สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยบัตรทองตายมากผิดปกติหลายหมื่นคนต่อปีคืออะไร? ป้องกันได้หรือไม่? การแก้ไขปัญหาจะทำให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามั่นคง ผู้ใช้สิทธิบัตรทองได้รับการดูแลอย่างดี และควรทำอย่างเร่งด่วนเพื่อหยุดการตายที่ป้องกันได้

จาก รายงานฉบับสมบูรณ์ของ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) เรื่องโครงการศึกษาผลลัพธ์ทางสุขภาพและความเป็นธรรมทางสุขภาพ ทีดีอาร์ไอได้ศึกษาเปรียบเทียบ สิทธิบัตรทองที่ดำเนินการโดย สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) และสิทธิข้าราชการ ทีดีอาร์ไอได้รายงานอัตราการตายของผู้ป่วยที่ใช้สิทธิบัตรทองสูงผิดปกติ โดยพบว่า ผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 60 ปีที่เข้ารับการรักษา ในปี พ.ศ. 2550-2554 ด้วย โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดในสมอง โรคมะเร็งจะตายในหนึ่งปีมากกว่าสิทธิข้าราชการถึงร้อยละ 70 หรือ ตายมากกว่าสิทธิราชการถึง 7หมื่นกว่าคน และผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจขาดเลือด อุบัติเหตุหลอดเลือดในสมอง และมะเร็ง จะตายมากผิดปกติต่างจากโรคอื่น 3 หมื่นกว่าคน การตัดสินใจแก้ไขอย่างเร่งด่วน จะสามารถช่วยชีวิตคนไทยในกลุ่มนี้ได้

เนื่องจากเรื่องนี้ส่งผลกระทบต่อสังคมไทยอย่างรุนแรง ผู้เขียนประเมินว่า การตายผิดปกติ หลายหมื่นรายนี้เป็นเพียงยอดภูเขาน้ำแข็ง หมายความว่า น่าจะมีผู้พิการและตายที่ไม่อยู่ในเงื่อนไขงานวิจัยของทีดีอาร์ไออีกมากมายมหาศาล ผู้เขียนจึงวิเคราะห์สาเหตุและนำเสนอแนวทางการแก้ไข ซึ่งได้นำเสนอต่อ คณะกรรมาธิการกิจการสาธารณสุข สภานิติบัญญัติแห่งชาติ และยังส่งทางอีเมลให้แก่ รัฐมนตรีสาธารณสุขและรองนายกรัฐมนตรีอีกด้วย รายงานของผู้เขียนสรุปใจความสำคัญได้ดังนี้

1.สาเหตุการตายสูงผิดปกติของผู้ใช้สิทธิบัตรทองมีความเป็นไปได้หลายสาเหตุ แต่สาเหตุที่มีเหตุผลยืนยันคือการบริหารเพื่อประหยัดงบประมาณและประมาท กลายเป็นการทำงานที่ผิดหลักจริยธรรมของวิชาแพทย์และเภสัชกรรมของ สปสช.
2.แนวทางการแก้ไขที่ผู้เขียนเสนอหากดำเนินการจะสามารถแก้ปัญหา งานบริการทางการแพทย์และงบประมาณได้ในทันที หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะอยู่ได้อย่างยั่งยืน และผู้ใช้สิทธิบัตรทองจะได้รับการดูแลอย่างถูกต้อง

ในรายงานนี้ผู้เขียนได้วิเคราะห์รายงานของทีดีอาร์ไอและพบว่า ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจขาดเลือด อุบัติเหตุหลอดเลือดในสมอง และมะเร็ง จะมีอัตราการตายเปรียบเทียบ บัตรทองต่อข้าราชการ (1.3, 1.7, 1.7, 1.7, 1.7เท่าตามลำดับ) สูงกว่า ผู้ป่วยด้วยโรคทั่วไป (1.2เท่า) ผู้เขียนจึงวิเคราะห์ ตั้งสมมติฐานและศึกษาว่า ปัจจัยใดทำให้ ผู้ป่วยเฉพาะโรค ตายมากกว่าผู้ป่วยโรคทั่วไปที่ใช้สิทธิบัตรทอง

เพื่อศึกษาสาเหตุการตายที่สูงผิดปกติ ผู้เขียนจึงได้สอบถามแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โดยเริ่มจากแพทย์ผู้รักษาผู้ป่วยโรคมะเร็ง “เหตุผลมันเป็นเช่นนั้นจริงๆ ค่ะ คนทั่วๆ ไปไม่ทราบ ได้รับการประชาสัมพันธ์ที่ไม่ครบถ้วน เพราะการรักษาโรคนี้โดยใช้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ถูกบังคับโดยสูตรสำเร็จตามโรคนั้นๆ หากผิดเพี้ยนจากสูตรนั้นๆ จะไม่ได้รับการเบิกจ่ายคืนจาก สปสช.ไม่ว่าจะในกรณีใดๆ และยังเป็นสูตรสำเร็จที่รักษาน้อยที่สุดเท่าที่จะ ทำน้อยได้ ในแง่ของราคานะคะ โดยไม่สนใจปัจจัยอื่น หลายๆ ครั้งที่ต้องหยุดรักษาผู้ป่วยทั้งๆ ที่ยังมีความเป็นไปได้ที่จะรับการรักษา”

แพทย์อายุรกรรมหัวใจให้ความเห็นว่า “ตรงไปตรงมาครับ สิทธิ์เบิกจ่ายต่างกัน 30 บาท ไม่สามารถจ่ายยานอกบัญชีได้ การตรวจพิเศษน้อยกว่ากลุ่มเบิกได้ สำหรับ stent (ขดลวดสปริงถ่างหลอดเลือดหัวใจที่ตีบตัน) ถูกจำกัดให้ใช้ตามที่สปสช. ประมูลมาให้ ถ้าใช้นอกเหนือนั้นต้องทำเรื่องขอคืน ซึ่งยุ่งยาก ใช้เวลานาน แต่ 30 บาทถูกบังคับต้องไปตามสิทธิ์ แล้วถ้า รพ.ต้นสังกัดดองคนไข้ไว้ คนไข้ก็เสียโอกาส โอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบโอกาสเป็นได้เท่ากัน รุนแรงไม่ต่างกัน แต่สำหรับโรคหัวใจ ถามว่าสปสช. ช่วยไหม เค้าก็มีส่วนดีที่ทำให้คนเข้าถึงบริการมากขึ้น อย่างไรก็ดีกลไกการเบิกจ่ายและการส่งต่อผู้ป่วยก็เป็นปัญหา ทำให้ผู้ป่วยเข้าไม่ถึงการตรวจที่จำเป็น เช่น ผู้ป่วย 30 บาทที่เป็น หัวใจขาดเลือดทำฉีดสีตรวจหลอดเลือดเพียงร้อยละ 28 ขณะที่ ข้าราชการ”

จากประสบการณ์ของแพทย์ทำให้วิเคราะห์ได้ว่า แนวทางการบริหารของ สปสช. ทำไปเพื่อเป็นการประหยัดงบประมาณ หารู้ไม่ว่าได้ละเมิดหลักจริยธรรมที่เป็นหัวใจของวิชาแพทย์ไปแล้ว 2 ข้อ ได้แก่ หนึ่ง หลักของความเป็นมนุษย์ และ สอง Do no harm ผู้เป็นแพทย์ย่อมทราบดีว่าเมื่อใดที่หัวใจของจริยธรรมของการแพทย์นี้ถูกละเมิดความเสียหายย่อมเกิดขึ้นเสมอ

ในหลักของความเป็นมนุษย์ เป็นตาม คำสอนของ สมเด็จพระมหิตลาธิเบศร อดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนก พระบิดาแห่งการแพทย์ไทยที่ว่า “ฉันไม่ได้ต้องการให้เธอเป็นหมอเพียงประการเดียว แต่ต้องการให้เธอเป็นหมอที่มีหัวใจของความเป็นมนุษย์ด้วย” คำสอนนี้เป็นพื้นฐานที่สำคัญของศิลปะในการดูแลผู้ป่วยของแพทย์ ผู้ป่วยคนแต่ละคนมีความแตกต่างกัน โรคในผู้ป่วยแต่ละคนถึงจะเป็นโรคเดียวกันก็มีพยาธิสภาพที่แตกต่างกันได้ การวินิจฉัยและรักษาควรปรับตามลักษณะของผู้ป่วยและธรรมชาติของโรคในผู้ป่วยคนนั้นๆ แต่ การรักษาผู้ป่วยระบบของ สปสช. กลับขัดกับหลักการข้อนี้โดยสิ้นเชิง โดยจะมีการกำหนดให้รักษาตามแนวทางที่วางไว้อย่างจำกัด นอกจากนี้การออกระเบียบจนทำให้ผู้ป่วยเข้าไม่ถึงการวินิจฉัยและรักษาที่สมควรก็เป็นการขัดกับหลักการข้อนี้เช่นเดียวกัน

ศ.นพ.ยง ภู่วรวรรณ นักวิจัยดีเด่นแห่งชาติด้านการแพทย์ นักวิทยาศาสตร์ดีเด่นของไทย และ ราชบัณฑิต กล่าวว่า “การรักษาผู้ป่วย เป็นการประกอบโรคศิลปะ เหมือนการวาดรูป ให้รูปสวยงาม การดูแลรักษาผู้ป่วยก็เช่นเดียวกัน การดูแลรักษาจึงไม่มีกฎเกณฑ์ตายตัว เหมือนการระบายสี แต่การรักษาผู้ป่วยระบบของไทย จะมีการกำหนดให้รักษาตามแนวทางที่วางไว้ จะต้องมียาที่กำหนดอยู่ในบัญชียาหลัก รักษาตามข้อบ่งชี้ เช่น ผู้ป่วยโรคตับ ท่อน้ำดีอุดตัน ไม่สามารถใช้วิตามิน อี ได้ (เบิกตามสิทธิ์ไม่ได้) เพราะไม่อยู่ในบัญชียาหลัก ทั้งที่รู้ว่าเด็กโรคตับ ที่มีภาวะพร่องน้ำดี จะขาดวิตามิน ที่ละลายในไขมัน เช่น A E D K แต่วิตามิน อี ก็ใช้ไม่ได้ตามสิทธิ์ บัตรทอง ต้องใช้ บัตรเงิน หรือ Erythropoietin ใช้ในโรคไต ห้ามใช้ในโรคตับ ทั้งที่การรักษาไวรัสตับอักเสบ ซี ด้วยยา Ribavirin ทำให้โลหิตจางได้ กว่าจะต่อสู้ให้ใช้ Erythropoietin ตามสิทธิ์ได้ ก็เป็นเวลานานพอสมควร”

ข้อสังเกต ยาราคาถูกอย่าง วิตามิน อี หรือยาราคาแพงแต่คนไข้มีน้อย เช่น Erythropoietin ใช้ในโรคตับ ทั้งที่การรักษาไวรัสตับอักเสบ ซี ที่มีโลหิตจาง จาก ยา Ribavirin ไม่ได้เป็นการสิ้นเปลืองงบประมาณเลย การประหยัดแบบนี้เหมือนการยอมให้คนไข้ตายต่อหน้าต่อตา เพื่อเก็บเงินไว้ใช้ทำประโยชน์อย่างอื่นในอนาคต

สำหรับหลักการ Do no harm วงการแพทย์เมื่อจะเปลี่ยน ยา การวินิจฉัย ข้อบ่งชี้ หรือแนวทางการรักษาจะต้องมีการทดลองทดสอบก่อนจะใช้ ไม่สามารถฟังเฉพาะความคิดเห็นจากผู้เชี่ยวชาญแล้วกำหนดเป็นนโยบายสำหรับคนทั้งประเทศได้ การที่ สปสช. ทำเป็นระเบียบแนวทางการรักษาขึ้นมาโดยไม่ผ่านการทดลองทดสอบนับเป็นการขัดกับหลักจริยธรรมทางการแพทย์อย่างยิ่ง เช่น ในขณะที่การล้างไตสำหรับผู้ป่วยไตวายทำได้หลายวิธี แต่ สปสช.ได้กำหนดว่าผู้ถือสิทธิบัตรทองที่ไตวายจะต้องใช้วิธี การล้างไตทางหน้าท้องอย่างต่อเนื่องโดยผู้ป่วยที่เดินเหินได้ (CAPD, Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) ก่อนเท่านั้น เรียกว่า CAPD-first ผลคือผู้ป่วยติดเชื้อในช่องท้องและล้มตายเป็นอันมาก การขาดการวิจัยทดลองทดสอบของ สปสช. ทำให้ไม่รู้ถึงความจำเป็นและวิธีการในการเตรียมความพร้อมให้แก่แพทย์และผู้ป่วย ดังนั้น การที่ สปสช. มาเปลี่ยนแนวทางการรักษาโดยขาดการวิจัยทดลองการใช้จึงเป็นความผิดพลาดที่ส่งผลเสียโดยตรงต่อผู้ป่วย ในทำนองเดียวกันการกำหนดวิธีการรักษาหรือตรวจโรคต่างๆ ในโรคมะเร็งและโรคหัวใจ เมื่อ สปสช. เลือกจำกัดแนวทางการรักษาขึ้นมาใหม่ ไม่เป็นตามวิธีการสากล สปสช. ต้องทำงานวิจัยรองรับก่อนทั้งสิ้น

นอกจากนี้ สปสช. เพื่อต้องการประหยัดงบประมาณได้ซื้อยาและเวชภัณฑ์แบบเหมาโหลจากแหล่งเดียว ลักษณะนี้ขัดกับหลักการควบคุมคุณภาพสินค้าโดยสิ้นเชิง เพราะเมื่อยาหรือเวชภัณฑ์จากแหล่งนั้นๆมีปัญหา แพทย์ไม่สามารถมียาหรือเวชภัณฑ์จากแหล่งอื่นมาใช้ได้ คล้ายๆ กับการบังคับให้มีการถ่ายทอดทีวีพูลตลอดเวลา 24 ชม คนไทยส่วนใหญ่คงปิดทีวี แต่ในกรณีของยาทางเลือกอื่นไม่มีนอกจากรับยาที่ไม่เหมาะสมเท่านั้น

ความเห็นจากเภสัชกรอาวุโส “เรื่องการจัดซื้อยา จำนวนมากๆ จากแหล่งเดียวมีปัญหาในระดับประเทศหลายข้อ ข้อแรกการควบคุมคุณภาพมีปัญหา ทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงที่จะได้ยาเสื่อมคุณภาพค่ะ ไทยมีข้อจำกัดค่ะ ยังไม่มีหน่วยงานใดตรวจตัวอย่างควบคุมคุณภาพในระดับประเทศค่ะ ประเทศอื่นถ้าจะซื้อยา เช่น ออสเตรเลีย กองทุน Pharmaceutical Benefits Schedule: PBS เขาจะให้ชื่อไว้ในบัญชียาของ PBS ให้รพ หรือร้านยา ใช้ได้หลายยี่ห้อ ปัญหาอื่นยังมีเรื่องยาขาดชั่วคราว หากยี่ห้อที่ สปสช. ซื้อขาดชั่วคราวก็มีปัญหาทั่วประเทศค่ะ เพราะ สปสช. ไม่ได้มีคลังยาที่จะสำรองยา ประเด็นยาขาดแคลนยานั่นสำคัญมากค่ะ เขาควรเลิกจัดซื้อมากกว่าค่ะ”

อันที่จริงแพทย์หลายท่านทราบและทำนายได้ว่าจะเกิดความเสียหายเพราะรู้ดีว่าสิ่งที่ สปสช. ทำนั้นขัดกับหลักการทางจริยธรรมที่เป็นหัวใจของการแพทย์ สปสช.ได้รับการเตือนในเรื่องต่างๆ นับครั้งไม่ถ้วน เพียงแต่ว่า คราวนี้ รายงานของทีดีอาร์ไอได้ชี้ชัดแล้วว่า แนวทางการบริหารที่ขัดกับหลักจริยธรรมการแพทย์และเภสัชกรรมนี้ได้ส่งผลให้เกิดความเสียหายร้ายแรงมากมายต่อชีวิตของผู้ใช้สิทธิบัตรทองนับหมื่นนับแสนคน ถึงเวลาแล้วที่ สปสช. จะต้องรับฟัง และเปลี่ยนแปลงวิธีการบริหาร

นอกจาก เหตุผลข้างต้นแล้ว ผู้เขียนได้รายงานว่าสมมติฐานการตายผิดปกติว่ามีอย่างน้อย 4 ข้อ และแต่ละข้อถ้าเป็นจริงหมายถึงแนวทางการปรับปรุงระบบสุขภาพของไทยที่แตกต่างกัน ได้แก่

1.ตายเพราะมีการรักษาที่ผิดปกติ ไม่ตรงตามหลักการแพทย์และ/หรือเภสัชกรรม: แสดงว่าแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ใช้สิทธิบัตรทองของ สปสช. ต้องได้รับการแก้ไข
2.ป่วยมากกว่า: แสดงว่าขาดการป้องกันโรค
3.ป่วยหนักกว่า: แสดงว่าขาดการเข้าถึงเฉพาะบางโรคจึงมารักษาในระยะท้ายๆ
4.อื่นๆ เช่น โรงพยาบาล

ล่าสุดงานวิจัย ผลการศึกษาเรื่องโรคหลอดเลือดหัวใจจากทีมอายุรแพทย์โรคหัวใจ ศาสตราจารย์ นายแพทย์ปิยมิตร ศรีธรา เมธีวิจัยอาวุโสสกว ซึ่งเปรียบเทียบอัตราการตายและการอยู่รอดของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาโดยสิทธิราชการและสิทธิบัตรทอง พบว่าผู้ป่วยที่ใช้บัตรทองมีอัตราการอยู่รอดน้อยกว่า ตายมากกว่าผู้ใช้สิทธิบัตรราชการ ซึ่งสนับสนุนสมมติฐานที่ 1 นอกจากนี้ ลักษณะทางคลินิกและทางระบาดวิทยาของโรคไม่สนับสนุนให้สมมติฐานข้อ 2 3 และ 4 มีความสำคัญ

โดยสรุป การบริหารที่ขัดหลักจริยธรรมการแพทย์และเภสัชกรรมของ สปสช. คือ

1.จำกัดแนวทางการวินิจฉัยและรักษา ทั้งๆ ที่โรคเดียวกันจะมีความต่างกัน ทั้งสาเหตุและความรุนแรงของโรค และความแตกต่างของผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยเข้าไม่ถึงการวินิจฉัยและรักษาที่เหมาะสม
2 .น่าจะขาดการทดลอง ทดสอบ เตรียมความพร้อมเวลาออกมาตรการณ์หรือโครงการ
3.ใช้เงินเป็นตัวตั้งทำให้เกิดกฏเกณฑ์ของ สปสช. ทำให้เกิดข้อจำกัดในการเข้าถึงและลดคุณภาพการดูแลรักษา
4.ใช้ยาหรือเวชภัณฑ์จากแหล่งเดียว ทำให้ไม่เกิดการควบคุมคุณภาพจากการแข่งขัน

มีหลายคนถามว่า แล้วก่อนมีบัตรทองล่ะ เปรียบเทียบได้ไหม คำตอบคือ ก่อนมีบัตรทองผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของรัฐมี 2 กลุ่ม คือผู้ที่สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลได้ และสำหรับผู้ที่จ่ายไม่ได้ก็จะเข้าระบบสังคมสงเคราะห์ ซึ่งการรักษาทั้ง 2 กลุ่มไม่มีการแยกวิธีการตรวจและการรักษา ดังนั้นจึงอาจกล่าวได้ว่า ก่อนจะมีบัตรทองไม่มีผู้เสียชีวิตแบบผิดปกติน่าจะเกิดจากการบริหารการแพทย์ของ สปสช.

ลำดับความสำคัญในการตัดสินใจแก้ปัญหา

โดยทั่วไปถ้าเป็นเรื่องที่รอได้ ควรพิสูจน์สาเหตุที่แน่นอนก่อนถึงจะออกมาตรการการแก้ไข อย่างไรก็ดี สิ่งที่เกิดขึ้นเป็นเรื่องของความเป็นตาย ที่น่าจะกำลังเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง การตัดสินใจวางมาตรการอย่างเร่งด่วน จะเป็นแนวทางที่สำคัญเพื่อรักษาชีวิตและสุขภาพของคนไทยกลุ่มนี้ ในทางกลับกันการศึกษาถึงสาเหตุแล้วไปแก้เฉพาะจุดน่าจะต้องใช้เวลานานพอสมควร หมายความว่าถ้าเลือกแนวทางนี้ผู้คนจะล้มตายอย่างต่อเนื่องอีกมากมาย

ข้อนี้ทำให้นึกถึงเหตุการณ์ในปี 1982 เมื่อ Tylenol ซึ่งก็คือ brand name ของ Paracetamol ที่เรากินแก้ปวดกันทั่วๆ ไปนี่เอง Tylenol เคยทำผิดพลาดคือมี Cyanide ลงในขวดTylenol ที่วางขาย ทำให้ผู้กินยานี้ในชิคาโกเสียชีวิต 7 คนข่าวเรื่องการตายเช่นนี้เป็นเรื่องใหญ่มากในสหรัฐอเมริกา และทุกคนคิดว่า Tylenol คงสิ้นชื่อไปไม่มีวันได้เกิดมาจนถึงทุกวันนี้ แต่ในความเป็นจริงกลับปรากฎว่า Tylenol ยังมีชื่อเสียงมากมาจนถึงปัจจุบัน เพราะ Tylenol หยุดผลิตในทันทีหยุดโฆษณาและเรียกคืนยาทั้งหมด ชดเชยเงินคืน และรับผิดชอบต่อญาติของผู้ที่เสียชีวิตหลังจากการทานยา Tylenol แล้วค่อยมาหาสาเหตุการทำให้เสียชีวิตในภายหลัง ไม่น่าเชื่อว่า Tylenol ยังคงขายดี เพราะแก้ปัญหาด้วยความรับผิดชอบต่อสังคม แม้ว่าทุกวันนี้ยังหาตัวผู้กระทำผิดที่แอบผสม Cyanide เข้าไปในขวดยา Tylenol ไม่ได้

ลองจินตนาการดูว่าหาก Tylenol บอกว่าจะโฆษณาไปเรื่อยๆ จะไม่เรียกยาคืน และจะปล่อยให้มีคนตายไปเรื่อยๆ จนกว่าจะหาสาเหตุว่าใครแอบเอา Cyanide หย่อนเข้าไปในขวด Tylenol ทุกวันนี้ Tylenol จะยังมีชื่ออยู่บนโลกนี้และขายได้หรือไม่

เรื่องการตายมากผิดปกติจากบัตรทองก็เช่นกัน ถ้า สปสช. ขาดความรับผิดชอบต่อสังคม ไม่ยุติโครงการหรือสาเหตุที่น่าจะทำให้เกิดการตายมากผิดปกติโดยด่วน ต่อไปในอนาคตจะมี สปสช. หรือไม่ ก็ต้องขอให้ช่วยคิดและแก้ไขก่อนที่จะสายเกินแก้

แนวทางการแก้ปัญหา

ผู้เขียนได้สอบถามแพทย์ ผู้รู้หลายท่าน ทุกท่านให้ความเห็นตรงกันว่า การแก้ปัญหาทำได้โดยง่าย การตายแบบไม่สมควรจะถูกยับยั้ง ผู้ใช้สิทธิบัตรทองจะได้รับบริการดีขึ้น และงบประมาณจะสมดุลมากกว่าที่เป็นอยู่ แนวทางการแก้ปัญหาสรุปสั้นๆได้ดังนี้

1.สปสช. ต้องเลิกบริหารจัดการ วินิจฉัยและรักษาผู้ป่วย และเลิกจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์เอง เปลี่ยนให้ สาธารณสุข โรงพยาบาลและแพทย์ ร่วมกันรับผิดชอบการแพทย์ และการจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์
2.สปสช. ทำหน้าที่ทำหน้าที่ดูแลกองทุนเพียงอย่างเดียว เหมือนกองทุนประกันสังคม
3.สาธารณสุขและโรงพยาบาล พัฒนาระบบเขตสาธารณสุขและระบบบัญชี เพื่อจัดสรรทรัพยากรให้สมดุล
4.เปลี่ยนให้ กระทรวงสาธารณสุขและราชวิทยาลัย เป็นผู้ดูแลโครงการเฉพาะแทน สปสช.
5.สปสช. ควรบอกความจริงแก่ประชาชนในสถานการณ์ที่เป็นจริง เช่น สปสช. สามารถจ่ายค่ารักษาให้ได้มากน้อยแค่ไหน สังคม ชุมชน ร่วมกันหามาตรการในการหาค่าใช้จ่ายที่เหลือเพื่อช่วยเหลือผู้คนที่ลำบาก สำหรับผู้ที่มีฐานะดูแลตัวเองได้ ผู้เขียนเชื่อว่าหากจ่ายได้และได้ยาที่ถูกต้อง ย่อมมีผลดีต่อสุขภาพและรักษาชีวิตได้ซึ่งสำคัญกว่าการได้รับบริการฟรีที่คุณภาพไม่เพียงพอจะรักษาสุขภาพและชีวิต
6.ให้ราชวิทยาลัยทุกราชวิทยาลัย ร่วมกับสปสช. กระทรวงสาธารณสุขและคณะแพทยศาสตร์ ร่วมกันสร้าง medical guideline และ computerized medical audit ตามหลักการควบคุมคุณภาพเชิงสถิติ (Statistical quality control) โดยมีหน่วยงานกลางซึ่งประกอบด้วยบุคลากรทางการแพทย์ร่วมพิจารณา
7.ในระยะยาวควรน้อมนำปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงมาแก้ไขปัญหาทั้งหมด