จะปฏิรูปการบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขให้มีมาตรฐานต้องทำอย่างไร ตอนที่1

ในยุคปฏิรูป รัฐบาลกำลังจะตั้งสภาขับเคลื่อนการปฏิรูปแห่งชาติ ผู้เขียนในฐานะที่ทำงานในแวดวงการแพทย์ สาธารณสุขมาอย่างยาวนาน ขอเสนอข้อคิดเห็นในการปฏิรูประบบสาธารณสุขว่า ปัจจุบันการบริการสาธารณสุขนั้นมีความเกี่ยวข้องกับการประกันสุขภาพอย่างเหนียวแน่นแบบแฝดสยามหรือปาท่องโก๋ จะแยกจากกันไม่ได้เลย การปฏิรูประบบการแพทย์และสาธารณสุขจึงต้องปฏิรูปทั้งการประกันสุขภาพและการบริการสาธารณสุข

แต่ระบบประกันสุขภาพไทยนั้น มี 2 ระบบคือระบบประกันสุขภาพภาครัฐ และระบบประกันสุขภาพภาคเอกชน

ระบบประกันสุขภาพภาครัฐมี 3 ระบบ คือหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (30 บาท) ระบบประกันสังคม และระบบสวัสดิการข้าราชการ

ส่วนระบบบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขนั้น มี 2 ระบบเช่นเดียวกัน คือ ระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐอาจเรียกได้ว่าเป็นระบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข ซึ่งส่วนใหญ่ของระบบนี้เป็นภาระหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขในการบริหารจัดการ นอกจากนี้อาจจะมีหน่วยงานอื่น ที่ร่วมจัดบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขด้วยคือ กระทรวงศึกษาธิการ (มีโรงพยาบาลสังกัดมหาวิทยาลัย) กระทรวงกลาโหม (มีโรงพยาบาลสังกัดกองทัพต่างๆ) กระทรวงมหาดไทย (มีโรงพยาบาลสังกัดอปท.) สภากาชาดไทย และสำนักงานตำรวจแห่งชาติ

การปฏิรูประบบประกันสุขภาพภาครัฐ

ในปัจจุบัน มีกลุ่มบุคคลตระกูลส. (และพรรคพวก เช่น TDRI) ถือตัวว่าเป็นเจ้าของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและพยายามรวบอำนาจการบริหารกองทุนอื่นๆ ให้มาอยู่กับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยการอ้างความเหลื่อมล้ำของแต่ละกองทุน กลุ่มคนเหล่านี้ มีสังกัดในสปสช.หรือตระกูลส. เช่น นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ และสังกัด TDRI เช่น ดร.อัมมาร สยามวาลา ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์ และนักวิจัยคนอื่นๆ

ความพยายามที่จะเสนอรัฐบาลให้รวมกองงทุนประกันสุขภาพภาครัฐมาบริหารรวมกัน จะเห็นได้จากปรากฎการณ์ในสังคมดังนี้คือ

มีการแต่งตั้งอนุกรรมการศึกษาและทำข้อเสนอการพัฒนากลไกกลางลดความเหลื่อมล้ำโดยมีนพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐเป็นประธานอนุกรรมการ โดยอ้างการวิจัยของนางวรวรรณ ชาญด้วยวิทย์ (http//www.hfocus.org/content/2015/06/10108) ว่ามีความเหลื่อมล้ำในผลลัพธ์การรักษาผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ และผู้ป่วยในระบบ 30 บาท กล่าวคือ ผลการวิจัยบอกว่าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการมีจำนวนรอดชีวิตมากกว่าผู้ป่วยในระบบ 30 บาท จึงสมควรที่จะมีการตั้งองค์กรกลางผ่านการร่าง พ.ร.บ. กำกับระบบประกันสุขภาพภาครัฐ เพื่อช่วยแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำในการการเข้าถึงการบริการด้านสาธารณสุขทั้ง 3 ระบบ

แต่ต่อมา มีนักวิจัยดีเด่นของชาติ คือ ศ.ดร.นพ.อภิวัฒน์ มุทิรางกูร และ ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์อาจารย์สาขาวิทยาการประกันภัยและบริหารความเสี่ยง สถาบันบัณฑิตพัฒนะบริหารศาสตร์ (NIDA) ได้ไปอ่านงานวิจัยของดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิชญ์ และได้แสดงความเห็นว่าผู้ป่วยในระบบ 30 บาทตายมากกว่าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ ซึ่งถือเป็นเรื่องที่ต้องหาคำตอบและทางแก้ไข (www.manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=9580000070971) ซึ่งทางสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มองว่าเกิดจากการตีความงานวิจัยที่ไม่ถูกต้องของนักวิชาการทั้งสองคนนี้ และต้องการที่จะเชิญทั้งสองคนมา “อภิปรายหรือถกแกลง”เกี่ยวกับงานวิจัยนี้ในวันที่ 23 มิ.ย.58 แต่พอใกล้จะถึงเวลาที่นัดหมายกันไว้ ทางสปสช.และ TDRI ก็ของด และขอไปแถลงทางไทยพีบีเอสแทน

ผู้เขียนเรื่องนี้เห็นว่าทาง TDRI ไม่กล้ายอมรับผลการวิเคราะห์ของนักวิชาการทั้งสองคนนี้ว่ามีความเป็นจริง ที่ว่าผู้ป่วยในระบบ 30 บาทเสี่ยงต่อความตายมากกว่าและเร็วกว่าผู้ป่วยในระบบบัตรทอง ทั้งนี้อาจเป็นเพราะว่า นักวิจัยของTDRI ไม่ได้เป็นแพทย์ จึงไม่ได้วิเคราะห์ว่าทำไมผู้ป่วยในระบบ 30 บาท จึงตายมากกว่าและเร็วกว่าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ แต่อาจารย์อภิวัฒน์ ได้วิเคราะห์ต่อว่า เกิดจากผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการได้รับยาและเครื่องมือแพทย์ที่ สปสช.ไปเหมาโหลซื้อมาในราคาถูก และอาจมีคุณภาพต่ำกว่ามาตฐาน

แทนที่นักวิจัยของ TDRI จะหันไปวิเคราะห์ข้อมูลการวิจัยของตนให้ลึกลงไป เพื่อจะโต้แย้งหรือเห็นด้วยกับการวิเคราะห์ของอาจารย์อภิวัฒน์ แต่นักวิจัยของ TDRI กลับมาเปิดประเด็นใหม่ (โดยอ้างข้อมูลการวิจัยชุดเดียวกันนั้น) ว่า อัตราการตายของมารดาในระหว่างตั้งครรภ์และการคลอดหรือที่เรียกว่า Maternal Mortality Rate(MMR) ที่กระทรวงสาธารณสุขรายงานนั้นต่ำกว่าอัตรามารดาตายที่ TDRI รวบรวมมา และกล่าวหาว่าสูติแพทย์ปกปิดการตายของมารดาเพราะกลัวเสียชื่อเสียง (tdri.or.th/tdri-insight/20150826/) แล้วนักวิจัยของ TDRI ผู้นี้ ยังแก้ตัวอีกว่าการทราบข้อมูลการตายของผู้ป่วยในระบบบัตรทอง แต่ยังไม่ทราบสถิติการป่วย ฉะนั้นจะนำสถิติการตายมาเปรียบเทียบกันไม่ได้

แต่ตัวเธอเองนั้นแหละที่เอามาอ้างก่อนว่ามีความเหลื่อมล้ำในผลลัพธ์การรักษาแสดงว่าการวิจัยชิ้นนี้ยังไม่น่าเชื่อถือและเอามาใช้ประโยชน์อันใดไม่ได้เลย เพราะเป็นงานวิจัยที่ไม่สมบูรณ์ ทำให้งานวิจัยของเธอที่มีตำแหน่งเป็นนักวิจัยอาวุโสของ TDRI ไม่น่าเชื่อถือ

แต่ก็พอจะอนุมานได้ว่า TDRI กำลังพยายามที่จะเสนอให้มีการรวมกองทุน เริ่มต้นจากการให้ ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์ นักวิจัยที่รับเงินจากสปสช. ออกมาแถลงผลการวิจัยว่า มีความเหลื่อมล้ำระหว่างผลลัพธ์การรักษาผู้ป่วยอายุมากกว่า60 ปี(ผู้สูงอายุ) ในโรคเรื้อรัง โรค คือโรคหัวใจขาดเลือด โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน มะเร็งและโรคเส้นเลือดในสมองว่าผลลัพธ์การรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาท มีอัตราการรอดชีวิตน้อยกว่าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ แล้วโมเมเสนอว่าควรรวมกองทุน

แต่พอมีนักวิชาการออกมาท้วงติงว่า การวิจัยนี้ แสดงให้เห็นว่าการรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาทมีปัญหาตายเร็วและตายมากเนื่องจาก สปสช.ไปเหมาโหลซื้อยาและบังคับหมอให้ใช้ยาตามระเบียบของสปสช.เท่านั้น อันน่าจะเป็นสาเหตุสำคัญให้ผู้ป่วยในระบบ 30 บาทตายเร็วและตายมากกว่าผป.ในระบบสวัสดิการข้าราชการ นักวิจัยอาวุโสและนักวิจัยเกียรติคุณรวมทั้งประธาน TDRI ต่างก็ออกมาพูดประสานเสียงว่า ผู้ที่ออกมาวิจารณ์งานวิจัยของ TDRI นั้นมีอคติบ้าง ใช้ตรรกะที่ไม่เหมาะสมบ้าง เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจของประชาชนจากข้อมูลที่มีนักวิชาการออกมาชี้ให้เห็นถึงอันตราย (ผป.ตายมาก ตายเร็ว) จากการรักษาผู้ป่วยในความรับผิดชอบของ สปสช.(ที่จำกัดรายการยา รายการการรักษา และเหมาโหลซื้อยาที่ด้อยคุณภาพ ราคาถูก แต่ใกล้หมดอายุ)

หลังจากTDRI ไม่สามารถจะหาข้อแก้ตัวเรื่องการตายมากว่า ตายเร็วกว่าของผู้ป่วยในระบบ 30 บาท TDRI ก็เปิดประเด็นใหม่จากผลงานการวิจัยในการเก็บข้อมูลครั้งเดียวกัน กล่าวหาว่าอัตราตายของแม่(ในระหว่างตั้งครรภ์ การคลอด และหลังคลอด 6 สัปดาห์ หรือเรียกเป็นภาษาอังกฤษว่า Maternal Mortality Rate ตามสถิติของกระทรวงสาธารณสุขรายงานนั้นต่ำเกินจริง และกล่าวหาว่าหมอสูติฯ ในกระทรวงสาธารณสุข ปกปิดความเลวร้ายในการรักษาแม่และเด็กในขณะตั้งครรภ์ การคลอด และภาวะพักฟื้นหลังคลอด กล่าวหาว่าหมอปกปิดการตายของแม่ ไม่รายงานความจริงเกี่ยวกับการตายที่เกี่ยวเนื่องจากการคลอด

และ TDRIยังไม่ฟังคำทักท้วงจากหมอสูติฯทั้งหลายที่ออกมาอธิบายว่า เหตุที่อัตราตายของแม่ที่กระทรวงสาธารณสุขรายงานนั้นต่ำกว่าอัตราตายที่ TDRI ไปเก็บมาจากสำนักทะเบียนราษฎร์ ก็เพราะว่ากระทรวงสาธารณสุขรายงานเฉพาะการตายในโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น และ TDRI อาจไปเก็บข้อมูลการตายของแม่ที่ไม่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอดมารวมกันเข้าไปอีก จงทำให้อัตราการตายของแม่เพิ่มมากขึ้นกว่าอัตราตายที่กระทรวงสาธารณสุขรายงาน

การมีสถิติที่แตกต่างกันนี้ น่าจะเป็นประโยชน์ที่กระทรวงสาธารณสุขและสำนักทะเบียนราษฎร์หรือสำนักงานสถิติแห่งชาติควรจะให้ความร่วมมือเพื่อทำงานร่วมกัน ให้การเก็บสถิติอัตราเกิด อัตราตายของประชาชนได้ครบถ้วนสมบูรณ์ มากขึ้น แต่ TDRI ไม่ได้เสนอความเห็นเช่นนี้ กลับพยายามทำลายความน่าเชื่อถือของหมอและกระทรวงสธ.ว่าปกปิดข้อมูลจริงเกี่ยวกับอัตราตายหรือการตายของแม่ในโรงพยาบาล ซึ่งคาดว่า TDRI ก็คงจะต้องการตอกย้ำความเห็นของนักวิจัยเกียรติคุณของ TDRI คือ ดร.อัมมาร สยามวาลา ที่กล่าวหาอยู่เสมอว่า กระทรวงสธ.ทำตัวเป็นเจ้าของโรงพยาบาล (แต่ปกปิดการตาย) จึงไม่สมควรให้เป็นเจ้าของโรงพยาบาลอีกต่อไป และคงเสนอ (ตามที่เคยเสนอมาหลายครั้ง) ว่าให้ยกโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข ออกมาเป็น รพ.มหาชนเหมือนบ้านแพ้ว หรือโอนไปให้ อบจ. อบต.ซะให้หมด ตาม road map ของนายจ้างของ TDRI (สปสช.และกลุ่มองค์กรส.ทั้งหลาย) ที่ทำตามทฤษฎีสามเหลี่ยมเชยื้อนภูเขาของเจ้าสำนัก www.wasi.or.th (นพ.ประเวศ วะสี) กล่าวคือสามารถทำให้ สช.(สำนักงานสุขภาพแห่งชาติ) เป็นผู้กำหนดนโยบาย จากมติการประชุมสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ แล้วมากำหนดเป็นธรรมนูญสุขภาพแห่งชาติ เอาไปมอบให้นายกรัฐมนตรีทำตาม กำลังจะทำให้มีสภาประกันสุขภาพแห่งชาติ (จะตั้งขึ้นตามพ.ร.บ.กำกับการประกันสุขภาพภาครัฐ) เป็นหน่วยงานที่คุมทุกกองทุน และอปท.ทั่วประเทศจะบริหารรพ. และผู้ที่จะเข้ามามีอำนาจบริหารในองค์กรดังกล่าวนี้ทั้งหมดก็คือกลุ่มบุคคลที่มีอำนาจในองค์กรส.ต่างๆทั้งผู้อยู่เบื้องหน้าและเบื้องหลังกับเครือข่ายทั้งหลายทั้งปวง

และสุดท้ายประเทศนี้ก็ไม่จำเป็นจะต้องมีกระทรวงสาธารณสุขอีกต่อไป เนื่องจาก นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ ผู้รักษาการในตำแหน่งเลขาธิการสปสช.เคยพูดไว้ในการประชุมแห่งหนึ่ง ในขณะที่เขายังดำรงตำแหน่งรองเลขาธิการสปสช.ในวาระแรกว่า อันตรายของกระทรวงคือไม่มีหน้าที่อีกต่อไปแล้ว คือถ้าไม่ยุบกระทรวงก็ต้องยุบองค์กร ส.ต่างๆ เพราะทำงานเหมือนกัน เนื่องจากองค์กร ส.ทั้งหลายมีงบประมาณ จึงสามารถสั่งการกระทรวงสาธารณสุขได้ ในขณะที่ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขคือรัฐมนตรี ก็ไม่รู้เท่าทัน “การเมือง” ในระบบสาธารณสุข และผู้บริหารระดับสูง (ข้าราชการ) ในกระทรวงสาธารณสุขก็มัวแต่วิ่งเต้นหาตำแหน่ง ได้แล้วก็พยายามรักษาเก้าอี้ แต่ไม่ค่อยจะทำหน้าที่แก้ปัญหาการบริหารงาน ทำให้เกิดการถดถอยของมาตรฐานการพทย์ของกระทรวงสาธารณสุข หรือไม่เช่นนั้นก็ถูกซื้อตัวไปทำงานให้ตระกูลส.

มาตรฐานการจัดบริการทางการแพทย์ สาธารณสุขและหลักประกันสุขภาพไทยจึงตกต่ำ ถดถอย และใกล้จะถึงการล้มละลายในไม่ช้า เนื่องจากประเทศไทยก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ซึ่งผู้สูงอายุนั้นสรีระร่างกายย่อมมีความเสื่อมมากขึ้น จึงต้องเข้าไปรับบริการทางการแพทย์มากขึ้น ทำให้ค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาผู้ป่วยมากขึ้น ประกอบกับความก้าวหน้าทางวิชาการแพทย์มากขึ้น มีการพัฒนาอุปกรณ์การแพทย์ และการรักษาผู้ป่วยตามนวัตกรรมใหม่ๆมากขึ้น ทำให้งบประมาณค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาสุขภาพของประชาชนสูงขึ้นมาก ในขณะที่ TDRI และกลุ่ม “คน (อ้างว่า) รักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” พยายามที่จะบอกว่า “รัฐบาลต้องรักษาผู้ป่วยทุกคนอย่างเท่าเทียมคือให้รัฐบาลเป็นผู้จ่ายเงินในการรักษาผู้ป่วยทั้งหมด” แต่ตอนนี้จะเห็นได้ว่า TDRI เริ่มเปลี่ยนใจแล้วว่า จะต้องให้ประชาชนร่วมจ่ายด้วย ไม่เช่นนั้นประเทศชาติคงล้มละลายในไม่ช้า

ถึงแม้ TDRI เริ่มมองเห็นอันตรายของการให้สิทธิผู้ป่วยรักษาฟรี (เฉพาะคน 48 ล้านคน) แต่เหตุผลที่อ้างว่าเกิดความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุนต่างๆนั้น เป็นตรรกะที่ไม่ถูกต้อง เนื่องจากระบบการประกันสุขภาพในปัจจุบันนี้ทำให้ประชาชนเพียง 48 ล้านคนมี “อภิสิทธิ์”(มีสิทธิเหนือกว่าประชาชนกลุ่มอื่น) เนื่องจากว่าประชาชนในกลุ่มประกันสังคมนั้นเป็นคนที่ต้องจ่ายเงินล่วงหน้าจากกระเป๋าตัวเองและนายจ้าง จึงจะมีสิทธิ์ในการรักษาพยาบาล ในขณะที่ข้าราชการต้อง”ซื้อสิทธ์”ในการประกันสุขภาพ จากการยอมรับเงินเดือนน้อยและยอมทำตามระเบียบวินัยและคำสั่งทางราชการโดยไม่มีข้อโต้แย้ง (นายจะสั่งให้ทำงานสัปดาห์ละ 100 ชั่วโมง ควงเวรวันละ 24 ชั่วโมง ทำงานวันหยุดราชการก็ต้องทำ หรือสั่งให้ไปสู้กับผู้ก่อการร้ายเสี่ยงชีวิตและความเป็นความตายก็ต้องไป) เรียกว่าข้าราชการต้องจ่ายค่าประกันสุขภาพด้วยชีวิตและสุขภาพของตนเองเลยทีเดียว

ผู้เขียนจึงไม่เห็นด้วยกับข้อเสนอของTDRI ที่จะรวมกองทุนทั้งหมดมาให้สภาประกันสุขภาพแห่งชาติบริหาร

ผู้เขียนขอเสนอว่าประชาชนที่ไม่ยากจนหรือคนชั้นกลางที่ ดร.อัมมาร สยามวาลาอ้างถึงเสมอนั้น ควรเข้าสู่ระบบประกันสังคมให้หมด ข้าราชการควรให้คงไว้ซึ่งสิทธิสวัสดิการตามเดิม ส่วนระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น ควรให้สิทธิแก่ผู้ยากจนหรือผู้ที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูล เช่น เด็ก คนชรา คนพิการ เป็นต้น

ส่วนผู้บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ควรมีหน้าที่เหมือนบริษัทประกันหรือกรมบัญชีกลางหรือสำนักงานประกันสังคม กล่าวคือมีหน้าที่จ่ายเงินให้แก่ รพ.หรือสถานพยาบาลแทนผู้ป่วยที่มีสิทธิ์ และมีหน้าที่ตรวจสอบว่าโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลนั้น ได้รักษาผู้ป่วยอย่างดีมีคุณภาพมาตรฐาน และเลิกทำตัวเป็น broker คอยหักหัวคิวกองทุนจากรพ. และเลิกก้าวก่ายการทำงานของบุคลากรทางการแพทย์โดยเด็ดขาด

รัฐบาลควรปราบปรามการทุจริตประพฤติมิชอบและการมีอำนาจผูกขาดของกลุ่มบุคคลที่มาบริหารจัดการระบบสาธารณสุขในองค์กรที่ตั้งขึ้นตามพ.ร.บ.เฉพาะทั้งหมดโดยด่วน เพื่อคืนระบบบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขที่มีมาตรฐานให้แก่ผู้ป่วยทุกคน

จบตอนข้อเสนอในการปฏิรูประบบประกันสุขภาพ โปรดติดตามข้อเสนอการปฏิรูประบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขในตอนต่อไป