ประชารัฐร่วมจ่าย ทำได้หลายวิธี แต่ละวิธีมีข้อดีข้อเสียอย่างไร?

ขอให้กำลังใจ ศาสตราจารย์ นายแพทย์ ปิยะสกล สกลสัตยาทร รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขที่ออกมาพูดความจริงให้ประชาชนได้รับทราบว่า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ใช้งบประมาณน้อย แต่สามารถดูแลระบบได้ทั้งประเทศ อย่างไรก็ตาม งบประมาณนั้นมาจากรัฐบาลเพียงอย่างเดียว และมีแนวโน้มการใช้งบประมาณสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง ปัจจุบันสัดส่วนอยู่ที่ 16 - 17% หรือคิดเป็น 4.6% ของผลิตภัณฑ์มวลรวมภายในประเทศ (จีดีพี) ซึ่งประเทศไทยต้องคิดว่าจะปล่อยให้เป็นแบบนี้ต่อไปหรือไม่ เพราะบางประเทศที่มีระบบเช่นเดียวกับประเทศไทยสามารถอยู่ได้ แต่มีการร่วมกันรับผิดชอบ ดังนั้น ในปี 2559 ประชารัฐจะต้องร่วมสร้างความมั่นคงและยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพฯ ว่าจะดำเนินการแบบไหน อย่างไร เพราะจะให้รัฐบาลรับผิดชอบเพียงฝ่ายเดียวไม่ไหว ใครจะช่วยจ่ายด้วยระบบอย่างไรต้องมาหารือร่วมกัน (ดูรายละเอียดได้จาก เสนอ “ประชารัฐ” ร่วมอุ้มงบบัตรทอง ดักคอกลุ่มค้านอย่าเตะตัดขา)

อันที่จริงก็ไม่สมควรเรียกหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UNIVERSAL COVERAGE) เพราะจริงๆ แล้วไม่ได้รักษาทุกโรค มียาและบุคลากรจำกัดมาก มีอัตราการตายที่สูงกว่าสิทธิอื่นๆ สมควรเรียกหลักประกันสุขภาพพื้นฐาน (FUNDAMENTAL COVERAGE) รักษาได้บางโรค ตามความจำเป็น มากกว่า เรื่องนี้ ศาสตราจารย์ นายแพทย์ ยง ภู่วรวรรณ ได้ออกมาให้ข้อมูลว่าประเทศไทยล้าหลังทางการแพทย์และบัตรทองมีปัญหาจริงสมควรใช้วิธีการร่วมจ่าย ดูรายละเอียดได้ใน ราชบัณฑิตการแพทย์ ชี้ 30 บาทฯ ทำให้สุขภาพคนไทยถดถอย เด็กขาดโอกาสได้วัคซีนใหม่ๆ-เสี่ยงหายนะจากโรคระบาด แนะใช้วิธีร่วมจ่าย

ส่วนตัวผมเห็นด้วยกับความเห็นของพลอากาศตรี นายแพทย์ อิทธพร คณะเจริญ รองเลขาธิการแพทยสภาที่ว่า คนจนต้องได้ฟรี คนมี คนมั่งมีต้องร่วมจ่าย ได้บุญ และผมจะขอเสริมว่าได้ช่วยชาติด้วย งบประมาณโครงการบัตรทองจะแตะ 25% ของเงินงบประมาณแผ่นดินภายใน 10 ปีนี้ (ดูรายละเอียดได้ใน 1.3% หรือ 4% ของ GDP สำหรับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่เป็นภาระทางการคลังจริงหรือ?) สังคมผู้สูงอายุจะช่วยเร่งให้งบประมาณเพิ่มขึ้น คนอายุยืนยาวขึ้น มีผู้สูงอายุมากขึ้น ในขณะที่ความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์การแพทย์และการแพทย์เองทำให้ค่าใช้จ่ายสูงเช่นกัน ทั้งหมดนี้ล้วนเป็นปัจจัยเร่งที่ทำให้โครงการบัตรทอง ขาดความยั่งยืนและน่าจะล่มสลายในอีกไม่กี่ปี ซึ่งน่าเสียดายมากเพราะโครงการบัตรทองเป็นโครงการที่ดี ไม่สมควรจะล้มไปเด็ดขาด ต้องหาทางช่วยกันปรับปรุงพัฒนาให้เกิดความยั่งยืน

เรามาลองดูกันว่ามีวิธีการที่ประชาชน กับรัฐบาล จะร่วมจ่ายได้อย่างไร แต่ละวิธี มีข้อดีข้อเสียอย่างไร เพื่อเสนอทางออก

วิธีที่หนึ่ง ร่วมจ่ายผ่านค่าใช้จ่ายส่วนแรก (Deductible)

ค่าใช้จ่ายส่วนแรกคือค่าใช้จ่ายซึ่งผู้เข้ารับบริการทางการแพทย์ต้องจ่าย ถ้าอธิบายให้ง่ายคือ 30 บาท ที่เราเคยต้องจ่ายเป็นค่ารักษาส่วนแรกทุกครั้งที่เราไปพบแพทย์ของโครงการบัตรทอง แต่ถูกยกเลิกไป โดยให้เหตุผลว่าทำให้ประชาชนเข้าถึงการแพทย์ลำบาก

ข้อดีของวิธีการนี้ 1. ทำให้ผู้ใช้บริการเห็นคุณค่าของการได้รับบริการทางการแพทย์ของบัตรทอง การที่ต้องควักเงินออกจากกระเป๋า (out-of-pocket) บ้างทำให้ระมัดระวัง ไม่ไปใช้บริการทางการแพทย์ที่ไม่จำเป็น ผลการทดลองโดยตั้งบริษัทประกันสุขภาพในสหรัฐอเมริกา โครงการวิจัย RAND health insurance experiment พบว่าการต้องออกค่าใช้จ่ายส่วนแรก (Deductible) ทำให้คนใช้บริการทางการแพทย์อย่างสมเหตุสมผล ไม่ใช่การไปตักตวง หรือคิดว่าเป็นของแจกฟรีที่ต้องไปเอาให้ได้มากที่สุด (ดูรายละเอียดได้ใน ค่าใช้จ่ายในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของ สปสช. กับ Rand Health Insurance Experiment: เมื่อคนใช้ไม่ต้องจ่าย ชาติจะฉิบหายได้หรือไม่?) 2. วิธีการนี้ (การจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนแรก 30 บาท) ไม่ทำให้ครัวเรือนล้มละลาย เป็นภาระกับประชาชนไม่มากนัก แม้จะไม่ถึงกับได้เงินงบประมาณมากพอจนชดเชยการขาดทุนจากโครงการบัตรทองได้ทั้งหมด แต่ก็ควรทำ 3. ทำให้ประชาชนระวังตัวดูแลสุขภาพมากขึ้น เพราะรู้ว่าต้องเสียเงินออกจากกระเป๋า ถ้าไม่จำเป็นก็ไม่อยากจะเจ็บป่วย

ข้อเสียของวิธีการนี้ คือ คนที่จนจริงๆ นั้นแม้ 30 บาทก็ยังอาจจะไม่มีจ่าย อาจจะเป็นอุปสรรคในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ เพื่อแก้ปัญหานี้ คนจนที่มาโรงพยาบาลหากไม่มีเงินจริงๆ ก็อาจจะยื่นคำร้องขอยกเว้นค่าใช้จ่ายส่วนแรกนี้ได้เช่นกัน

วิธีการนี้เป็นวิธีการที่ผมสนับสนุน และเห็นว่าควรนำกลับมาใช้ ขอให้เลิกกังวลว่ายี่ห้อ 30 บาทนั้นเป็นของรัฐบาลในระบอบทักษิณ ชินวัตร ค่าใช้จ่ายส่วนแรก 30 บาทนั้นถือว่าต่ำมากควรเพิ่มขึ้นกว่านี้ด้วยซ้ำไป เช่น 50 บาท

วิธีที่สอง ร่วมจ่ายผ่านการร่วมจ่ายโดยตรงเมื่อใช้บริการ (Direct copayment)

วิธีการนี้มีได้หลายรูปแบบ

วิธีที่ 2.1 ร่วมจ่ายโดยตรงเมื่อใช้บริการเป็นสัดส่วนของค่าใช้จ่ายรวมทั้งหมดของค่าใช้จ่ายทั้งหมด เช่น หากค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลทั้งหมด เป็น 200,000 บาท และมีอัตราค่าใช้จ่ายร่วมจ่ายเท่ากับ 25% ผู้เข้ารับบริการจะต้องจ่าย 50,000 บาท ผู้เขียนไม่เห็นด้วยกับวิธีการนี้ เพราะอาจจะทำให้ค่าใช้จ่ายของครัวเรือนในการรักษาพยาบาลสูงมากจนประชาชนล้มละลายได้ เป็นการตัดโอกาสในการเข้าถึงทางการแพทย์และบริการสุขภาพขั้นพื้นฐาน และคนจนไม่สามารถจ่ายร่วมได้ไหวแน่ๆ หากจะใช้อัตราการจ่ายร่วมเท่ากันไปหมด

วิธีที่ 2.2 ร่วมจ่ายโดยตรงเมื่อใช้บริการในส่วนของค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าหลักประกันสุขภาพพื้นฐาน (Fundamental package) ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการการรักษา การวินิจฉัย ยา หรืออุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ดีกว่า หลักประกันสุขภาพพื้นฐาน หากมีฐานะเพียงพอก็สามารถร่วมจ่ายได้ ในลักษณะของ Add-ons

ก่อนอื่นต้องอธิบายให้เข้าใจก่อนว่า การร่วมจ่ายโดยตรงเมื่อใช้บริการในระบบบัตรทองนั้น เป็นสิ่งที่เป็นปัญหาอยู่ มีอายุรแพทย์ทางมะเร็งวิทยาคนหนึ่ง รักษามะเร็ง และทราบว่าคนไข้ในระบบบัตรทองนั้นมีฐานะทางเศรษฐกิจเพียงพอที่จะจ่ายเงินสมทบเพื่อได้รับยาเคมีบำบัดที่ดีกว่า มีผลข้างเคียงน้อยกว่าและได้ผลกว่า ซึ่งจะช่วยยืดอายุ เพิ่มคุณภาพชีวิต และทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสรอดตายได้ แต่ สปสช. ไม่ให้จ่ายเพราะอยู่นอกยาบัญชีหลัก แพทย์ท่านนี้แนะนำให้คนไข้จ่ายเงินเอง และเกิดปรากฏการณ์ชาวนากับงูเห่าในภายหลัง เมื่อคนไข้คนนี้ซึ่งมีฐานะดีมาก ไปฟ้องร้อง สปสช. ว่าแพทย์แนะนำให้คนไข้ร่วมจ่าย สปสช. ลงความเห็นว่าเมื่อมีความจำเป็นทางการแพทย์ให้โรงพยาบาลจ่ายยาให้คนไข้คนนี้ เพราะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิจารณาแล้วว่าสมควร แต่ สปสช. ไม่ยอมจ่ายเงินให้โรงพยาบาล โรงพยาบาลจึงมาบังคับให้แพทย์ท่านนี้จ่ายเงินส่วนตัวเพื่อเป็นค่ายารักษาคนไข้มะเร็งรายนี้ คงไม่ต้องบอกว่าผลที่เกิดขึ้นคือแพทย์ส่วนใหญ่คงไม่ยอมจ่ายยาอะไรที่แม้จะจำเป็นและช่วยชีวิตคนไข้ได้ดีกว่า รักษาได้ดีกว่า แต่ต้องจ่ายยารักษาเฉพาะที่ตนเองจะไม่เดือดร้อน แพทย์ทุกคนพยายามทำให้ดีที่สุดภายใต้ข้อจำกัด ในความเป็นจริงอายุรแพทย์ทางมะเร็งวิทยาคนนี้ก็ควักเงินตัวเองจ่ายแทนคนไข้ที่ไปฟ้องที่ สปสช. และลาออกจากราชการไปเลย

การไม่ยอมให้มีการร่วมจ่ายนั้นมีข้อเสียร้ายแรง คือเป็น การลิดรอนสิทธิของผู้ป่วย ซึ่งแท้จริงอาจจะมีโอกาสได้รับการรักษาที่ดีกว่า มีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า หรือมีโอกาสหายจากโรคได้มากกว่า จากเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ก้าวหน้า ทั้งผู้ป่วยหลายคนก็มีฐานะทางสังคมเศรษฐกิจเพียงพอที่จะร่วมจ่ายได้ กลับถูกตัดโอกาสนั้น ไปอย่างไม่เป็นธรรม อาจจะไม่ทราบเลยด้วยซ้ำว่าตนเองถูกรอนสิทธิอยู่ โดยวิธีการจ่ายเงินของ สปสช.

ผมเห็นว่าวิธีการที่สองมีความเป็นไปได้มากกว่าและสามารถทำให้ดีขึ้นได้ เช่น หากไม้เท้าค้ำยันพื้นฐานราคา 1,000 บาท แต่ค่อนข้างหนัก และใช้ลำบาก สิทธิเบิกได้แค่นี้ หากประชาชนคนที่พอจะจ่ายได้มีฐานะดีพอจะจ่ายร่วมก็อาจจะให้รัฐบาลจ่ายให้เพียง 1,000 บาท และส่วนที่เกินกว่านั้นประชาชนที่ต้องการได้สิ่งที่ดีกว่าก็ควรจะต้องออกเงินเอง

ข้อดีของการร่วมจ่ายโดยตรงเมื่อใช้บริการในส่วนของค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าหลักประกันสุขภาพพื้นฐาน (Fundamental package) คือ 1.ทำให้ประชาชนได้มีโอกาสได้รับบริการที่ดีขึ้น ได้สิ่งที่ดีขึ้น 2.ประชาชนไม่ถูกลิดรอนสิทธิ์ในการรักษาซึ่งเป็นเรื่องสำคัญมาก 3.ประชาชนได้มีโอกาสช่วยรัฐบาลและช่วยเหลือคนยากจน เพราะการจ่ายร่วมเพิ่มขึ้นนั้น อาจจะทำให้สถานพยาบาลได้กำไรบ้างเล็กน้อย ได้ทำบุญและช่วยชาติ ช่วยเหลือคนจนในเวลาเดียวกัน เป็นทั้งผู้ให้และผู้รับ 4.หากให้หักเงินค่าใช้จ่ายในส่วนของสิทธิในการรักษาพยาบาลพื้นฐาน คนที่มีเศรษฐฐานะดีและจ่ายภาษีมากๆ ก็ไม่รู้สึกว่าตนเองถูกเอาเปรียบ 5. วิธีการนี้ประชาชนไม่ต้องล้มละลาย เพราะยังคงใช้สิทธิในการรักษาพยาบาลพื้นฐาน (Fundamental package) ได้อยู่

ข้อเสียของวิธีการร่วมจ่ายโดยตรงเมื่อใช้บริการในส่วนของค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าหลักประกันสุขภาพพื้นฐาน (Fundamental package) คือ อาจจะมีแพทย์บางคนที่ขาดวิจารณญาณ พยายามให้ผู้ป่วยบางรายซึ่งเศรษฐฐานะไม่ดีพอร่วมจ่ายและใช้การรักษาหรือการวินิจฉัยที่ไม่จำเป็น เพราะต้องการสร้างรายได้ให้กับโรงพยาบาล เรื่องนี้คงต้องมีการกำกับให้ทำตามเวชปฏิบัติ (Clinical practice guideline) ไปตามลำดับ การใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล (Rational drug use) และกำกับจริยธรรมทางการแพทย์ ให้ดี ซึ่งก็เป็นเรื่องที่ยาก

วิธีที่สาม ร่วมจ่ายผ่านการซื้อประกันสุขภาพร่วมจ่ายล่วงหน้า (Co-insurance)

วิธีการนี้ เป็นวิธีการซึ่งให้ประชาชนสมัครใจที่จะร่วมจ่ายโดยการซื้อประกันสุขภาพจ่ายล่วงหน้าก่อนป่วย โดยที่รัฐบาลได้ร่วมจ่ายสมทบไปแล้วเท่ากับงบรายหัวของบัตรทองหรือประมาณสามพันบาท รัฐบาลควรให้ประชาชนได้รับ fundamental package เช่นเดิม แต่ประชาชนควรจะมีสิทธิ์ซื้อประกันสุขภาพร่วมจ่ายล่วงหน้า หากกระทรวงสาธารณสุขจะตั้งบรรษัทประกันสุขภาพแห่งชาติขึ้นเพื่อจำหน่ายประกันสุขภาพสำหรับประชาชนเพิ่มเติม เช่น จ่ายวันละ 10 บาทหรือปีละ 3,650 บาท บวกกับงบรายหัวของบัตรทองเดิม 3,000 บาท เป็น 6,650 บาท ใกล้เคียงค่าใช้จ่ายประกันสุขภาพกลุ่มที่บริษัทเอกชนซื้อให้พนักงานในราคาประมาณ 7,000 บาท แต่ด้วยบขนาดและเครือข่ายที่ใหญ่กว่า ได้รับเงินสนับสนุนค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรหรือเงินเดือนจากรัฐบาล ราคานี้น่าจะทำให้บริหารได้ดีและมีกำไรด้วยเล็กน้อย รัฐบาลต้องปรับปรุงให้มีบริการที่ดีขึ้น เช่น ใช้คลินิกพิเศษนอกเวลาราชการได้ สามารถย้ายโรงพยาบาลได้ เพื่อให้เกิดการแข่งขันระหว่างโรงพยาบาลของรัฐด้วยกัน ผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพร่วมจ่ายล่วงหน้าสามารถได้สิทธิหรือลำดับในการจองห้องพิเศษก่อน เป็นต้น หากรัฐบาลอยากให้ประชาชนร่วมจ่ายมากขึ้นก็ควรต้องปรับปรุงสร้างคุณค่าและทางเลือกให้ประชาชน ดังที่ได้เสนอไว้แล้วใน โค้งแห่งคุณค่าเพื่อการพัฒนาโรงพยาบาลของรัฐ : แก้ไขปัญหาโรงพยาบาลเอกชนราคาแพงและแก้ปัญหาโรงพยาบาลของรัฐขาดทุน และ บัตรประกันสุขภาพปวงประชาอุปการคุณ ประชา-รัฐเกื้อหนุนช่วยเหลือดูแลกันและกัน!

ข้อดีของประกันสุขภาพร่วมจ่ายล่วงหน้า (Co-insurance) คือ 1.ทำให้เกิดการปรับปรุงบริการให้ดีขึ้น เนื่องจากเป็นภาคสมัครใจ ประชาชนจะจ่ายก็ต่อเมื่อโรงพยาบาลของรัฐให้บริการที่ดีขึ้น การให้ย้ายโรงพยาบาลได้ โดยโอนงบรายหัวของบัตรทองไปด้วยทั้งหมดนั้นทำให้เกิดการแข่งขันกันด้านคุณภาพ 2.สร้างทางเลือกให้กับประชาชน ไม่ต้องไปโรงพยาบาลเอกชนราคาแพงเกินไป และไม่ต้องไปรับบริการบัตรทองที่บริการแย่ บริการล่าช้า ไม่ครอบคลุมรักษาได้ทุกโรคอย่างที่โฆษณา 3.ไม่ทำให้เกิดการล้มละลายของครัวเรือนยามเจ็บป่วย เนื่องจากมีประกันสุขภาพไว้รองรับแล้ว 4.ส่งเสริมการดูแลสุขภาพ เช่นมีการให้ส่วนลด (Bonus) ในการทำประกันสุขภาพปีถัดไปหากไม่มีการเจ็บป่วย หรือในทางกลับกันมีส่วนที่เก็บเพิ่ม (Malus) ในกรณีคนที่เจ็บป่วยเพราะทำตัวเอง เป็นต้น 5.รัฐได้รายได้เพิ่มขึ้น มาจุนเจือช่วยเหลือผู้ป่วยบัตรทอง

ข้อเสียของประกันสุขภาพร่วมจ่ายล่วงหน้าคือ อาจจะมี adverse selection คือคนที่จะสนใจซื้อประกันสุขภาพร่วมจ่ายเพิ่มเติมมักเป็นคนที่รู้ตัวว่าไม่สบายหรือจะป่วยหนัก แต่ข้อเสียข้อนี้ต้องเข้าใจว่าถึงอย่างไรบัตรทองก็ต้องดูแลรักษาพยาบาลทุกคนอยู่แล้ว ดังนั้นการได้เงินเพิ่มเติมจากผู้ที่คิดว่าตัวเองจะป่วยกลับเป็นการดี ทำให้บรรเทาภาระค่าใช้จ่ายที่รัฐต้องแบกรับได้อีกส่วนหนึ่ง นอกจากนี้หากมีการบริหารความเสี่ยงที่ดีพอ และมีจำนวนผู้ซื้อประกันสุขภาพร่วมจ่ายมากเพียงพอก็จะเกิดการแชร์ความเสี่ยง (Risk sharing) และถัวกันไปได้ในระดับหนึ่ง

วิธีที่สี่ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น การปกครองส่วนท้องถิ่นร่วมจ่าย

วิธีการนี้เกิดจากการที่หลายๆ องค์กรปกครองท้องถิ่นในประเทศไทย มีรายได้เพียงพอที่จะเลี้ยงดูตนเอง จากการศึกษาของ ศ.ดร.จรัส สุวรรณมาลา พบว่าหลายๆ ท้องที่ในประเทศไทยมีความพร้อมที่จะเป็นจังหวัดจัดการตนเองได้ และสามารถเก็บภาษีท้องถิ่นต่างๆ มีรายได้เพียงพอที่จะดูแลการสาธารณสุข กรุงเทพมหานครเป็นตัวอย่างหนึ่งที่ท้องถิ่นเข้ามาร่วมจ่ายในการดูแลบริการด้านสุขภาพ นอกจากนี้ยังมีจังหวัดภูเก็ตและสุราษฎร์ธานีที่ องค์การบริหารส่วนจังหวัดเข้ามามีส่วนร่วมในการสร้างโรงพยาบาลเพื่อให้ประชาชนในท้องถิ่นผู้จ่ายภาษีท้องถิ่นได้รับบริการสุขภาพที่ดีขึ้น ในประเด็นนี้ยังติดขัดเรื่องประเด็นทางกฎหมายว่าด้วยระเบียบการเงินการคลัง การจัดซื้อต่างๆ ของ อปท อยู่ ควรปรับปรุงกฎหมายให้ทำได้สะดวกขึ้น

ข้อดีของวิธีการนี้คือ 1. ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของประชาชนและท้องถิ่นในการดูแลสุขภาพ นอกจากนี้ท้องถิ่นน่าจะทราบปัญหาสุขภาพในแต่ละท้องถิ่นได้เป็นอย่างดี 2. ช่วยพัฒนาการเมืองท้องถิ่น เช่นในสหรัฐอเมริกาประชาชนเลือกผู้ปกครองท้องถิ่นจากผลงานด้านการศึกษาและสาธารณสุข เป็นหลัก ทำให้การเมืองพัฒนาขึ้น 3. มีแนวโน้มที่จะทำให้การป้องกันโรคทำได้ดีมากขึ้น เช่นท้องถิ่นลงมาช่วยดูแลด้านสุขาภิบาลการให้วัคซีนต่างๆ เป็นต้น

ข้อเสียของวิธีการนี้ เนื่องจากวิธีการนี้เป็นการร่วมจ่ายทางออก ไม่ช่วยส่งเสริมให้ประชาชนเห็นคุณค่าของการรักษาสุขภาพของตนเองหรือการใช้บริการสาธารณสุขอย่างสมเหตุสมผล ดังนั้นจึงเป็นเรื่องที่ต้องระวังว่าจะเกิดปัญหาแบบเดียวกับโครงการบัตรทองที่งบประมาณบานปลายได้ ข้อเสียอีกประการหนึ่งคือในหลายท้องถิ่นที่ไม่มีศักยภาพพอเพียง โดยเฉพาะเรื่องรายได้ของท้องถิ่น อาจจะทำให้พื้นที่ที่เจริญอยู่แล้วยิ่งเจริญมากขึ้นได้ หรือสร้างความแตกต่างของพื้นที่มากขึ้นได้
สำหรับผู้เขียนสนับสนุนทั้ง 4 แนวทาง โดยค่อยๆ ทำไปทีละอย่างให้ประชาชนได้ปรับตัวไปพร้อมๆ กับการบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขภาครัฐก็ต้องปรับตัวไปพร้อมๆ กันด้วย เรื่องการร่วมจ่ายนี้เป็นการลดความเหลื่อมล้ำในสังคมลง เพราะการให้ที่เท่าๆ กัน กับคนที่ไม่เท่าเทียมกัน คือความไม่เท่าเทียม ประเด็นนี้สังคมไทยต้องเรียนรู้ความแตกต่างระหว่างความเท่าเทียม (Equality) และความยุติธรรม (Justice) ดังรูปข้างล่างนี้ ซึ่งหากมีการร่วมจ่ายจะช่วยลดความเหลื่อมล้ำลงได้