ผู้ป่วยโรคเรื้อรังสิทธิบัตรทองตายมากกว่าสิทธิข้าราชการจริงหรือ?

“โอกาสการอยู่รอดของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 5 โรค ติดตามตั้งแต่อายุ 60 ปี หลังจากเข้ารับการรักษา 10 วัน พบว่า 82% ผู้ป่วยระบบข้าราชการ ยังคงมีชีวิตอยู่ และ 68% ผู้ป่วยระบบสวัสดิการถ้วนหน้ายังคงมีชีวิตอยู่ ...” ผลการวิจัยของ TDRI ที่ปรากฏอยู่ในข่าวของสำนักข่าว Hfocus (www.hfocus.org/content/2015/06/10108)

ถ้าตีความจากข้อความนี้จะได้ว่า ผู้ป่วยที่อายุ 60 ปีขึ้นไป ถ้าป่วยเป็นโรคเรื้อรัง 5 โรค (โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดในสมอง และโรคมะเร็ง) แล้วเข้ารับการรักษา เมื่อผ่านไป 10 วัน จะมีโอกาสเสียชีวิตถึง 18% (100% ลบด้วย 82%) หากใช้สิทธิข้าราชการ และ 32% หากใช้สิทธิบัตรทอง (100% ลบด้วย 68%)

ตัวเลขอัตราการเสียชีวิตนี้สูงมากจนไม่น่าจะเป็นไปได้ เมื่อลองไปค้นดูพบว่าเป็นส่วนนึงของรายงานผลการศึกษาหัวข้อ "การศึกษาผลลัพธ์ทางสุขภาพและความเป็นธรรมทางสุขภาพ" ของ TDRI เลยไปเสาะหาตัวรายงานฉบับเต็มมาอ่าน (ต้องขอบคุณพี่หมอท่านนึงที่กรุณาส่งไฟล์มาให้) และได้ไปเจอกับกราฟเจ้าปัญหาในบทที่ 10 ของรายงาน

ถ้าดูจากกราฟก็จะได้ข้อสรุปเหมือนกับข้อความที่ตัดมาข้างต้น คือ อัตราการเสียชีวิตของทั้งสองกลุ่มสูงมาก โดยที่ผู้ป่วยบัตรทองมีอัตราการตายที่สูงกว่าอย่างชัดเจน

แต่เมื่อได้อ่านรายงานการวิจัยโดยละเอียด จึงได้พบปัญหาสำคัญอย่างน้อย 2 ประการ ที่ทำให้การตีความกราฟนี้ทำได้ไม่ตรงไปตรงมาอย่างที่คิด คือ
1. การเลือกกลุ่มประชากร
2. การเลือกจุดเวลาเริ่มต้นที่ใช้วิเคราะห์

ประเด็นแรก : การเลือกกลุ่มประชากร
โดยปกติการคำนวณอัตราการตายของโรค สมมติว่าโรคเบาหวานในระยะเวลา 1 ปีจะใช้การคำนวณในลักษณะนี้ถ้าคำนวณตามสูตรข้างต้น เราสามารถตีความอัตราการตายได้อย่างตรงไปตรงมาว่า ถ้าป่วยเป็นเบาหวานจะมีโอกาสเสียชีวิตเท่าไร ในระยะเวลา 1 ปี

แต่ผู้วิจัยของ TDRI กลับเลือกใช้กลุ่มประชากรที่แปลก กล่าวคือ แทนที่จะเลือกตัวหารเป็น “ผู้ป่วย 5 โรคเรื้อรังทั้งหมด” TDRI กลับเลือกเฉพาะ “กลุ่มที่จะเสียชีวิตภายใน 1 ปี หลังเข้ารับการรักษาครั้งสุดท้าย” เป็นกลุ่มประชากรที่ใช้วิเคราะห์ (ที่เลือกเช่นนี้ได้ เพราะ TDRI ใช้ข้อมูลย้อนหลังในการวิเคราะห์) ถ้ากล่าวแบบวิชาการ กลุ่มตัวอย่างที่ผู้วิจัยของ TDRI เลือกมาวิเคราะห์ คือ “ผู้ป่วย 5 โรคเรื้อรัง ที่มีช่วงห่างระหว่างวันที่เสียชีวิต กับ วันที่เข้ารับการรักษาครั้งสุดท้าย น้อยกว่าหรือเท่ากับ 365 วัน” ไม่ใช่กลุ่มผู้ป่วยทั้งหมด

การเลือกกลุ่มตัวอย่างเช่นนี้ก่อให้เกิดปัญหา คือ
1. การตีความอัตราการตายแบบตรงไปตรงมาแบบที่ยกตัวอย่างข้างต้นทำไม่ได้เลย และอัตราการตายที่ได้ก็แทบจะไม่มีความหมายในโลกความเป็นจริง เพราะไม่มีใครจะทราบได้ก่อนว่าผู้ป่วยจะเสียชีวิตแน่ๆ ภายใน 1 ปีข้างหน้า

2. กลุ่มประชากรที่นำมาวิเคราะห์เป็นกลุ่มที่มีภาวะสุขภาพแย่กว่าประชากรปกติ มาก เพราะเป็นกลุ่มประชากรที่กำลังจะเสียชีวิตในอีกไม่ช้า ทำให้มีอัตราการตายที่สูงมากจนดูผิดปกติ (สังเกตได้จากกราฟว่า อัตราการรอดชีวิตเป็น 0 ทั้งสองกลุ่มที่ 365 วัน) และไม่สามารถนำมาเป็นตัวแทนของประชากรส่วนใหญ่ได้

ประเด็นที่สอง : จุดเวลาเริ่มต้นของการวิเคราะห์
โดยปกติ หากต้องการจะทดสอบ ประสิทธิภาพของการรักษาชนิดใดๆ ด้วยวิธีวิเคราะห์ดังกราฟ จุดเวลาเริ่มต้นที่ใช้ในการวิเคราะห์ คือ “การเข้ารับการรักษาครั้งแรก” เพราะผลที่ออกมาจะตีความได้ว่า หลังจาก “เริ่มทำการรักษา” นั้นๆ แล้ว จะมีโอกาสรอดชีวิตหรือเสียชีวิตเท่าไร เมื่อเวลาผ่านไป

แต่ผู้วิจัยของ TDRI กลับเลือกใช้จุดเวลาเริ่มต้นที่แปลก (อีกแล้ว) คือ เลือกใช้เวลาตั้งแต่ “การเข้ารับการรักษาครั้งสุดท้าย” ถึงเสียชีวิต มาใช้ในการวิเคราะห์ ซึ่งการเข้ารับรักษาครั้งสุดท้ายก่อนเสียชีวิตมีปัจจัยอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับประสิทธิภาพของการรักษาพยาบาลเลย เข้ามามีผลได้มาก เช่น ผู้ป่วยที่ทนความเจ็บป่วยได้มากกว่าจะไป รพ.ช้ากว่า ผู้ป่วยที่ป่วยหนักอาจจะอยากเสียชีวิตอยู่ที่บ้านมากกว่าไปเสียชีวิตใน รพ. ผู้ป่วยไม่มีคนดูแลอยู่ตลอดทำให้พาไป รพ.ช้า เป็นต้น ซึ่งปัจจัยเหล่านี้ไม่มีความเกี่ยวข้องใดๆ กับประสิทธิภาพของสิทธิการรักษาพยาบาลทั้งสิ้น

การเลือกกลุ่มตัวอย่างและจุดเวลาเริ่มต้นเช่นนี้ ทำให้ผลการวิเคราะห์ที่ได้ไม่น่าจะสื่อถึงประสิทธิภาพของสิทธิการรักษา พยาบาลโดยตรง แต่กลับจะสื่อถึงทัศนคติของผู้ป่วยและญาติ ต่อการเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลในช่วงเวลาที่ป่วยหนักใกล้เสียชีวิต มากกว่า

กราฟอัตราการรอดชีวิตข้างต้น จึงน่าจะบอกได้เพียงว่า ในกลุ่มประชากรที่ป่วยหนัก (ซึ่งไม่ใช่ตัวแทนของประชากรทั้งหมด) ผู้ป่วยที่ใช้สิทธิบัตรทองมีแนวโน้มจะเข้ารับการรักษาพยาบาลในช่วงที่ใกล้ เสียชีวิตมากกว่าผู้ป่วยที่ใช้สิทธิข้าราชการ ซึ่งเป็นไปได้ว่าอาจจะเกิดจากปัจจัยอื่นๆ อีกหลายปัจจัย ที่ไม่มีความเกี่ยวข้องใดๆ กับสิทธิ์การรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยมีอยู่เลย การสรุปว่าผู้ป่วยบัตรทองเสียชีวิตมากกว่าผู้ป่วยสิทธิ์ข้าราชการจากการ วิเคราะห์ของ TDRI ในกราฟนี้ จึงเป็นการสรุปโดยไม่มีหลักฐานมาสนับสนุนอย่างเพียงพอ และทำให้เกิดความตื่นตระหนกขึ้นในสังคมโดยไม่จำเป็น