การควบคุมค่าใช้จ่ายและความเหลื่อมล้ำในระบบประกันสุขภาพของไทย

ในทางวิทยาการประกันภัยนั้น ทั้งผู้ประกันและบริษัทประกันภัยต่างต้องคำนึงถึงสองประการ

ประการแรก คือการแบ่งปันต้นทุน (Cost sharing) ได้แก่ การร่วมจ่ายหรือ (copayment) ซึ่งการร่วมจ่ายนี้อาจจะเป็นประกันภัยร่วมจ่าย (coinsurance) หรือการจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนแรก (First time deductible) ซึ่งผู้เอาประกันต้องจ่ายเงินก้อนแรกเป็นจำนวนเล็กน้อย เพื่อป้องกันปัญหา Moral Hazard หรือการใช้อย่างไม่สมเหตุสมผล อันอาจจะเกิดจากผู้เอาประกันนั้นต้องการใช้มากเกินความจำเป็นเพราะถือว่ามีผู้จ่ายเงินให้แทน หรือแพทย์ต้องการใช้ยาอย่างไม่สมเหตุสมผลเพื่อให้ได้รายได้เข้าโรงพยาบาลมากๆ ก็เป็นไปได้ อย่างไรก็ตามการแบ่งปันต้นทุนนี้ช่วยทำให้เกิดความยั่งยืนในระบบประกันสุขภาพและทำเช่นนี้กันทั่วโลก ประเทศญี่ปุ่นเองมีโครงการบัตรทองแบบไทยและประสบปัญหาอย่างรุนแรงเนื่องจากประชาชนและแพทย์มี Moral Hazard ประกอบกับภาวะสังคมผู้สูงอายุจนกองทุนประกันสุขภาพต่างๆ จะพากันล่มสลายหมด จนต้องกลับมาใช้ระบบ Cost Sharing ของประเทศไทยมีปัญหาแบบเดียวกันทุกประการ ทั้งภาวะสังคมผู้สูงอายุและโรงพยาบาลขาดทุน

ประการที่สอง คือ การควบคุมต้นทุน (Cost containment) ของประกันภัยต่างๆ การที่ต้องมีการ underwrite ไม่รับประกันภัยผู้ที่มีความเสี่ยงสูงจนเกินไปหรือต้องคิดเบี้ยกรมธรรม์แพงขึ้นก็เป็นตัวอย่างหนึ่งที่ชัดเจนของ Cost Containment การควบคุมการเบิกจ่ายสินไหม (Claim control) ว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่ก็เป็นวิธีการหนึ่งเช่นกัน

วิธีการควบคุมต้นทุนยังมีวิธีอีกหลายอย่าง ที่ทำให้ตัวแทนประกันภัยไม่ต้องรับความเสี่ยงมากเกินไปโดยการใช้กลไกในการจ่ายเงินสินไหมประกันสุขภาพ

วิธีแรก คือวิธีการจ่ายค่าบริการตามที่ใช้ (Fee for service) วิธีการนี้ผู้ให้บริการทางการแพทย์ต้องตั้งเบิกมาและทางบริษัทประกันภัยจะพิจารณาจ่ายให้ตามความจำเป็นทางการแพทย์และข้อตกลงที่มีในกรมธรรม์สัญญา วิธีการนี้ใช้ค่าใช้จ่ายและความเชี่ยวชาญในการตรวจสอบการเบิกจ่ายสูง แต่มีสิทธิประโยชน์สูง และแพทย์สามารถใช้ศิลปะในการรักษาโรคสำหรับแต่ละคนได้อย่างเหมาะสม วิธีการนี้ สิทธิรักษาพยาบาลข้าราชการใช้สำหรับการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกแต่มีการร่วมจ่ายในหลายส่วนเช่น เข็มหรือสายสวน และ สปสช. ได้จัดสวัสดิการรักษาพยาบาลดังกล่าวให้กับพนักงานและผู้บริหารของ สปสช. ทั้งหมดทั้งการรักษาผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก แทนที่จะใช้ประกันสังคมหรือบัตรทอง จึงต้องถือว่าพนักงานและผู้บริหารของ สปสช. ได้สวัสดิการรักษาพยาบาลที่ยอดเยี่ยมมากกว่าประชาชนทั่วไปที่ถือบัตรทอง แรงงานผู้ประกันตนกับประกันสังคม และข้าราชการ

วิธีที่สอง เป็นวิธีเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) เป็นวิธีการที่บริษัทประกันจ่ายเงินโดยเหมาเป็นรายหัวสำหรับผู้เอาประกันให้แก่ผู้ให้บริการทางการแพทย์ เช่น สำหรับผู้ป่วยนอกปีละไม่เกิน 1,500 บาท มีผู้เอาประกัน 1,000 คน โรงพยาบาลนั้นๆ ก็จะได้เงิน 1,500,000 บาทต่อปี ผู้เอาประกันมารักษาที่แผนกผู้ป่วยนอกกี่ครั้งก็ได้ หากมาไม่ถึงก็จะทำให้โรงพยาบาลได้กำไรไปมาก แต่ถ้ามามากๆ เช่น มา 7 ครั้งต่อคนต่อปี ครั้งหนึ่งมีต้นทุนเฉลี่ย 500 บาทต่อครั้ง ก็จะทำให้โรงพยาบาลขาดทุนไปสองล้านบาทต่อปี เป็นต้น วิธีการนี้เป็นวิธีการที่หากโรงพยาบาลต้องการได้กำไรก็มีอยู่สองทางเลือก หนึ่งคือทำให้โรงพยาบาลคิวยาวๆ การเข้าถึงทำได้ยาก แล้วทำให้คนไม่อยากมาใช้บริการ ซึ่งในความเป็นจริงโรงพยาบาลของรัฐก็ล้นจนคนขยาดอยู่แล้ว หรือ สองประหยัดโดยการจ่ายยาที่ถูกที่สุด เพื่อให้พอกับทุกคน วิธีการเหมาจ่ายรายหัวนี้อาจจะทำให้คุณภาพการรักษาพยาบาลลดต่ำลงได้ เป็นการผลักภาระและความเสี่ยงทั้งหมดไปให้ผู้บริการทางการแพทย์ และตัวแทนประกันภัยหรือบริษัทไม่จำเป็นต้องรับผิดอะไรเลย วิธีการนี้ประกันสังคมและบัตรทองใช้ในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก

วิธีที่สาม เป็นวิธีกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Group: DRG) ซึ่งเป็นวิธีที่เริ่มต้นในสหรัฐอเมริกา โดยการเหมาจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในตามกลุ่มโรคที่เป็น และจ่ายให้จำกัดตามชนิดของกลุ่มโรคที่เป็น เช่น การผ่าคลอดปกติจ่ายให้ 3000 บาทแบบเหมาจ่ายไป ถ้าคลอดแบบซีซาเรียนหรือผ่าหน้าท้องจ่ายให้ 6000 บาท วิธีการนี้จ่าย fixed ไปตายตัวตามกลุ่มโรคที่วินิจฉัยแต่ไม่ได้เหมาไปทั้งหมดแบบการเหมาจ่ายรายหัวหรือ Capitation วิธีการนี้มีความยืดหยุ่นมากกว่าการเหมาจ่ายรายหัวแต่ไม่มากเท่ากับการจ่ายค่าบริการตามที่ใช้จริงหรือ Fee for service วิธีการนี้การตรวจสอบจะไม่ซับซ้อนเท่าวิธีการ Fee for service และไม่เป็นการผลักภาระลงไปที่หน่วยบริการหรือโรงพยาบาลทั้งหมด เป็นการแชร์ความเสี่ยงของทั้งหน่วยบริการหรือโรงพยาบาลและตัวแทนประกันภัยหรือบริษัทประกันภัย วิธีการนี้ ใช้สำหรับการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในของบัตรทอง ประกันสังคม และราชการ แต่ไม่ใช่สำหรับผู้ป่วยในของสิทธิรักษาพยาบาลของพนักงานและผู้บริหารของ สปสช.

ตารางด้านล่างนี้สรุปและเปรียบเทียบการควบคุมต้นทุนและการจ่ายเงินให้กับสิทธิประกันสุขภาพต่างๆ ในประเทศไทย

หากจะจะจัดเกรดแล้ว

สวัสดิการรักษาพยาบาลของพนักงานและผู้บริหาร สปสช. จัดว่าดีเลิศอลังการ กล่าวคือทั้งการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในใช้การเบิกจ่ายค่ารักษาตามจริงแบบ Fee for service และดีกว่าเหนือกว่าสิทธิรักษาพยาบาลข้าราชการที่ดูแลโดยกรมบัญชีกลาง

สิทธิรักษาพยาบาลข้าราชการ มีผู้มีสิทธิ์หกล้านคน โดยประมาณนั้นใช้ DRG สำหรับผู้ป่วยในและ Fee for service สำหรับผู้ป่วยนอก แต่มีการร่วมจ่ายค่าเข็ม ค่าสายสวน และยานอกบัญชีรายการยาหลักแห่งชาติ จัดว่าเป็นสิทธิรักษาพยาบาลที่ดีมากแต่ยังต้องร่วมจ่ายบางรายการ ทั้งนี้ปัญหาค่าใช้จ่ายสูงเพราะมีข้าราชการสูงอายุมาก อายุเฉลี่ยข้าราชการไทยอยู่ที่ประมาณ 55 ปี อายุเฉลี่ยข้าราชการแรกบรรจุคือ 31 ปี นอกจากนี้ยังมีข้าราชการเกษียณและพ่อแม่ของข้าราชการเป็นจำนวนมาก ทำให้ค่าใช้จ่ายสูงมากเพราะมากมายไปด้วยคนแก่ ปิรามิดอายุของข้าราชการไทยนั้นเป็นสามเหลี่ยมหัวคว่ำ มีอาการสังคมผู้สูงอายุเต็มตัว (Aged society) อย่างหนัก ในขณะที่ประชาชนยังเป็นแค่สังคมผู้สูงอายุ (Aging society)

สิทธิบัตรทองรักษาพยาบาลสำหรับคนไทย 48 ล้านคน ใช้ DRG สำหรับผู้ป่วยในและ Capitation สำหรับผู้ป่วยนอก เป็นเกรดลำดับสาม ซึ่งได้ฟรีและไม่มีการร่วมจ่ายหรือมีการร่วมจ่ายน้อยมากเพราะกฎเกณฑ์ของสปสช พยายามอย่างยิ่งที่จะไม่ให้มีการร่วมจ่ายเลย

สิทธิประกันสังคมนั้น ใช้ DRG สำหรับผู้ป่วยในและ Capitation สำหรับผู้ป่วยนอก แบบเดียวกับบัตรทอง แต่ต้องร่วมจ่ายผ่านการส่งเงินสมทบ จึงอาจจะเป็นสิทธิที่อยู่ในเกรดลำดับที่สี่

คำถามคือนี่คือความเหลื่อมล้ำหรือไม่ ทำไมพนักงานและผู้บริหารบัตรทองคือ สปสช. ไม่ใช้แบบเดียวกับประชาชนชาวไทย 48 ล้านคน ทำไมถึงต้องใช้สิทธิรักษาพยาบาลที่แตกต่างและดีกว่าประชาชนทั่วไปและข้าราชการไทยด้วย?

นี่คือความเหลื่อมล้ำหรือไม่ แล้ว NGO ทำไมไม่สนใจความเหลื่อมล้ำเช่นนี้บ้าง เพราะอะไรจึงไม่สนใจ?