ขอให้พิจารณาปรับปรุงการบริหารจัดการกองทุนย่อย ของ สปสช. ด้วยแนวทางปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงเพื่อ สุขภาพที่ดีของประชาชนและเพื่อลดปัญหา โรงพยาบาลขาดทุน

นพ.เจตน์ ศิรธรานนท์ ได้โพสต์ใน Facebook ส่วนตัวกล่าวถึงวิกฤตการขาดทุนของ โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข ในแต่ละปีกำลังเข้าสู่ขั้นรุนแรงและซ้ำซาก โดยเป็นการ ขาดทุนจากระบบ UC หรือบัตรทอง 30 บาท ประมาณ24,300 ล้านบาทต่อปี และ อาจารย์ได้สรุป ข้อเสนอแนะของชมรมนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดที่มาชี้แจง กมธ.สธ. (อย่างย่อ) คือ ปรับเงินเดือนตามลักษณะและภาระงาน ปรับปรุงกลไกการจัดสรร ชดเชยข้ามบริการระหว่างส่งเสริมป้องกันและบริการผู้ป่วยนอก แก้ปัญหาเงินค้างท่อ ปรับประสิทธิภาพการบริหาร รัฐจัดสรรงบประมาณให้เพียงพอกับค่าใช้จ่ายขั้นต่ำ และมี Co-payment ให้ประชาชนจ่ายเพิ่มล่วงหน้า หรือจัดตั้งกองทุนเงินออมส่งเสริมสุขภาพ ไม่ป่วยมีเงินเก็บสะสม ส่วน กมธ.สธ. เคยเสนอเอาไว้ ว่าให้แก้กม.เพื่อแยกเงินเดือนออกจากงบเหมาจ่ายรายหัว นพ.เจตน์ ศิรธรานนท์ ยังได้ขอให้ทุกคนทุกฝ่าย “ช่วยกันคิดหาวิธีให้โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือบัตรทองเดินหน้าต่อไปให้เกิดความยั่งยืนอย่างมีคุณภาพเพื่อประโยชน์ของพี่น้องคนไทย”

ผู้เขียนขอเสนอว่า มีกระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. ควรพิจารณาปรับปรุงหลักการและวิธีการบริหารจัดการกองทุนย่อย ของ สปสช. ด้วย เชื่อว่าหากประสบความสำเร็จจะส่งผลดีต่อ สุขภาพของประชาชนและลดปัญหา โรงพยาบาลขาดทุนได้อย่างมีประสิทธิภาพ โปรดพิจารณาการแบ่งงบประมาณของ บัตรทอง ดังรูป (ใน comment)

สรุปคร่าวๆ คือ งบประมาณของ บัตรทองหรือ UC ถูกแบ่งเป็น 4 ส่วน ได้แก่ ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอนเตียง กองทุนย่อย และ เงินเดือนบุคลากร อย่างละประมาณเท่าๆ กัน ข้อสังเกตคือ งบประมาณกองทุนย่อยซึ่งดูแลรักษาผู้ป่วยเพียงกลุ่มเล็กกลับเท่ากับหรือมากกว่า ผู้ป่วยในเสียอีก ดังนั้นหากบริหารงบประมาณกองทุนย่อยด้วยหลักการตามแนวทางปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง เชื่อได้ว่า นอกจากจะมีส่วนช่วยในการแก้ปัญหาแล้วยังสามารถพัฒนาการแพทย์และการสาธารณสุขของไทยได้อย่างยั่งยืนอีกด้วย

ในปัจจุบันการกำหนดกองทุนย่อยว่าจะทำอะไรบ้างเป็นการกำหนดตามนโยบายผู้บริหาร สปสช. และขาดการศึกษาความคุ้มค่าแบบองค์รวม เช่น มีการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อ HIV แต่ไม่มีการดูแลผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ โดยไม่มีการศึกษาว่าทำไมจึงเป็นเช่นนั้น และส่วนใหญ่ขาดการศึกษาทางคลินิกก่อนนำมาใช้ทั้งๆ ที่เป็นการเปลี่ยนข้อบ่งชี้ในการรักษาโรคตามหลักสากล เช่น ผู้ป่วยไตวายทุกคนหากต้องล้างไต ตามหลักควรจะเลือกได้ว่าจะฟอกเลือด หรือทำ CAPD คือการล้างไตโดยใส่น้ำยาในช่องท้องเองที่บ้าน ที่ผ่านมา สปสช. ให้ผู้ป่วยโรคไตที่ใช้สิทธิบัตรทองทุกคนทำ CAPD ไม่ว่าจะอยู่ที่ใดเรียกว่า CAPD-first ก่อนกำหนดใช้ CAPD-first ทั่วประเทศไม่มีการศึกษาทางคลินิคเปรียบเทียบ CAPD-first กับ CAPD ตามข้อบ่งชี้ และ การฟอกเลือด เป็นต้น นอกจากนี้การบริหารกองทุนย่อยจะเป็นแบบ “one rule fits all” หมายความว่าทั่วทั้งประเทศใช้วิธีเดียวกันไม่ขึ้นกับบริบทใด ๆ เช่น ผู้ป่วยไตวายทุกคนที่ใช้สิทธิบัตรทองหากต้องล้างไตต้องใช้ CAPD-first เท่านั้น ไม่มีสิทธิฟอกเลือด แม้ว่าจะอยู่ใกล้โรงพยาบาลที่ฟอกเลือดได้ก็ตาม สุดท้าย สปสช ไม่มีการศึกษาติดตามผลด้านคุณภาพ เช่น โครงการ CAPD-first ได้ดำเนินมาถึง 10 ปี สปสช กลับไม่ทราบเลยว่า CAPD-first มีอัตราการตายสูงผิดปกติ

ในด้านการบริหารงบประมาณปัจจุบันกองทุนย่อยแตกเป็นหลายกองทุน และห้ามโอนเงินข้ามกองทุน ทำให้เมื่อใช้เงินไม่หมดก็กลายเป็นเงินค้างท่อและเป็นเงินที่สุ่มเสี่ยงต่อการเกิดการฉ้อราษฎร์บังหลวงอย่างยิ่ง

การกำหนดกองทุนย่อยโดยขาดการศึกษาถือว่าขัดแนวทางปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงเรื่อง “เหตุผล” “one rule fits all” และการแตกงบประมาณเป็นกองทุนย่อย ๆ โดยห้ามโอนข้ามกองทุน เป็นแนวทางบริหารที่ขัดแนวทางปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงเรื่อง “ความพอเพียง” ไม่มีการศึกษาติดตามผลด้านคุณภาพ เป็นแนวทางบริหารที่ขัดแนวทางปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงเรื่อง “ภูมิคุ้มกัน”

ในการนำแนวทางปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงมาใช้ควรพิจารณา ถึง เหตุผล ความพอเพียง และภูมิคุ้มกัน ผู้เขียนจึงขอเสนอให้ สร้างหลักการ การบริหารกองทุนย่อยดังนี้

เหตุผล หลักการของเหตุผลในงานบริหารคือรู้เหตุของปัญหาและรู้คุณค่าในงานนั้น ๆ
1. ใช้คนให้ถูกกับงาน เหตุผลคือกองทุนย่อยทำขึ้นเพื่อการบริการและบริบาลทางการแพทย์ การดำเนินงานเป็นหน้าที่ของ องค์กรแพทย์ซึ่งรู้หลักการดูแลรักษาผู้ป่วยและข้อห้ามในการใช้วิธีการดูแลรักษา ที่ผ่านมา สปสช. เป็นคนกำหนดวิธีการดำเนินการซึ่ง สปสช. เป็นองค์กรประกันค่ารักษาการเข้าไปบริหารจัดการการรักษาโรคยากที่จะทำได้อย่างมีประสิทธิภาพและสุ่มเสี่ยงในการผิดจริยธรรมทางการแพทย์จากความไม่รู้
2. สร้างกองทุนย่อยตามเหตุตามผล
2.1 สร้างวิธีการศึกษาปัญหาของแต่ละพื้นที่ด้วยวิธีการทางระบาดวิทยาและศึกษาจากผู้ปฏิบัติงานในท้องถิ่น
2.2 สธ และ สปสช วิเคราะห์ เพื่อเลือกโครงการที่เหมาะสม ที่เมื่อทำแล้วสามารถลดภาระของโรงพยาบาล เช่น ในอีสานหากลดการติดพยาธิในตับได้ก็จะสามารถลดภาระงบประมาณการรักษาผู้ป่วยมะเร็งตับได้ เป็นต้น
2.3 สร้างกองทุนย่อยเพื่อศึกษาวิธีแก้ปัญหาที่ยั่งยืนและถ่ายทอดวิธีแก้ปัญหาให้แก่ผู้ปฏิบัติตามปกติ

พอเพียง หลักการของความพอเพียงทางด้านงบประมาณคือ ใช้ให้พอดี ให้เหมาะสม ไม่เบียดเบียนองค์รวม และเกื้อหนุนองค์รวม
1. พอดี และ เหมาะสม : ดำเนินกองทุนย่อนตามปัญหาในพื้นที่ และเมื่อดำเนินการจะได้ผลดีกว่าการจัดการโดยวิธีปกติ ทั้งแง่ค่าใช้จ่ายและคุณภาพการรักษา
2. ไม่เบียดเบียน : กำหนดงบประมาณโดยให้ ค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอนเตียงเป็นหลัก หากมีงบประมาณเหลือจึงควรนำมาใช้สำหรับโครงการเฉพาะ หากทำตามนี้จะแก้ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนได้ทันที อย่างไรก็ตามอาจจะต้องวางแผนให้เกิดผลกระทบกับโครงการกองทุนย่อยที่สำคัญด้วย
3. เกื้อหนุน : ปัญหาการขาดทุนหนึ่งของโรงพยาบาลคือ เงินค้างท่อในกองทุนย่อย ดังนั้น ควรบริหารงบประมาณโดยถ่ายโอนเงินค้างท่อไปที่โรงพยาบาลที่ขาดทุนได้ นอกจากนี้กองทุนย่อยนั้น ๆ นอกจากจะทำเพื่อวัตถุประสงค์เฉพาะแล้ว ควรจะทำเพื่อลดภาระงานของโรงพยาบาลทางอ้อมด้วย เช่น วัคซีนป้องกันโรคจะช่วยลดจำนวนผู้ป่วยใน โรงพยาบาล เป็นต้น
4. เลิกใช้ “one rule fits all” นอกจากทำให้มีการรักษาที่ไม่เหมาะสมกับบริบทโดยไม่จำเป็นแล้ว “one rule fits all” ยังเป็นการใช้งบประมาณอย่างไม่เหมาะสม เช่น เคยมีรายงานจากราชวิทยาลัยจักษุว่า การผ่าตัดต้อกระจกด้วยงบกองทุนย่อยของ สปสช มีการผ่าต้อกระจกเกิน เป็นต้น
5. รวมงบประมาณกองทุนย่อยเป็นกองทุนเดียว และหากใช้ไม่หมดควรโอนไปเป็นค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน

ภูมิคุ้มกัน หลายต่อหลายครั้ง การทำงานเพื่อผลดีกลับกลายเป็นผลเสียได้ บทบาทของภูมิคุ้มกันในปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงคือเพื่อไม่ให้เกิดผลเสียจากการบริหารนั้น ๆ
1. มีการประเมินผลการทำงานของกองทุนย่อยโดยเฉพาะด้านคุณภาพ เปรียบเทียบกับการดำเนินตามปกติ
2. ประเมินความคุ้มค่าในการทำกองทุนย่อยว่าจะเป็นการเพิ่มปัญหาการขาดทุนของโรงพยาบาลหรือไม่
3. มีแผนการและวิธีการในการยุบเลิกโครงการในเวลาอันควร ทั้งโครงการแก้ปัญหาแล้ว และ โครงการที่ผลการประเมินไม่เป็นที่น่าพอใจ โดยการยุบเลิกโครงการนี้จะไม่ส่งผลกระทบ

ผู้เขียนไม่ได้เรียกร้องให้ทำตาม แต่ขอให้พิจารณา ศึกษาข้อเสนอนี้ด้วย อย่างไรก็ตามผู้เขียนมีความเชื่อมั่นว่า การนำแนวทางปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงมาใช้ในการบริหารจะทำให้ประเทศชาติพัฒนาในทุกๆ ด้านอย่างมีประสิทธิภาพ มั่นคงและยั่งยืน