การใช้อย่างบิดเบือน (Moral Hazard) ในระบบบัตรทองของไทย

การใช้อย่างบิดเบือนเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นเสมอ เมื่อมีคนกล้าเสี่ยงเพื่อผลประโยชน์ ในอดีตมี Moral Hazard ในระบบประกันสุขภาพสองด้านคือ Moral Hazard ที่เกิดจากแพทย์ และ Moral Hazard ที่เกิดจากผู้ป่วย

แต่ในปัจจุบันระบบบัตรทองทำให้มี Moral Hazard ที่เกิดจาก สปสช. ผู้ทำหน้าที่จัดซื้อยาด้วย ซึ่งหลักทางวิชาการเรียกว่าปัญหาตัวการ-ตัวแทน (Principal-agent problem) อันเกิดจากการที่ตัวแทน เช่น สปสช. พยายามจะทำทุกอย่างเพื่อให้ตนเองได้ผลประโยชน์สูงสุด ในขณะที่ตัวการไม่ได้ต้องการเช่นนั้น เป็นต้น เงินส่วนลด rebate ค่าจัดซื้อยาโดย สปสช. ซึ่งมาในนามของเงินสนับสนุนกิจกรรมภาครัฐอันเริ่มต้นในสมัยที่ นพ.วิชัย โชควิวัฒนเป็นทั้งประธานกรรมการองค์การเภสัชกรรมและกรรมการหลักประกันสุขภาพ เป็นตัวอย่างที่ชัดเจนของการออกกฎหมายที่นำไปสู่ปัญหาตัวการ-ตัวแทนอันจัดว่าเป็นการใช้อย่างบิดเบือน (Moral Hazard) อย่างหนึ่ง ซึ่งเมื่อ สปสช. จัดซื้อยาเองทำให้ได้รับเงินส่วนลด (Rebate) และมีการนำไปใช้เป็นเงินสนับสนุนกิจกรรมภาครัฐที่องค์การเภสัชกรอนุญาติให้ NGO และ สปสช. เขียนมาขอเงินให้ได้ ดังนั้นการจัดซื้อยาหรือน้ำยาล้างไตจึงต้องการรวบอำนาจมาไว้ที่ สปสช. ให้มากที่สุดเพื่อให้ได้ผลประโยชน์ ทั้งนี้สำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกาและสำนักงานตรวจเงินแผ่นดินได้ตีความไว้ชัดเจนแล้วว่าเงินดังกล่าวต้องนำไปใช้เพื่อรักษาพยาบาลประชาชน เช่น ซื้อยาให้สถานพยาบาล ไม่ใช่เอาไปแจก NGO หรือเอามาเป็นสวัสดิการพนักงาน สปสช. อันเป็นการละเมิดและเป็นลาภมิควรได้ ทั้งนี้การจัดซื้อยาดังกล่าวก็ไม่ตรงกับความต้องการของตัวการที่แท้จริง (โรงพยาบาล) แต่อย่างใด และปีล่าสุดมีการจัดซื้อรวมกันร่วมหนึ่งหมื่นล้านบาท ซึ่งพอมีความพยายามแก้ไขไม่ให้ สปสช. จัดซื้อยาและน้ำยาล้างไต ประดา NGO ก็ออกมาโวยวาย (เพราะสาเหตุใดก็ลองคิดเอาเอง) ความพยายามในการแก้ไขพรบ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ล่าสุด มีการพยายามแก้ไขให้เงินบริจาคที่เข้ามาสปสช ไม่ต้องส่งคืนกระทรวงการคลัง ดังนั้นเปลี่ยนสภาพจากเงินสนับสนุนกิจกรรมภาครัฐมาเป็นเงินบริจาคก็ได้ (ผู้อ่านก็คงต้องลองคิดเอาเองว่าจะเกิดอะไรขึ้น)

Moral Hazard ที่เกิดจากแพทย์ ได้แก่ การที่แพทย์ขาด rational drug use ใช้ยากันอย่างไม่สมเหตุสมผล ตัวเองอาจจะได้ค่าคอมมิชชันจากผู้แทนขายยาหรือบริษัทยา หมอหลายคนอาจจะเดินยาหรือสั่งจ่ายยาที่ตัวเองจะได้ค่าคอมมิชชันสูงสุดให้กับผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น ทั้งนี้ปัญหานี้แทบจะไม่มีอยู่แล้วเนื่องจาก สปสช. ได้ใช้กฎเหล็กคือยาในรายการบัญชียาหลักแห่งชาติเท่านั้นที่ให้แพทย์และโรงพยาบาลใช้ได้ หากผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้ยานอกรายการบัญชียาหลักแห่งชาติ ก็ต้องออกเงินเอง แต่ถ้าแพทย์เขียนไปว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์ (Medical necessity) ที่จะต้องใช้ยารักษานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ โรงพยาบาลก็ต้องออกเงินและมาไล่เบี้ยเอากับแพทย์เอง หากคนไข้ไปร้องกับ สปสช. แม้ว่าจะยินดีร่วมจ่ายไปแล้ว แต่ก็เกิดปรากฎการณ์ชาวนา (แพทย์) กับงูเห่า (คนไข้) ได้ดังรายการข้างล่างนี้

เนื่องจาก สปสช. ป้องกันการเกิด Moral Hazard จากแพทย์เอง และป้องกันตัว สปสช เองที่จะไม่ต้องรับผิดชอบอะไรเลยในกรณีนี้

อันนี้ก็เข้าใจ สปสช. ได้ว่างบประมาณมีจำกัดในการรักษาพยาบาล ดังนั้นเพื่อป้องกันปัญหาหากแพทย์หากจำเป็นต้องจ่ายยานอกจากบัญชียาหลักแห่งชาติ ตามความจำเป็นทางการแพทย์ (Medical necessity) โดยที่แพทย์ผู้รักษาและโรงพยาบาลจะไม่ต้องถูก สปสช. บังคับให้ออกเงินแทนผู้ป่วยเพราะ สปสช. จะไม่ยอมจ่ายยา เพียงกรอก informed consent และอธิบายกฎระเบียบของ สปสช. ว่าทำให้ไม่มีสิทธิ์ได้รับการรักษา ไม่เช่นนั้นคนไข้ต้องไปฟ้องร้อง สปสช. เสียก่อน แพทย์รักษาเต็มที่แล้วตามที่ สปสช. กำหนด protocol ในการรักษา เช่น อาจจะกรอกใบ consent แบบด้านล่างนี้ครับผม ก่อนการที่คนไข้จะร่วมจ่ายเงิน (Copayment) เพื่อให้ได้ใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ป้องกันเหตุการณ์ชาวนากับงูเห่าและ สปสช. เข้ามาวุ่นวายเรียกเงินคืนในภายหลังดังนี้

“ข้าพเจ้า ............... อยู่บ้านเลขที่ ............ มีความประสงค์จะใช้ยาหรืออุปกรณ์ ................................ ซึ่งอยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติ เพื่อให้ข้าพเจ้าได้รับการรักษาที่ดีมากขึ้นกว่าที่ สปสช. กำหนดให้แพทย์เบิกจ่ายได้อย่างจำกัดจำเขี่ย ข้าพเจ้าเต็มใจที่จะเสียค่าใช้จ่ายดังกล่าวด้วยตนเอง และไม่ประสงค์ให้โรงพยาบาลต้องมาออกเงินค่าใช้จ่ายดังกล่าวของข้าพเจ้าแทนสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในทุกกรณี แต่ข้าพเจ้ายังขอสงวนสิทธิ์ในการฟ้องร้องสปสช เพื่อเรียกร้องสิทธิ์ของข้าพเจ้า”

อันที่จริง ณ ขณะนี้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก็สามารถมีการร่วมจ่ายได้ แต่กฎระเบียบของ สปสช. ทำให้การร่วมจ่ายเป็นภัยแก่โรงพยาบาลและแพทย์ผู้รักษา จึงต้องมีการป้องกัน ด้วยเหตุที่ สปสช. เข้มแข็งในการป้องกัน Moral Hazard จากตัวแพทย์โดยกฎเกณฑ์เหล่านี้แล้วทำให้ Moral Hazard ที่เกิดจากแพทย์ในระบบบัตรทองนั้นมีน้อยมาก เมื่อเทียบกับ Moral Hazard ที่เกิดจากผู้ป่วยและเกิดจากปัญหาตัวการ-ตัวแทน หรือตัว สปสช. เอง

การใช้อย่างบิดเบือนประเภทที่สามคือการใช้อย่างบิดเบือนโดยคนไข้ (Moral Hazard ที่เกิดจากคนไข้) การที่ไม่ต้องมีค่าใช้จ่ายส่วนแรก (First time deductible) เช่น เดิมเคยเก็บ 30 บาทแต่ก็ยกเลิกไปแล้วนั้น หรือการร่วมจ่าย (Copayment) จากการศึกษาในต่างประเทศ เช่น Rand Health Insurance Experiment ก็พบว่าทำให้เกิดค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่ไม่จำเป็นเพิ่มขึ้น ทำให้การมาพบแพทย์เพิ่มขึ้น ในประเทศไทยเคยมีโครงการยาเก่าแลกไข่ไก่ไปเมื่อหลายปีก่อนก็ได้ยาเก่ามากมายมหาศาลที่คนไข้บัตรทองรับยาไปแล้วไม่ทานยา ทุกวันนี้โครงการแบ่งปันยาเหลือให้คนชายขอบก็ยังมีอยู่ ปัญหาการใช้อย่างบิดเบือนของคนไข้นี้แพทย์ที่ปฏิบัติงานจริงหน้างานพบเจอเสมอ

พ.ต.นายแพทย์ ตฤณ สุดประเสริฐ กล่าวว่า “ผมเจอครับ เป็นเบาหวาน แต่ขอยาหยอดตาด้วย ยานวดด้วย ยาลดกรดด้วย ยาแก้ไอ ยาลดน้ำมูก ด้วย ถามเอาไปทำไม ..."อ้าวก็เค้าให้ฟรีไม่ใช่เหรอ" มีแบบ เอาพ่อมาฝาก เป็นอัมพาต แต่ทั้งบ้านจะไปเที่ยว ไม่มีใครดูเลยเอามาให้แอดมิต พอบอกไม่ให้ๆๆๆ ก็ตามสูตรขู่จะฟ้อง ปี 54 ขอเอาคนไข้ เบาหวานมานอน รพ. เพราะบ้านน้ำท่วม ตอนน้ำลดแล้วก็ไม่ยอมกลับ (มีข้าวให้3มื้อ มีเจ้าหน้าที่อาบน้ำ ทำแผลให้ ฟรีด้วย) บอกเลยว่าเยอะมาก เล่าได้เป็นวัน”

การให้ใช้ฟรีทุกอย่างของบัตรทองก่อให้เกิดปัญหาจริง ปัญหาการใช้อย่างบิดเบือนโดยคนไข้และน่าจะทำให้เกิดปัญหาการรักษาด้วยเช่นกัน การจัดซื้อยาใกล้หมดอายุหรือยาขาดคุณภาพนั้นมีจริงหรือไม่ดังในนิทานที่ศาสตราจารย์นายแพทย์สุรเดช หงษ์อิง ได้แชร์เรื่องที่มีผู้ส่งต่อมาให้ดังนี้

กาลครั้งนึงไม่นานมานี้ ร้านอาหารแห่งนึง ต้องการทำกุศล ด้วยการเลี้ยงฟรีคนในเมือง เป็นเวลา 1 เดือนเพื่อให้ควบคุมงบได้ เถ้าแก่จึงจัดเงินก้อนนึง เป็นค่าวัตถุดิบและค่าแรงพ่อครัว รวมถึงเด็กเสิร์ฟ โดยให้เสมียนเป็นคนควบคุมค่าใช้จ่าย เสมียนใช้วิธีการไปจ่ายตลาดเองเพื่อคุมราคา ร่วมถึงค่าแรงพ่อครัวด้วย

วันแรกๆ ผ่านไปด้วยดีไม่มีปัญหา

วันหลังมีคนมารับอาหารฟรีมากขึ้น เสมียนเกรงว่างบจะบานปลาย เลยควบคุมงบ ซื้อวัตถุดิบในราคาเหมาถูกลง และแน่นอนว่าคุณภาพลดลง ผัดกระเพราก็ใส่ถั่วฝักยาว แครอทไปเพื่อลดต้นทุน เนื้อก็เหมาราคาถูกมาลูกค้าบางคนกินไปแพ้ถั่วก็มาโวยวาย บางครั้งเนื้อราคาถูกลงไม่สดกินไปท้องเสียก็มีเสียงโวยวายด่าทอ คนใช้บริการกินฟรีมากขึ้น เด็กเสิร์ฟและพ่อครัว ไม่พอ ยังให้การเสิร์ฟอาหารล่าช้า ทำผิดเมนูบ้าง อาหารไม่ครบตามเมนูบ้างเพราะโดนจำกัดงบ มีเสียงโวยวายมากยิ่งขึ้น เด็กเสิร์ฟ พ่อครัวบางรายทนเสียงด่าทอไม่ได้ก็ขอลาออกไป คนทำงานที่เหลือก็รับงานหนักมากขึ้น บริการก็ยิ่งช้าลง เสียงด่าทอมากขึ้นเป็นวงจรอุบาทว์ จนในที่สุดร้านก็จะแจกฟรีได้ไม่ครบ 1 เดือนตามที่ตั้งใจไว้

เราจะโทษใครดี?
• โทษเถ้าแก่ที่ให้งบมาจำกัด
• โทษเสมียนที่จำกัดงบ ซื้อของไม่มีคุณภาพ
• โทษพ่อครัว เด็กเสิร์ฟ
• โทษตัวเอง ที่เห็นแก่ของฟรี กินฟรีทุกมื้อจนไม่เหลือให้คนที่ยากไร้จริงๆ ได้กิน

หรือจริงแล้วทุกฝ่ายควรหันมาคุยกันหาวิธีแก้ให้ อาหารฟรีไม่ล่มสลายไป คนพอมีร่วมจ่ายบ้าง คนไม่มีก็ไม่ต้องจ่าย เสมียนเองก็เลิกอมเงินไว้กับตัว จ่ายเงินตามจริง เล่ามาจนจบละ ลืมบอกไปเลยว่าร้านอาหารนี้มีชื่อว่า “30บาทอิ่มทุกจาน” อ่านเล่นอย่าคิดมาก มีคนส่งมาให้อ่าน อย่าจริงจัง

แพทย์หญิงลักษณะพรรณเจริญวิศาล ได้กล่าวว่า “ไม่ใช่ 30 บาทอิ่มทุกจานนะคะ "กินฟรีไม่จ่ายเงิน" ค่ะ เรื่องนี้ต้องโทษผู้จัดการร้านคนก่อนที่ริเริ่มโครงการโดยคิดอ้างว่าจะทำกุศลเพื่อให้ใครๆ เข้าใจว่าตัวเอง เป็นเศรษฐีใจบุญจะช่วยคนจน แต่ว่าเศรษฐีคนนี้ไม่ควักเงินในกระเป๋าตัวเองเลยสักบาทเดียวนะคะ ใช้เงินทุน กองกลางของร้านอาหารทั้งหมดโดยทำเลียนแบบร้านอาหารอีกร้านหนึ่งที่รวยกว่ามาก แต่ตอนนี้ก็ย่ำแย่แล้ว เหมือนกัน เศรษฐีคนนี้ขอยืมความคิดของพ่อครัวอีกคนหนึ่งที่ใจบุญตั้งใจอยากช่วยคนจนจริงๆ ตอนเริ่มทำมี คนในร้านอาหารหลายคนทักท้วงแล้วว่าถ้าแจกฟรีทุกคนแบบนี้ต้องใช้เงินเยอะมากๆ เงินของร้านอาหารจะไม่พอแน่นอนเป็นไปไม่ได้ ...ควร คิดหาวิธีอื่น ๆ แต่ผู้จัดการร้านก็ไม่ฟังยืนยันจะทำให้ได้ แจกฟรี !! มาหลายปีแล้วจนเงินร่อยหรองบบานออกไปเรื่อยๆ ร้านอาหารจะหยุดแจกก็ไม่ได้คนกินฟรีจนติดตลาดแล้ว ถ้าไม่ให้..กินฟรีคนกินคงประท้วงกันเรื่องใหญ่โตคอขาดบาดตาย ร้านอาหารและพ่อครัวกำลังเครียดจัดเงินในกระเป๋า เหลือน้อยแล้วหาวิธีแก้ปัญหากันอยู่ เสมียนก็ใช้จ่ายเงินไม่คุ้มค่ ไม่ตรงประเด็น ตอนนี้ถึงอย่างไรไม่ว่าจะหาทางออกวิธีไหนก็คงมีอุปสรรคมากมาย...ใครมาแตะต้องเรื่องนี้จะถูกใส่ร้ายให้กลายเป็น "ผู้ร้าย" หมด ถ้าจะแจกฟรี ให้ทุกๆคนต่อไปเหมือนเดิมหรือเปลี่ยนแปลงเลือกแจกฟรีเฉพาะกลุ่มคนจนจริงๆ ไม่ว่าจะแก้ปัญหาทางไหนก็ต้องเจ็บปวดทุกวิธีเพราะต้องมีกลุ่มคนที่ได้ผลประโยชน์อยู่ที่ไม่พอใจต้องโวยวายไม่ยอมแน่นอนสักวัน เงินหมด คนก็คงต้องกินเศษเนื้อเศษผักไม่มีคุณภาพ คนกิน..จะขาดสารอาหารหรือท้องเสียพ่อครัว..จะรับเคราะห์กรรม แทนผู้บริหารนะซิเพราะพ่อครัวจะถูกโทษว่าเป็นต้นเหตุ พ่อครัวลาออกกันมากก็เหลือน้อย งานก็หนัก ร้านอาหารยังจะให้ปรุงอาหารไร้คุณภาพอีก อนาคตพ่อครัวคงลาออกไป..มาก ไปขายเต้าฮวยดีกว่า

ศาสตราจารย์นายแพทย์ยง ภู่วรวรรณได้ออกมาแสดงความคิดเห็นว่า

“๓๐ บาท รักษาโรคตามที่ สปสช. กำหนด ไม่ใช่ประเทศไทย ทำเป็นประเทศแรก เราลอกมาจาก อังกฤษ แต่ลอกมาไม่หมด อังกฤษเป็นรัฐสวัสดิการ แทบไม่มีการใช้ รพ.เอกชนเลย ต้องผ่านหมอครอบครัวก่อน ถ้าเป็นมาก จึงจะส่งไป รพ. ได้ รพ. ก็ไม่แออัด ภาษีก็เก็บได้เต็มที่ ระบบยังไม่พอเลย การผ่าตัดไม่เร่งด่วนต้องรอคิวยาวนานมาก

ระบบ ๓๐ บาท ในณี่ปุ่นเคยทำแต่เจ๊งไปแล้ว ต้องเข้าหาระบบร่วมจ่าย เด็กกับผู้สูงอายุร่วมจ่ายน้อย วัยทำงานร่วมจ่ายมากหน่อย

๓๐ บาทของเราช่วยลดการล้มละลายของคนมีรายได้น้อย เมื่อมาตรฐานแย่ลงคนชั้นกลางก็จะไปเอกชนจนเกิดการล้มละลายก่อน แล้วจึงย้ายมา รพ.รัฐ และจะเห็นการล้มละลายของ รพ.รัฐ หรือมาตรฐาน การดูแลที่ด้อยลงไปเรื่อยๆ เราควรช่วยหาทางแก้ไข

คนไทยปัจจุบันอายุยืนยาวขึ้นค่าใช้จ่ายจะยิ่งก้าวกระโดด จะหารายรับมาจากไหน เราควรช่วยกันคิด และยอมรับความเป็นจริงที่จะเกิดขึ้นหรือจะปล่อยแบบนี้?