ศาสตราจารย์ ดร นายแพทย์ อภิวัฒน์ มุทิรางกูร
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
นักวิจัยดีเด่นแห่งชาติด้านการแพทย์และนักวิทยาศาสตร์ดีเด่นของไทย
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
นักวิจัยดีเด่นแห่งชาติด้านการแพทย์และนักวิทยาศาสตร์ดีเด่นของไทย
ระยะสั้น ยอมรับและเผยแพร่ความจริง และรักษาสิทธิในการเลือกแนวทางการรักษาของผู้ป่วย
หลังจากที่ทีดีอาร์ไอได้แถลงรายงานทำให้สังคมรับรู้ว่าผู้ใช้สิทธิบัตรทองที่เข้ารับการรักษามีอัตราการตายที่สูงผิดปกติ ผู้เขียนได้รับทราบหลักฐานยืนยันทั้งการวิจัยที่ควบคุมตัวแปร ทั้งประสบการณ์ตรงของแพทย์ ทำให้สามารถสรุปได้ว่า การวินิจฉัยและรักษาที่ สปสช. จำกัดแนวทาง เช่น จำกัดชนิดของยา หรือจำกัดที่มาของยาเพื่อลดค่าใช้จ่ายนั้นมีส่วนส่งผลทำให้ผู้ป่วยบัตรทองมีอัตราการตายสูงแน่นอน นอกจากนี้กลุ่มผู้ป่วยที่ทีดีอาร์ไอเสนอและมีการกล่าวถึงกัน (ผู้สูงอายุที่เข้ารับการรักษาด้วยโรคเรื้อรัง) นั้นเป็นแค่ส่วนหนึ่งของปัญหา จากรายงานของทีดีอาร์ไอเองก็บ่งชี้ว่าอัตราการตายของทารกและมารดาหลังคลอดก็สูงขึ้นจนน่าเป็นห่วง นอกจากนี้ตามหลักสากลการจำกัดสิทธิโดยไม่มีกระบวนการให้ข้อมูล (counseling) เป็นวิธีการที่สุ่มเสี่ยงต่อความผิดทางจริยธรรมทางการแพทย์ สปสช. อาจจะมีมาตรการแบบนี้เพราะความไม่รู้ แต่เมื่อได้รับการเตือนแล้วเป็นหน้าที่ๆ สปสช.ต้องรีบแก้ไขอย่างเร่งด่วน อันที่จริงในเรื่องนี้ สภานิติบัญญัติแห่งชาติ (สนช.) โดย นพ. เจตน์ ศิรธรานนท์ ก็ได้สรุปและให้ความเห็นว่าในระยะเร่งด่วนควรให้ผู้ป่วยที่สามารถจ่ายได้สามารถจ่ายเพื่อให้แนวทางการรักษาดีขึ้นและในระยะยาวควรมีระบบร่วมจ่าย อย่างไรก็ดีผู้เขียนไม่ได้เห็นการตอบรับเพื่อแก้ไขปัญหาของ สปสช. และไม่เห็นมาตรการใดๆที่เป็นรูปธรรมของ สปสช.เลย เช่น ผู้ป่วยที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง แม้จะมีการเตือนแล้ว สปสช. เพื่อเป็นการประหยัดก็ยังได้บังคับให้ผู้ถือบัตรทองล้างไตโดยการล้างท้องก่อน (CAPD-first) แทนที่จะให้ผู้ป่วยมีสิทธิเลือกที่จะเพิ่มเงินเพื่อทำ การล้างไตจากการกรองเลือด (Hemodialysis) เป็นต้น
ในมาตรการระยะสั้นที่จำเป็นต้องทำคือ
1.บอกความจริงแก่ประชาชนและผู้ป่วย
2.ผ่อนปรนมาตรการการเบิกจ่ายเพื่อคืนสิทธิในการเลือกแนวทางการรักษาแก่ประชาชน
3.ยกเลิกการบริหารที่จำกัดสิทธิแนวทางการรักษาทางอ้อม
สปสช. ควรบอกความจริงแก่ประชาชนและผู้ป่วย สปสช. ควรให้ข้อมูลแก่ประชาชนและผู้ป่วยที่กำลังรอการรักษาว่า สปสช. ได้กำหนดวงเงินการรักษาโรคนั้นๆไว้ที่เท่าไหร่ ได้กำหนดชนิดและที่มาของยาและเวชภัณฑ์ การตรวจห้องปฏิบัติการ ต่อโรคนั้นๆอย่างไรบ้าง เป็นหน้าที่ของ สปสช.ที่ต้องเร่งประชาสัมพันธ์ให้ทราบว่า “รักษาได้ทุกโรค ฟรี”นั้น ในทางปฏิบัติจริง ไม่ได้เป็นเช่นนั้นเลย
ผ่อนปรนมาตรการการเบิกจ่ายเพื่อคืนสิทธิในการเลือกแนวทางการรักษาแก่ผู้ป่วย สปสช. ควรคืนสิทธิในการเลือกแนวทางการรักษาให้แก่ผู้ป่วย ในปัจจุบันมีหลายรายการที่เมื่อผู้ป่วยขอเปลี่ยนแนวทางการรักษา ผู้ป่วย หรือ โรงพยาบาลต้องรับผิดชอบค่ารักษาทั้งหมด จนเกิดกรณีแพทย์ผู้รักษาต้องชดใช้ค่ารักษาทั้งหมดมาแล้ว สปสช. ควรเปลี่ยนแนวทางเป็นการสนับสนุนค่ารักษาตามเพดานที่ สปสช. กำหนดไว้ เช่น ผู้ป่วยที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังควรจะมีสิทธิเลือกที่จะเพิ่มเงินเพื่อทำการล้างไตจากการกรองเลือด (Hemodialysis) เป็นต้น
ยกเลิกการบริหารที่จำกัดสิทธิแนวทางการรักษาทางอ้อม เพื่อเป็นการประหยัดเงิน สปสช. ใช้วิธีซื้อยาและเวชภัณฑ์แบบเหมาโหล ที่เรียกว่า VMI การทำแบบนี้สุ่มเสี่ยงต่อการจำกัดสิทธิของผู้ป่วย เช่นเดียวกัน เช่น ผู้ป่วยหัวใจขาดเลือดถูกจำกัดสิทธิให้ใช้ ขดลวดถ่างหลอดเลือด หรือ stent เพียง 2 ยี่ห้อเท่านั้น เป็นต้น สำหรับข้อเสียชองยาและเวชภัณฑ์เหมาโหลในหลายๆด้านตามหลักการทางเภสัชกรรมและการสุ่มเสี่ยงต่อการกระทำที่ผิดกฏหมายตามคำตัดสินของ คตร. ก็มีการพูดถึงและเตือน สปสช. อยู่เสมอๆ
ระยะยาว
เป็นที่ทราบกันดีว่าปัญหาของบัตรทองไม่ได้มีเพียงแค่อัตราการตายที่สูงผิดปกติของผู้เข้ารับการรักษา แต่ปัญหาของหลักประกันถ้วนหน้ายังมีอีกมากมาย ในหลายมิติ ซึ่งในทุกๆปัญหาถ้าไม่ได้รับการแก้ไขล้วนแล้วแต่จะทำให้ประเทศชาติล่มสลายทั้งสิ้น
โดยสรุป ปัญหาของบัตรทองคือ
1.การรักษาที่ถูกจำกัดมาตรฐาน
2.บัตรทองกลายเป็นเครื่องมือทางการเมือง มีกลุ่มผลประโยชน์ที่ถูกกว่าหาโดย คตร. สตง. ปปท. และ ปปช. ว่าทุจริตและ/หรือประพฤติมิชอบ
3.เป็นภาระงบประมาณที่สูง ในสิบปี งบประมาณของ สปสช. จะสูงถึง 1/4 ของงบประมาณแผ่นดิน
4.โรงพยาบาลขาดทุน ทั้งประเทศโรงพยาบาลของรัฐขาดทุนเป็นหลักหมื่นล้านต่อปีทุกปีต่อเนื่อง
5.ภาระแพทย์ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องทำงานหนักจนหมดสภาพ
ผู้เขียนอยากขอร้องให้ สปสช. และรัฐบาลวางมาตรการแก้ไข และควรเป็นมาตรการที่แก้แล้วแก้ปัญหาได้ทั้ง 5 ข้อนี้ ไม่ใช่แก้เพียงข้อใดข้อหนึ่ง โดยรายละเอียดควรเป็นเช่นไร ผู้เขียนคงไม่สามารถให้ความเห็นได้ทั้งหมด อย่างไรก็ดี ผู้เขียนจะขอวิเคราะห์คร่าวๆหวังว่า สปสช.และรัฐบาลจะใช้เป็นแนวทางในการแก้ปัญหาก่อนที่จะสายเกินไป
การแก้ปัญหาของ สปสช. เพื่อให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามั่นคงและยั่งยืนควรประกอบด้วย 5 ข้อดังต่อไปนี้
1.มีธรรมาภิบาลที่ถูกต้องกับงาน และบริหารด้วยความซื่อตรงกับธรรมาภิบาลนั้นๆ
2.รู้จักวิเคราะห์ปัญหา เหตุของปัญหาและแก้ที่เหตุของปัญหา
3.ศึกษาด้วยการจำลองให้เห็นภาพและสถานการณ์ที่จะเกิดขึ้น (simulation study) ก่อนนำนโยบายมาใช้
4.บริหารด้วยปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง
มีธรรมาภิบาลที่ถูกต้องกับงาน และบริหารด้วยความซื่อตรงกับธรรมาภิบาลนั้นๆ
ผู้เขียนมีข้อสังเกตว่าหลักธรรมาภิบาลในการบริหารของ สปสช. คือ หนึ่ง มั่นคง ยั่งยืน และ เป็นเอกภาพ สอง เป็นองค์กรประกันสุขภาพเพื่อให้คนไทยไม่ต้องล้มละลายจากการรักษาโรค อย่างไรก็ดีผู้เขียนมองว่า สปสช. เนื่องจากเป็นองค์กรเพื่อการสาธารณสุขควรเพิ่มเติมธรรมาภิบาลที่เป็นหัวใจทางการแพทย์ด้วย เช่น คำสอนของสมเด็จพระมหิตลาธิเบศร อดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนก พระบิดาแห่งการแพทย์ไทยที่ท่านให้ใช้เป็นหลักในการดูแลรักษาผู้ป่วยได้แก่ “ฉันไม่ได้ต้องการให้เธอเป็นหมอเพียงประการเดียว แต่ต้องการให้เธอเป็นหมอที่มีหัวใจของความเป็นมนุษย์ด้วย” ผู้เขียนเห็นว่าถ้า สปสช. ใช้ธรรมะข้อนี้เป็นพื้นฐานในการวางนโยบายแล้ว การจำกัดสิทธิในการได้รับแนวทางการรักษาจะไม่เกิดขึ้นและ สปสช. ก็จะเลิกการกำหนดเพดานค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคตามความคุ้มค่าทางเศรษฐกิจและสังคม ถึงแม้งบประมาณไม่พอ สปสช.ก็จะสามารถหามาตรการที่ดีกว่าและที่สำคัญไม่กระทบต่อสิทธิพื้นฐานของผู้ป่วยได้แน่นอน
ผู้เขียนมีข้อสังเกตอีกว่า การวางนโยบายและปฏิบัติตามธรรมาภิบาลการบริหารของ สปสช. บางครั้งไม่ถูกต้องซื่อตรงต่อธรรมาภิบาลนั้นๆ เช่น ปรัชญาว่าด้วยหลักประกันที่เป็นเอกภาพ สปสช. นึกถึงการรวมกองทุนเป็นสำคัญ แต่ผู้เขียนกลับนึกถึงการทำงานที่เป็นเอกภาพระหว่าง สปสช. สสส. และ สธ มากกว่า หรือ การทำให้คนไทยไม่ต้องล้มละลายจากการรักษาโรค ถ้า สปสช. บริหารตามแนวทางนี้จริง สปสช. ควรจัดสรรค่ารักษาเน้นไปที่โรคที่ค่าใช้จ่ายสูง เพราะคงไม่มีใครล้มละลายจากโรคหวัด หรือป่วยเล็กน้อยที่รักษาได้จากการรักษาในแผนกผู้ป่วยนอก (OPD) เป็นต้น
ผู้เขียนยังมีข้อสังเกตอีกว่า การนำหลักการใดๆมาใช้ควรไม่ขัดกับหลักธรรมาภิบาลที่สำคัญกว่า ควรตระหนักว่าถ้าใช้หลักการใดแล้วทำให้เกิดทางตันแสดงว่า การใช้หลักธรรมาภิบาลนั้นผิดพลาด เช่น ตัวแทนภาคประชาสังคมคัดค้านการร่วมจ่ายด้วยเหตุผลว่าเป็นการแยกฐานะของคน เห็นชัดว่าการยึดถือหลักการข้อนี้ของตัวแทนภาคประชาสังคมขัดกับความเป็นจริงที่ว่า แต่ละคนมีฐานะต่างกัน นอกจากนี้การยึดหลักการข้อนี้ทำให้ประเทศชาติไม่มีทางออก แถมยังเป็นการส่งเสริมให้คนไทยเห็นแก่ตัว ขัดขวางไม่ให้ สังคมไทยรักกัน เสียสละให้แก่กัน ทำให้จิตสำนึกสาธารณะเกิดขึ้นในสังคมไทยได้ยาก
สุดท้ายปัญหาที่เกิดขึ้นอย่างซับซ้อนของการบริหารบัตรทองในปัจจุบันเห็นชัดเจนถึงความไม่สมดุลย์ในหลายๆเรื่อง สปสช.ควรจะน้อมนำหลักปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงมาใช้เป็นหลักการสำคัญในธรรมาภิบาลและแนวทางบริหาร เชื่อได้ว่าถ้า สปสช. สามารถนำหลักปรัชญาเศรษฐกิจมาใช้อย่างถูกต้อง หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มั่นคง ยั่งยืนต้องเกิดขึ้นอย่างแน่นอน
รู้จักวิเคราะห์ปัญหา เหตุของปัญหาและแก้ที่เหตุของปัญหา
ในการแก้ปัญหาที่ดี สปสช. ควรจะวิเคราะห์ถึงปัญหาอย่างลึกซึ้ง ทั้งชนิด และปริมาณ เช่น สปสช. ควรจะมีตัวเลขว่าค่าใช้จ่ายต่อหัวที่ต้องการจริงๆเป็นเท่าไหร่หรืองบประมาณที่ประเทศชาติต้องใช้ถ้าการรักษาอยู่บนมาตรฐานการรักษาที่เป็นสากลเป็นเท่าไหร่ และถ้าหากวิเคราะห์แล้วงบประมาณที่ต้องใช้จริงสูงเกินกว่าที่รัฐบาลจะหาเงินมาได้ สปสช. ควรบอกให้สังคมรับรู้ เมื่อสังคมรู้ก็จะช่วยเสนอและยอมรับมาตรการการแก้ไข เช่น ตัวแทนภาคประชาสังคมอาจเลิกคัดค้านการร่วมจ่าย เป็นต้น หรือสถานภาพโรงพยาบาลที่ขาดทุนก็ควรรายงานเป็นจำนวนเงิน แทนที่จะรายงานเป็นระดับ 7 ระดับ แล้วรายงานเฉพาะระดับ 7 เพราะอาจจะเป็นไปได้ว่า ระดับ 7 ลดลง แต่ระดับอื่นๆเพิ่มขึ้นก็เป็นได้
ศึกษาด้วยการจำลองให้เห็นภาพและสถานการณ์ที่จะเกิดขึ้น (simulation study) ก่อนนำนโยบายมาใช้
ผู้บริหารควรจะสามารถมีเทคโนโลยีหรือกรรมวิธีที่บอกได้ว่าเมื่อกำหนดนโยบายแล้ว ปัญหาที่หมักหมมอยู่จะได้รับการแก้ไข และที่สำคัญจะไม่เกิดปัญหาใหม่ที่ใหญ่กว่า ผู้เขียนต้องกราบขออภัยที่อาจจะเข้าใจผิด แต่ที่ผ่านมาผู้เขียนมองไม่เห็นว่านโยบายสำคัญๆได้คำนึงถึงเรื่องนี้ เช่น รมต สาธารณสุข และอาจารย์ อัมมาร ได้พยายามเสนอแนวทางการแก้ปัญหาโดยการให้คนบริจาคเข้าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและสามารถนำเงินบริจาคไปลดหย่อนภาษีได้ ผู้เขียนเห็นว่าผู้ออกนโยบายควรจะมีวิธีประมาณการทำนายว่าจะมีผู้บริจาคในเงินจำนวนเท่าไหร่และจะทำให้แก้ปัญหาได้หรือไม่ อีกตัวอย่างหนึ่งคือการรวมกองทุน ความพยายามในการรวมกองทุนมีมานานแล้ว แต่ผู้เขียนยังไม่เคยเห็นงานวิจัยที่บ่งบอกว่า เมื่อรวมกองทุนแล้วจะเป็นอย่างไร มาตรฐานการรักษาของสิทธิข้าราชการจะตกต่ำลงหรือไม่ ปัญหาอื่นๆที่ไม่เคยมีมาก่อนมีอะไรบ้างที่จะเกิดขึ้น เป็นต้น
บริหารด้วยปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง
การบริหารด้วยปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงเป็นหัวใจในการทำให้ประโยชน์ต่อประชาชนเกิดขึ้นอย่างยั่งยืน ควรทำในหลายๆมิติ เช่น สังคมไทยกำลังเป็นสังคมผู้สูงอายุ ค่าใช้จ่ายต่อโรคไม่ติดเชื้อ เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน และมะเร็ง จะสูงขึ้นเป็นเงาตามตัว ทางออกของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในเรื่องนี้คือ การป้องกันโรคและการตรวจกรองผู้ป่วยในระยะแรกที่มีประสิทธิภาพ (เพราะการรักษาโรคในระยะแรกใช้ยาน้อยหรืออาจไม่ต้องใช้ยา และหายได้) เป็นต้น การทราบว่า สังคมไทยกำลังเป็นสังคมผู้สูงอายุ คือ การใช้เหตุผล การออกมาตรการการป้องกันโรคและการตรวจกรองผู้ป่วยในระยะแรกที่มีประสิทธิภาพคือภูมิคุ้มกัน เพื่อสร้างความพอเพียงในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ยั่งยืน การทำงานร่วมกันระหว่าง สปสช. สสส. และ สธ. อย่างเป็นเอกภาพเพื่อตรวจกรองโรคระยะแรกเป็นความสามัคคี เป็นต้น
สรุป
ผู้เขียนหวังว่าบทความนี้จะช่วยให้ทุกภาคส่วน มองเห็นปัญหา และร่วมกันแก้ปัญหาด้วยความเสียสละ สามัคคี เพื่อสุขภาพดีถ้วนหน้าของคนไทย
