ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์
อาจารย์ประจำสาขาวิชา Business Analytics and Intelligence
และ Actuarial Science and Risk Management
คณะสถิติประยุกต์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์
อนุกรรมาธิการติดตามการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข วุฒิสภา
ก่อนจะเกิดการ lock down ปิดเมืองกันยาว ๆ หลายฝ่ายเรียกร้องให้รัฐบาลปิดสนามบิน ไม่ให้นักท่องเที่ยวจีนเข้ามา รัฐบาลเองก็พะว้าพะวง ไม่กล้าปิดทันที ชาวเมืองอู่ฮั่นออกมาประเทศไทยมากที่สุดในช่วงตรุษจีน และนำมาทั้งรายได้ให้กับประเทศไทยมากมาย และอาจจะทำ COVID-19 มาด้วยพร้อมกัน รัฐบาลก็ทราบแก่ใจดีว่า GDP ของไทยมาจากการท่องเที่ยวประมาณร้อยละ 20 และมาจากนักท่องเที่ยวจีนร้อยละ 30 หากไม่มีนักท่องเที่ยวจีนมาเลยจะทำให้ GDP ของไทยหายไปราว 6% ทำให้รัฐบาลต้องลังเลในการปิดประเทศหรือ lock down แต่เมื่อสถานการณ์รุนแรงขึ้นจนไม่น่าจะควบคุมได้และจะเกิดการระบาดของโรคโควิด-19 จนเกินกำลังของระบบสาธารณสุขไทยที่จะรองรับได้ จะเกิดการตายเป็นเบือ อย่างที่เกิดขึ้นแล้วในอิตาลี โปรดอ่านได้จากบทความ คนไทยจะตายมากแค่ไหนหากเกิดมหาโรคระบาด “โควิด-19” เมื่อพิจารณาจากทรัพยากรทางการแพทย์ของเรา ? และบทความ ประกาศกฎอัยการศึกสู้ศึกโควิด-19 ก่อน “คนไทย” จะตายมากกว่า “คนอิตาลี” ซึ่งรัฐบาลตัดสินใจประกาศใช้ พ.ร.ก.การบริหารราชการในสถานการณ์ฉุกเฉิน พ.ศ. 2548 และนำมาสู่การประกาศ curfew ห้ามออกจากเคหสถานในยามวิกาล ยกเว้นมีความจำเป็นจริง ๆ
สิ่งที่รัฐบาลตัดสินใจทำ ตามคำแนะนำของอาจารย์โรงเรียนแพทย์อาวุโสหลายท่าน ทำให้สถานการณ์การระบาดของโควิด-19 อยู่ในระดับที่ควบคุมได้ และไม่มีคนต้องตายมากมาย เช่นดัง ประเทศที่พัฒนาแล้วจำนวนมากแต่ไม่สามารถควบคุมและป้องกันการระบาดของโรคโควิด-19 เช่น สหรัฐอเมริกา อิตาลี เยอรมนี ฝรั่งเศส สหราชอาณาจักร และสเปน นับว่าเป็นผลงานที่ต้องให้เครดิตรัฐบาลที่ฟังความเห็นของอาจารย์โรงเรียนแพทย์อาวุโส และต้องยกย่องมากที่สุดคือมดงานที่อยู่หน้างานคือบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขทุกภาคส่วนที่เสียสละ เสี่ยงชีวิตทำงานหนัก
ในอีกด้านก็เกิดเสียงท้วงติงว่า จะตายกันอยู่แล้ว ไม่ตายเพราะโควิด แต่จะอดตายกันหมดแล้ว รัฐบาลก็ถูกกดดันให้เปิดเมืองหรือผ่อนคลายมาตรการในการควบคุมการระบาดของโควิด-19 คนที่มีแต่อคติและขาดวิจารณญาณบางคนถึงกับบอกว่าการประกาศสถานการณ์ฉุกเฉินคือรัฐประหารโควิด นี่ก็คงมีรัฐประหารไปทั่วโลก ไปเสียแล้วเพราะต่างก็ประกาศเช่นกัน
หลายประเทศที่เคยควบคุมการระบาดได้ดีแล้ว แต่พอการ์ดตก ก็เกิดมหาโรคระบาดอีกรอบ มีสองประเทศที่สถานการณ์ไม่สู้ดีนัก เกิดการระบาดใหม่หนักมาก ทั้งที่ในตอนแรกควบคุมได้ดีแล้ว แต่เมื่อการ์ดตก ก็เกิดการระบาดใหญ่อีกรอบ คือ สิงคโปร์และญี่ปุ่น สำหรับสิงคโปร์นั้นเกิดการระบาดรุนแรงในหมู่แรงงานต่างด้าวที่อยู่กันอย่างเบียดเสียดแออัดมาก และคงทำเรื่องการเว้นระยะห่างทางกายภาพ (Physical distancing) ได้ไม่ดีนัก
เมื่อมีเสียงเรียกร้องให้ผ่อนคลายมาตรการการเว้นระยะห่างทางกายภาพมากขึ้น ก็เป็นเรื่องที่ต้องพิจารณาว่าจะเกิดการระบาดใหญ่อีกรอบหรือไม่ และหากเกิดขึ้นจะรุนแรงจนเกินกว่าศักยภาพของระบบสาธารณสุขไทยที่จะรองรับไหวหรือไม่ และการผ่อนคลายมาตรการต่าง ๆ เช่น การเว้นระยะห่างทางกายภาพ การปิดเมือง จะช่วยกระตุ้นเศรษฐกิจได้ดีมากน้อยแค่ไหนก็เป็นเรื่องที่ต้องคิดกันให้รอบคอบเช่นกัน
ผลการศึกษาวิจัยหลายชิ้น โดยใช้ตัวแบบทางคณิตศาสตร์ของระบาดวิทยา ได้พบสิ่งที่น่าสนใจหลายประการ
การศึกษาจากข้อมูลในประเทศจีน โดย Kathy Leung, Joseph T Wu, Di Liu, Gabriel M Leung ในบทความวิจัยชื่อ ความรุนแรงและการแพร่ระบาดรอบแรกของโควิด-19 ในจีนนอกมณฑลหูเป่ยภายใต้มาตรการควบคุม และการวางแผนสถานการณ์ระบาดรอบสอง: การประเมินผลกระทบด้วยตัวแบบ (First-wave COVID-19 transmissibility and severity in China outside Hubei after control measures, and second-wave scenario planning: a modelling impact assessment) ตีพิมพ์ในวารสารทางการแพทย์ชื่อดังของโลก Lancet ลงพิมพ์เมื่อวันที่ 8 เมษายน ปีนี้ สามารถเข้าถึงได้จาก https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30746-7 พบว่า การผ่อนคลายมาตรการควบคุมทำให้อัตราการแพร่เชื้อพื้นฐาน (Basic reproductive number) มีค่ามากกว่าหนึ่ง แม้เมื่อความรุนแรงของการระบาดยังไม่มากนักก็ส่งผลให้จำนวนผู้ป่วยสะสมเพิ่มขึ้นอย่าง exponential ตามการผ่อนคลายมาตรการควบคุม ยิ่งผ่อนคลายมากเท่าใด ยิ่งทำให้การระบาดพุ่งเร็วมากเท่านั้น แม้ว่ามาตรการควบคุมที่เข้มงวดสุดๆ ในภายหลังจะสามารถผลักดันให้ความชุกของโรคโควิด-19 กลับมาที่ฐานเดิมได้ แต่ก็ไม่ได้เป็นเรื่องง่ายและใช้เวลามาก และอาจจะนำไปสู่การสูญเสียชีวิตได้เช่นกัน
อีกผลการศึกษาใน Lancet เช่นกัน โดย Kiesha Prem, Yang Liu, Timothy W Russell, Adam J Kucharski, Rosalind M Eggo, Nicholas Davies, Centre for the Mathematical Modelling of Infectious Diseases COVID-19 Working Group, Mark Jit, Petra Klepac ตีพิมพ์ในวันที่ 25 มีนาคมปีนี้ เพื่อศึกษาผลของการปิดโรงเรียน ปิดสถานที่ทำงาน ปิดชุมชน ในอู่ฮั่น จนถึงเดือนเมษายน มาตรการเหล่านี้จะช่วยชะลอจุดสูงสุดของการระบาดออกไป และช่วยให้จำนวนผู้ป่วยไม่มากเกินไปกว่าที่ระบบสาธารณสุขและโรงพยาบาลจะรองรับได้ ซึ่งเป็นการศึกษาผลของการ flattening the curve ที่วิเคราะห์ผลกระทบของมาตรการควบคุมในการเว้นระยะห่างทางสังคมโดยใช้ตัวแบบ ในชื่อบทความ The effect of control strategies to reduce social mixing on outcomes of the COVID-19 epidemic in Wuhan, China: a modelling study ซึ่งบทความนี้ได้มีการนำไปสู่การควบคุมโรคและการปิดเมืองอู่ฮั่นยาวนานถึงเดือนเมษายน และทำให้เปิดเมืองเมื่อมีความพร้อมอย่างแท้จริง ไม่เช่นนั้นจะเกิดการระบาดใหม่อีกและจะหนักมาก
ผลการศึกษาจากอินเดีย โดยการสร้างตัวแบบการระบาด โดยพิจารณาถึงโครงสร้างอายุประชากร การติดต่อทางสังคม (Social contact) ของกลุ่มอายุประชากรที่แตกต่างกันในสถานที่ที่แตกต่างกัน เช่น ที่บ้าน ที่ทำงาน และที่โรงเรียน โดย Singh R., Adhikari R. นักวิจัยจากมหาวิทยาลัยเคมบริดจ์ โดยเป็น preprint ของ arXiv ในวันที่ 26 มีนาคม ดาวน์โหลดได้จาก https://www.researchgate.net/publication/340209224_Age-structured_impact_of_social_distancing_on_the_COVID-19_epidemic_in_India_Updates_at_httpsgithubcomrajeshrinetpyross
ในบทความชื่อ Age-structured impact of social distancing on the COVID-19 epidemic in India. มีผลการศึกษาที่นำเสนอความคิดที่น่าสนใจมากคือ การปิดเมือง เปิดเมือง หรือการผ่อนคลายมาตรการการเว้นระยะทางสังคมสลับกับการเข้มงวดในมาตรการการเว้นระยะทางสังคม เป็นพัก ๆ และอีกหลายสถานการณ์
สถานการณ์ (a) lock down ไม่ยาวพอเพียง 21 วัน ครั้งเดียว ทำให้เกิดการระบาดใหญ่รอบสอง (Second outbreak) และรอบสองนี้จะพุ่งแบบ exponential function ฉุดไม่อยู่ (โปรดสังเกตว่าแกนนอนคือวัน และแกนตั้งคือจำนวนผู้ติดเชื้อ)
สถานการณ์ (b) เปิดสลับปิดเมือง สองครั้ง แต่ก็ยังระบาดใหญ่ ในสถานการณ์เช่นนี้ คือ หลังจาก lock down ไป 21 วัน ก็ผ่อนคลายไป 5 วัน แล้วกราฟจำนวนผู้ติดเชื้อ ก็พุ่งพรวด จึงรีบปิดเมืองอีกรอบ ไปอีก 28 วัน แล้วก็หมดความอดทน ทำให้เกิดการระบาดใหญ่ เป็นรอบที่สาม ซึ่งการระบาดใหญ่รอบที่สามนี้จะเป็น exponential อีกเช่นกัน ทำให้ควบคุมไม่อยู่และเกิดการเสียชีวิตมากมาย
สถานการณ์ (c) ปิดเมือง 21 วัน เปิด 5 วันปิดเมือง 28 วัน ปิดเมือง 18 วัน สถานการณ์นี้จะต้องปิดเมืองเปิดเมืองสลับกันไป ทำให้เกิดการผ่อนคลายทางเศรษฐกิจ ลดผลกระทบทางเศรษฐกิจและลดความเครียดของประชาชนด้วย แต่อาจจะไม่จบจริง แต่ก็ชะลอความตายออกไปได้ และไม่ทำให้เศรษฐกิจฝืดเคืองจนเกินไป เรียกว่ามีช่องให้หายใจได้บ้างสำหรับประชาชน
สถานการณ์ (d) เป็นการปิดเมืองยาวๆ แบบวิ่งมาราธอน ตัวแบบพยากรณ์ว่าแบบนี้ต้องอดทน ประชาชนต้องอดทนมาก แต่น่าจะเจ็บแต่จบ คือถ้าปิดเมืองยาวพอ ก็จะทำให้การระบาดมีแนวโน้มจะหยุดได้ ต้องปิดเมืองยาวนานประมาณ 50 วันเป็นอย่างน้อย
คำถามคือ pattern แบบนี้ของไทยจะเป็นอย่างไร น่าจะต้องมีการทำ simulation ออกมาให้รัฐบาลพิจารณาเช่นกัน ว่าควรใช้มาตรการในสถานการณ์ (c) ซึ่งเปิดเมือง ปิดเมือง สลับกัน หลายครั้ง ให้เศรษฐกิจได้หายใจ (แค่ช่วงละห้าวัน) กับมาตรการในสถานการณ์ (d) ที่ปิดเมืองมาราธอนกันยาว ๆ เจ็บแต่จบ น่าจะพอไหวหรือไม่ แต่จะมีคนต้องตายเพราะพิษเศรษฐกิจถดถอยรุนแรงตกต่ำทั้งโลกหรือไม่ และรัฐบาลจะเยียวยาห้าพันบาทไหวหรือไม่ อย่างไร?
ในขณะที่ผลการจำลองนำเสนอใน Science อันเป็นวารสารชื่อก้องของโลกด้านวิทยาศาสตร์ โดย Stephen M. Kissler, Christine Tedijanto, Edward Goldstein, Yonatan H. Grad, Marc Lipsitch นักวิจัยจากคณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด นั้นได้พิจารณา ฤดูกาลระบาดของไวรัส ซึ่งยืมรูปแบบฤดูกาลระบาดมาจากไข้หวัดใหญ่ในสหรัฐอเมริกา และข้อมูลการระบาดของโควิด-19 ในสหรัฐอเมริกา ประกอบกับมาตรการเว้นระยะห่างทางสังคม และการขยายศักยภาพของระบบสาธารณสุขสหรัฐอเมริกาให้เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าอย่างรวดเร็ว ประกอบกัน โดยมีการผ่อนคลายการเว้นระยะทางสังคมเป็นระยะ และต้องมั่นใจได้ว่าการผ่อนคลายดังกล่าวจะไม่เพิ่มจำนวนผู้ติดเชื้อใหม่มากจนระบบสาธารณสุขจะรองรับได้ไหว ในบทความชื่อ Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the postpandemic period อันเป็นการจำลองหลังจากการระบาดใหญ่รอบแรกของสหรัฐอเมริกา ทำให้พบว่าสหรัฐอเมริกาจำเป็นต้องผ่อนคลายการเว้นระยะทางสังคมเป็นพักๆ (intermittent social distancing) และต้องควบคุมเช่นนี้ยาวไปจนถึง 2022 หรือสองปี ในกรณีที่โควิด-19 มีฤดูกาลที่ระบาดหนัก และมีการขยายศักยภาพบริการสาธารณสุขของสหรัฐอเมริกาเป็นสองเท่า สีฟ้าคือช่วงที่ควบคุมการเว้นระยะห่างทางสังคมเข้มงวด ในขณะที่พื้นสีขาวเป็นช่วงเวลาผ่อนคลาย แกนนอนคือเวลา แกนตั้งใน เส้นดำคือความชุกของผู้ป่วยต่อประชากรแสนคน (ดูแกนตั้งด้านซ้าย) ส่วนเส้นแดง คือจำนวนผู้ป่วยวิกฤติต่อประชากรแสนคน (ดูแกนตั้งด้านขวา)
สำหรับสถานการณ์ของสหรัฐอเมริกานี้ค่อนข้างจะยืดเยื้อและระบาดหนักมาก หากจะควบคุมให้อยู่ได้ต้องใช้เวลานานจริง ๆ และต้องเปิดปิดสลับกันไปเช่นนี้เพื่อให้หายใจทางเศรษฐกิจได้
พลอากาศตรี นายแพทย์ อิทธพร คณะเจริญ เลขาธิการแพทยสภา ได้ฝากข้อคิดมาว่า
| "COVID-19กลุ่มต่าง ๆ กับการเปิดเมือง" เพราะทุกวันนี้ยังแบ่งเป็น5กลุ่มได้แก่ 1.ไม่มีเชื้อ -อาจรับเชื้อได้ทุกเมื่อ 2.รับเชื้อไร้อาการ -แพร่เชื้อให้กลุ่มแรก 3.รับเชื้อมีอาการน้อย ไม่พบแพทย์-แพร่เชื้อให้กลุ่มแรก 4.รับเชื้อมีอาการมาก พบแพทย์ ตรวจ -ถูกกักตรวจlab ส่วนหนึ่งเจอ บางส่วนต้องตรวจซ้ำๆจึงเจอ กลุ่มที่ถูกกัก 14 วันจะไม่แพร่เชื้อ กลุ่มที่ตรวจไม่เจอครั้งแรกปล่อยกลับบ้าน จะมีโอกาสแพร่เชื้อ 5.อาการหนัก อยู่ใน รพ.-ได้รับการดูแลและควบคุม – โอกาสแพร่เชื้อน้อย จะเห็นว่าปัญหาคือกลุ่ม 2 และกลุ่ม 3 ถ้ายังไม่สามารถ ตรวจและนำตัวมาแยกได้ จะแพร่ให้กับกลุ่มหนึ่ง ในชุมชน ได้ตลอดเวลา โดยไม่ สามารถมีรายงานตัวเลขรายวัน แต่มีอยู่จริง รอวัน ผู้ได้รับเชื้อ อากาศมากขึ้นเป็นกลุ่ม 4 และกลุ่ม 5 ถึงจะเห็น เหนือ ภูเขาน้ำแข็ง ซึ่งคนสูงอายุและคนมีโรคประจำตัว จะอาการหนักกว่าคนสุขภาพแข็งแรง อยู่ในกลุ่มนี้และจะเสียชีวิตได้มากกว่า การเตรียมเปิดเมืองจะทำได้ต่อเมื่อ มั่นใจว่าไม่มี กลุ่ม 2 แล้ว หรือมีน้อยจนไม่สามารถแพร่ให้เกิดการระบาดซ้ำได้ ปัจจัยสำคัญที่จะทำให้เปิดเมืองได้คือ ความเข้มแข็งของประชาชน ในการป้องกันมิให้โรคลุกลาม ด้วยวินัย และศรัทธา กับความพร้อมของตัวพวกเขาในการที่ จะปรับพฤติกรรมไม่ทำให้เกิดระบาดใหม่ ไม่ใช่ความพร้อมของรัฐบาล เพียงอย่างเดียว มิใช่ความสามารถของแพทย์และพยาบาลในการรักษา นั่นเป็นปลายเหตุ แล้วครับ ความท้าทายคือรัฐจะต้องดูแลทุกกลุ่ม ที่ได้รับผลกระทบ ให้มีชีวิตอยู่รอดได้ ด้วยความเหมาะสมพอเพียง หาก เปิดเมืองยิ่งช้าเท่าไหร่พวกเขาจะยิ่งลำบากมากขึ้นเท่านั้น ปัจจัย 4 ต้องถึงมือ มีที่อยู่มีอาหารทาน มีรายได้ ที่เหมาะสม เมื่อเปิดเมืองแล้วหลายอย่างจะเปลี่ยนไป พฤติกรรมคนจะเข้าสู่โลกใหม่ มาตรฐานใหม่ หรือ New Normal ที่ติดต่อกันน้อยลง ประชาชนระดับล่างในหลายอาชีพ อาจจะหายไป หรือลดจำนวนลง อาชีพใหม่จะเกิดขึ้น การพยากรณ์เหล่านี้ ควรต้องสื่อสารให้กับประชาชนทราบ เพื่อเตรียมรับมือ กับความเปลี่ยนแปลง สุดท้ายต้องบอกว่า โรคนี้ไม่ใช่โรคของหมอ แต่เป็นโรคของพฤติกรรมการติดต่อของประชาชน การแก้ปัญหาที่ถูกต้อง ภาคประชาสังคม ต้องเดินคู่ไปกับการแพทย์ ถ้าใช้การแพทย์นำ สังคมอาจอยู่ลำบาก เราอาจต้องการความปลอดภัย ป่วยน้อยตายน้อย แต่ประชาชนต้องอยู่ได้ และชนะไปด้วยกัน ไม่ใช่โรคหาย แต่ประชาชน อยู่ไม่รอด ความสมดุลเป็นเรื่องสำคัญที่สุด |
สำหรับผมมีความเห็นว่าในประเทศไทย อัตราการระบาดในแต่ละจังหวัดแต่ละพื้นที่นั้นแตกต่างกันมากเหลือเกิน บางจังหวัดก็ควบคุมได้ดีมาก อาจจะผ่อนคลายได้ก่อน และบางจังหวัดก็ยังต้องควบคุมเข้มงวดต่อไป ทั้งนี้ข้อดีของ พ.ร.ก.ฉุกเฉินคือทำให้เกิดการกระจายอำนาจ ซึ่งผู้ว่าราชการจังหวัดแต่ละจังหวัดอาจจะผ่อนปรนหรือเข้มงวดมากขึ้นก็ได้
อย่างไรก็ตามการผ่อนคลายหมายถึงปากท้องประชาชนซึ่งต้องคำนึงถึงเป็นอย่างมาก แต่การเข้มงวดปิดเมืองก็หมายถึงชีวิตประชาชนอีกเช่นกัน รัฐบาลคงต้องเลือกและตัดสินใจ และพยายามกระจายอำนาจให้การปฏิบัติเหมาะสมกับแต่ละพื้นที่สำหรับการผ่อนคลายและการเปิดเมือง แต่เมืองที่ยังมีปัญหาหนัก เช่น กรุงเทพมหานคร ภูเก็ต นนทบุรี สมุทรปราการ ยะลา ก็ยังคงต้องเข้มงวดกันต่อไปอีกยาวนาน จะมาปิดๆ เปิด จะเกิดการระบาดใหญ่รอบสอง (Second outbreak) อันหมายถึงชีวิตของประชาชนเช่นกัน
