ข้อเสนอในการปฏิรูประบบสาธารณสุขและประกันสุขภาพ

ปัญหาสำคัญในระบบสาธารณสุขของประเทศในปัจจุบัน เกิดจากระบบการประกันสุขภาพภาครัฐ ที่บริหารจัดการแบบองค์กรกลุ่ม และเป็นองค์กรอิสระตามกฎหมายเฉพาะ ที่ทำให้เกิดปัญหาแก่โรงพยาบาลหรือหน่วยบริการสาธารณสุขแก่ประชาชน ซึ่งทำให้โรงพยาบาลขาดเงินทุนหมุนเวียนในการจัดบริการสาธารณสุขแก่ประชาชน จนส่งผลกระทบต่อคุณภาพมาตรฐานการบริการสาธารณสุข และทำให้ประชาชนบางส่วนได้รับความเสียหายจากการไปรับบริการสาธารณสุข

สาเหตุแห่งปัญหานี้เกิดขึ้นจากปัจจัยต่างๆเหล่านี้คือ
1.การขาดเอกภาพในการจัดทำบริการสาธารณะ
2.การบริหารงานที่ไม่โปร่งใส ขาดธรรมาภิบาล

โดยจะอธิบายถึงสาเหตุเหล่านี้พอสังเขปดังนี้คือ

1.การขาดเอกภาพในการจัดทำบริการสาธารณะ

- การจัดการเรื่อง การสร้างเสริมสุขภาพอนามัย การป้องกัน ควบคุม และรักษาโรคภัย การฟื้นฟูสมรรถภาพของประชาชน นั้น รัฐออกกฎหมายกำหนดให้กระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้มีอำนาจหน้าที่ตามกฎหมาย

แต่รัฐกลับออกกฎหมายกำหนดให้ สปสช.ซึ่งเป็นหน่วยงานของรัฐอีกหน่วยงานหนึ่งเป็นผู้มีอำนาจในการบริหารการเงินและงบประมาณด้านสาธารณสุขเกือบทั้งหมด ในขณะที่กระทรวงสาธารณสุขต้องไปขอรับงบประมาณจาก สปสช. ในการทำงานตามภารกิจหน้าที่ในการให้การดูแลรักษาประชาชน แต่ไม่ได้รับความร่วมมือในการแก้ไขปัญหาการขาดแคลนงบประมาณจากการออกระเบียบการเบิกจ่ายเงินของสปสช. ทำให้มีปัญหาการขาด “สภาพคล่องทางการเงิน” ของโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข และปัญหาอื่นๆ อีกมากมาย ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป

ซึ่งหน่วยงานของรัฐดังกล่าวคือ สปสช. มิได้อยู่ในบังคับบัญชาของกระทรวงสาธารณสุข รัฐมนตรีเป็นเพียงผู้กำกับดูแล สปสช.เท่านั้น ไม่มีอำนาจพิจารณาเรื่องความเหมาะสมหรือกำหนดทิศทางการบริหารจัดการได้เอง เพราะการทำงานของสปสช.นั้น ใช้มติเสียงข้างมากของกรรมการ(บอร์ด) และรัฐมนตรีก็มีเพียง 1 เสียงในบอร์ดเท่านั้น

จึงทำให้สปสช.ไม่สนใจที่จะให้ความร่วมมือกับกระทรวงสาธารณสุข ในการแก้ไขปัญหาเรื่องการเงินและงบประมาณของโรงพยาบาลที่จะได้รับ เพื่อแก้ปัญหาของโรงพยาบาล และการให้การรักษาผู้ป่วย ทั้งๆที่พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กำหนดให้สปสช.ต้องรับฟังความเห็นจาก"หน่วยบริการ" ถือได้ว่าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และสปสช.ทำผิดบทบัญญัติในพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่ไม่ได้รับการแก้ไขมาอย่างยาวนาน

- ในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เป็นเพียงประธานกรรมการในคณะกรรมการ โดยที่กรรมการบางส่วนมิได้เป็นเจ้าหน้าที่ของรัฐที่อยู่ในบังคับบัญชาของคณะรัฐมนตรี เป็นอุปสรรคต่อการการแปลงนโยบายไปสู่การปฏิบัติ http://thaipublica.org/2015/01/public-health-services-53/

2.การบริหารงานที่ไม่โปร่งใส ขาดธรรมาภิบาล

มีการทุจริตประพฤติมิชอบหรือการคอรัปชั่นของเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องโดยเฉพาะในวงงาน สปสช.และผู้เกี่ยวข้องกันอย่างรุนแรงถึงขนาดกระทบต่อทิศทางการบังคับใช้กฎหมาย มีการสร้างเกณฑ์การปฏิบัติงานขึ้นใหม่โดยไม่สอดคล้องกับกฎหมาย ระเบียบ ข้อบังคับ และเมื่อ สตง.หรือคตร.ท้วงติง ก็ไม่นำพาแก้ไข

แนวทางแก้ไขปัญหา

เพื่อแก้ไขปัญหาการขาดเอกภาพในการจัดทำบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขและปัญหาการขาดธรรมภิบาลในการบริหารงานขององค์กรอิสระ รัฐบาลจะต้องแก้ปัญหาโยกระบวนการที่สำคัญดังนี้คือ

1. ทางการเมือง การจัดทำบริการสาธารณสุขเป็นผลประโยชน์ของประเทศและประชาชน ควรต้องยกระดับปัญหาให้ปรากฏต่อสาธารณชน เพื่อให้ทราบถึงปัญหา เช่น ปัญหาเรื่องการตรวจสอบในเรื่องการทุจริตอย่างต่อเนื่องของผู้เกี่ยวข้อง การไม่ทำตามบทบัญญัติของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ฯลฯ และเปิดเวทีให้ประชาชน และบุคลากรด้านการแพทย์และสาธารณสุข วิพากษ์ วิจารณ์ และเสนอทางแก้ไข

2. ทางกฎหมาย คสช./ ครม.ได้กำหนดนโยบายเร่งด่วนเพื่อแก้ไขปัญหาการทุจริต การไม่ปฏิบัติตามกฎหมาย และกำลังดำเนินการตรวจสอบองค์กรอิสระเหล่านี้อยู่แล้ว แต่การจะแก้ไขอุปสรรคที่เกิดจากโครงสร้างองค์กรผู้ทรงอำนาจในการบริหารจัดการ จะต้องดำเนินการปรับปรุง/แก้ไขกฎหมาย เช่น การแก้ไข/ยกเลิก พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 โดยในระหว่างการจัดทำกฎหมายใหม่นั้น ครม.ต้องให้หลักประกันกับประชาชนว่า รัฐต้องผูกพันตามกฎหมายในการดูแลระบบสาธารณสุขไม่ต่ำไปกว่าระดับที่กฎหมายที่ยกเลิกไปให้ความคุ้มครอง กล่าวคือ คนไทยทุกคนจะต้องมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพผู้ยากไร้ไม่ต้องจ่ายค่าบริการ เช่น ออกมติครม. ซึ่งการออกมติ ครม.นี้ เป็นมติที่ใช้อำนาจจากฐานทางกฎหมายในระดับพระราชบัญญัติ

รากเหง้าของปัญหาในระบบสาธารณสุข

รากเหง้าหรือต้นตอแห่งปัญหาของการขาดเอกภาพในการจัดบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขและการบริหารงานที่ไม่โปร่งใสและขาดธรรมาภิบาล นั้นมีสาเหตุมาจาก

1. กลุ่มผลประโยชน์และรวบอำนาจจากองค์กรอิสระที่จัดตั้งขึ้นตามพ.ร.บ.เฉพาะ

ได้แก่กลุ่มบุคคลที่ผลักดันให้มีการออกกฎหมายเพื่อจัดตั้งองค์กรอิสระในการบริหารจัดการด้านการแพทย์และสาธารณสุขและเข้าไปเป็นกรรมการบอร์ดและเป็นผู้บริหารสูงสุดในองค์กรนั้นๆ และจัดตั้งมูลนิธิคู่ขนานกันไป โดยสามารถ “โอนเงินงบประมาณแผ่นดิน” ที่ได้รับการจัดสรรมาเพื่อดำเนินการตามวัตถุประสงค์ขององค์กร มาใช้ทำงานอย่างอื่นตามแนวทางของตน สร้างภาพว่าทำงานเพื่อสังคม แต่ได้รับผลประโยชน์ส่วนตัวมากมายมหาศาล แล้วรุกคืบจากการยึดอำนาจในการบริหารสาธารณสุข เพื่อบริหารราชการแผ่นดินต่อไป โดยอ้างว่า ต้องเปลี่ยนสังคมจากแนวดิ่ง เป็นสังคมในแนวราบ

กลุ่มนี้นอกจากจะยึดอำนาจในการบริหารองค์กรอิสระในด้านสาธารณสุขแล้ว ยังสามารถแผ่ขยายอำนาจไปในองค์กรอื่นๆ เช่น องค์กรคุ้มครองผู้บริโภค กสทช. คณะกรรมการปฏิรูปกฎหมาย สภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคม กรรมการสิทธิมนุษยชน สภาปฏิรูปแห่งชาติ และกรรมาธิการยกร่างรัฐธรรมนูญ

ทั้งนี้การหาผู้คนมาเป็นแนวร่วมในการทำงานตามอุดมการณ์ของพวกเขา คือการแต่งตั้งคนเหล่านี้มาทำงานในองค์กรอิสระต่างๆ โดยการแต่งตั้งให้เป็นกรรมการหรืออนุกรรมการ และได้รับผลประโยชน์ตามกฎหมายตามตำแหน่ง แต่จะได้ผลประโยชน์อย่างอื่นๆเพิ่มเติม โดยการจัดตั้งมูลนิธิไปรองรับงบประมาณแผ่นดินขององค์กร ผ่านการเขียนโครงการต่างๆมากมาย และพยายาม “เข้าหาผู้มีอำนาจในรัฐบาลทุกรัฐบาล” เพื่อแต่งตั้งคนของตนเข้ามาบริหารกระทรวงสาธารณสุข หรือพยายามต่อท่ออำนาจกับปลัดกระทรวงสาธารณศุขทุกยุคทุกสมัย ปลัดกระทรวงหรือรัฐมนตรีคนใดไม่หลงกลเข้าไปเป็นพวก ก็จะส่งสมาชิกชมรมแพทย์ชนบทออกมาประท้วงหรือออกข่าวให้ได้รับความเสียหาย

ฉะนั้น นอกจากบุคคลกลุ่มนี้จะทำให้เกิดปัญหาในกระทรวงสาธารณสุขแล้ว ยังจะทำให้เกิดปัญหาแก่การปกครองในระบอบประชาธิปไตยที่มีพระมหหษัตริย์ทรงเป็นประมุขอีกด้วย

2. ปัญหาที่เกิดจากองค์กรอิสระ ได้แก่ สวรส. สสส. สปสช. สช. สพฉ. สช. สรพ. คศน. และนานามูลนิธิ ปัญหาเหล่านี้ได้แก่

1.การทุจริตประพฤติมิชอบและการมีผลประโยชน์ทับซ้อน
2.มีกรรมการคนเดิมยาวนานและผลัดเปลี่ยนหมุนเวียนกันไปเป็นกรรมการในองค์กรต่างๆเมื่อหมดวาระจากองค์กรหนึ่งๆ เช่น นพ.ประเวศ วะสี นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ นพ.วิชัย โชควิวัฒน์นพ.วิจารณ์ พานิช นส.สารี อ๋องสมหวัง นส.ยุพดี สิริสินสุข นายนิมิตร เทียนอุดม นส.สุรีรัตน์ ตรีมรรคา ฯลฯ และการหมุนเวียนกันเป็นกรรมการ อนุกรรมการ และผู้บริหารองค์กรต่างๆของคนกลุ่มแสวงประโยชน์
3.การใช้อำนาจเกินขอบเขตของกฎหมายในองค์กรเหล่านี้
4.การแสวงหาอำนาจในการบริหารบ้านเมือง โดยการจัดตั้งกลุ่มผู้สนับสนุนและออกมาปกป้ององค์กรเมื่อถูกตรวจสอบ
5.การจ้างองค์กรการวิจัยให้ออกผลการวิจัยที่บิดเบือนจากข้อเท็จจริง เพื่อการเสนอการเปลี่ยนแปลงในการบริหารสาธารณสุขตามที่กลุ่มได้ “ตั้งธงไว้แล้ว)

3. ปัญหาจากในส่วนของกระทรวงสาธารณสุข ปัญหาในกระทรวงสาธารณสุขนั้นมีปัญหามากมายจากระบบที่ผิดเพี้ยนไปเนื่องจากการมีกฎหมายจัดตั้งองค์กรอิสระดังกล่าวข้างต้น กล่าวคือ กระทรวงสาธารณสุขมีภาระงานตามที่บัญญัติไว้ในพ.ร.บ.ปรับปรุงกระทรวงทบวงกรม พ.ศ. 2545 แต่กระทรวงสาธารณสุขไม่ได้รับการจัดสรรทรัพยากรในการทำงานตามภาระหน้าที่กล่าวคือ

3.1 ไม่ได้รับการจัดสรรงบประมาณโดยตรง ในการทำงานตามภาระหน้าที่ ต้องไปขอรับงบประมาณจากหน่วยรับประกันสุขภาพ ได้แก่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กรมบัญชีกลาง สำนักงานประกันสังคม และประชาชนที่จ่ายเงินเอง แม้แต่เงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรส่วนหนึ่งก็ต้องไปขอรับจากสปสช.

กระทรวงสาธารณสุขยังขาดงบประมาณในการซ่อม สร้าง พัฒนาอาคารสถานที่ เทคโนโลยี่ เวชภัณฑ์และเครื่องมือแพทย์ ในการจัดบริการผู้ป่วยตามภาระหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขอีกด้วย

3.2 ไม่ได้รับการจัดสรรบุคลากรให้เหมาะสมตามภาระงาน (จำนวนไม่พอเพียง) และไม่เหมาะสมตามความจำเป็นของผู้ป่วย (ขาดแพทย์/พยาบาลผ็เชี่ยวชาญในหลายๆสาขา) ทำให้มีปัญหาในการให้บริการผู้ป่วยอาการหนัก รุนแรง รีบด่วน

โรงพยาบาลของสธ.จะรับบุคลากรตามภาระและความจำเป็นของผู้ป่วยไม่ได้ เพราะมีก.พ.ที่กำหนดตำแหน่งและอัตรากำลังที่ไม่เหมาะสมและไม่เข้าใจภาระและลักษณะงานในการจัดบริการสธารณะด้านสาธารณสุข ทำให้เกิดปัญหามีบุคลากรไม่พอเพียงดังกล่าว

3.3 ไม่ได้รับ “อิสระภาพทางวิชาการแพทย์ ในการเลือกวิธีการรักษาผู้ป่วย” ตามความเชี่ยวชาญของบุคลากรทางการแพทย์ เนื่องจากมีหน่วยงานในการประกันสุขภาพ ทำตัวเป็นผู้รู้ดี ถืออำนาจในการ “จ่ายเงินแทนผู้ป่วยให้แก่โรงพยาบาล” ใช้ระเบียบ “สั่ง”บุคลากรแพทย์ในการให้การรรักษาหรือให้ยาแก่ผู้ป่วยบางอย่างเท่านั้น โดยไม่คิดถึงผลประโยชน์ของผู้ป่วย (ไม่ใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในการบริหารการประกันสุขภาพ แต่ใช้เงินกองทุนเป็นศูนย์กลาง กล่าวคือ คิดแต่จะประหยัดงบประมาณเท่านั้น) ทำให้มาตรฐานการแพทย์ในระบบหลักประกันสุขภาพตกต่ำ ทำให้อัตราผู้ป่วยตายมากกว่าในระบบสวัสดิการข้าราชการ

แต่ผู้บริหารสปสช.ยังไม่หยุดแค่นั้น ยังพยายามไป “ชักนำ” ให้กองทุนประกันสังคมและระบบสวัสดิการข้าราชการ พยายามออกข้อบังคับในการรักษาและการใช้ยาเหมือนผู้ป่วยของสปสช.อีกด้วย นับเป็น “ภัยคุกคามคุณภาพมาตรฐานการแพทย์ไทย” และคุกคามต่อผลการรักษาผู้ป่วยอีกด้วย

การแก้ปัญหาในระบบการแพทย์และสาธารณสุข หรือจะเรียกว่าการปฏิรูประบบสาธารณสุข

แนวทางแก้ไขปัญหา

1. ทางการเมือง การจัดทำบริการสาธารณสุขเป็นผลประโยชน์ของประเทศและประชาชน ควรต้องยกระดับปัญหาให้ปรากฏต่อสาธารณชน เพื่อให้ทราบถึงปัญหา เช่น ปัญหาเรื่องการตรวจสอบในเรื่องการทุจริตอย่างต่อเนื่องของผู้เกี่ยวข้อง การไม่ทำตามบทบัญญัติของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ฯลฯ และเปิดเวทีให้ประชาชน และบุคลากรด้านการแพทย์และสาธารณสุข วิพากษ์ วิจารณ์ และเสนอทางแก้ไข รัฐบาลจะต้องกำหนดนโยบายในเรื่องการประกันสุขภาพควบคู่ไปกับการจัดบริการสาธารณสุขเพื่อประชาชน โดยต้องส่งเสริมการให้ประชาชนมีส่วนร่วมรับผิดชอบในการดูแลรักษาสุขภาพของตนเองและครอบครัว ตั้งแต่การให้ความรู้ประชาชนในการสร้างเสริมสุขภาพ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้เป็นพฤติกรรมที่สร้างเสริมสุขภาพ ลด ละ เลิกพฤติกรรมที่ทำลายสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อสุขภาพ ตรวจคัดกรองความเจ็บป่วย รักษาความเจ็บป่วยเบื้องต้นได้ด้วยตนอง ถ้าเจ็บป่วยอาการมากก็ต้องมีการประกันสุขภาพที่เหมาะสมตามฐานานุรูป เพื่อให้ผู้ป่วยทุกคนมีโอกาสเข้าถึงการรักษาโรคตามความจำเป็น โดยไม่เป็นภาระหนักแก่ครอบครัวและงบประมาณแผ่นดิน

2. ทางกฎหมายคสช./ ครมได้.กำหนดนโยบายเร่งด่วนแก้ไข/ปราบปรามปัญหาการทุจริต การไม่ปฏิบัติตามกฎหมาย ที่ทำให้สปสช. สสส.กำลังได้รับการตรวจสอบอยู่ในขณะนี้ ส่วนการแก้ไขอุปสรรคที่เกิดจากโครงสร้างองค์กรผู้ทรงอำนาจในการจัดการ จะสามารถทำได้โดยการปรับปรุงแก้ไขกฎหมาย ไม่ว่าจะเป็นพ.ร.บ.ต่างๆดังกล่าวข้างต้น เช่นพ.ร.บ.สวรส. สสส. สปสช.ฯลฯ โดยในระหว่างการจัดทำกฎหมายใหม่นั้น ครม.ต้องให้หลักประกันกับประชาชนว่า รัฐต้องผูกพันตามกฎหมายในการดูแลระบบสาธารณสุขไม่ต่ำไปกว่าระดับที่กฎหมายที่ยกเลิกไปให้ความคุ้มครอง คือ คนไทยทุกคนจะต้องมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพผู้ยากไร้ไม่ต้องจ่ายค่าบริการ เช่น ออกมติครม. ซึ่งการออกมติ ครม.นี้ เป็นมติที่ใช้อำนาจจากฐานทางกฎหมายในระดับพระราชบัญญัติ

ทั้งนี้การแก้ปัญหาทางด้านการเมืองและทางด้านกฎหมายดังกล่าว จะเป็นการยุติการดำเนินการ “แสวงหาอำนาจนอกระบบโดยมิชอบของกลุ่มบุคคลที่เกี่ยวข้องกับองค์กรอิสระดังกล่าว”

3. ทางด้านการจัดบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุข

การแก้ปัญหา ในด้านการจัดบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข ก็ต้องไปแก้ไขจากสาเหตุแห่งปัญหาดังกล่าวคือ

1.การจัดบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุข ควรประกอบไปด้วย

1.1 นโยบายที่เน้นการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค การปฐมพยาบาล และการให้ความรู้เพื่อให้ประชาชนพึ่งตนเองในกระบวนการเหล่านี้ จะทำให้ประชาชนสุขภาพดี สามารถลดอัตราการเจ็บป่วยและลดอัตราการไปใช้บริการโรงพยาบาล

1.2 การจัดบริการด้านการแพทย์ ต้องแก้ปัญหาเกี่ยวกับการจัดบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขในส่วนที่กระทรวงสาธารณสุขรับผิดชอบดังนี้คือ

1.2.1 การจัดสรรงบประมาณในการทำงานตามภาระหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขเหมือนกับกระทรวง ทบวง กรม อื่นๆในประเทศไทย
1.2.2 การขยายตำแหน่งและอัตรากำลังของบุคลากรตามภาระงานและความจำเป็นในการรักษาผู้ป่วย โดยแยกการบริหารงานบุคคลของกระทรวงสาธารณสุขออกจากก.พ.
1.2.3 การ “มอบอิสระภาพทางวิชาการแพทย์ กลับคืนสู่บุคลากรที่ให้การดูแลรักษาผู้ป่วย” เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เหมาะสมตามมาตรฐานการแพทย์ตรงกับความจำเป็นในสถานะสุขภาพของผู้ป่วย

1.3. การช่วยให้ประชาชนเข้าถึงบริการเมื่อเจ็บป่วย และการฟื้นฟูสุขภาพ ซึ่งในปัจจุบันในประเทศไทยมีระบบการประกันสุขภาพ 3 ระบบ คือระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระบบการประกันสังคม และระบบสวัสดิการข้าราชการ

ทั้งนี้ต้องคำนึงถึงความเป็นธรรมของประชาชนในแต่ละกลุ่ม และต้องคำนึงถึงคุณภาพมาตรฐานการรักษาและความปลอดภัยของผู้ป่วย โดยใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในการพิจาณาดำเนินการเหมือนกับแนวทางของสหรัฐอเมริกา กล่าวคือ สร้างเสริมสุขภาพ ปรับปรุงคุณภาพของการบริการสาธารณสุข และลดภาระค่าใช้จ่าย โดยตอกย้ำในเรื่อง การให้ประชาชนเป็นศูนย์กลาง มีการดูแลต่อเนื่อง มีการประสานงานในการให้บริการ และเป็นการบริการที่ครบวงจรรอบด้าน

อ้างอิงจาก Obama Care หรือชื่อทางการว่า The Patient Protection and Affordable care act เป็น the US healthcare reform law that expand and improves access to care and curb spending through regulations and taxes
Promote health, improve the quality of care and lower healthcare cost.
Emphasized person- centered, continuous , coordinated and comprehensive care.