โรงพยาบาลของรัฐในประเทศไทยขาดทุนเพราะ ใคร?: บทวิเคราะห์หาสาเหตุ

ระบบสาธารณสุขไทยกำลังจะล่มสลายทางการเงิน ขอให้ลองศึกษาสามบทความก่อนหน้านี้

• ค่าใช้จ่ายในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสปสช กับ Rand Health Insurance Experiment: เมื่อคนใช้ไม่ต้องจ่าย ชาติจะฉิบหายได้หรือไม่?
• ๓๐ บาทรักษาได้ทุกโรค กำลังเป็นยาเสพติดเกินขนาดของสังคมไทยและทางแก้ไข
• ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า เรือโนอาที่กำลังจะล่มเพราะประชานิยม แต่จะรอดได้ด้วยแนวทางปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง

การขาดทุนของโรงพยาบาลรัฐในประเทศไทยเป็นสภาวะผิดปกติและน่าเป็นห่วงอย่างยิ่ง เป็นดัชนีที่บ่งบอกชัดเจนว่าการพยาบาลและสาธารณสุขของไทยกำลังจะล่ม และจะส่งผลเสียหายร้ายแรงต่อสังคมไทยที่น่าตกใจคือการขาดทุนของโรงพยาบาลรัฐมีการขยายตัวเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ การขาดทุนของโรงพยาบาลรัฐจะส่งผลให้เพื่อลดค่าใช้จ่าย โรงพยาบาลจะลดการว่าจ้างแพทย์ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์ ลดในงานบริการต่างๆลง ส่งผลให้งานบริการต่างๆลดลงทั้งปริมาณและคุณภาพ และถ้าไม่ได้รับการแก้ไข อาจส่งผลต่อการงดรับบริการ ซึ่งนับเป็นเรื่องร้ายแรงอย่างยิ่ง เช่นเดียวกับรัฐบาล ผู้เขียนเป็นห่วงปัญหานี้อย่างยิ่ง เพื่อให้ภาครัฐหาทางแก้ปัญหาได้ทันท่วงที ผู้เขียนจึงได้ร่วมกันทำวิจัยอย่างเร่งด่วน หาสาเหตุของการขาดทุนนี้

ในปัจจุบันสังคมไทยโดยส่วนใหญ่ใช้การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล 3 แหล่งหลักได้แก่

1 หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช) หรือ 30 บาท
2 สิทธิ์ของข้าราชการและผู้มีสิทธิ์ ซึ่งดูแลการเบิกจ่ายโดยกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง และ
3 สิทธิ์ของผู้ประกันตน ดูแลการเบิกจ่ายโดย สำนักงานประกันสังคม สปส

เราตั้งข้อสมมุติ (Assumption) ว่าโรงพยาบาลของรัฐส่วนใหญ่มีรายได้หลักจากผู้มีสิทธิ์ทั้งสาม เราจึงใช้ค่าบริการที่เรียกเก็บทั้งหมดจากสามสิทธิ์และสมมุติให้เป็นรายได้ทั้งหมดของโรงพยาบาล เราสามารถสรุปจากการวิเคราะห์ครั้งนี้ว่า “โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และ สปสช เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้โรงพยาบาลของรัฐขาดทุน” เฉพาะปีที่ผ่านมา โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนจาก โครงการ 30 บาทไปเกือบ 2 หมื่น 7 พันล้านบาท และถ้านับตั้งแต่ปี พ.ศ.2551 โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนจาก สปสช ไปแล้วเกือบ 1 แสน 3 หมื่นล้านบาท

เรานำข้อมูลจากสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข จากปี 2551-2556 ซึ่งแสดงค่าบริการที่เรียกเก็บ (ค่ารักษาพยาบาลที่ Charge และบันทึกบัญชีไว้ของโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขทั่วประเทศ) กับค่าบริการที่เรียกเก็บได้จริง (ได้เงินเข้าโรงพยาบาล) จำแนกตามประเภทของโรงพยาบาล คือ 1. รพศ= โรงพยาบาลศูนย์ 2. รพท = โรงพยาบาลทั่วไป และ 3. รพช= โรงพยาบาลชุมชน และจำแนกตามสิทธิ์ในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล คือหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช) สิทธิ์ของข้าราชการและผู้มีสิทธิ์ ซึ่งดูแลการเบิกจ่ายโดยกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง และสิทธิ์ของผู้ประกันตน ดูแลการเบิกจ่ายโดย สำนักงานประกันสังคม สปส

เนื่องจากข้อมูลที่ได้มาจากการรวบรวมข้อมูลจากโรงพยาบาลทั่วประเทศไทย ซึ่งมีขนาดมากพอสมควร ข้อสมมุตินี้จึงใกล้เคียงความจริงเพราะมีขนาดตัวอย่างที่มากเพียงพอ (โรงพยาบาลอาจจะมีรายได้อื่นบ้าง เช่น รายได้จากการเรียกเก็บค่าบริการจากแรงงานต่างด้าว แต่ไม่มากนัก เมื่อเทียบกับ ผู้มีสิทธิ์ สปสช 48 ล้านคน ผู้มีสิทธิ์ราชการ 4 ล้านคน และผู้มีสิทธิ์ สปส 10 ล้านคน) การที่เราตั้งข้อสมมุตินี้ขึ้นมาเพื่อให้เราสามารถนำไปวิเคราะห์ขนาดร่วมทางการเงิน (Common size analysis) ซึ่งเป็นวิธีการวิเคราะห์งบการเงินที่ใช้กันโดยทั่วไป ว่าแต่ละธุรกรรมมีสัดส่วนมากน้อยเพียงใดในงบการเงินโดยรวม

เรามาลองพิจารณาร้อยละของค่าบริการที่เรียกเก็บ (Charge) ของโรงพยาบาลของรัฐ พบว่าโรงพยาบาลชุมชนมีค่าบริการที่เรียกเก็บจาก สปสช หรือ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าค่อนข้างสูงกว่าโรงพยาบาลประเภทอื่นๆ คือร้อยละ 80 ขึ้นไป ส่วนค่าบริการที่เรียกเก็บจากสิทธิ์ราชการ ประมาณร้อยละ 10 และจากสปส น้อยกว่าร้อยละ 5 แสดงให้เห็นว่าโรงพยาบาลชุมชนให้บริการคนที่ไม่มีสิทธิ์ประกันสังคมหรือสิทธิ์ราชการเป็นส่วนใหญ่ และเป็นการให้บริการคนที่ขาดหลักประกันสุขภาพ

ในขณะที่โรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลศูนย์มีค่าบริการที่เรียกเก็บจากผู้ใช้สิทธิ์ของ สปสช ประมาณร้อยละ 60 และเพิ่มขึ้นไปเป็นร้อยละ 70 ในปี 2556 ในขณะที่ค่าบริการที่เรียกเก็บจากสิทธิ์ข้าราชการมีแนวโน้มลดลงอย่างชัดเจนจากร้อยละ 30 ในปี 2551 ไปเป็น ร้อยละ 20 ในปี 2556 ข้อนี้สะท้อนให้เห็นว่าแม้ในสังคมเมืองประชาชนก็ยังมาใช้บริการสิทธิ์ของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ และสัดส่วนของจำนวนค่าบริการที่เรียกเก็บจากสิทธิ์ข้าราชการกลับมีแนวโน้มลดลงอย่างเห็นได้ชัด ทั้งสองแนวโน้มจากรูปข้างล่างนี้และประกอบผลจากการวิเคราะห์ในรูปถัดไปจะช่วยทำให้เห็นได้ชัดเจนว่าทำไมโรงพยาบาลจึงขาดทุน

รูปที่ 1 ด้านบนนั้นมีความสำคัญแต่รูปด้านล่างนั้นสำคัญยิ่งกว่า เนื่องจากเราคำนวณร้อยละของค่าบริการที่เก็บได้/ค่าบริการที่เรียกเก็บ ในทางธุรกิจอัตราส่วนนี้เป็นส่วนกลับของอัตราส่วนหนี้เสีย ร้อยละของค่าบริการที่เก็บได้/ค่าบริการที่เรียกเก็บนี้ควรมีค่าสูงๆ แสดงว่าการจัดเก็บหนี้เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ หากตัวเลขดังกล่าวมีค่าเท่ากับ 100% แสดงว่าเก็บเงินได้ครบตามที่เรียกเก็บไป อย่างไรก็ตามขอให้ตั้งข้อสังเกตว่าในกรณีนี้อาจจะมีตัวเลขที่เกินกว่า 100% ในปี 2551 โรงพยาบาลชุมชนสามารถเรียกเก็บเงินได้จากสปสช มากกว่าค่าบริการที่เรียกเก็บจริง ทั้งนี้ระบบของสปสช ใช้การเหมาจ่ายรายหัว หากค่าบริการที่โรงพยาบาลชุมชนเรียกเก็บต่อหัวต่ำกว่าอัตราการเหมาจ่ายรายหัวที่สปสช เป็นคนกำหนดให้ก็จะทำให้โรงพยาบาลชุมชนมีรายรับมากกว่าค่าบริการที่เรียกเก็บ และทำให้โรงพยาบาลชุมชนมีกำไร ข้อนี้เหมือนกันกับที่ในบางปีโรงพยาบาลก็สามารถเรียกเก็บเงินจากสำนักงานประกันสังคมได้มากกว่าค่าบริการที่เรียกเก็บจริงเนื่องจากสำนักงานประกันสังคมใช้การเหมาจ่ายรายหัวในระบบเดียวกันกับสปสช สำหรับสิทธิ์ราชการนั้นก็พบว่ามีตัวเลขที่โรงพยาบาลเก็บเงินได้มากกว่าค่าบริการที่เรียกเก็บแต่ไม่มากนัก สาเหตุเนื่องมาจากระบบการเบิกจ่ายของกรมบัญชีกลางมีทั้งระบบเบิกตรงและระบบเบิกใบเสร็จ ทั้งนี้การเบิกจ่ายของกรมบัญชีกลางเป็น fee for service จึงทำให้โรงพยาบาลทุกประเภทสามารถเรียกเก็บเงินได้ครบ 100% ในทุกๆ ปี หรืออาจจะเก็บได้มากกว่าเพราะข้าราชการและสมาชิกในครอบครัวผู้ใช้สิทธิ์ราชการจำนวนหนึ่งใช้ระบบเบิกใบเสร็จซึ่งต้องทดรองจ่ายเงินตัวเองสำรองไปก่อนแล้วจึงนำใบเสร็จจากโรงพยาบาลไปเบิกเงินจากต้นสังกัดบางคนอาจจะทำใบเสร็จหายหรือลืมเบิกจ่ายหรือทำเรื่องเบิกจ่ายไม่ทันทำให้โรงพยาบาลได้เงินสดของผู้ใช้สิทธิ์ราชการ ข้อนี้ทำให้ร้อยละของค่าบริการที่เรียกเก็บได้ของสิทธิ์ราชการจะมีค่าเท่ากับ 100 หรือมากกว่าเสมอ

สำหรับโรงพยาบาลชุมชน เราจะเห็นว่าในปีหลังๆ ร้อยละของค่าบริการที่เรียกเก็บได้มีค่าต่ำกว่า 100 เสมอ เนื่องจากระบบการเหมาจ่ายรายหัวอาจจะไม่ครอบคลุมค่าบริการที่เรียกเก็บจริง และเมื่อประกอบกับรูปที่ 1 ที่โรงพยาบาลชุมชมพึ่งพิงรายได้จากสปสช มากกว่าร้อยละ 80% ขึ้นไป ยิ่งทำให้โรงพยาบาลชุมชนมีโอกาสขาดทุนก่อนโรงพยาบาลประเภทอื่นๆ

สำหรับโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปมีรูปแบบ (pattern) ของร้อยละของค่าบริการที่เก็บได้แทบจะไม่แตกต่างกัน ทั้ง รพศ และ รพท เก็บค่าบริการได้จาก สปสช ประมาณร้อยละ 50-60 ซึ่งค่อนข้างต่ำมาก การที่รพท และ รพศ เก็บค่าบริการได้ต่ำมากนั้นเนื่องมาจากทั้ง รพท และ รพศ เป็นหน่วยบริการทางสุขภาพขั้นทุติยภูมิหรือตติยภูมิ (Secondary or Tertiary health care service provider) และคนไข้จำนวนมากถูกส่งต่อ (refer) มาจาก รพช ซึ่งเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิ คนไข้เหล่านี้มักมีอาการหนักกว่า ใช้เวลารักษานานกว่า ค่าใช้จ่ายมากกว่า แต่ระบบการจ่ายของ สปสช ใช้การเหมาจ่ายรายหัว ทำให้เก็บเงินได้จริงไม่เต็มจำนวนเท่ากับค่าบริการที่เรียกเก็บไป อย่างไรก็ตามสัดส่วนของค่าบริการที่เรียกเก็บของ รพท และ รพศ จากสปสช นั้นต่ำกว่าโรงพยาบาลชุมชนมาก ประกอบกับการมีขนาดใหญ่ทำให้เกิดการถัวเฉลี่ยต้นทุนคงที่ (Average fixed cost) ลงไปได้บ้างหรือเกิดการประหยัดต่อขนาด (Economy of scale) ทำให้รพท และ รพศ ที่ขาดทุนยังมีจำนวนน้อยกว่า รพช ที่มีขนาดเล็ก

สำหรับสิทธิ์ประกันสังคมที่ สปส ดูแลอยู่นั้นแม้ใช้ระบบการเหมาจ่ายต่อหัวเช่นเดียวกันกับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสปสช แต่กลับมีร้อยละของค่าบริการที่เก็บได้อยู่ที่ประมาณ 90 ถึง 100 ทั้งรพท และ รพศ ซึ่งน่าสนใจมากว่าทำไมจึงเป็นเช่นนั้น ข้อนี้สามารถอธิบายได้ว่าสิทธิ์ที่ผู้ประกันตนของ สปส ได้รับนั้นด้อยกว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของ สปสช ประกอบกับ สปส มีการควบคุมและดูแลค่าใช้จ่ายหรือกำหนดกฎเกณฑ์ในการได้รับบริการไว้เคร่งครัดกว่า (ทั้งๆ ที่ผู้ประกันตนและนายจ้างต้องเสียเงินสมทบฝ่ายละหนึ่งในสามร่วมกับรัฐ) ในขณะที่โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีความเกี่ยวข้องกับนโยบายประชานิยม และมีผลต่อคะแนนเสียงของพรรคการเมืองต่างๆ ทำให้การจำกัดสิทธิ์หรือการควบคุมดูแลค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลทำได้ยากกว่าเนื่องจากประชาชนเสพติดประชานิยมไปเสียแล้ว

จำนวนเงินค่าบริการที่เรียกเก็บไม่ได้จากสิทธิ์ในการรักษาทั้งสามแสดงในตารางที่ 1 (หน่วย: ล้านบาท) จำนวนเงินค่าบริการที่เรียกเก็บไม่ได้จะมีค่าติดลบและสีแดง ส่วนจำนวนเงินค่าบริการที่เรียกเก็บได้เกินจะเป็นสีดำและเป็นเลขจำนวนบวก จากตารางดังกล่าวจะเห็นได้ว่าจำนวนเงินค่าบริการที่เรียกเก็บไม่ได้จาก สปสช เพิ่มขึ้นทุกปีจาก หนึ่งหมื่นหนึ่งพันล้านในปี 2551 มาเป็นสองหมื่นหกพันล้านในปี 2556 ส่วนสิทธิ์ข้าราชการนั้นเก็บได้ครบหมดเป็นส่วนใหญ่และอาจจะเก็บได้เกินในกรณีที่ข้าราชการไม่ได้นำใบเสร็จไปเบิกจ่ายจากต้นสังกัด สำหรับสิทธิ์ประกันสังคมนั้นอาจจะเรียกเก็บไม่ได้บ้าง แต่ไม่ถึงกับทำให้โรงพยาบาลขาดทุน เพราะค่าบริการที่เรียกเก็บได้บวก mark up กำไรไว้ก่อนแล้วประมาณ 20-30% การเรียกเก็บค่าบริการไม่ได้ประมาณ 10% ไม่ถึงกับทำให้ขาดทุนแต่ทำให้กำไรลดลงไปบ้าง ดังนั้นสปสช จึงเป็นต้นเหตุหลักแต่เพียงผู้เดียวที่ทำให้โรงพยาบาลขาดทุน

จากการวิเคราะห์ตารางที่ 1 และรูป 1 และ 2 จะเห็นได้ชัดเจนว่าโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและสปสช มีส่วนสำคัญยิ่งที่ทำให้รพช รพท และรพศ ขาดทุน

เราจะมาลองวิเคราะห์ต่อไปว่า สปส และ สิทธิ์ข้าราชการมีส่วนช่วยอุดหนุนทางอ้อมให้กับสปสช ปีละเท่าไหร่ จากการสอบถามผู้อำนวยการโรงพยาบาลทั้ง รพศ รพท และ รพช จำนวนมากต่างยืนยันว่าโรงพยาบาลที่ตนบริหารมักจะได้กำไรจากสิทธิ์ราชการและ สปส โดยจะได้กำไรจากสิทธิ์ราชการมากที่สุดและอาจจะได้กำไรจากสิทธิ์ สปส บ้างเล็กน้อย โดยปกติโรงพยาบาลจะ mark-up กำไรจากค่ายาหรือค่าบริการต่างๆ ประมาณ 25-30% เราคงคาดการณ์ได้ว่ากำไรจริงต้องน้อยกว่านี้เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรและค่าใช้จ่ายในการบริหารต่างๆ เนื่องจากสปส ใช้ระบบเหมาจ่ายรายหัวทำให้ร้อยละของค่าบริการที่เก็บได้อยู่ที่ประมาณร้อยละ 90 หากเราสมมุติว่าโรงพยาบาลมีการบริหารดีเลิศและควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดีมาก (The best scenario) เราจึงกำหนดให้มีกำไรที่ร้อยละ 20 สำหรับสิทธิ์ราชการ และร้อยละ 10 สำหรับสิทธิ์ สปส ส่วน scenario อื่นๆ แสดงดังตารางที่ 2 ข้างล่างนี้

เราจะเห็นได้ว่าเกิดทั้งสิทธิ์ราชการที่ดูแลการเบิกจ่ายโดยกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง และสิทธิ์ประกันสังคมของ สปส มีส่วนช่วยอุดหนุนข้ามประเภท (Cross-subsidization) ให้กับสปสช ปีละไม่น้อยทีเดียว โดยเฉพาะสิทธิ์ราชการนั้นช่วยอุดหนุน ประมาณอย่างน้อยสองพันล้านหรืออาจจะถึงสี่พันกว่าล้านบาท แม้ว่ารัฐจะเป็นผู้จ่ายในท้ายที่สุด แต่ก็ค่อนข้างไม่เป็นธรรมกับสังคมและประชาชนผู้จ่ายภาษีโดยทั่วไป โดยเฉพาะคนทำงานทุกประเภทที่มีสิทธิ์ประกันสังคม

โดยสรุปโรงพยาบาลของรัฐขาดทุนเพราะ “โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และ สปสช เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้โรงพยาบาลของรัฐขาดทุน” เฉพาะปีที่ผ่านมา โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนจาก โครงการ 30 บาทไปเกือบ 2 หมื่น 7 พันล้านบาท และถ้านับตั้งแต่ปี พ.ศ. 2551 โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนจาก สปสช ไปแล้วเกือบ 1 แสน 3 หมื่นล้านบาท ทำให้โรงพยาบาลไม่ได้รับค่าบริการจาก สปสช เท่ากับรายจ่ายที่ใช้จริง ผู้เขียนรู้สึกกังวลอย่างมากเพราะสภาพนี้ได้ก่อตัวขึ้นมาเป็นเวลาหลายปี ผู้เขียนไม่มีข้อมูลว่าเพราะเหตุใด สปสช จึงเพิกเฉยกับปัญหานี้ ทางออกหนึ่งที่ภาครัฐได้ใช้เพื่อแก้ปัญหาในระยะสั้นคือการเพิ่มค่าใช้จ่ายต่อหัว อย่างไรก็ดีถ้าไม่มีการเปลี่ยนแปลงระบบปัญหาของภาระค่าใช้จ่ายของประเทศจะเพิ่มเป็นทวีคูณ ล่าสุดภาครัฐต้องจ่ายเงินให้ สปสช 1.65 แสนล้าน แต่ค่อนข้างจะชัดเจนว่าใน 1.65 แสนล้าน ไม่สามารถล้างหนี้เก่าและยับยั้งหนี้ใหม่ที่จะเกิดขึ้นสำหรับ โรงพยาบาลของรัฐได้