องค์ประกอบ ที่มา กับ การตรวจสอบและถ่วงดุลในคณะกรรมการ (บอร์ด) : เปรียบเทียบสำนักงานประกันสังคมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

องค์ประกอบและที่มาของคณะกรรมการหรือบอร์ดของหน่วยงานราชการ องค์การมหาชน หรือหน่วยงานอิสระในประเทศไทยมักมีปัญหาตลอดเวลา เช่น บอร์ดรัฐวิสาหกิจมักมีตัวแทนของนักการเมืองต่างๆ ส่งคนเข้าไปโกงกิน ฉกฉวยผลประโยชน์ในการจัดซื้อจัดจ้าง สภามหาวิทยาลัยหลายๆ แห่งมีปัญหาการเวียนเทียนวนในอ่างคือสภามหาวิทยาลัยและผู้บริหารเป็นกลุ่มเดียวกัน เนื้อเดียวกันไปทั้งหมด ทำให้เกิดปัญหาการตรวจสอบถ่วงดุล แม้แต่ในรัฐสภาของไทยที่มาจากการเลือกตั้งก็เกิดปัญหาเผด็จการรัฐสภา ทำให้ไม่เกิดการตรวจสอบถ่วงดุลเท่าที่ควรจะเป็น ทั้งนี้คณะกรรมการหน่วยงานต่างๆ มีอำนาจในการกำหนดทิศทาง วางนโยบาย ตัดสินใจในเรื่องสำคัญๆ เลือกสรรผู้บริหาร และกำกับ ตรวจสอบ และประเมินการบริหารงานและผู้บริหารงานของหน่วยงานนั้นๆ จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งที่ต้องให้ความสำคัญกับที่มาและองค์ประกอบเพื่อให้เกิดการตรวจสอบและถ่วงดุล (Check and Balance)

ผมขอตั้งข้อสังเกตเปรียบเทียบเรื่องขององค์ประกอบและที่มาของคณะกรรมการบอร์ดของสองหน่วยงานที่ดูแลสุขภาพของคนไทย สองหน่วยงานคือสำนักงานประกันสังคม (สปส.) และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานประกันสังคมนั้นมีผู้ประกันตนคือคนทำงานทั่วประเทศประมาณสิบกว่าล้านคน ซึ่งรัฐบาลและนายจ้างจ่ายเงินสมทบฝ่ายละหนึ่งในสามส่วน ส่วนผู้ประกันตนเอง (ลูกจ้าง) จ่ายสมทบอีกหนึ่งในสามส่วนเช่นกัน โครงสร้างคณะกรรมการสปส. และอนุกรรมการของ สปส. ล้วนแล้วแต่จำลองไตรภาคี คือ นายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐ เช่นนี้เสมอมา โดยมีกลุ่มที่ 4 คือผู้ทรงคุณวุฒิทางการแพทย์และการประกันภัย เป็นองค์ประกอบหลัก

ด้วยองค์ประกอบเช่นนี้ทำให้เกิดการคานอำนาจกันในการบริหารทำให้มีการควบคุมดูแลกันและกันเอง ไม่ทำให้ สปส. เอาเปรียบผู้ประกันตนมากเกินไป ไม่ทำให้ฝ่ายลูกจ้างเรียกร้องสิทธิต่างๆ จนกระทั่งกองทุนประกันสังคมล่มสลาย ไม่เรียกเก็บเงินสมทบมากจนเกินไปจนนายจ้างหรือรัฐรับภาระไม่ไหว การสร้างสมดุล การตรวจสอบและถ่วงดุลจึงเกิดขึ้นตลอดเวลาโดยธรรมชาติ การมีผู้ทรงคุณวุฒิทำให้เกิดความสมดุลแห่งอำนาจ และทำให้เกิดความยั่งยืน แม้จะมีข้อเสียใหญ่คือทำให้การตัดสินใจเรื่องต่างๆ ใช้เวลานานและโต้แย้งกันนานกว่าจะได้ข้อสรุป การตัดสินใจให้สิทธิประโยชน์ค่อนข้างล่าช้า เช่น เมื่ออนุกรรมการแพทย์เห็นสมควรอนุมัติให้สิทธิประโยชน์ใดๆ ก็อาจจะต้องมีการศึกษาวิจัยโดยนักคณิตศาสตร์ประกันภัยอีกจนแน่ใจว่าจะทำให้กองทุนมั่นคงไม่ขาดทุน ทำให้การทำงานล่าช้าไปพอสมควร แต่ยั่งยืนกว่ามากเพราะมีการตรวจสอบและถ่วงดุลกันด้วยหลักวิชาการ

อดีตรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขท่านหนึ่ง ท่านเคยเล่าให้ผมฟังว่าท่านไปนั่งเป็นประธานบอร์ดสปสช. ด้วยความรู้สึกวังเวงอย่างยิ่ง สปสช. มีอิสระมากเกินไปและมีกรรมการที่ล้วนแล้วแต่เป็นพรรคพวกกันเอง เมื่อเสนอสิ่งใดมักจะเฮโลตามกันไปในทิศทางเดียวกันหมด ตัวแทนของ service provider คือกระทรวงสาธารณสุขนั้นมีเพียงรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข และปลัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีน้ำหนักน้อยกว่าผู้แทน NGOs ที่มีกรรมการมากถึง 6 คน ส่วนผู้ทรงคุณวุฒิหลากหลายสาขาจำนวน 7 ท่านล้วนแล้วแต่เป็นคนที่บอร์ด สปสช. เลือกกันมาเอง และเป็นพรรคพวกกันมาทั้งสิ้น ในขณะที่ผู้แทนสภาวิชาชีพต่างๆ มีเพียง 4 คน ที่เหลือเป็นพระอันดับจากหน่วยราชการต่างๆ ที่ทางบอร์ดก็สามารถลงมติเลือกคนที่เป็นพรรคพวกตัวเองได้ การที่ที่มาของบอร์ดต่างๆ ของ สปสช. ขาดการปะทะแห่งอำนาจทำให้การคิดการตัดสินใจเฮไปทางใดทางหนึ่ง

ในทางจิตวิทยาสังคมและจิตวิทยาองค์การนั้นการเกิดภาวะกลุ่มสุดขั้ว (Group polarization) คือการที่กลุ่มเฮโลตัดสินใจสุดโต่งไปตามกันหมดเกิดจากการที่สมาชิกในกลุ่มมาจากพรรคพวกเดียวกันหมด และสุดท้ายจะทำให้ผลการตัดสินสุดโต่งและเกิดความผิดพลาดได้ง่าย

ขอให้สังเกตว่ากรรมการบอร์ดสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไปนั่งเป็นกรรมการองค์การเอกชน (NGOs) ต่างๆ แล้วมาอนุมัติเงินให้ NGOs นอกจากจะเกิดการขัดกันแห่งผลประโยชน์แล้วยังสะท้อนให้เห็นว่ากรรมการบอร์ดสปสช เป็นพวกเดียวกันกันกับ NGOs จึงเอื้อประโยชน์ถ้อยทีถ้อยอาศัยกัน ทำให้ไม่เกิดการตรวจสอบและถ่วงดุล กรรมการสปสช. ล้วนเป็นกรรมการหรือผู้บริหารวนเวียนอยู่ในตระกูล ส อันได้แก่ สวรส. สพฉ. สปสช. สสส. เป็นต้น

การตั้งบอร์ดของหน่วยงานต่างๆ จึงต้องทำให้เกิดการสร้างอำนาจถ่วงดุลกันเองเพื่อให้เกิดความสมดุล เพราะโดยธรรมชาติของนโยบายสาธารณะ (Public Policy) นั้นแตกต่างจากนโยบายธุรกิจ (Business Policy) เป็นอย่างมาก ทั้งนี้เนื่้องจากนโยบายสาธารณะมีความละเอียดอ่อนกว่ามีผู้มีส่วนได้เสีย (Stakeholder) มากกว่า และเมื่อให้สิทธิประโยชน์กับกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งมากอีก Stakeholder จะลำบากเพราะทรัพยากรมีจำกัด และท้ายสุดอาจจะนำไปสู่ความล้มเหลวเชิงโครงสร้างและนโยบายสาธารณะที่ผิดพลาดขาดความสมดุลระหว่างผู้มีส่วนได้เสียเช่นหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของ สปสช. ดังที่เราเห็น การมีผู้ทรงคุณวุฒิและตัวแทนจากองค์การเอกชนจำนวนมาก แม้แต่กรรมการพระอันดับจากหน่วยราชการต่างๆในสัดส่วนที่สูงมาก ทำให้เกิดภาวะกลุ่มสุดขั้วเช่นที่ว่า เช่น เน้นการให้บริการ ให้สิทธิประโยชน์แก่ประชาชนมากเกินไปจนทำให้โรงพยาบาลขาดทุนหนัก เป็นภาระทางการคลัง และทำให้คุณภาพการให้บริการลดลงมาก และเกิดปัญหาอื่นๆ ตามมาเป็นลูกโซ่ ทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยไม่ยั่งยืน

ผู้เขียนมีความเห็นว่ากรรมการบอร์ด สปสช. ต้องมีการแก้ไขที่มาและองค์ประกอบ เพื่อให้เกิดการตรวจสอบและถ่วงดุล ไม่ให้ การแก้ไขสามารถทำได้ง่ายมากเพียง เพิ่มจำนวนอธิบดีหรือผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขเข้าไปอีกจำนวนหนึ่งสัก 10 คน ในฐานะของ Service provider และผู้แทนจากหน่วยให้บริการอื่นๆ เช่นตัวแทนคณบดีคณะแพทยศาสตร์จากสถาบันอุดมศึกษาที่คัดเลือกกันเอง จำนวน 3 คนเพื่อเป็นตัวแทนโรงเรียนแพทย์และโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย เจ้ากรมแพทย์ทหารบก เจ้ากรมแพทย์ทหารเรือ เจ้ากรมแพทย์ทหารอากาศ ตลอดจนนายแพทย์ใหญ่สำนักงานตำรวจแห่งชาติ ก็ควรเข้าไปเป็นบอร์ด สปสช. เพราะคนให้บริการเหล่านี้ มีส่วนเกี่ยวข้องโดยตรง เพื่อให้เกิดการคานอำนาจ ตรวจสอบและถ่วงดุล

นอกจากนี้ควรเปลี่ยนเกณฑ์การเลือกสรรผู้ทรงคุณวุฒิให้ที่ประชุมคณบดีคณะทางการแพทย์ อันได้แก่ คณะแพทยศาสตร์ คณะสาธารณสุขศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ คณะเภสัชศาสตร์ คณะเทคนิคการแพทย์ ทั่วประเทศไทยเป็นคนเลือกสรร แทนบอร์ด สปสช. ทั้งหมด จะทำให้เกิดความสมดุลมากขึ้น ไม่ใช่การเลือกวนกันเองเข้ามา การให้คนนอกเลือกนี้ทำให้ที่มาเกิดความโปร่งใสในบอร์ด สปสช. มากขึ้น

ปัญหาติดขัดในเรื่องข้อกฎหมายเพราะต้องแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2545 สามารถแก้ไขได้ง่ายในรัฐบาลทหารเช่น คสช. เป็นอำนาจหน้าที่ที่ควรต้องทำ จะใช้มาตรา 44 ของรัฐธรรมนูญชั่วคราวแห่งราชอาณาจักรไทยก็ย่อมทำได้เช่นกันหากมีความจำเป็นเร่งด่วน

• รายชื่อคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ