การจะคุมกองทุนสุขภาพภาครัฐ ถามประชาชนหรือยัง?

จากข่าวใน [1] นั้นกล่าวว่าสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ร่วมกับสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) จัดประชุมระดมความคิดเห็นผู้มีส่วนได้ส่วนเสียภายใต้กลไกกลางเพื่อการบูรณาการระบบหลักประกันสุขภาพ โดยการตั้งองค์กรกลางเพื่อมาคุม 3 ระบบประกันสุขภาพภาครัฐ โดย นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ ประธานอนุกรรมการศึกษาและจัดทำข้อเสนอการพัฒนากลไกกลางเพื่อลดความเหลื่อมล้ำ กล่าวว่าพยายามที่จะทำให้เกิดความเป็นธรรมมากที่สุดในระบบสาธารณสุข ทั้งนี้ก็เพื่อจะนำความคิดเห็นจากการประชุมไปเสนอนายอัมมาร สยามวาลา ประธานคณะกรรมการประสานระบบสุขภาพแห่งชาติ 3 ระบบพิจารณาปรับปรุงแก้ไขและส่งคณะรัฐมนตรีพิจารณาต่อไป

ซึ่งผู้เขียนเรื่องนี้เห็นว่า การอ้างว่ามีการระดมความคิดเห็นจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในระบบประกันสุขภาพนั้นไม่ได้เกิดขึ้นจริง เพราะกล่าวแต่เพียงว่าสปสช.กับ TDRI เท่านั้นที่มีข่าวว่าแสดงความคิดเห็น ไม่ปรากฏว่ามีข่าวผู้ที่จะมีส่วนได้เสียโดยตรง ไม่ว่าจะเป็นประชาชนพลเมืองผู้มีสิทธิ์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ระบบ 30 บาท) ในระบบประกันสังคมหรือระบบสวัสดิการข้าราชการได้แสดงความคิดเห็นใดๆเลย

ทั้งนี้ในเนื้อหาของข่าว ได้อ้างถึงว่านางวรวรรณ ชาญด้วยวิทย์ ผู้อำนวยการด้านวิจัยสังคม TDRI กล่าวว่ามีความเหลื่อมล้ำด้านผลลัพธ์ทางสุขภาพ กล่าวคือผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการมีโอกาสการมีชีวิตรอดจาการรักษาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 5 โรคคือ โรคเบาหวาน หัวใจขาดเลือด ความดันโลหิตสูง มะเร็ง และสมองขาดเลือด โดยศึกษาในผู้ป่วยอายุเกิน 60 ปี ภายหลังการรักษา10 และ 40 วัน พบว่าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการยังคงมีชีวิตอยู่ 82%และ57%ตามลำดับ ในขณะที่ผู้ป่วยในระบบ 30 บาทมีชีวิตอยู่เพียง 68 %และ 29% ตามลำดับ

หมายความว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาตามโครงการของ สปสช. นั้นมีโอกาสเสียชีวิตสูงกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาตามระบบสวัสดิการข้าราชการ กล่าวคือหลังจากไปรับการรักษาได้ 10 วันผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการตายไป 18% ส่วนผู้ป่วยในระบบ 30 บาทตายไป 43%

ส่วนภายหลังการรักษา 40 วัน ผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการตายไป 32% และผู้ป่วยในระบบ 30 บาทตายไปแล้วถึง 71%

ต่อมา ดร.นพ.อภิวัฒน์ มุทิรางกูรจากคณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัยผู้เป็นนักวิจัยดีเด่นแห่งชาติด้านการแพทย์และนักวิจัยดีเด่นของไทยกับอาจารย์ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ (สาขาวิชาวิเคราะห์ธุรกิจและการวิจัย สาขาวิชาการประกันภัยและการบริหารความเสี่ยง คณะสถิติประยุกต์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์)ได้ทำการวิเคราะห์ผลการวิจัยของ TDRI ในเรื่องนี้เพิ่มเติม และสรุปว่า [2] ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดในสมอง และโรคมะเร็ง ที่มีสิทธิ์ได้รับการรักษาในระบบ 30 บาท มีอัตราตายสูงกว่าผู้ป่วยโรคเดียวกันที่ได้รับการรักษาในระบบสวัสดิการข้าราชการ1.7 เท่า หมายความว่าถ้าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการตายไป 10คน ผู้ป่วยในระบบ 30 บาท จะตายถึง 17 คน หรือมีอัตราตายสูงกว่า 70% โดยผู้วิเคราะห์ข้อมูลนี้ได้คิดหาสมมุติฐานว่า เหตุใดผู้ป่วยในระบบ 30 บาทจึงตายเร็วกว่า พบว่าปัจจัยหนึ่งที่อาจจะมีผลต่ออัตราตายก็คือ สปสช.ได้จัดซื้อยาสำหรับผู้ป่วยในระบบ 30 บาทเองตามวิธีการที่เรียกว่า VMI (Vender Managed Inventory) [3] ซึ่งเมื่อไปดูรายละเอียดการจัดซื้อก็พบว่าสปสช.จัดซื้ออะไรบ้าง ได้แก่

1.ซื้ออวัยวะเทียมเช่นเลนส์แก้วตาเทียม ซื้อสายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน สายสวนเพื่อการขยายหลอดเลือดโคโรนารี(หลอดเลือดแดงที่เลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ)ด้วยขดลวด (stent) และสายสวนเพื่อขยายหลอดเลือดโคโรนารีด้วยขดเลือดเคลือบยา ซึ่งนอกจากรายการซื้อเล็นส์แก้วตาเทียมแล้ว เครื่องมือแพทย์ที่อ้างถึงในข้อนี้ ล้วนเป็นอุปกรณ์การแพทย์ที่ใช้สำหรับการตรวจวินิจฉัยและการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วยระบบ 30 บาททั้งสิ้น
2.ซื้อยาสำหรับรักษามะเร็งเต้านม รักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดหัวใจ
3.ซื้อยา Erythropoietin และน้ำยาล้างไตทางช่องท้อง

ซึ่งยาหรืออุปกรณ์การแพทย์ที่จัดซื้อตามวิธี VMI ที่สปสช.อ้างว่าประหยัดงบประมาณได้นั้น ล้วนเป็นยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยโรคหัวใจ โรคมะเร็ง โรคไตวายของผู้ป่วยในระบบ 30 บาท ที่พบว่ามีอัตราตายสูงกว่าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ โดยผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการนั้นไม่ได้ใช้ยาหรืออุปกรณ์การแพทย์จากการจัดซื้อผ่าน VMI เหมือนผู้ป่วยในระบบ 30 บาท

สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดโดยสายสวนเพื่อขยายหลอดเลือดโคโรนารีนั้น ไม่ปรากฏหลักฐานหรือข้อมูลว่าช่วยลดอัตราตายของผู้ป่วยด้วยโรคนี้ในผู้ป่วยระบบ 30บาท ทั้งนี้ทราบมาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจผู้หนึ่งว่า สปสช.ยังให้โรงพยาบาลเอกชนรับรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด โดยไม่ได้ไปตรวจสอบหรือกำกับมาตรฐานการรักษาว่าโรงพยาบาลเหล่านั้นได้รักษาผู้ป่วยตามมาตรฐาน หรือรักษาผู้ป่วยตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์จริงหรือไม่

นอกจากนั้น ยังพบว่าผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในระบบ 30 บาทนั้น สปสช.ก็ออกระเบียบให้ผู้ป่วยทุกคนต้องรับการรักษาด้วยการล้างไตทางช่องท้องเป็นวิธีแรกทุกคน (CAPD-first Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis- ครั้งแรก) [4] ไม่เช่นนั้นจะไม่ได้รับสิทธิ์การรักษาจากสปสช. และถ้าการรักษาไม่ได้ผลก็จะต้องรายงานให้สปสช.ทราบและอนุมัติเสียก่อน จึงจะเปลี่ยนไปรักษาด้วยวิธีฟอกเลือดได้

การบังคับให้ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายต้องยอมรับการรักษาตามข้อกำหนดของสปสช.ด้วยวิธี (CAPD-first) นี้ มีอัตราตายสูงที่สุดในโลกบางแห่งสูงถึง 74% โดยมีอัตราตายเฉลี่ยทั้งประเทศอยู่ที่ 40 % [5]

แม้กรรมาธิการสาธารณสุขวุฒิสภา [6] จะได้แนะสปสช.(ตั้งแต่ปีพ.ศ. 2555)ว่าการตั้งกฎเกณฑ์ให้ผู้ป่วยต้องรับการล้างไตทางช่องท้องก่อน ทุกคน นั้นเป็นการไม่ให้สิทธิ์ผู้ป่วยในการเลือกการรักษาที่ดีที่สุด อาจจะเป็นการละเมิดสิทธิผู้ป่วย และยังไม่เคารพแนวทางการวินิจฉัยและรักษาของแพทย์ แต่สปสช.ก็ไม่ได้ยุติโครงการ CAPD-first แต่อย่างใด

คำถามสำคัญที่สปสช.จะต้องตอบประชาชนก็คือ สปสช. ไม่สนใจเลยหรือว่า CAPD-first หนึ่งในทางเลือกของ Renal Replacement Therapy นั้นสปสช.ได้ใช้กับผู้ป่วยที่เหมาะสมกับวิธีการรักษานี้หรือไม่ ซึ่งอัตราตายที่สูงมากนี้บ่งชี้ได้ว่าการรักษาแบบนี้ไม่เหมาะสม อย่างแน่นอน สมควรที่จะต้องยุติโครงการนี้ และให้ผู้รู้จริงในเรื่องนี้เข้ามาดูแลแก้ไข ไม่ใช่ให้ สปสช. ที่ขาดทั้งองค์ความรู้ ขาดเจตนาที่ดี มุ่งแต่จะเอาค่าหัวในการรักษาประชาชนมาดำเนินการต่อไป

อาจารย์นพ.ดำรัส โรจนเสถียร แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคไตท่านหนึ่งบอกกับผู้เขียนว่าแล้วทำไม สปสช. ไม่ทบทวนในเมื่อ กรรมาธิการ การสาธารณสุข ได้ทำหนังสือแจ้งให้ทราบผลเสียของโครงการไปตั้งแต่ปี 2555 แล้ว ดื้อ ด้าน หรือ ไม่สนใจในผลของการรักษาผู้ป่วยที่เป็นประชาชนคนไทยเลย จนถึงปีนี้ เป็นปีที่ 8 โครงการ CAPD-first ของ สปสช. ทำลายชีวิตประชาชนคนไทยไปแล้ว เกือบ 10,000 ชีวิตแล้ว

นอกจาก ความไม่รู้ ยังไม่สนใจผลการรักษา ที่ส่งผลให้ประชาชนที่หลงไปลงทะเบียนต้องตายไป ร้อยละ 40 นี่คือสิ่งที่เกิดขึ้นจริง

อาจารย์ดำรัส โรจนเสถียร ยังกล่าวอีกว่า สปสช.สั่งให้ปรับโครงการ CAPD-first โดยการให้เลิกรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่สูงอายุ ไม่ให้รับลงทะเบียนเข้าในระบบ ให้ไปเข้าระบบ Palliative care (รักษาประคับประคอง) คือ ประคับประคองไว้แล้วส่งกลับบ้าน แล้วให้ยาฉีดจำนวนมากคือ Morphine (สำหรับแก้ปวดหรือกดประสาทให้หลับลึกๆ) พร้อมเครื่องฉีดยาอัตโนมัติ ยา Atropine หยดทางปาก(เพื่อลดเสมหะในทางเดินหายใจจะได้หายใจเบาๆ) เอาเครื่องช่วยหายใจออกหมดให้ไปตายอย่างสงบที่บ้าน ทำเช่นนี้มาหลายเดือนแล้ว อ้างว่างบประมาณหมด

ซึ่งสำหรับเรื่อง Palliative careนี้เป็นเรื่องน่ากลัวมากเพราะอาจารย์ดำรัสบอกว่ามันไม่ใช่ Palliative care (การรักษาแบบประคับประคอง) แต่มันเป็น Terminative care (การรักษาแบบช่วยให้จบชีวิต) เร็วขึ้น

อาจารย์ยังให้ความเห็นอีกว่า แค่นี้ยังไม่พอใจ จะไปรวบกองทุนอื่นๆ เขามาปู้ยี่ปู้ยำอีก จะให้ประชาชนผู้ประกันตนกับประกันสังคม และข้าราชการและญาติ รวมเป็นจำนวนกว่า 60 ล้านคน ต้องรับกรรมาจากฝีมือ สปสช. อีกหรือ?

โดยสรุปผู้เขียนเรื่องนี้เห็นว่าผลการวิจัยของ TDRI และผลการวิเคราะห์ของ ดร.นายแพทย์อภิวัฒน์ มุทิรางกูรและดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ ที่ผู้เขียนอ้างถึงนี้ ได้ยืนยันว่า การบริหารงานของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและสปสช.ได้ทำให้เกิดผลเสียหายแก่ผู้ป่วยจริง ส่วนหนึ่งเกิดจากการซื้อยาแบบเหมาโหลถูกกว่า [7] ที่ไม่เหมาะกับการรักษาผู้ป่วยแต่ละคน จนทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ความตายเร็วและมากกว่าการรักษาในระบบสวัสดิการข้าราชการ อีกทั้งโปรแกรมการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังในระยะสุดท้ายของ สปสช. ได้ทำให้ผู้ป่วยในระบบ 30 บาท มีอัตราตายสูงมาก โดยกรรมาธิการสาธารณสุขวุฒิสภาได้เคยแนะนำให้ สปสช. ยกเลิกวิธีการบังคับผู้ป่วยให้ต้องยอมรับการรักษาแรกเริ่มโดยวิธีการล้างไตทางหน้าท้องก่อนทุกคน แต่สปสช.ก็ยังไม่ยกเลิกแต่อย่างใด

ผู้เขียนเรื่องนี้เห็นว่า สปสช.ควรยุติวิธีการรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาท ด้วยวิธีการซื้อยาแบบ VMI และวิธีการบังคับให้ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบการล้างไตทางหน้าท้องเป็นวิธีแรก เนื่องจากมีข้อมูลที่พบว่าผู้ป่วยมีอัตราตายสูงกว่าระบบสวัสดิการข้าราชการอย่างชัดเจน และรัฐบาลควรแต่งตั้งนักวิจัยและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในโรคหัวใจ มะเร็ง และโรคความดันโลหิตสูง รวมทั้งโรคหลอดเลือดสมอง มาทำการศึกษาวิจัยเรื่องปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ผู้ป่วยในระบบ 30 บาทเสียชีวิตในอัตราที่สูงมากว่ามีปัจจัยอื่นใดนอกเหนือจากยา อุปกรณ์การแพทย์และโปรแกรมการรักษาหรือไม่ อย่างไร เพื่อจะได้พัฒนาการรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ให้มีประสิทธิผลดีที่สุด เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีและยืนยาวของผู้ป่วยทุกคนในระบบ 30 บาท

ส่วนการมีข่าวว่า นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐจะเสนอให้ ดร.อัมมาร สยามวาลาไปเสนอรัฐบาลให้รวมกองทุน 3 กองทุนนั้น ผู้เขียนเรื่องนี้ไม่เห็นด้วยและขอคัดค้านอย่างเต็มที่ ที่จะให้บุคคลที่เคยเป็นกรรมการบอร์ดหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ได้มีส่วนร่วมในการบริหาระบบ 30 บาทจนล้มเหลว ทำให้ผู้ป่วยมีอัตราตายสูง [2] ละเมิดสิทธิ์ผู้ป่วย ไม่เคารพการวินิจฉัยและรักษาของแพทย์ [6] มารับผิดชอบในการบริหารกองทุนสุขภาพภาครัฐตามที่มีข่าว [7] ว่ามีการยกร่างพ.ร.บ.กำกับประกันสุขภาพภาครัฐคุม 3 กองทุน ลดความเหลื่อมล้ำ

คำถามสำคัญก็คือ คนที่คิดจะมาคุม 3 กองทุนนี้ ได้เคยถามความเห็นประชาชนผู้มีสิทธิในการประกันสุขภาพทั้ง 3 ระบบนี้หรือยัง ในฐานะผู้ที่จะได้รับผลกระทบจากการรวมกองทุนนี้ ว่าเขาเห็นด้วยหรือไม่ เพราะว่าถึงแม้รัฐบาลนี้เป็นรัฐบาลทหาร แต่ก็ต้องรับฟังเสียงประชาชนเจ้าของประเทศ ไม่เช่นนั้นก็คงไม่สามารถที่จะได้รับการสนับสนุนจากประชาชนอีกต่อไปอย่างแน่นอน

เอกสารอ้างอิง
1.ดันตั้งองค์กรกลางคุม 3 กองทุนประกันสุขภาพรัฐ
2.ผู้ถือบัตรทอง ตายด้วยโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดในสมอง โรคมะเร็งมากกว่าปกติถึง ร้อยละ 70 เพราะเหตุใด? ผู้เกี่ยวข้องโปรดเร่งหาคำตอบ!)
3.สปสช.รับนโยบายรัฐจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์ด้วยระบบ VMI
4.วิกฤติบริการสาธารณสุข?
5.วิกฤติบริการสาธารณสุข? กางข้อมูลสปสช.โต้สปสช. – เปิดสถิติผู้เสียชีวิตล้างไตทางช่องท้องสูง 40% แต่สปสช.ยังยันเป็นวิธีที่ดีที่สุด
6.กรรมาธิการสาธารณสุขแนะ สปสช. ทบทวนหลักเกณฑ์ล้างไตทางช่องท้อง ติงควรเคารพการวินิจฉัยของแพทย์
7.การดูแลผู้ป่วยแบบเหมาโหลถูกกว่าของ สปสช. เป็นเหตุของปัญหาที่ต้องรีบแก้ไข ก่อนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะเสียหายและผู้คนจะเดือดร้อนไปมากกว่านี้
8.เตรียมชง ร่าง พ.ร.บ.กำกับประกันสุขภาพรัฐ คุม 3 กองทุน ลดเหลื่อมล้ำ