ระบบบริการสุขภาพของประเทศไทยถือเป็นประเด็นสำคัญที่จำเป็นต้องได้รับการปฏิรูปอย่างเร่งด่วนเพื่อสร้างความเป็นธรรมให้เกิดแก่ประชาชนทั้งหมด 65 ล้านคน โดยรัฐบาลยิ่งลักษณ์ได้ประกาศว่ารัฐบาลมีแนวลดความเหลื่อมล้ำและสร้างความเป็นธรรมระบบบริการสุขภาพที่ประชาชนจะได้รับผ่านการบูรณาการจัดการระบบบริหารทั้ง 3 กองทุน ประกอบด้วย กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และกองทุนประกันสังคม
ทั้งนี้ เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพและความเป็นธรรม โดยให้ประชาชนทุกคนได้รับบริการตามสิทธิประโยชน์หลัก ครอบคลุมการดูแลสุขภาพที่จำเป็นเหมือนกัน ส่วนบริการเพิ่มเติมแต่ละกองทุนสุขภาพอาจจัดให้โดยขึ้นอยู่กับขีดความสามารถทางการเงินของกองทุนนั้นๆ ซึ่งขณะนี้ได้ร่วมกันทำสิทธิประโยชน์หลักเรียบร้อยแล้ว
พร้อมกันนั้นรัฐบาลยังพัฒนา ‘ระบบหรือกลไกกลาง’ เพื่อสนับสนุนการบริหารจัดการร่วมกัน ทำให้ลดความซ้ำซ้อน และสามารถอำนวยความสะดวกให้แก่ประชาชนมากขึ้น โดยเริ่มดำเนินการในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินก่อน และตามมาด้วยการรักษาผู้ป่วยโรคไต เอดส์ และมะเร็ง ในเวลาอันใกล้นี้
รากเหง้า “ความเหลื่อมล้ำ”
หลังจากที่ “นพ.ประดิษฐ์ สินธวณรงค์” รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เข้ามารับตำแหน่งต่อจาก “นายวิทยา บูรณศิริ” ประกาศเดินหน้าสนองนโยบายบูรณาการ 3 กองทุนสุขภาพให้มีความต่อเนื่อง โดยยืนยันว่ารัฐบาลไม่มีนโยบายในการรวมกองทุน เนื่องจากที่มาของแต่ละกองทุนต่างกัน และสิทธิประโยชน์ของแต่ละกองทุนจะต้องไม่ลดลง โดยจะยกระดับสิทธิประโยชน์แต่ละกองทุนขึ้นไปให้เท่ากันและบูรณาการให้มีมาตรฐานเดียวกัน
คำกล่าวของ รมว.สธ.สะท้อนถึงความเข้าใจในความแตกต่าง ขณะเดียวกันก็ชี้ให้เห็นว่า ความเป็นมาที่แตกต่างกันของแต่ละกองทุนเป็นรากเหง้าของความเหลื่อมล้ำในระบบบริการสุขภาพอย่างมีนัยสำคัญที่จำเป็นต้องบูรณาการเพื่อให้เกิดความเท่าเทียมและเป็นธรรม
นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ ผู้อำนวยการสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) เครือสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข เล่าถึงที่มาและพัฒนาการของกองทุนสุขภาพว่า มาจากการจัดระบบประกันสุขภาพให้แก่ประชากร แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม คือ 1) กลุ่มข้าราชการ เจ้าหน้าที่ พนักงาน และลูกจ้างประจำภาครัฐ 2) กลุ่มลูกจ้างภาคเอกชน และ 3) กลุ่มประชาชนที่อยู่ในภาคการจ้างงานแบบไม่เป็นทางการ
สำหรับกลุ่มแรก เป็นกลุ่มที่อยู่ในระบบ ‘กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ’ ที่รัฐจัดให้เพื่อเป็นสวัสดิการแก่ข้าราชการและบุคคลในครอบครัว ครอบคลุมสิทธิการใช้บริการทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน สามารถเลือกใช้บริการในสถานบริการของรัฐทุกแห่ง เป็นการจ่ายตามปริมาณการใช้บริการหรือแบบปลายเปิด และใช้ระบบเบิกจ่ายตรง ผู้ป่วยไม่ต้องสำรองจ่ายล่วงหน้า มีกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง เป็นผู้รับผิดชอบโดยใช้แหล่งเงินจากภาษี ครอบคลุมข้าราชการ ลูกจ้างของรัฐและบุคคลในครอบครัวประมาณ 4.9 ล้านคน
กลุ่มที่สอง ลูกจ้างภาคเอกชนจะอยู่ในระบบ ‘กองทุนประกันสังคม’ เกิดจากหลักคิดเพื่อสร้างความมั่นคงด้านสังคมให้แก่ลูกจ้าง เป็นระบบที่ครอบคลุมเฉพาะตัวลูกจ้างไม่รวมคู่สมรสและบุตร มีแหล่งเงินจากการสมทบ 3 ฝ่าย คือ นายจ้าง 5% ลูกจ้าง 5% และรัฐบาล 2.5% ใช้การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวโดยไม่มีการปรับอัตราเหมาจ่ายตามความเสี่ยง และให้ผู้ประกันตนมีสิทธิเลือกโรงพยาบาลคู่สัญญาหลักได้อย่างเสรี ครอบคลุมผู้เอาประกันตนที่เป็นลูกจ้างและพนักงานบริษัทเอกชนประมาณ 9.9 ล้านคน อยู่ภายใต้ความรับผิดชอบของสำนักงานประกันสังคม (สปส.)
กลุ่มที่สาม อยู่ในระบบ ‘กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า’ ที่เกิดขึ้นโดยยึดหลักการรักษาพยาบาลเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานที่ประชาชนทุกคนจะได้รับตามรัฐธรรมนูญ ถือเป็นกลุ่มที่มีพัฒนาการค่อนข้างมาก ก่อนหน้านี้รัฐสั่งสมประสบการณ์มาจากการให้ความช่วยเหลือบางกลุ่ม เช่น ผู้มีรายได้น้อย ทหารผ่านศึก ผู้สูงอายุ เด็ก และผู้มีบัตรสุขภาพเรื่อยมา กระทั่งเมื่อรัฐบาลประกาศนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงสามารถดำเนินการและขับเคลื่อนไปได้ จนเป็นบทเรียนและเป็นที่ศึกษาดูงานของต่างประเทศ
สำหรับกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า อยู่ภายใต้การดูแลของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีแหล่งที่มาของเงินค่ารักษาพยาบาลจากภาษี ไม่ต้องจ่ายเมื่อเข้ารับบริการ ครอบคลุมสิทธิประโยชน์อย่างรอบด้านและให้ความสำคัญต่อระบบบริการปฐมภูมิและบริการส่งเสริมป้องกันโรค โดยใช้ระบบงบประมาณและการจ่ายค่าบริการแบบปลายปิดเพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย ด้วยวิธีการเหมาจ่ายแบบรายหัวเช่นเดียวกับกองทุนประกันสังคม ครอบคลุมประชากรราว 48 ล้านคน
ฉะนั้น เมื่อแต่ละกองทุนต่างเกิด จึงมี “ปรัชญา-หลักการ-วิธีคิด-การดูแล” ของหน่วยงานรับผิดชอบที่แตกต่างกัน รวมไปถึงระเบียบวิธีการและกฎหมายรองรับต่างกัน เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุน โดยหัวใจสำคัญของความเหลื่อมล้ำอยู่ที่การออกแบบระบบ เช่น รูปแบบการจ่าย อัตราการจ่าย ขณะที่รายการรักษาและสิทธิประโยชน์ในภาพรวมไม่ค่อยมีความแตกต่างกันเท่าใดนัก
จากความแตกต่างของรูปแบบการจ่าย โดยกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีระบบการจ่ายตามปริมาณการใช้บริการหรือแบบปลายเปิด ขณะที่กองทุนประกันสังคมและกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว ส่งผลให้อัตราการจ่ายมีความแตกต่างกันมาก โดยในปีงบประมาณ พ.ศ. 2556 กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีงบเหมาจ่ายรายหัว 2,755.60 บาทต่อคนต่อปี กองทุนประกันสังคมมีงบเหมาจ่ายรายหัวอยู่ที่ 2,500 บาทต่อคนต่อปี ส่วนกองทุนสิทธิสวัสดิการข้าราชการมีงบประมาณกว่า 60,000 ล้านบาท เฉลี่ยค่าใช้จ่ายต่อหัวประมาณ 15,000 บาท ถือว่าสูงมากเมื่อเทียบกับอีกสองกองทุน
“ประกันสังคมและหลักประกันสุขภาพจ่ายตามรายหัว โรงพยาบาลจึงมีแรงจูงใจในการควบคุมค่าใช้จ่าย แต่ข้าราชการจ่ายตามปริมาณการใช้ ไม่มีการควบคุม เป็นประเด็นสาเหตุที่ทำให้เกิดความแตกต่าง ซึ่งในต่างประเทศกำหนดให้ผู้ให้บริการต้องมีความเสี่ยงอยู่ด้วย ไม่ใช่เบิกจ่ายตามปริมาณการใช้อย่างที่เป็นอยู่ในกลุ่มข้าราชการ” นพ.สัมฤทธิ์กล่าว
รากเหง้า “ความเหลื่อมล้ำ” หากล้วงลงไปให้ลึกแล้วจะพบว่า พัฒนาการของแต่ละกองทุนและวิธีคิดที่แตกต่างกันทำให้การบริหารความเหลื่อมล้ำมีความยากลำบาก ที่ผ่านมาประเทศไทยขาดกลไกระดับชาติเข้ามาบริหารจัดการระหว่างกองทุน โดยแต่ละกองทุนก็มีกฎหมายของตนเองรองรับ แตกต่างกับต่างประเทศที่จะมีกฎหมายแม่มากำหนดให้กองทุนแต่ละแห่งต้องปฏิบัติตามเพื่อให้เกิดความเท่าเทียมและเป็นธรรม
ปัญหาและช่องว่าง ไม่เป็นธรรม
เมื่อกองทุนสุขภาพแต่ละกองทุนมีกฎหมาย มีกลุ่มเป้าหมาย รวมถึงมีวิธีการออกแบบและการจ่ายที่แตกต่างกัน ทำให้เกิดปัญหาความไม่เป็นธรรมตามมาอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้!!
ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยในกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้รับยานอกบัญชียาหลัก ยาต้นแบบนำเข้าจากต่างประเทศ รวมถึงการได้บริการหัตถการ เช่น การผ่าคลอด การผ่าตัดส่องกล้อง สูงกว่าผู้ป่วยกองทุนประกันสังคมและกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รวมทั้งการรักษาผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีโอกาสได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการมากกว่าผู้ป่วยที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อันเป็นผลมาจากวิธีการจ่ายเงินทั้ง 3 กองทุนต่างกัน
เช่นเดียวกับระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาลของผู้ป่วยในกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการจากโรคหรือภาวะต่างๆ เช่น ปอดบวม ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดตีบในสมอง นานกว่าผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพ และจำนวนวันนอนในโรงพยาบาลของผู้ป่วยเบาหวานสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการก็สูงกว่าทั้งสองสิทธิ เป็นต้น
ขณะที่การมีกองทุนสุขภาพหลายกองทุนยังทำให้ระบบขาดประสิทธิภาพ เช่น ความซ้ำซ้อนของสิทธิ การผลักภาระการจ่ายจากระบบหนึ่งไปยังอีกระบบ รวมทั้งยังก่อให้เกิดการขาดประสิทธิภาพในระบบจากรูปแบบการจ่ายแบบปลายเปิด โดยค่าใช้จ่ายในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว จากร้อยละ 10 เพิ่มขึ้นเป็นกว่าร้อยละ 20 นับจากปี 2549 เป็นต้นมา
นอกจากนี้ ถึงแม้ประเทศไทยจะมีกองทุนสุขภาพอยู่หลายกองทุนหลายระบบ แต่ประชากรบางกลุ่มกลับขาดหลักประกันสุขภาพไม่ได้รับการเหลียวแล เช่น กลุ่มแรงงานต่างชาติที่เข้ามาทำงานในประเทศไทยที่ขาดการดูแล นพ.สัมฤทธิ์ให้ความเห็นว่า “แรงงานต่างชาติไม่มีเจ้าภาพในการดูแลสุขภาพ ทั้งที่มีข้อมูลยืนยันว่าแรงงานเหล่านี้สร้างผลผลิตให้แก่ระบบเศรษฐกิจของประเทศไทยถึงร้อยละ 5 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ เราเอาเปรียบเขามาก แต่ไม่มีใครคุ้มครองสิทธิ กรณีนี้คนที่ได้ประโยชน์ทุกคนควรมีส่วนร่วมจ่ายในการดูแลรักษาพยาบาลให้ โดยเฉพาะกลุ่มผู้ประกอบการ”
4 นโยบาย สู่ความเป็นธรรม 3 กองทุน
สำหรับการขับเคลื่อนเป้าหมายบูรณาการ 3 กองทุนสุขภาพสู่ความเท่าเทียมและเป็นธรรมนั้น นพ.ประดิษฐ์ สินธวณรงค์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ได้กำหนดทิศทางการทำงาน โดยเฉพาะระบบหลักประกันสุขภาพที่กำลังก้าวเข้าสู่ทศวรรษที่สอง โดยมีนโยบายหลัก 4 ประการ ดังนี้
1. ปรับโครงสร้างด้านการเงินการคลังเพื่อสร้างความสมดุลของรายได้และรายจ่ายด้านสุขภาพของประเทศในระยะยาว ในระดับมหภาค ภูมิภาค และโรงพยาบาลที่เหมาะสมของแต่ละแห่ง โดย สปสช.ต้องมีระบบการใช้งบประมาณอย่างมีประสิทธิภาพ สอดคล้องกับระบบตัวชี้วัดร่วมกับกระทรวงฯ มีการปรับระบบโครงสร้างเพื่อรองรับงานใหม่ เป็นต้น
2. การพัฒนาระบบข้อมูลข่าวสาร มีการนำเทคโนโลยีมาใช้เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและคุณภาพเพื่อใช้เป็นฐานข้อมูลระดับชาติ และภายใน 1 ปีจะมีหน่วยงานกลางในการจัดทำธุรกรรมการเบิกจ่ายระดับชาติ (National clearing house) โดยหน่วยบริการจะส่งข้อมูลทุกระบบผ่านหน่วยงานเดียวระบบเดียว มีระบบการเรียกเก็บเงินจาก สปสช.ไปยังกองทุนอื่น และจ่ายเงินจาก สปสช.ให้หน่วยบริการเป็นระบบเดียวใช้ได้กับ 3 กองทุน เป็นต้น
3. การเสริมสร้างบทบาทหลักประกันสุขภาพของประเทศไทยในระดับโลกและระดับภูมิภาค รวมถึงประชาคมเศรษฐกิจอาเซียน เพื่อให้เกิดคุณภาพชีวิตที่ดีและประโยชน์ร่วมกัน การมีส่วนร่วมในการกำหนดตัวชี้วัดสหัสวรรษใหม่โดยนำบทเรียนเกี่ยวกับระบบหลักประกันสุขภาพต่างประเทศมาประยุกต์ใช้กับประเทศไทย
4. การเพิ่มประสิทธิภาพและปรับปรุงคุณภาพของระบบหลักประกันสุขภาพ มีนโยบายสำคัญคือ 1) การบูรณาการสิทธิของผู้ป่วยที่พึงได้รับจากระบบประกันสุขภาพต่างๆ ให้ทัดเทียมกัน เช่น มีหลักเกณฑ์การรักษาโรคมะเร็งเหมือนกัน ใช้ระบบการเบิกจ่ายเดียวกัน มีการจัดระบบการจัดซื้อยารวมเพื่อให้ได้ราคาถูกลง 2) การดูแลสุขภาพในระยะยาว โดยจะร่วมกับญี่ปุ่นจัดทำระบบหลักประกันสุขภาพแนวใหม่ และ 3) การดูแลผู้ป่วยมะเร็งแบบประคับประคอง นำระบบบำบัดอาการปวดมะเร็งระยะสุดท้ายมาใช้ เป็นต้น
นพ.สัมฤทธิ์ให้ความเห็นว่า สิ่งสำคัญคือกลไกกลางระดับชาติทำหน้าที่บริหารจัดการในภาพรวม ตลอดจนการเบิกจ่ายระหว่างกองทุน โดยมีคณะกรรมการที่มีส่วนร่วมของผู้เกี่ยวข้องทุกภาคส่วน จะเป็นการลดความเหลื่อมล้ำซ้ำซ้อนในการบริหารกองทุนสุขภาพทั้ง 3 กองทุนได้เป็นอย่างดี แม้ว่าช่วงทศวรรษที่ผ่านมาจะมีความพยายามแก้ปัญหาการลดความไม่เท่าเทียมกันของกองทุนสุขภาพ แต่เป็นเพียงการแก้ไขในรายละเอียดยิบย่อยเท่านั้น หัวใจสำคัญของการแก้ปัญหาเรื่องนี้คือ กฎหมายหลักที่จะทำให้ทิศทางของ 3 กองทุนเกิดเอกภาพและความเท่าเทียม
“เมื่อนายกฯ ได้มานั่งเป็นประธานคณะกรรมการลดความเหลื่อมล้ำระหว่าง 3 กองทุนสุขภาพ มีตัวแทนจาก 3 กองทุนฯ และหน่วยงานราชการที่เกี่ยวข้อง โดยได้มีมติสำคัญออกมาคือ การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินภายใต้มาตรฐานเดียวกันของ 3 กองทุน โดยไม่ต้องถามสิทธิ ไม่ต้องสำรองจ่าย สามารถเข้ารับบริการได้จากสถานพยาบาลทั่วประเทศ รวมทั้งมาตรการควบคุมราคายาก็เป็นผลมาจากกลไกนี้”
“เป็นความเฉียบคมของรัฐบาลที่ใช้กลไกบริหารมากำกับ ทำให้มีความเป็นไปได้สูงในการแก้ปัญหาระบบประกันสุขภาพ โดยไม่ได้ปรับเปลี่ยนโครงสร้างทั้งหมดทีเดียว คือค่อยๆ ปลดล็อกทีละเรื่อง เริ่มจากการเจ็บป่วยฉุกเฉิน จากนั้นก็มาเป็นโรคไต โรคเอดส์ และมะเร็ง ทำให้ไม่มีแรงต้าน เมื่อเทียบกับการยุบรวมกองทุน” นพ.สัมฤทธิ์ให้ความเห็น
อภิบาลระบบ ดึง สธ.เจ้าภาพหลัก
ดร.เดือนเด่น นิคมบริรักษ์ ผู้อำนวยการวิจัยด้านการบริหารจัดการระบบเศรษฐกิจ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) ชี้ว่า ข้อมูลจากงานวิจัยหัวข้อ ‘แนวทางการอภิบาลระบบประกันสุขภาพไทย’ ที่ศึกษาโมเดลจากต่างประเทศ พบว่า การบริหารจัดการกองทุนสุขภาพที่ประสบความสำเร็จไม่ว่าจะมีกี่กองทุนก็ตาม จะอยู่ภายใต้การบริหารงานของกระทรวงหรือหน่วยงานเดียว
“จะมีกี่กองทุนไม่ว่า แต่ควรอยู่กระทรวงเดียว เพราะการที่อยู่ภายใต้กระทรวงเดียวกันทำให้การบริหารจัดการเป็นอันหนึ่งอันเดียว หลายประเทศส่วนมากมีความเห็นว่าเรื่องของเบี้ยประกันและสิทธิประโยชน์นั้นไม่ควรแตกต่างกันมากนักไม่ว่าจะมีกี่กองทุน ดังนั้นเรื่องของกองทุนเป็นเพียงเรื่องของการบริหารจัดการในด้านการเงิน แม้จะแยกบริหารเป็นกองทุนแต่เรื่องสิทธิประโยชน์และเบี้ยประกันส่วนมากจะไม่ต่างกัน”
จากการศึกษาของทีดีอาร์ไอพบว่า แนวคิดที่ดีที่สุดคือ ไม่จำเป็นต้องยุบรวม 3 กองทุนมาเป็น 1 กองทุน เพียงแต่ต้องเอางบประมาณด้านการดูแลสุขภาพมาขึ้นอยู่กับเจ้าภาพเดียวกัน หากไม่ยอมรับให้ สปสช.บริหารเงินทั้งระบบ ก็ควรมีการตั้งบุคคลที่ 3 มาดูแล ในที่นี้คงไม่มีใครเหมาะสมกว่ากระทรวงสาธารณสุข หากทำอย่างนี้ได้เชื่อว่าแรงต้านจะลดลง
“รวมหรือไม่รวม อาจจะไม่สำคัญเท่ากับพยายามให้สิทธิประโยชน์ เบี้ยประกัน และค่าใช้จ่ายที่ต้องรับภาระต้องสอดคล้องกัน” ดร.เดือนเด่นระบุ และยกกรณีกองทุนประกันสังคมที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายเงินสมทบ ทว่าสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลกลับด้อยกว่ากองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ผู้รับบริการไม่ต้องจ่ายเงินสมทบทำให้เกิดความรู้สึกเหลื่อมล้ำไม่เป็นธรรมเกิดขึ้น
หากศึกษาโมเดลต่างประเทศว่า ประเทศต่างๆ รวมกองทุนด้านสุขภาพอย่างไรเพื่อไม่ให้เกิดแรงต้าน วิธีการคือ รัฐบาลต้องไปรับภาระตรงนั้นแทนหรือไม่เก็บเบี้ยประกัน หรือในประเทศอังกฤษที่แต่ก่อนก็มีหลายกองทุน และบางกองทุนก็จ่ายเยอะจ่ายน้อย สุดท้ายแล้วรัฐบาลบอกว่าเรื่องสุขภาพจะต้องฟรีสำหรับทุกคน ซึ่งรัฐบาลก็จ่ายให้หมดโดยเก็บจากภาษีรายได้หรือภาษีทรัพย์สิน
เช่นเดียวกับ นพ.สัมฤทธิ์ที่เสนอว่า ต้องมีกลไกการอภิบาลระบบระดับชาติมาแก้ที่ปัญหารากเหง้าความเหลื่อมล้ำ คือการปรับอัตราและรูปแบบการจ่าย แทนที่จะปล่อยให้แต่ละกองทุนกำหนดกันเอง กระทรวงสาธารณสุขมีความเหมาะสมที่สุดในการเป็นกลไกระดับชาติ พร้อมกับเสนอให้ปรับบทบาทของกระทรวงให้เป็นหน่วยงานกำหนดนโยบายสาธารณสุขของชาติ โดยต้องแยกบทบาทการเป็นผู้ให้บริการออกไป โรงพยาบาลควรเป็นองค์กรอิสระ เพราะหากยังเป็นเช่นนี้อยู่กระทรวงสาธารณสุขยังคงต้องนึกถึงและปกป้องแต่ในส่วนของตัวเอง
นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) สะท้อนถึงการเปลี่ยนผ่านบทบาทของกระทรวงสาธารณสุขว่า ประเด็นสำคัญที่ควรพิจารณาอย่างยิ่ง คือ กระทรวงสาธารณสุขควรมีหน้าที่เพียงแค่การบริหารงบประมาณสำหรับการจัดการบริการสาธารณสุข และการบริหารจัดการสถานพยาบาลของรัฐเท่านั้น ควรมีบทบาทของการเป็นหน่วยพัฒนาและกำหนดนโยบายสุขภาพของประเทศ การกำหนดมาตรฐานสุขภาพด้านต่างๆ การควบคุมกำกับให้มีการดำเนินการตามกฎหมายและนโยบายต่างๆ ซึ่งเป็นบทบาทที่มีความสำคัญยิ่งกว่าหรือไม่ ทั้งยังเป็นบทบาทที่ไม่มีหน่วยงานใดจะทำหน้าที่นี้แทนกระทรวงสาธารณสุขได้ดีไปกว่า สธ. จึงควรให้ความสำคัญอย่างยิ่งในการพัฒนาบทบาทดังกล่าว
ขณะที่ นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข กล่าวระหว่างการบรรยายพิเศษเรื่อง ‘นโยบายและแนวทางการตรวจราชการและนิเทศงานกระทรวงสาธารณสุข ประจำปีงบประมาณ 2556’ ว่า สธ.จะปฏิรูปบทบาทใน 5 นโยบายหลักด้วยกัน หนึ่งในนั้นคือ การจัดการบริการใน 3 กองทุนสุขภาพที่เริ่มไปเมื่อวันที่ 1 ตุลาคม 2555 ในเรื่องการล้างไตและยาเอดส์ที่จะทำให้เกิดความเท่าเทียมกัน โดยเริ่มจากเรื่องของการเงินการคลังที่จะปรับการจัดการระบบในหลายๆ ด้านให้กลับเข้ามาอยู่ภายใต้การดูแลของ สธ. ทั้งนี้จะเร่งจัดการดำเนินการระบบให้เสร็จภายในสิ้นปีนี้
นับเป็นการส่งสัญญาณของ สธ.ในการปรับบทบาทเพื่อเตรียมความพร้อมในการเป็นหน่วยงานกลางที่จะต้องคอยติดตามกันต่อไป
ความท้าทายของ 3 กองทุนในอนาคต
ในขณะที่ระบบประกันสุขภาพของประเทศไทยยังมีประเด็นความเหลื่อมล้ำอยู่หลายประการ รวมถึงด้านประสิทธิภาพของระบบ คุณภาพการรักษาพยาบาล ขณะที่ยังมีปัญหาความท้าทายอื่นรออยู่ข้างหน้า ด้วยเหตุนี้ความยั่งยืนด้านการคลังจึงเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องพิจารณา
นพ.สัมฤทธิ์ได้สรุปประเด็นความท้าทายในอนาคตของระบบประกันสุขภาพไทยที่รออยู่เบื้องหน้า ดังนี้
ประเด็นแรก การลดความเหลื่อมล้ำระหว่างระบบประกันสุขภาพ ที่ดำเนินการได้ในหลายรูปแบบ เช่น การรวมกองทุนต่างๆ เข้าด้วยกัน ให้เป็นกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกองทุนเดียว แนวทางนี้หากดำเนินการได้จะทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพไทยเป็นมาตรฐานเดียวกันและลดความเหลื่อมล้ำได้ แต่ในทางปฏิบัติเป็นเรื่องไม่ง่ายเนื่องจากมีแรงต้านจากระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเป็นสำคัญ
อีกแนวทางหนึ่งคือ การมีกลไกด้านนโยบายที่อยู่เหนือกองทุนโดยไม่ต้องรวมกองทุน แต่จำเป็นต้องมีกลไกกลางเพื่อทำหน้าที่ต่างๆ เช่น กลไกในการกำหนดสิทธิประโยชน์กลาง กลไกการพัฒนาและกำหนดอัตราการจ่าย กลไกการเบิกจ่าย และกลไกการตรวจสอบการเบิกจ่าย รวมไปถึงการมีรูปแบบและอัตราจ่ายที่เป็นมาตรฐาน
ประเด็นที่สอง การเพิ่มประสิทธิภาพและคุณภาพในระบบ แม้ว่าระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและระบบประกันสังคมจะควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดีพอสมควร เมื่อเทียบกับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ แต่ยังมีความกังวลว่าแรงจูงใจในการควบคุมค่าใช้จ่ายในระบบการจ่ายแบบปลายปิดอาจส่งผลกระทบต่อการเข้าถึงบริการและคุณภาพที่ประชาชนในระบบประกันสุขภาพของสองระบบจะได้รับ ส่วนระบบประกันสังคมจำเป็นต้องมีการพัฒนารูปแบบอัตราการเหมาจ่ายที่ปรับด้วยภาระความเสี่ยง และนำแนวคิดในการแยกการจ่ายบริการผู้ป่วยในจากงบเหมาจ่ายรายหัว โดยจะนำรูปแบบการจ่ายเงินตามกลุ่มวินิจฉัยโรคมาร่วมใช้สำหรับบริการผู้ป่วยใน
ขณะที่ระบบสวัสดิการการรักษาพยาบาลข้าราชการ ประเด็นสำคัญคือการควบคุมค่าใช้จ่าย ซึ่งระบบการเบิกจ่ายตรงและการเบิกจ่ายตามปริมาณการใช้บริการสำหรับผู้ป่วยนอกทำให้ค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอกที่เพิ่มขึ้นนั้นเป็นค่ายาถึงร้อยละ 83 ดังนั้น ในระยะที่ยังไม่มีการปรับเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายค่าบริการผู้ป่วยนอก การใช้มาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาจึงเป็นเรื่องจำเป็นเร่งด่วน เช่น การพัฒนาระบบฐานข้อมูลในการติดตามการใช้และการเบิกจ่ายค่ายาอย่างเหมาะสม ในอนาคตหากจะควบคุมค่าใช้จ่ายให้ได้ จำเป็นต้องเปลี่ยนวิธีการจ่ายให้เป็นลักษณะปลายปิดมากขึ้น
ประเด็นที่สาม ความสามารถของระบบสาธารณสุขในการรองรับปัญหาสุขภาพใหม่ๆ ที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงด้านวิทยาการระบาดของโรคและการชราภาพของประชากรไทย ส่งผลให้เพิ่มภาระการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้มีภาวะทุพพลภาพ เช่น ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีภาวะอัมพฤกษ์ อัมพาต, ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บสมองหรือไขสันหลัง ผู้สูงอายุในภาวะพึ่งพิง ขณะที่ระบบบริการสุขภาพปัจจุบันยังคุ้นเคยอยู่กับการรักษาโรคแบบเฉียบพลันเป็นหลัก การพัฒนาระบบบริการในเชิงรุกในชุมชนเพื่อเข้าไปดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังมีอยู่จำกัด ทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากเข้าไม่ถึงบริการ จำเป็นต้องพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ โดยเฉพาะบริการสาธารณสุขเชิงรุกในท้องถิ่น ส่วนการบริหารจัดการทรัพยากรบุคคลยังเป็นประเด็นท้าทายระบบเป็นอย่างยิ่ง เพราะในขณะที่อุปสงค์ต่อบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้นมากจากปัญหาสุขภาพที่เพิ่มสูงขึ้นและเปลี่ยนไป แต่ระบบสาธารณสุขในไทยปัจจุบันกำลังประสบปัญหาการขาดแคลนบุคลากรวิชาชีพแทบทุกสาขา
ประเด็นสุดท้าย ความยั่งยืนด้านการคลังระบบบริการสาธารณสุข วิเคราะห์จากภาระรายจ่ายด้านสุขภาพเมื่อเทียบกับผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศของไทย (GDP) พบว่าบัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติในช่วงปี 2537-2551 อยู่ที่ระดับร้อยละ 3.5-3.7 ของ GDP และเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 4.2 ในปี 2551 โดยรายจ่ายภาครัฐมีอัตราการเพิ่มขึ้นมากกว่ารายจ่ายภาคเอกชน โดยสัดส่วนรายจ่ายภาครัฐเพิ่มจากร้อยละ 45 ในปี 2537 เป็นร้อยละ 56 ในปี 2544 และค่อยๆ เพิ่มขึ้นจนถึงร้อยละ 71-72 ในปี 2551
จากบัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติข้างต้น พบว่ารายจ่ายด้านสุขภาพภาครัฐเมื่อเทียบกับสัดส่วนรายจ่ายภาครัฐทั้งหมดเพิ่มขึ้นจากประมาณร้อยละ 15 ช่วงก่อนมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพิ่มขึ้นเป็นประมาณร้อยละ 20 หลังมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และในปี 2551 มีสัดส่วนร้อยละ 22 ของรายจ่ายภาครัฐทั้งหมด ซึ่งถือว่าอยู่ในระดับสูง
“เมื่อวิเคราะห์ภาระค่าใช้จ่ายในอนาคตที่มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นจากสภาพปัญหาสุขภาพที่เปลี่ยนไปและการชราภาพของประชากร ก็เป็นที่น่ากังวลต่อความยั่งยืนของภาระการคลังภาครัฐที่จะมาลงทุนด้านสุขภาพ จึงอาจมีความจำเป็นต้องพิจารณาถึงแหล่งเงินอื่นๆ เพิ่มเติมด้วย” นพ.สัมฤทธิ์กล่าวทิ้งท้ายถึงทางออกเพื่อแก้ปัญหาภาระการคลังของระบบบริการสาธารณสุขในอนาคต
