การดูแลผู้ป่วยแบบเหมาโหลถูกกว่าของ สปสช. เป็นเหตุของปัญหาที่ต้องรีบแก้ไข ก่อนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะเสียหายและผู้คนจะเดือดร้อนไปมากกว่านี้

เหมาโหลถูกกว่า Cheaper by the dozen เป็นนวนิยายที่เขียนจากเรื่องจริงของครอบครัววิศวกรสองสามีภรรยาที่มีลูกถึง 12 คน เขียนโดยลูกสาวของ Frank and Lillian Gilbreth ซึ่งเป็นบิดาของการศึกษา time-motion study ทั้งสองคนนี้นำความรู้เรื่องวิศวกรรมอุตสาหการ (Industrial engineering) มาใช้ในการออกแบบการทำงานให้มีการเคลื่อนไหวน้อยที่สุด ได้งานมากที่สุด ใช้เวลาน้อยที่สุด สามีได้เข้าไปเป็นที่ปรึกษาประธานาธิบดีอเมริกาสมัยสงครามโลกครั้งที่สอง โดยการศึกษาการทำงานดังกล่าวทำให้สองสามีภรรยาช่วยให้โรงงานผลิตอาวุธและยุทโธปกรณ์ของกองทัพสหรัฐอเมริกาสามารถผลิตอาวุธยุทโธปกรณ์สงครามได้เป็นจำนวนมากอย่างรวดเร็วและมีส่วนช่วยให้สหรัฐอเมริกาชนะสงครามโลกครั้งที่สองด้วย

สองสามี-ภรรยาได้นำหลักการของเหมาโหลถูกกว่ามาใช้ในบ้านของตนเองเสมอ เช่น Frank นั้นต้องการโกนหนวดโดยประหยัดเวลาและใช้มีดโกนสองอันพร้อมกันจนเลือดออกเกิดแผลเหวอะหวะจนต้องล้มเลิกไป ครั้งหนึ่งเขาถึงกับสั่งหมอผ่าตัดมาผ่าทอนซิลให้สมาชิกทุกคนในครอบครัวทั้ง 14 คน เพื่อหาวิธีการผ่าตัดทอนซิลที่เร็วที่สุด เพราะเขามีความคิดว่าศัลยแพทย์น่าจะทำงานได้เร็วกว่านี้ สมัยนั้นการผ่าตัดทอนซิลไม่ต้องวางยาสลบ และผ่าทางช่องปาก การฉีดยาชาเฉพาะที่และผ่าทอนซิลทางช่องปากนั้นขึ้นชื่อว่าเจ็บปวดมาก และ Frank ตัดสินใจให้สมาชิกทุกคนผ่าตัดดังกล่าวโดยไม่มีความจำเป็นเพียงเพื่อให้ประหยัดสตางค์เพราะเขาเชื่อว่าจะเป็นการป้องกันไม่ให้เกิดทอนซิลอักเสบ ท้ายที่สุดช่างถ่ายวิดีโอเกิดความผิดพลาด ฟิล์มถ่ายวิดีโอไม่บันทึกการผ่าตัดแม้แต่รูปเดียว และทำให้ Frank ไม่สามารถทำการศึกษา time-motion study ดังกล่าวได้เลยพร้อมกับเจ็บตัวและเจ็บใจด้วยความโกรธแค้นมากที่สุด ลูกเมียก็พลอยเดือดร้อนไปด้วย น่าเสียดายที่หลักการเหมาโหลถูกกว่าของ Frank-Lillian Gilbreth นำมาประยุกต์ใช้ในทางการแพทย์ไม่ค่อยได้ผล

ย้อนกลับมาที่ นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือบัตรทอง 30 บาทเป็นนโยบายที่ดีทำให้ประชาชนทุกคน ทุกฐานะเข้าถึงการรักษาโรคเมื่อเจ็บป่วย อย่างไรก็ตามเมื่อผู้เขียนศึกษาวิธีการทำงานและผลงานของ สปสช.ก็พบปัญหาที่สำคัญคือ “มีการบริหารการรักษาโรคแบบเหมาโหลถูกกว่า” และมีความเป็นห่วงอย่างยิ่ง เพราะการบริหารในเรื่องนี้ได้เกิดผลเสียทั้งในแง่งบประมาณ ที่สำคัญกว่าคือสุขภาพของประชาชนที่ ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม ที่ผู้เขียนเป็นห่วงที่สุดคือการบริหารการรักษาโรคแบบเหมาโหลถูกกว่านี้สุ่มเสี่ยงต่อการทำให้เกิดโรคหมอทำที่อาจส่งผลต่อความพิการและการเสียชีวิตเป็นอย่างมาก

ผู้เขียนเข้าใจดีว่าคณะผู้บริหาร สปสช. หวังดีต้องการประหยัดงบจึงจัดสรรงบประมาณรายหัวจากรัฐบาลประมาณ 30-40% ส่วนมาบริหารเองทำให้สามารถจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์หรือเครื่องมือทางการแพทย์ได้ถูกกว่าเพราะสามารถจัดซื้อในปริมาณมาก แต่ เป็นที่น่าเศร้าใจการบริหารนี้แทนที่จะเป็นการบริหารแบบเหมาโหลที่ได้ยาถูกกว่า กลับกลายเป็นบริหารแล้วเกิดการรักษาแบบเหมาโหลผู้ป่วยไป

หลักการดูแลผู้ป่วยแพทย์ทุกคนจะต้องปฏิบัติตามคำสอนของสมเด็จพระมหิตลาธิเบศร อดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนก พระบิดาแห่งการแพทย์ไทยอย่างเคร่งครัด คำสอนที่ท่านให้ใช้เป็นหลักในการดูแลรักษาผู้ป่วยได้แก่ “ฉันไม่ได้ต้องการให้เธอเป็นหมอเพียงประการเดียว แต่ต้องการให้เธอเป็นหมอที่มีหัวใจของความเป็นมนุษย์ด้วย” คำสอนนี้เป็นพื้นฐานที่สำคัญของพัฒนาการแพทย์ในยุคปัจจุบันให้เป็น การดูแลรักษาตามบุคคล (individualized medicine) หมายความว่าให้ดูแลรักษาผู้ป่วยตามความเหมาะสมของแต่ละบุคคลอย่าดูแต่เพียงโรคที่เป็น (รูปที่ 2) เช่นผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ต้องการการรักษาด้วยวิธีล้างไต แพทย์มีทางเลือกหลายวิธี ยกตัวอย่างเช่น ล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis) ล้างไตทางหลอดเลือด (hemodialysis) และล้างไตทางช่องท้องด้วยตนเองที่บ้านหรือการล้างไตทางหน้าท้องอย่างต่อเนื่องโดยผู้ป่วยที่เดินเหินได้ (CAPD, Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) การรักษาแต่ละวิธีมีผลดีผลเสียแตกต่างกัน การล้างไตทางหลอดเลือดเป็นวิธีการที่ดีที่สุดแต่จำเป็นต้องทำด้วยแพทย์ และทำในโรงพยาบาล ในทางตรงกันข้ามการล้างไตทางหน้าท้องอย่างต่อเนื่องโดยผู้ป่วยที่เดินเหินได้หรือ CAPD เป็นวิธีที่ประหยัดและสะดวกที่สุด อย่างไรก็ดีเป็นวิธีการที่เกิดผลแทรกซ้อนได้แก่การติดเชื้อในช่องท้องได้ง่าย การติดเชื้อในช่องท้องนี้มีผลถึงกับเสียชีวิตได้ดังนั้นการที่แพทย์หากแพทย์จำเป็นที่จะต้องเลือกให้การรักษาโดยการล้างไตทางหน้าท้องอย่างต่อเนื่องโดยผู้ป่วยที่เดินเหินได้นั้น แพทย์จะต้องมั่นใจในสุขลักษณะและความรู้ความเข้าใจของผู้ป่วยในการดูแลรักษาตนเองที่จะล้างท้องและไม่ติดเชื้อ

ในทางกลับกันโครงการที่ สปสช. บริหารเองกลับไม่มีการดำเนินการแบบ การดูแลรักษาตามบุคคล แต่กลับเน้น เกิดการรักษาแบบเหมาโหลผู้ป่วยการจำกัดวิธีการรักษาโรคเหลือแค่วิธีเดียว ในขณะที่ผู้ป่วยคนละคนที่มีลักษณะหลายๆอย่างต่างกัน ส่งผลให้ผลการรักษาแตกต่างและไม่ได้ผลดั่งที่ต้องการ (รูปที่ 3) เช่น โครงการ CAPD-first ของ สปสช. พญ.เชิดชู ศรีอริยวัฒนา กล่าวว่า “โครงการ CAPD-firstสปสช. จะบังคับให้เน้นการรักษาโดยใช้ การล้างไตทางหน้าท้องอย่างต่อเนื่องโดยผู้ป่วยที่เดินเหินได้ หรือ CAPD เป็นอันดับแรก จะสามารถล้างไตทางหลอดเลือดได้ก็ต่อเมื่อเกิดผลแทรกซ้อนติดเชื้อในช่องท้องซ้ำซากแล้วเท่านั้น กล่าวคือ สปสช. บังคับว่าถ้าแพทย์ไม่สั่งการรักษาด้วยวิธีนี้เป็นวิธีแรก สปสช.จะไม่ให้สิทธิ์ผู้ป่วยรักษาฟรีและการจะเปลี่ยนวิธีการรักษาก็จะต้องมีข้อบ่งชี้ตามที่สปสช.กำหนด (แพทย์เจ้าของไข้ไม่สามารถตัดสินใจสั่งการรักษาได้เองตามดุลพินิจหรือความเหมาะสมของผู้ป่วย) ซึ่งผู้ป่วยที่จะรักษาโดยวิธีนี้จะต้องเป็นผู้ป่วยที่ไม่ใช่นอนติดเตียง ต้องไปไหนมาไหนได้ และไม่ใช่ว่าผู้ป่วยทุกคนจะมีพยาธิสภาพที่เหมาะสมกับการรักษาวิธีนี้ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อมากกว่าวิธีอื่น”

ผู้เขียนทราบจากแหล่งข่าวหมอไตว่า “สปสช. จัดโครงการ CAPD เพื่อดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังประมาณ 30,000 ราย หลังจาก สปสช. เปิดโครงการ CAPD และทำการไปแล้วกว่า 4 ปี มีผู้ป่วยเสียชีวิตมากกว่า 35% (ดูตารางที่ 1 ประกอบ) และ ซ้ำร้ายมีโรงพยาบาลในภาคกลางระหนึ่งรายงานว่าอัตราตาย 100%”และแหล่งข่าวหมอไตยังกล่าวอีกว่า “สาเหตุที่มีอัตราการตายสูงน่าจะเกิดจากการขาดความพร้อมทั้ง แพทย์ การจัดส่งน้ำยาล้างไตที่ไม่มีการตรวจสอบคุณภาพก่อนใช้ และความพร้อมของผู้ป่วยในการป้องกันการติดเชื้อจากการล้างช่องท้องด้วยตนเองเป็นที่น่าเสียใจว่าได้มีการร้องเรียนเพื่อยับยั้งโครงการดังกล่าวถึงขนาดที่ กรรมาธิการฯวุฒิสภาได้มีหนังสือแจ้งไปยัง สปสช.แล้ว แต่ สปสช. กลับไม่รับฟัง ไม่แก้ไข กลับลบตัวเลขทางสถิติออกจากฐานข้อมูล ออนไลน์ของตน www.thaitrl.org/index.php?option=com_content&task=view&id=2488&Itemid=56

แถมยังออกมาให้ข่าวลดตัวเลขอัตราการตายอีกด้วย www.thairath.co.th/content/263323 พฤติกรรมบิดเบือนไม่ยอมรับฟังนี้ทำให้ผู้เขียนงุนงงและสงสัยอย่างมากถึงสาเหตุที่ต้องการดันทุรังถึงขนาดปรับแต่งค่าสถิติของผู้บริหาร สปสช. ในการดำเนินโครงการแบบนี้

โครงการ CAPD-first นี้เป็นโครงการหนึ่งที่กำลังถูกตรวจสอบจาก คตร. เพราะการจ่ายค่าตอบแทนโดยตรงให้กับแพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่อื่นที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับบริการล้างไตผ่านทางช่องท้องและการผ่าตัดวางสายล้างช่องท้อง www.hfocus.org/content/2015/06/10086 เหตุผลของกฎหมายนี้มีหลักสำคัญคือป้องกันไม่ให้เกิดความต้องการเทียมหรือป้องกันผู้ป่วยที่ไม่สมควรต้องได้รับการผ่าตัด แต่กลับต้องโดนผ่าตัดจากความโลภของแพทย์ เช่น เลือกใช้วิธีนี้กับผู้ป่วยที่นอนแบบใกล้จะตายแล้วซึ่งผิดวัตถุประสงค์ของการรักษา หมายความว่าการจัดการงบประมาณตามหลักกฎหมายสามารถป้องกันผู้ป่วยจากผลข้างเคียงของการรักษาที่ถึงแก่ความพิการและการตายได้ในระดับหนึ่ง ที่ผู้เขียนอยากจะเรียนให้สังคม และผู้เกี่ยวข้องทราบคือ ผลเสียจากการบริหารการรักษาแบบเหมาโหลของ สปสช. นี้เกิดขึ้นเกือบจะทุกโครงการที่ สปสช. บริหารเอง เช่น โครงการต้อกระจก ที่ราชวิทยาลัยจักษุรายงานว่ามีการผ่าต้อกระจกเกินไปปีละ 5 หมื่นราย www.thairath.co.th/content/458431 ที่สำคัญ การบริหารแบบเหมาโหลนี้มักจะจัดการได้ไม่ครอบคลุม

เช่น โครงการต้อกระจก รักษาการปลัดกระทรวงสาธารณสุขออกมาแถลงว่า มีผู้ป่วยต้อกระจกตกค้างอีก 7 หมื่นรายwww.manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=9580000061237

โครงการแบบนี้มีปัญหาอีกหลายด้าน เช่น มักไม่สามารถบริหารแบบองค์รวมได้ เช่น แหล่งข่าวจิตแพทย์กล่าวว่า “สปสช. มีโครงการลด แลก แจก แถม ยาโรคจิตประสาท 2 ตัว คือ Risperidone และ Sertraline อยู่ 2 ปี” เป็นที่น่าสงสัยว่าการให้ยาจิตประสาท แบบลด แลก แจก แถม เพียง 2 ปี แล้วหยุด จะแก้ปัญหา โรคจิตประสาทซึ่งมักจะเป็นโรคเรื้อรัง ได้อย่างไร

สุดท้าย ผู้เขียนเข้าใจดีว่าผู้บริหารสปสช. บริหารแบบนี้เพราะต้องการช่วยเหลือผู้รับบริการ อย่างไรก็ดีธรรมชาติของการบริหารแบบ ใช้กฏเดียวกันกับทุกๆคน หรือ “One rule fits all” นี้ เพราะผู้รับบริการมีความต่างกัน การให้บริการทุกคนเหมือนกันจะเกิดปัญหาการมีความต้องการเทียมคู่กับการให้บริการที่ไม่ทั่วถึงอย่างไม่มีทางหลีกเลี่ยง รูปที่ 4 เปรียบความสูงที่ต่างกันของคนดูกีฬาเป็นความแตกต่างกันของผู้รับบริการ กล่องเป็นการให้บริการที่เหมือนกันทุกคน ดังนั้นคนที่เตี้ยที่สุดก็จะไม่ได้ดูกีฬา เปรียบเหมือนผู้ป่วยที่การรักษาไม่ครอบคลุม ส่วนคนที่สูงก็จะยืนสูงไปมีโอกาสเกิดอุบัติเหตุเปรียบเหมือนผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาที่ไม่จำเป็นและเสี่ยงต่อผลแทรกซ้อนจากการรักษา ดังนั้น รักษาโรคแบบ สปสช. บริหารเองนี้มักใช้งบประมาณแบบฟุ่มเฟือยพร้อมกับการให้งานบริการอย่างไม่ครอบคลุมเสมอ เช่น อาจมีผู้ป่วยได้ยาโรคจิตประสาทเกินจำเป็น หรือ ถูกผ่าตัดโดยเลนซ์หรือไตยังไม่เสื่อมในระดับที่ต้องการการรักษา พร้อมกับ ผู้ที่ต้องการๆรักษาแต่เข้าไม่ถึงเสมอ

อันที่จริง โครงการที่บริหารเองของ สปสช. เหล่านี้ จะสามารถบริหารให้มีประสิทธิภาพ พอเพียง และเป็นองค์รวมได้ดีกว่า ถ้าบริหารด้วยกระทรวงสาธารณสุขเพราะ ข้อมูลชุมชน ข้อมูลระบาดวิทยาก็เป็นหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขอยู่แล้ว ผู้เชี่ยวชาญในการดูแลผู้ป่วยก็เป็นคนของกระทรวงสาธารณสุข ส่วน สปสช.มีหน้าที่หลักคือการจัดสรรเงิน ความรู้ความชำนาญที่ สปสช. มียากที่จะบริหารโครงการเหล่านี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพผู้เขียนรู้สึกดีใจที่โครงการต้อกระจกได้จัดแนวทางใหม่โดย กระทรวงสาธารณสุข และราชวิทยาลัยจักษุแพทย์ ผู้เขียนๆ บทความนี้ด้วยความหวังที่ สปสช. จะปรับวิธีการบริหารใหม่เพื่อเป็นการป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาทางจริยธรรมการแพทย์ แทนที่จะรอให้เกิดผลเสียต่อประชาชน มีการต่อว่า มี คตร. มาตรวจสอบแล้วค่อยเปลี่ยนวิธีการบริหารเช่นโครงการต้อกระจก เป็นต้น