เปิดศึกบัญชียาหลัก : ใครได้ประโยชน์ ?

กพย. ชี้การเมืองแทรกแซงระบบ ทำคนไทยได้ยาแพงขึ้นทุกวัน กรรมการยาเผยบริษัทยากดดันบัญชียาหลักผ่านความคิดหมอ การเมืองจับมือธุรกิจยาข้ามชาติ ปรับโครงสร้างกรรมการยาสนุกมือ
 

เวลาที่คนเราไม่สบาย เราจะคิดว่าจะไปรักษาอย่างไร คนที่มีเงินทองไม่เดือดร้อนก็จะไปโรงพยาบาลเอกชน เพราะคิดว่าโรงพยาบาลเอกชนนั้น หมอจะให้ยาอย่างดีมารักษาเรา ยาดีเหล่านั้นคือยาอะไร

ขณะที่คนที่มีรายได้น้อยก็จะไปหาหมอในโรงพยาบาลรัฐ หรือตามสวัสดิการทางการแพทย์ในกองทุนสุขภาพ 3 กองทุนที่เรามีชื่ออยู่ คือ กองทุนสวัสดิการข้าราชการ กองทุนประกันสังคม และกองทุนสุขภาพถ้วนหน้า (30 บาทรักษาทุกโรค) แต่จะมีกี่คนที่รู้ว่าระบบยาในประเทศไทยขณะนี้ แต่ละภาคส่วนเลือกยามาใช้กับผู้ป่วยของตนอย่างไร เงินจ่ายไปน้อย ได้ยาห่วยมารักษาหรือได้ยาดี ส่วนไหนดี ส่วนไหนห่วย ใครคัดเลือกยาเหล่านี้ ?

อนาคตอันใกล้ที่รัฐบาลกำลังมีความพยายามรวม 3 กองทุนเข้าด้วยกันกับกองทุนสุขภาพถ้วนหน้า และยาแบบไหนที่จะถูกคัดเลือกมาให้หมอรักษาเรา เรื่องนี้ไม่ใช่เรื่องไกลตัว แต่เป็นเรื่องที่ต้องรีบทำความเข้าใจ

วงจรยาในปัจจุบัน

ยาที่ไหลเวียนอยู่ในระบบยาปัจจุบันมี 2 ประเภท คือ ยาต้นแบบ/ยาต้นฉบับ (Original drugs) และยาสามัญ (Generic drugs) โดยส่วนใหญ่ยาต้นแบบ (Original drugs) จะมีราคาสูง เพราะเป็นยาที่ผ่านการวิจัยและพัฒนาขึ้นมาใหม่ ซึ่งต้องผ่านกรรมวิธีและกระบวนการทดลองหลายขั้นตอน เริ่มตั้งแต่การศึกษาสารตั้งต้นจำนวนมาก และทดลองกับสัตว์ทดลองก่อนนำมาใช้กับคนเพื่อให้แน่ใจว่ามีฤทธิ์ในการรักษาจริงและผลข้างเคียงน้อยที่สุด กว่าจะสำเร็จเป็นตัวยาแต่ละตัวต้องใช้เวลาศึกษาวิจัยนานหลายปี ใช้เงินในการลงทุนจำนวนมาก และผู้ผลิตยาต้นแบบจะได้รับสิทธิบัตรผูกขาดในการผลิตยาประมาณ 20 ปี และเมื่อสิทธิบัตรสิ้นสุดลง ผู้ผลิตรายอื่นก็สามารถผลิตยานั้นออกจำหน่ายได้

ส่วนยาสามัญ (Generic drugs) เป็นยาที่ผลิตขึ้นภายใต้เครื่องหมายการค้าอื่นที่ไม่ใช่เครื่องหมายการค้าตามสิทธิของผู้ครองสิทธิบัตรยา แต่มีตัวยาสำคัญเป็นชนิดเดียวกันกับยาต้นแบบ โดยผลิตออกมาหลังจากยาต้นแบบได้รับการรับรองและอนุมัติให้ใช้ในการรักษาโรคแล้ว จึงอาจจะลอกเลียนสูตรยาต้นแบบเมื่อยาเหล่านั้นหมดสิทธิบัตรลง ซึ่งช่วยลดต้นทุนในการผลิตได้มาก เพราะไม่ได้ศึกษาวิจัยเอง ยาสามัญจึงมีราคาถูกกว่ายาต้นแบบหลายเท่าตัว เพราะเมื่อยาต้นแบบหมดสิทธิบัตรแล้ว ผู้อื่นจะสามารถนำสูตรไปผลิตได้ เพื่อประโยชน์ในการเข้าถึงยาของประชาชน แต่ต้องมีการควบคุมมาตรฐานการผลิตให้ได้ยาที่มีคุณภาพดี จนสามารถกล่าวได้ว่ายาสามัญมีคุณสมบัติเทียบเท่าตัวยาต้นแบบ เนื่องจากมีสูตรทางยาเช่นเดียวกับยาต้นแบบ ในบางกรณีอาจเป็นยาที่มาจากสายการผลิตเดียวกันกับยาต้นแบบเลย เพียงแต่ตีตราคนละยี่ห้อเท่านั้น

ทั้งนี้ สิ่งที่เหมือนกันระหว่างยาต้นแบบกับยาสามัญ คือ ชนิดของตัวยาสำคัญ ขนาดความแรงของยา รูปแบบยา ผลของยา อาการข้างเคียงที่เกิดจากการใช้ยา และวิธีการใช้ยา ซึ่งก่อนการจำหน่าย ยาสามัญต้องผ่านการทดสอบประสิทธิภาพเปรียบเทียบกับยาต้นแบบ เพื่อเป็นหลักประกันว่ายาสามัญมีประสิทธิภาพไม่แตกต่างจากยาต้นแบบ ส่วนสิ่งที่ต่างกันระหว่างยา 2 แบบนี้ คือ แหล่งที่มาของวัตถุดิบ แหล่งผลิตยา สารอื่นๆ ในตำรับที่ไม่ใช่ตัวยาสำคัญ เทคโนโลยีและกรรมวิธีในการผลิต รวมทั้งการควบคุมคุณภาพ ซึ่งบางครั้งสิ่งที่แตกต่างกันเหล่านี้ก็เป็นปัจจัยที่ทำให้การรักษาไม่ได้ผล แม้ว่าจะมีสารออกฤทธิ์เป็นสารชนิดเดียวกันก็ตาม

“3 กองทุน” รับยาสามัญถ้วนหน้า

สำหรับสถานการณ์การใช้ยาในระบบสาธารณสุขไทย ยาต้นแบบได้ถูกนำมาใช้ในโรงพยาบาลเอกชนเป็นส่วนใหญ่ ส่วนโรงพยาบาลรัฐมีการจ่ายยาต้นแบบในยาบางตัวที่ไม่มีในบัญชียาหลัก และในส่วนของการร่วมจ่าย สำหรับคนไข้ในระบบกองทุนสุขภาพที่ต้องการยานอกบัญชียาหลักโดยยอมจ่ายค่ายาเอง

ขณะที่คนไข้ในระบบกองทุนสุขภาพต่างๆ คือ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (30 บาทรักษาทุกโรค), ระบบประกันสังคม และระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ จะได้ยาตามระเบียบการเบิกจ่ายของกองทุนต้นสังกัด ซึ่ง ผศ.ดร.นิยดา เกียรติยิ่งอังศุลี ผู้จัดการแผนงานพัฒนากลไกเฝ้าระวังระบบยา (กพย.) ระบุว่า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และระบบประกันสังคม ใช้วิธีการเหมาจ่ายรายหัว เพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย การจ่ายยาจึงยึดตามยาในรายการบัญชียาหลักแห่งชาติ

ส่วนระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการใช้ระบบการจ่ายตามปริมาณการใช้บริการ และระบบเบิกจ่ายตรง ซึ่งกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง เป็นผู้จ่าย โดยที่ผ่านมามีงานวิจัยที่ระบุว่าการเบิกจ่ายของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่เป็นแบบปลายเปิดไม่จำกัดปริมาณ และมีการเบิกจ่ายย้อนหลัง กอปรกับระเบียบการเบิกจ่ายที่บวกค่ายาให้โรงพยาบาลอีกเม็ดละ 50 สตางค์ ทำให้มีการจ่ายยานอกบัญชียาหลักจำนวนมาก จนกระทั่งงบประมาณรายจ่ายด้านค่ารักษาพยาบาลในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องสูงถึงกว่า 7 หมื่นล้านบาท ในช่วงหลังจึงเริ่มมีระเบียบการจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติที่เข้มงวดขึ้นเพื่อคุมงบประมาณ

สอดคล้องกับแพทย์โรงพยาบาลรัฐแห่งหนึ่งที่ระบุว่า ในช่วง 2-3 ปีนี้ กองทุนสุขภาพทั้ง 3 กองทุนกำหนดให้ใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติเป็นหลัก โดยยาในบัญชียาหลักส่วนใหญ่เป็นยาสามัญ ซึ่งมีราคาถูกกว่ายาต้นแบบค่อนข้างมาก เช่น ยาสามัญบางตัวถูกกว่ายาต้นแบบถึง 3 เท่า แต่ประสิทธิผลในการรักษาใกล้เคียงกัน ก็ถือว่ามีความคุ้มค่ากว่ามาก

แต่ก็ยังมีการถกเถียงกันในเรื่องความแตกต่างของประสิทธิผลของยาทั้ง 2 แบบ และสิทธิข้าราชการที่ถูกลดลงมาเยอะมาก เพื่อจำกัดยาให้ใกล้เคียงกัน ซึ่งส่วนหนึ่งยังเป็นเหตุผลให้แพทย์โรงพยาบาลรัฐลาออกไปอยู่โรงพยาบาลเอกชน เพราะสวัสดิการการรักษาพยาบาลดีกว่า

ยามเจ็บป่วย แม้แต่แพทย์เองก็อยากได้ยาต้นแบบ !

รวมกองทุนสุขภาพ คนไทยเข้าถึงยาอะไร - ถูกลงหรือแพงขึ้น

อย่างไรก็ดี คนไทยยังต้องจับตามองระบบยาที่จะนำมาใช้ในกองทุนสุขภาพอย่างใกล้ชิด เพราะมีแนวโน้มที่รัฐบาลยิ่งลักษณ์จะมีใบสั่งให้นายแพทย์ประดิษฐ สินธวณรงค์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข รีบรวม 3 กองทุนเข้าด้วยกัน เพื่อสร้างผลงานลดความเหลื่อมล้ำตามนโยบายประชานิยมตัวท็อปที่เรียกคะแนนเสียงถล่มทลายให้แก่พรรคมาตลอด ยาบัญชียาหลักแห่งชาติในอนาคตจะแพงขึ้นหรือถูกลงยังเป็นที่ถกเถียงในระบบสาธารณสุข แต่คนที่กุมคำตอบไว้แล้วคือ ฝ่ายการเมือง และกลุ่มธุรกิจยาที่อยู่เบื้องหลัง ?

ในฝั่งที่มองแง่ดีอย่าง นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักวิชาการเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ได้ตั้งข้อสังเกตว่า หากมีการรวม 3 กองทุนสุขภาพได้สำเร็จ คนไทยทุกคนในระบบกองทุนสุขภาพจะไม่ได้เข้าถึงเฉพาะยาในบัญชียาหลักแห่งชาติเท่านั้น แต่จะเข้าถึงยานอกบัญชียาหลักเหมือนกันทั้งหมดด้วย

“คนจะเข้าถึงยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติในลักษณะเดียวกับที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีกลุ่มยาจำเป็นราคาแพง ซึ่งเกิดจากการต่อรองราคายาเพื่อให้ประชาชนเข้าถึงยาจำเป็น โดยจ่ายเป็นยา เพื่อให้คนเข้าถึงยาจริงๆ หากรวม 3 กองทุนทุกคนจะเข้าถึงยาแพงเหมือนกันหมด และจะช่วยประหยัดงบประมาณค่าใช้จ่ายด้านยาของไทยที่สูงขึ้นทุกปีๆ ได้มาก”

ส่วนฝ่ายที่ยังหวั่นใจ อาจกังขาในเรื่องเดียวกับ ผศ.ดร.นิยดา ที่มองว่า ค่าใช้จ่ายด้านยาในอนาคตอาจจะแพงขึ้นได้อีก !

ฝ่ายการเมืองอยากคุมเบ็ดเสร็จ 3 กองทุนอยู่แล้ว เม็ดเงินเบี้ยประกันมหาศาลที่สามารถกอบโกยไปใช้ได้อีกเยอะ คนไทยจะได้ยาแบบไหนยังไม่ทราบ แต่จากรูปการณ์การออกระเบียบที่ไม่ค่อยถูกต้องหลายตัว เช่น ล่าสุดก็ยอมให้เบิกจ่ายยากลูโคซามีนซัลเฟตได้

“มีแนวโน้มว่าเขาจะผลาญเงินต่อแน่ๆ เพื่อสร้างฐานเสียงประชานิยมของเขา ส่วนในบอร์ด สปสช.ชุดใหม่ก็มีกรรมการที่เป็นพรรคพวกที่ฝ่ายการเมืองคุมเสียงส่วนใหญ่ได้ ขณะที่สำนักงานประกันสังคมมีกรรมการแพทย์ที่ไม่แข็ง น่าจะถูกชักจูงได้ ดังนั้น การที่ฝ่ายการเมืองสามารถเข้ามาคุมนโยบายระบบสุขภาพได้หมดทั้งกระทรวง อนาคตหากรวมกองทุนแล้วจะใช้ยาอะไรยังไม่รู้ แต่เชื่อว่าน่าจะทำให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น” ผศ.ดร.นิยดา กล่าว

สอดรับกับ น.ส.กรรณิการ์ กิจติเวชกุล สมาชิกเอฟทีเอวอทช์ กลุ่มศึกษาข้อตกลงเขตการค้าเสรีภาคประชาชน ซึ่งกล่าวถึงผลกระทบด้านยา หากประเทศไทยยอมรับทริปส์พลัส (TRIPs Plus) ในกรอบการเจรจาความตกลงหุ้นส่วนยุทธศาสตร์ทางเศรษฐกิจภาคพื้นแปซิฟิก (TPP) ว่า สิ่งที่น่ากังวลในรายละเอียดของทริปส์พลัสที่กระทบต่อระบบยามีหลายประการ เช่น การผูกขาดข้อมูลทางยา (Data Exclusivity - DE) ที่จะกีดกันไม่ให้รัฐบาลใช้ข้อมูลทดลองทางคลินิกเพื่อขึ้นทะเบียนยาให้กับยาสามัญ และการออกใบรับรองขยายการคุ้มครองเพิ่มเติม (supplementary protection certificates) ซึ่งจะส่งผลให้ยาต้นแบบที่นำเข้าจากบริษัทยาในยุโรปกว่า 40% ของยาทั้งหมดในประเทศไทยได้รับการขยายความคุ้มครองสิทธิบัตรเพิ่มอีก 5 ปี จากปกติคุ้มครองเพียง 20 ปี และจะมีการขยายการผูกขาดข้อมูลด้านยา หรือ DE ทำให้ยาต้นแบบแพงขึ้นและถูกผูกขาดยาวนานยิ่งขึ้น

“ปัญหาที่จะเกิดตามมา คือ เมื่อยาต้นแบบได้รับการขยายความคุ้มครองสิทธิบัตรเพิ่มอีก 5 ปี ยาสามัญก็เข้าสู่ตลาดไม่ได้ ทำให้ระบบบัญชียาหลักแห่งชาติที่ใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพ มีความจำเป็นต้องนำยาราคาแพงเข้าสู่บัญชียาหลัก และหากระบบหลักประกันสุขภาพซึ่งจัดสรรงบแบบเหมาจ่ายรายหัวมีเงินไม่เพียงพอที่จะรับภาระราคายา คนก็จะเข้าไม่ถึงยา ระบบหลักประกันสุขภาพก็ลดความน่าเชื่อถือลง หรืออาจอยู่ไม่ได้เลย ทั้งที่เป็นนโยบายที่ดีของรัฐ แต่ถ้ารัฐบาลยอมรับทริปส์พลัสก็เท่ากับไปทำลายนโยบายด้านสุขภาพทั้งหมดที่รัฐสร้างขึ้น”

นอกจากนั้น ทริปส์พลัสยังมีหลายวิธีในการขัดขวางยาสามัญ เช่น อาจถูกตั้งข้อสงสัยว่าเป็นยาปลอม และใช้กฎหมายเข้าดำเนินการจับกุมทั้งระบบซัปพลายเชนของยาสามัญ ไม่ว่าจะเป็นคนขายยา หรือขนส่ง ก็อาจถูกจับทั้งหมด ทำให้ไม่มีใครอยากคบกับยาสามัญ และสุดท้ายยาสามัญจะตาย ในขณะที่บริษัทยาต้นแบบหากำไรได้เต็มที่ เช่นเดียวกับประเทศจอร์แดนที่รับทริปส์พลัสจากสหรัฐอเมริกา ทำให้ปัจจุบันยาจอร์แดนแพงกว่ายาอียิปต์ถึง 8 เท่า ทั้งที่ยาเหล่านั้นไม่มีสิทธิบัตรแล้ว แต่ก็ไม่มียาสามัญเข้าสู่ตลาด

บริษัทข้ามชาติวิ่งซบอกการเมือง ดันยาเข้าระบบ

ประเทศไทยจัดทำบัญชียาหลักแห่งชาติครั้งแรกในปี พ.ศ. 2524 โดย นพ.เสม พริ้งพวงแก้ว รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในสมัยนั้น มีสาระสำคัญคือ นโยบายยาหลักแห่งชาติและการพึ่งตนเองด้านยา โดยจัดให้มียาปลอดภัย มีคุณภาพดี ในราคาพอสมควร กระจายอย่างทั่วถึง โดยเฉพาะยาสำหรับสาธารณสุขมูลฐาน รวมถึงการปรับปรุงวิธีการด้านการจัดหาและกระจายยา การใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล และสนับสนุนการผลิตยาภายในประเทศของภาครัฐและเอกชน

 
อย่างไรก็ตาม ผศ.ดร.นิยดาระบุว่า บัญชียาหลักถูกปรับปรุงคัดเลือกยาใหม่เข้าบัญชีมาตลอด จนกระทั่งรายการยามากขึ้น และมีการเปลี่ยนแนวคิดใหม่ โดยนำบัญชียาหลักมาใช้เพื่อการเบิกจ่าย หลักการที่ยึดหลักตามองค์การอนามัยโลก คือมีรายการยาเท่าที่จำเป็นหรือที่เรียกว่าMinimum จึงกลายเป็น Maximum ไปโดยปริยาย

ปัจจุบันยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ เป็นยาที่ใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระบบประกันสังคม ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และระบบสวัสดิการอื่นๆ โดยบัญชียาหลักฯ มี 3 บัญชี คือ 1. บัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข 2. บัญชียาจากสมุนไพร 3. เภสัชตำรับโรงพยาบาล โดยมีรายการยาแผนปัจจุบันกว่า 800 รายการ บัญชียาสมุนไพร 71 รายการ ครอบคลุมโรคที่มีความจำเป็นในการป้องกันและแก้ไขปัญหาด้านสุขภาพของประเทศไทย

ทั้งนี้ ยาจะถูกคัดเลือกเข้าสู่ระบบบัญชียาหลัก โดยคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ ซึ่งตั้งขึ้นตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ปี พ.ศ. 2551 มีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน มีสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาเป็นฝ่ายเลขานุการ และคณะกรรมการมาจากหลายภาคส่วน อาทิ ฝ่ายการเมือง ข้าราชการประจำ ผู้บริหารกองทุนสุขภาพ ภาคประชาสังคม มีอำนาจหน้าที่ในการจัดทำนโยบายแห่งชาติด้านยาและแผนยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบยาแห่งชาติ การพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ การกำหนดราคากลางยา การส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล และมีอำนาจแต่งตั้งคณะอนุกรรมการฯ เพื่อปฏิบัติงานทั้งหมด 4 ชุด ได้แก่ คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ คณะอนุกรรมการพิจารณากำหนดราคากลางยา คณะอนุกรรมการพัฒนานโยบายและยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบยาแห่งชาติ และคณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล

โดย นายนิมิตร์ เทียนอุดม กรรมการ สปสช. และอดีตคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติชุดที่ผ่านมา ในสัดส่วนผู้ทรงคุณวุฒิภาคประชาชน ระบุว่า ขั้นตอนการคัดเลือกบัญชียาสำหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข (แผนปัจจุบัน) มีทั้งหมด 6 ขั้นตอนคือ ขั้นตอนที่ 1 เปิดรับแบบเสนอยา จัดทำรายชื่อยา จัดกลุ่มยา และตรวจสอบสถานะข้อมูลทะเบียนยา ขั้นตอนที่ 2 พิจารณาและจัดทำข้อมูลรายละเอียดทางวิชาการของยาแผนปัจจุบัน พัฒนาปรัชญา แนวคิด หลักการและเกณฑ์การคัดเลือกยาแผนปัจจุบันเสนอต่อคณะอนุกรรมการฯ ขั้นตอนที่ 3 พิจารณาประมวล ประสานผลการพิจารณายาของคณะทำงานผู้เชี่ยวชาญแห่งชาติด้านการคัดเลือกยา ข้อเสนอของคณะทำงานด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข และคณะทำงานต่อรองราคายา มาพิจารณาในภาพรวมให้เป็นไปตามปรัชญาและหลักการอย่างครบถ้วน และเสนอต่อคณะอนุกรรมการฯ ขั้นตอนที่ 4 พิจารณาแก้ไขปรับปรุงบัญชียาหลักแห่งชาติให้ทันสมัย ตามข้อเสนอของคณะทำงานผู้เชี่ยวชาญแห่งชาติด้านการคัดเลือกยา 17 สาขา คณะทำงานประสานผลการพิจารณายาในบัญชียาหลักแห่งชาติ และคณะทำงานสนับสนุนอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง ขั้นตอนที่ 5 จัดทำประกาศเสนอประธานคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติลงนาม และขั้นตอนที่ 6 จัดทำประกาศราชกิจจานุเบกษา

อย่างไรก็ดี กลุ่มธุรกิจยาโดยเฉพาะบริษัทยาข้ามชาติจะไม่ค่อยชอบแนวคิดบัญชียาหลักแห่งชาติ เพราะยาต้นแบบเป็นยาใหม่ที่มีราคาแพงมาก จึงไม่ค่อยมีโอกาสเข้าไปอยู่ในบัญชียาหลักเท่าไร ดังนั้นจึงมีแรงต่อต้านตลอดเวลา พร้อมกับการพยายามวิ่งเต้นเพื่อผลักดันยาเข้าสู่ระบบบัญชียาหลัก หรือการส่งเสริมการขายกับแพทย์ในโรงพยาบาลต่างๆ เช่น เชิญแพทย์ไปเที่ยวต่างประเทศ ให้ทุนวิจัย เชิญไปบรรยาย ให้เงินไปประชุม หรือแม้กระทั่งบริการรับส่งลูกและช่วยดูแลแฟลตให้ขณะที่แพทย์ไปต่างประเทศ เป็นต้น เพื่อให้แพทย์เลือกใช้ยาของตน จนกระทั่งกลายเป็นเสียงส่วนใหญ่ที่ช่วยกดดันคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติอีกที
“บริษัทยาจะทำงานทางความคิดกับหมอผ่านทางเซลส์ยา ผ่านการจัดประชุมสนับสนุนงานวิชาการ หรือไปตามโรงเรียนแพทย์ให้แพทย์คุ้นชินกับชื่อการค้าของตน บางครั้งมากับโปรแกรมส่งเสริมการขาย เช่น ถ้าแพทย์คนไหนใช้ยาก็จะได้รับการตอบสนองเป็นสิ่งแลกเปลี่ยนต่างๆ กระบวนการแบบนี้จะมีผลทางอ้อมคือ ทำให้หมอส่งเสียงขึ้นมาว่า ฉันจำเป็นต้องใช้ยาตัวนี้ๆ ดังนั้นเวลาที่มีการสำรวจข้อมูลยา ก็จะพบว่ายาตัวนี้มีการใช้เยอะ วิธีการนี้จึงเป็นช่องทางหนึ่งที่บริษัทยาทำกัน”

นอกจากนั้น บริษัทยาอาจทำการตลาด โดยการสร้างมูลค่า สร้างภาพว่ายาแบรนด์เนมเป็นยาดี และถ้ายาตัวนั้นไม่ได้อยู่ในบัญชียาหลัก แต่แพทย์มีการสั่งใช้มากขึ้นเรื่อยๆ ก็จะกลายเป็นประเด็นขึ้นมาว่า ยาตัวนี้ทำไมมีการใช้เยอะ มีความสำคัญ แต่ทำไมไม่อยู่ในบัญชียาหลัก เท่ากับเป็นการกดดันทางอ้อมให้กรรมการต้องพิจารณาว่าเป็นยาจำเป็นจริงไหม มีประสิทธิผลและประสิทธิภาพจริงไหม คล้ายๆ กรณียากลูโคซามีนซัลเฟตที่กำลังเป็นปัญหา ซึ่งไม่ได้อยู่ในบัญชียาหลัก เพราะกรรมการเห็นว่าไม่มีประสิทธิผล แต่ภายนอกเกิดแรงต้านในทำนองเดียวกันนี้ เป็นต้น

อย่างไรก็ตาม ในกระบวนการนำยาเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติจะต้องผ่านการคัดกรองยาโดยคณะอนุกรรมการพิจารณาคัดกรองยาชุดหนึ่ง ซึ่งประกอบด้วยคนจากหลายภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง อาทิ นักวิชาการ ข้าราชการ ตัวแทนผู้ติดเชื้อ ผู้ป่วย และตัวแทนของหน่วยบริการ
“และในการพิจารณายาแต่ละครั้ง อนุกรรมการทุกคนจะต้องแสดงตัวว่าตนเองมีผลประโยชน์เกี่ยวพันกับยาตัวนั้นๆ หรือไม่ หากมีต้องเปิดเผยตัวและออกจากการพิจารณา จากนั้นหลักการพิจารณายาหลักใหญ่จะดูที่ 1. ประสิทธิภาพและประสิทธิผลของยาว่ามีความสำคัญจำเป็นจริงๆ หรือไม่ 2. พิจารณาถึงความเหมาะสมและความคุ้มค่าทางเศรษฐกิจว่ามีราคาแพงเกินไปหรือไม่ หากยาผ่านเกณฑ์ดังกล่าว กรรมการที่พิจารณาเรื่องนี้จะเรียกบริษัทยามาเจรจาต่อรองราคา และพิจารณาว่าถ้าเอายานั้นเข้าสู่ระบบบัญชียาหลักแห่งชาติจะมีผลกระทบต่องบประมาณของระบบหลักประกันสุขภาพหรือไม่ การคัดเลือกยาจะต้องมองอย่างรอบด้านละรอบคอบว่ายานั้นมีความจำเป็นจริงๆ ตัวคณะอนุกรรมการที่พิจารณาเรื่องนี้ในระบบบัญชียาหลักแห่งชาติเอง จึงได้รับความน่าเชื่อถือ เพราะมีกลไกกำกับตรวจสอบค่อนข้างดี” นายนิมิตร์กล่าว

สอดคล้องกับ ผศ.ดร.นิยดา ซึ่งบอกว่า จากการประเมินคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติในแง่ของธรรมาภิบาลเป็นคณะที่ได้คะแนนค่อนข้างดี โดยได้คะแนน 8 เต็ม 10 เนื่องจากมีระบบแถลงเรื่องการมีผลประโยชน์ทับซ้อนของคณะอนุกรรมการก่อนเข้าสู่กระบวนการพิจารณายา อย่างไรก็ดี สิ่งที่ยังขาดคือระบบติดตามตรวจสอบว่าใครพูดจริง พูดไม่จริง ทำให้ได้คะแนนไม่ดีเท่าที่ควร

แต่ประเด็นใหม่ที่จะทำให้โครงสร้างคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติถูกลดศักยภาพลง คือ การปรับโยกย้ายคณะกรรมการยาชุดสำคัญโดยฝ่ายการเมือง คณะอนุกรรมการกำหนดราคากลางยาและคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ ที่เพิ่งหมดวาระลง กำลังถูกปรับไปอยู่ภายใต้คณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยา เวชภัณฑ์ การเบิกจ่ายค่าตรวจวินิจฉัยและค่าบริการทางการแพทย์ ซึ่งตั้งขึ้นตามมติ ครม.วันที่ 19 มิถุนายน 2555 มีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) เป็นประธาน ประกอบด้วยคณะกรรมการจากฝ่ายการเมือง ข้าราชการประจำ และผู้บริหารกองทุนสุขภาพ โดยอ้างเหตุผลเพื่อความคล่องตัวในทางปฏิบัติ และเพิ่มประสิทธิภาพการดำเนินงานอย่างเป็นรูปธรรม !

แต่สาเหตุที่แท้จริง ว่ากันว่า เกิดจากความไม่พอใจของบริษัทยาข้ามชาติที่ถูกต่อรองจนเสียราคายา จึงกระชับสายสัมพันธ์ให้ฝ่ายการเมืองช่วยจัดการ

อนุกรรมการฯ 2 ชุดถูกโยกไปทำเฉพาะส่วนนโยบาย ไม่มีอำนาจตัดสินใจ อยู่ภายใต้ร่มคณะอนุกรรมการคณะกรรมการกำหนดระบบบริหารยา เวชภัณฑ์ การเบิกจ่ายค่าตรวจวินิจฉัยและค่าบริการทางการแพทย์ที่ตั้งขึ้นเพื่อคุมงบยาข้าราชการ แต่พอคุมเสร็จก็ทำงานสะเปะสะปะไปตามคำสั่งฝ่ายการเมืองที่เป็นเสียงส่วนใหญ่ของกรรมการชุดนี้ เหลือไว้แต่ความกังขาว่า ยาที่จะเข้าสู่บัญชียาหลักครั้งต่อไป จะมีประสิทธิภาพประสิทธิผลเป็นเช่นไร ในเมื่อฝ่ายการเมืองเข้ามาเปลี่ยนโครงสร้างคณะกรรมการยาที่เคยเข้มแข็งทีละน้อย

ในที่สุดบริษัทยาข้ามชาติคงได้แต่นั่งยิ้มหวาน เพราะบอกรักฝากใจอะไรไปกับฝ่ายการเมืองก็ได้ดังใจ ชี้นกเป็นนก ชี้ไม้เป็นไม้ ตามที่ปูชนียบุคคลแห่งวงการเภสัชกร ผศ.ภญ.สำลี ใจดี กรรมการ สปสช. ในสัดส่วนผู้ทรงคุณวุฒิด้านการแพทย์แผนไทยบ่นเบาๆ ว่า ในที่ประชุม สปสช. ท่านรัฐมนตรีระบุว่า การทำบัญชียาหลักต้องตรวจสอบให้ดี จะเอายาอะไรเข้าต้องให้ตัวเขาอนุมัติก่อน เพื่อป้องกันการกระทบงบประมาณกลางปี ทั้งที่ สปสช. วางงบประมาณไว้หมดแล้ว

“จะเอายาเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ ต้องไปถามพระเจ้าก่อน เราก็ได้แต่หัวเราะหึหึ เพราะแทนที่จะควบคุมธุรกิจข้ามชาติขายยาราคาแพง กลับมาคุมกรรมการต่อรองราคายา!”