จับกระแสต้าน พลิกประวัติศาสตร์การควบคุมค่ารักษาพยาบาลข้าราชการ

ASTVผู้จัดการออนไลน์ - ภาระค่ารักษาพยาบาลระบบสวัสดิการข้าราชการที่พุ่งสูงขึ้นอย่างรวดเร็วจนรัฐบาลต้องเร่งหาทางควบคุม กระทั่งสามารถลดค่าใช้จ่ายลงได้เป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์ช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมา ด้านหนึ่งถือเป็นผลสำเร็จ แต่อีกด้านหนึ่งของมาตรการที่เข้มขึ้นดังเช่นการห้ามเบิกยากลูโคซามีน การระบุเหตุผลใช้ยานอกบัญชียาหลักประกอบการเบิกจ่าย และกำหนดให้ผู้ป่วยเรื้อรังลงทะเบียน 1 โรงพยาบาลต่อ 1 โรคเรื้อรัง กำลังกลายเป็นประเด็นร้อนแรงถึงขั้นเตรียมฟ้องร้องต่อศาล

นับเป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์กว่าสองทศวรรษที่ประเทศไทยสามารถลดค่ารักษาพยาบาลในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการลงได้เมื่อปีงบประมาณ 2554 โดยค่าบริการผู้ป่วยนอกลงถึง 3% และหากคิดเฉพาะค่ายาสามารถลดได้ถึงร้อยละ 6 ซึ่งเป็นผลจากรัฐบาลมีนโยบายควบคุมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลนับแต่ปี 2553 เป็นต้นมา โดยอาจกล่าวได้ว่าเป็นก้าวแรกแห่งความสำเร็จจากก่อนหน้านี้ค่ารักษาพยาบาลในระบบดังกล่าวมีอัตราเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

กู้สถานการณ์วิกฤตก่อนหายนะมาเยือน

ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เป็นสวัสดิการรักษาพยาบาลที่รัฐจัดให้แก่ข้าราชการ พนักงานและลูกจ้างของรัฐ รวมทั้งบุคคลในครอบครัว ครอบคลุมทั้งบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ประมาณ 5.4 ล้านคน โดยที่ผ่านมารัฐบาลมีภาระค่าใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาลซึ่งมีแนวโน้มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง

นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ ผู้อำนวยการสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) เล่าว่า การควบคุมค่าใช้จ่ายของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเกิดขึ้นอย่างเป็นรูปธรรมหลังจากประเทศประสบภาวะวิกฤตเศรษฐกิจเมื่อปี 2540 โดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ยุค ดร.อัมมาร์ สยามวาลา เริ่มใช้มาตรการคุมเข้มด้านอุปสงค์สำหรับการขอรับบริการรักษาพยาบาล มีการจำกัดการใช้บริการ การกำหนดให้ผู้มีสิทธิร่วมจ่าย แต่ไม่ค่อยได้ผลนักแม้ค่าใช้จ่ายลดลงในช่วงแรกๆ แต่ในเวลาต่อมาค่าใช้จ่ายโดยรวมกลับมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น เพราะความจริงแล้วปัจจัยที่ชี้ว่าจะได้ผลหรือไม่ขึ้นอยู่กับผู้ให้บริการหรือหมอ ซึ่งเป็นผู้สั่งยาและเป็นผู้กำหนดทั้งหมดว่าคนไข้ต้องการอะไร

ส่วนสาเหตุหลักที่ทำให้ค่าบริการรักษาพยาบาลข้าราชการเพิ่มขึ้นคือ วิธีการจ่ายตามปริมาณบริการ ไม่ว่าบริการนั้นจะจำเป็นต่อผู้รับบริการหรือไม่ ผู้ให้บริการก็มีแรงจูงใจในการสร้างรายได้จากการสั่งจ่ายยาทำให้มีการจ่ายยามากเกินจำเป็น ซึ่งรูปแบบและวิธีการจ่ายยาประสบการณ์จากทั่วโลกจะกระตุ้นให้ผู้ให้บริการใช้ยามากเกินไป ราคาแพงกว่า เพราะการคิดราคายาปัจจุบันกระทรวงการคลังอนุญาตให้บวกเพิ่มส่วนต่างจากราคายา 10-15% ทำให้เกิดการจูงใจจ่ายยาราคาแพง คนไข้ก็อยากได้ คนจ่ายก็อยากจ่าย แต่เป็นภาระของประเทศ ทำให้ทุกๆ ปีค่ายาในการรักษาพยาบาลข้าราชการมีอัตราการเพิ่มขึ้นไม่ต่ำกว่า 10 กว่าเปอร์เซ็นต์

หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แรงดันค่ารักษาพุ่ง

การเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของค่ารักษาพยาบาลในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการหนักหน่วงยิ่งขึ้นนับจากปี 2546 เป็นต้นมา เพราะรัฐบาลมีนโยบายหลักประกันสุขภาพ ทางโรงพยาบาลให้เหตุผลว่ามีค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยรายได้น้อย จึงมีการเบิกยาเผื่อคนไข้กลุ่มนี้ อีกทั้งโรงพยาบาลต้องการหารายได้จากการสั่งยาเพื่อมาชดเชยรายได้ที่ต้องเลี้ยงตัวเอง บวกกับการนำระบบเบิกจ่ายตรงมาให้เพื่อแก้ปัญหาการสำรองจ่ายไปก่อน ทำให้ค่าใช้จ่ายยาของผู้ป่วยมีอัตราการเพิ่มขึ้นมากเป็น 20-30% โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยนอก

“ผู้ให้บริการก็สั่งเต็มที่ ผู้รับบริการก็ไม่ต้องจ่ายสำรอง โรงพยาบาลก็ได้มีรายได้จากส่วนต่างค่ายา แต่ผู้ที่ได้ประโยชน์มากที่สุดคือบริษัทยา โดยเฉพาะยานำเข้าจากต่างประเทศ ซึ่งปี 2551 ประเทศไทยจ่ายค่ายา 2.7 แสนล้านบาท โดย 65% เป็นค่ายานำเข้าจากต่างประเทศ ทำกำไรให้กับบริษัทยาสูงมากเพราะไม่มีการควบคุมราคายา กำไรที่มากมายมหาศาลนั้นสังเกตจากเมื่อทำซีแอลยาพบว่าราคายาลดลงอย่างมาก” ผู้อำนวยการ สวปก.ชี้ให้เห็นปัญหาที่เกิดขึ้น

ทั้งนี้ ค่าใช้จ่ายของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการสูงกว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าประมาณ 4 เท่า ทั้งที่ทั้งสองระบบอาศัยงบประมาณแผ่นดินเช่นเดียวกัน แต่ต่างกันตรงที่วิธีการจ่ายเงินที่แตกต่างกัน คือ ระบบสวัสดิการข้าราชการเป็นแบบปลายเปิด มีการตั้งงบประมาณล่วงหน้าในระหว่างปีงบประมาณแต่หากไม่เพียงพอก็สามารถเบิกจ่ายจากงบกลางได้ ขณะที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นระบบปลายปิด

สถานการณ์ที่น่าเป็นห่วงว่าอาจนำไปสู่วิกฤตในการรักษาพยาบาลระบบสวัสดิการข้าราชการ พิจารณาได้จากตัวเลขค่าใช้จ่ายที่เพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยในปี 2547 งบประมาณที่ได้รับ 17,000 ล้านบาท แต่มีค่าใช้จ่ายจริง 26,043.11 ล้านบาท ปี 2548 งบที่รับ 18,000 ล้านบาท ใช้จ่ายจริง 29,380.03 ล้านบาท ปี 2549 ได้จัดสรรงบประมาณให้ 20,000 ล้านบาท ใช้จ่ายจริง 37,004.45 ล้านบาท

ปี 2550 ได้จัดงบประมาณให้ 30,000 ล้านบาท ใช้จ่ายจริง 46,481.05 ล้านบาท ปี 2551 ได้รับจัดสรรงบประมาณ 48,500 ล้านบาท มีค่าใช้จ่ายจริง 54,904.48 ล้านบาท ปี 2552 ได้รับจัดสรรงบประมาณให้ 48,500 ล้านบาท มีค่าใช้จ่ายจริง 61,304.47 ล้านบาท ปี 2553 ได้รับจัดสรรงบประมาณ 48,500 ล้านบาท มีค่าใช้จ่ายจริง 62,195.ล้านบาท

รัฐบาลอภิสิทธิ์ต้นตอควบคุมเบิกจ่าย

การเพิ่มขึ้นอย่างก้าวกระโดดข้างต้นบวกกับนโยบายของรัฐที่ต้องการจัดทำงบประมาณเข้าสู่ภาวะสมดุลในปีงบประมาณ 2553 เป็นแรงผลักดันให้รัฐบาลอภิสิทธิ์ หันมาควบคุมการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ โดยมอบหมายให้กระทรวงการคลัง โดยกรมบัญชีกลางร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องสำรวจรายชื่อยาที่มีรายงานการเบิกจ่ายสูงในสถานพยาบาลของทางราชการที่มีการให้บริการผู้ป่วยภายนอกเป็นจำนวนมาก จำนวน 34 แห่ง และจัดทำข้อเสนอเพื่อลดการใช้ยาเกินความจำเป็น

กรมบัญชีกลางจึงขอให้ สวรส.มาช่วยจัดทำข้อมูลและผลของการวิเคราะห์ พบว่า ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยภายในมีการเพิ่มขึ้นตามสมควร แต่ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยภายนอกเพิ่มในอัตราที่ค่อนข้างสูงและมีสัดส่วนสูงขึ้นเรื่อยๆ เมื่อเทียบกับค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด โดยสัดส่วนค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยภายนอกต่อค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 46 ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2545 เป็นร้อยละ 74 ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2552

โดยค่ายาเป็นค่าใช้จ่ายที่มีสัดส่วนการเบิกจ่ายสูงสุดคิดเป็นประมาณร้อยละ 83 ของค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยภายนอกทั้งหมด โดยเฉพาะในโรงพยาบาล 34 แห่งที่มีผู้ป่วยนอก 1 แสนครั้งต่อปี ซึ่งสาเหตุหลักเป็นเพราะหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายค่ายาที่กำหนดให้ขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์ไม่สามารถควบคุมการใช้ยาและค่าใช้จ่ายด้านยาให้เป็นไปอย่างเหมาะสมได้ ขณะที่กระทรวงการคลังโดยกรมบัญชีกลางเป็นเพียงหน่วยเบิกจ่ายที่ไม่มีอำนาจ ซึ่งขณะนี้ได้มีการแก้ไขกฎหมายให้อำนาจกรมบัญชีกลางมีอำนาจบริหารจัดการการเบิกจ่ายด้วยแล้ว

กรมบัญชีกลางได้ขอข้อมูลการสั่งจ่ายยาย้อนหลัง 10 เดือน ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2552 ของโรงพยาบาล 34 แห่ง และจากการวิเคราะห์ข้อมูลของสถานพยาบาล จำนวน 31 แห่งจาก 34 แห่ง พบว่าสถานพยาบาลมีการสั่งยารวม 16.6 ล้านใบ มูลค่ารวม 15,247.96 ล้านบาท ซึ่งเป็นใบสั่งยาที่มีรายการนอกบัญชียาหลักแห่งชาติร้อยละ 40 คิดเป็นมูลค่า 10,040.48 ล้านบาท หรือร้อยละ 66 ของมูลค่ายารวมทั้งหมด

โดยกลุ่มรายการยาที่มีมูลค่าการสั่งใช้ยาค่อนข้างสูงและเป็นรายการยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ รวมทั้งรายการยาที่มีราคาแพงและมีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่ามีการสั่งใช้ยาไม่เหมาะสมไม่เป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ซึ่งแบ่งออกเป็น 9 กลุ่ม คือ

1. กลุ่มยาลดการเป็นแผลและเลือดออกในกระเพาะอาหาร 2. กลุ่มยาต้านอักเสบที่มิใช่สเตียรอยด์ 3. กลุ่มยาลดไขมันในเลือด 4. กลุ่มยาเบื้องต้นในการรักษาความดันโลหิตสูงและภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเลือดคั่ง 5. กลุ่มยาลดความดันโลหิต 6. กลุ่มยาป้องกันการเกาะตัวของเกล็ดเลือด 7. ยาลดอาการข้อเข่าเสื่อม 8. ยาป้องกันโรคกระดูกพรุน 9. กลุ่มยารักษามะเร็ง

กรมบัญชีกลางจึงเสนอว่า จากการพิจารณาข้อดี ข้อด้อย ผลกระทบต่อผู้ป่วยและสถานพยาบาล รวมทั้งการประเมินความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติที่จะกำหนดมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายยากลุ่มเป้าหมาย 9 กลุ่มดังกล่าว เห็นควรกำหนดมาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยา โดยให้มีระบบตรวจสอบและควบคุมการเบิกจ่ายค่ายาบางกลุ่มหรือบางรายการให้เป็นไปตามบัญชียาหลักแห่งชาติ หรือตามเงื่อนไขและข้อบ่งชี้ที่องค์กรวิชาชีพกำหนด

จากนั้นคณะรัฐมนตรีจึงมีมติเมื่อวันที่ 23 มีนาคม 2553 อนุมัติในหลักการให้มีการตรวจสอบและควบคุมการเบิกจ่ายค่ายาบางกลุ่มหรือรายการเป็นไปตามบัญชียาหลักแห่งชาติ หรือตามเงื่อนไขและข้อบ่งชี้ที่องค์กรวิชาชีพกำหนด โดยแต่งตั้งคณะกรรมการบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เพื่อทำหน้าที่ให้ข้อมูลและความคิดเห็น รวมทั้งจัดทำข้อเสนอแนะเชิงนโยบายที่เกี่ยวกับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ทั้งนี้ เพื่อให้การพิจารณาและดำเนินการเป็นไปอย่างละเอียดรอบคอบ และสอดคล้องกับฐานอำนาจตามกฎหมาย

ขณะเดียวกัน กรมบัญชีกลางได้แต่งตั้งคณะทำงานวิชาการทางการแพทย์เพื่อพัฒนาข้อเสนอในการควบคุมให้มีการใช้ยากลุ่มที่มีราคาแพงและมีมูลค่าการใช้สูงให้เป็นไปอย่างเหมาะสมและสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ และมอบหมายให้ สวปก. เครือสถาบันของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ทำการเฝ้าระวังการใช้กลุ่มยาที่อาจมีการใช้อย่างไม่เหมาะสมและมีมูลค่าสูง พร้อมกับจัดทำข้อเสนอทบทวนเงื่อนไขการเบิกจ่าย 9 กลุ่มยาที่เข้าข่ายดังกล่าวต่อคณะทำงานวิชาการฯ

ก้าวแรกของจุดเริ่มต้น ความสำเร็จที่มาพร้อมแรงต้าน

นพ.สัมฤทธิ์กล่าวถึงการดำเนินงานควบคุมค่าใช้จ่ายค่ายาในช่วงแรกที่ผ่านมาในปี 2553-2554 ว่า มีการขอความร่วมมือในการดำเนินงานกับโรงพยาบาลนำร่อง 34 แห่ง ซึ่งมีผู้ป่วยเกินกว่าหนึ่งแสนครั้งต่อปี และมีการพัฒนาระบบข้อมูลการติดตามกำกับการสั่งใช้ยา โดยปีแรกสำรวจข้อมูลการสั่งจ่ายยากลุ่มเป้าหมาย พอปีแรกที่ทำก็สร้างประวัติศาสตร์ เพราะเป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์ที่อัตราการเพิ่มขึ้นของค่ายาลดลงเหลือหลักเดียว คือ 3-4%

จากนั้นในปีสองกำหนดให้โรงพยาบาล 34 แห่ง ส่งฐานข้อมูลการสั่งยาประกอบการเบิกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกในระบบเบิกจ่ายตรง เปิดเผยข้อมูล มีชื่อหมอผู้สั่งจ่ายยาด้วย ข้อมูลที่ออกมาทำให้เกิดความโปร่งใส จากนั้นได้สะท้อนข้อมูลกลับไปยังโรงพยาบาล ซึ่งบางแห่งพบผู้ที่มีพฤติกรรมสั่งจ่ายยาสูงกว่าปกติไม่กี่คน ก็ให้โรงพยาบาลไปบริหารจัดการภายใน พร้อมกันนั้นก็เริ่มดำเนินการควบคุมกำกับการสั่งยาใน 9 กลุ่มหลัก

“การควบคุมกำกับการสั่งยา 9 กลุ่มหลักที่เฝ้าระวัง เราเลือกกลูโคซามีนหรือยารักษาอาการข้อเข่าเสื่อมขึ้นมาทำก่อน เพราะมีข้อถกเถียงกันเรื่องประสิทธิผลและความคุ้มค่า และสหรัฐอเมริกาก็จัดเป็นแค่อาหารเสริม หลายประเทศก็ไม่ให้เบิกในระบบหลักประกันสุขภาพ กลูโคซามีนดูแล้วว่าไม่มีประโยชน์ในการใช้

แต่การยกเลิกก็มีแรงต้านในช่วงแรก เพราะกรมบัญชีกลางเล่นบทพระเอกอยู่คนเดียว จึงต้องถอยและให้ราชวิทยาลัยมีเงื่อนไขการสั่งยาและบัญชีไม่ให้เบิกจ่ายตรงด้วย เป็นบทเรียนที่บอกว่าต้องอิงราชวิทยาลัย ผู้เชี่ยวชาญด้านนั้นๆ ออกแนวเวชปฏิบัติ วิชาชีพถึงจะยอมรับ จึงทำให้การเบิกกลูโคซามีนลดลงเหลือไม่ถึง 10 ล้านบาท จากปีละประมาณ 600 ล้านบาท ซึ่งโดยส่วนตัวถ้าทำได้ในระดับนี้ ผมก็พอใจแล้ว” ผู้อำนวยการ สวปก.กล่าวถึงผลสำเร็จก้าวแรก

ข้อมูลของ สวปก.รายงานว่า ในภาพรวมของผลการควบคุมค่าใช้จ่ายที่ผ่านมา พบว่า ค่าบริการผู้ป่วยนอกปี 2553 เพิ่มขึ้นเพียง 2.3% และลดลง 3% ในปี 2554 โดยเฉพาะค่ายาเพิ่มร้อยละ 3 ในปี 2553 และลดลงร้อยละ 6 ในปี 2554 และเมื่อพิจารณาค่ายาของโรงพยาบาลนำร่อง 34 แห่ง พบว่าปี 2553 เพิ่มขึ้น 4% เมื่อเทียบกับ 7% ของโรงพยาบาลที่เหลือ และปี 2554 ค่ายาของโรงพยาบาลเป้าหมายลด 0.5% เทียบกับ 0.3% ของโรงพยาบาลที่เหลือ

นอกจากนั้น จากการประเมินผลในปีงบประมาณ พ.ศ. 2553-2555 ที่ผ่านมา พบว่า มูลค่าการสั่งใช้ยาผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลดังกล่าวส่วนใหญ่มีแนวโน้มลดลงอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้ค่ารักษาพยาบาลระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกในปีงบประมาณ พ.ศ. 2554 ลดลงจากปีงบประมาณ พ.ศ. 2553 คิดเป็นเงินจำนวน 1,512.11 ล้านบาท

นับว่าเป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์ของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ที่รัฐบาลสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลข้าราชการ โดยในปีงบประมาณ 2554 เบิกจ่ายเพียง 61,844 ล้านบาท จากงบประมาณที่ตั้งไว้ 64,000 ล้านบาท และในปีงบประมาณ 2555 ณ สิ้นเดือนสิงหาคม 2555 เบิกจ่ายแล้ว 56,419.29 ล้านบาท ซึ่งคาดว่าน่าจะไม่สูงกว่างบประมาณที่ได้รับเช่นเดียวกับปีก่อน

นพ.สัมฤทธิ์ขยายความว่า ค่าใช้จ่ายที่ลดลงเป็นผลจากที่กรมบัญชีกลางประกาศเหตุผลประกอบการใช้ยานอกบัญชียาหลักใน 9 กลุ่มยาเป้าหมาย โดยให้โรงพยาบาลทุกแห่งต้องระบุให้ตรวจสอบได้ และกำหนดให้โรงพยาบาลเป้าหมายส่งเหตุผลในการใช้ยากลุ่มดังกล่าวเป็นอิเล็กทรอนิกส์ ซึ่งเป็นเพียงแค่จุดเริ่มต้นก็สามารถประหยัดได้มาก เพราะการกำหนดให้ต้องระบุเหตุผลในการใช้ยา ทำให้แพทย์ผู้สั่งจ่ายยามีความระมัดระวังมากขึ้น

“จากที่หมอสั่ง คนไข้อยากได้ รัฐจ่ายได้แค่ไหน มีการเปรียบเทียบระหว่างยาในบัญชียาหลักกับนอกบัญชียาหลักว่าคุ้มกันไหม เทียบราคาต่างกันหลายสิบเท่า คนจำเป็นที่ต้องใช้ยานอกบัญชียาหลักอาจแค่ 10% แต่ตอนนี้กลับกัน อย่างไรก็ตาม หลังจากคุ้มค่าใช้จ่ายบางแห่งเห็นผลเปลี่ยนแปลงในทางที่ดีขึ้น แต่บางแห่งก็ไม่เปลี่ยนแปลง เพราะยังไม่มีมาตรการเข้ม ซึ่งต้องรอข้อกำหนดจากราชวิทยาลัยเสียก่อน”

นอกจากนั้นแล้ว การเก็บรวบรวมข้อมูลผ่านทางอิเล็กทรอนิกส์จะเห็นภาพรวมของการสั่งยาของแพทย์แล้วสะท้อนข้อมูลกลับไปให้โรงพยาบาลพิจารณา เพราะไม่เช่นนั้นอาจมีปัญหาที่โรงพยาบาลต้องถูกเรียกเงินคืน

รอบคอบ รัดกุม ป้องปรามการทุจริต

ประเด็นปัญหาหลักที่โรงพยาบาลถูกเรียกเงินคืนจากการตรวจสอบของกรมบัญชีกลาง โดยสำนักพัฒนาระบบตรวจสอบการรักษาพยาบาลพบว่ามีสาเหตุจากการบันทึกเวชระเบียนไม่สมบูรณ์ ถูกต้อง การสั่งจ่ายยาของแพทย์ไม่เป็นไปตามเงื่อนไข และระบบการคิดราคาเพื่อเบิกจ่ายไม่ถูกต้องตามเกณฑ์

“ตอนที่กรมบัญชีกลางมาเรียกเงินคืน ผมแทบช็อก ถือเป็นความสูญเสียของรัฐและเป็นความเสียหายขององค์กร” นพ.จงเจตน์ อาวเจนพงษ์ นายแพทย์ใหญ่โรงพยาบาลตำรวจ เล่าถึงการเรียกเก็บเงินคืนกรมบัญชีกลาง 3.5 ล้านบาท หลังจากที่มีมาตรการคุมค่าใช้จ่ายด้านยาของระบบสวัสดิการข้าราชการ และนั่นเป็นจุดเปลี่ยนที่ทำให้บุคลากรของโรงพยาบาลตำรวจตื่นตัว และร่วมมือกันใช้มาตรการต่างๆ เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายเป็นผลสำเร็จ และเป็นต้นแบบของโรงพยาบาลอื่นๆ ในเวลาต่อมา

การเข้ามาควบคุมการเบิกจ่ายยาในระบบสวัสดิการข้าราชการไม่ได้มีผลเพียงแค่การลดค่าใช้จ่าย ลดภาระงบประมาณเท่านั้น แต่ยังเป็นการตรวจสอบป้องปรามการทุจริตที่เกิดขึ้นในระบบอีกด้วย โดยกรมสอบสวนคดีพิเศษ (DSI) และสํานักงานคณะกรรมการป้องกันและปราบปรามการทุจริตในภาครัฐ (ป.ป.ท.) ได้เข้ามาตรวจสอบในปี 2554 พบพฤติกรรมที่ส่อทุจริต กล่าวคือ มีการให้ผู้อื่นมารับยาแทน ไม่มีการบันทึกเหตุแห่งโรค, สั่งซื้อยานอกบัญชีเป็นจำนวนมาก, ไม่มีการลงลายมือแพทย์, มีการสวมสิทธิมารับยาแทนแต่ยาไม่ถึงมือผู้ป่วย, แพทย์จงใจจ่ายยาเกินขนาด เข้าข่ายยักยอกทรัพย์ รวมถึงการชอปปิ้งยา

เรื่องนี้ นายประยงค์ ปรียาจิตต์ รองเลขาธิการคณะกรรมการ สำนักงานคณะกรรมการป้องกันและปราบปรามการทุจริตในภาครัฐ (ป.ป.ท.) กระทรวงยุติธรรม เปิดเผยว่า ป.ป.ท.ได้เข้ามาตรวจสอข้อมูลของกรมบัญชีกลาง พบว่ามีความผิดในลักษณะ 3 กรณี คือ การชอปปิ้งยา ซึ่งเกี่ยวข้องกับแพทย์ โรงพยาบาล และผู้ป่วย โดยตรวจสอบพบว่ามีแหล่งปล่อยยาตามเว็บไซต์ รับซื้อยาและร้านขายยาในจุดใหญ่ คือ ร้านขายหน้าโรงพยาบาลศิริราช สะพานควาย อนุสาวรีย์ชัยสมรภูมิ ที่มีร้านขายยาเป็นจำนวนมาก กรณีที่สองคือ การสวมสิทธิ อันนี้ของข้าราชการ และ กรณีสุดท้ายคือการยิงยา ซึ่งอาจจะเป็นเรื่องของแพทย์ และบริษัทยา แต่ตรวจสอบยากเพราะเป็นเรื่องดุลพินิจของแพทย์

 บันได 8 ขั้น เดินหน้าลดภาระค่าใช้จ่าย

หลังจากบรรลุเป้าหมายในเบื้องต้นในปีงบประมาณ พ.ศ. 2555-2557 กระทรวงการคลังได้เดินหน้าดำเนินการต่อ โดยให้กรมบัญชีกลางดำเนินการตามแผนพัฒนาระบบการจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลและค่ายาให้เหมาะสมและสอดคล้องกับต้นทุนมากขึ้น กำหนดระยะเวลาดำเนินการ 24 เดือน เริ่มตั้งแต่ปีงบประมาณ พ.ศ. 2555 เป็นต้นไป

แผนดังกล่าวกำหนดเป้าประสงค์ของแผนไว้ 5 ประการ คือ 1. ผู้มีสิทธิเข้าถึงและได้รับยาที่มีคุณภาพ และปลอดภัย 2. งบประมาณถูกใช้จ่ายไปอย่างคุ้มค่า ตามความจำเป็นทางการแพทย์ 3. โรงพยาบาลได้รับการจ่ายชดเชยที่สอดคล้องกับการรักษาที่มีคุณภาพและคุ้มค่า 4. มีรูปแบบการจ่ายแบบตกลงราคาล่วงหน้า ที่ให้ความมั่นใจในการเข้าถึงบริการและยาที่จำเป็น และควบคุมงบประมาณได้อย่างมีประสิทธิผล และ 5. ความเหลื่อมล้ำในระบบลดลง

แผนดังกล่าวจะมุ่งไปยังโรงพยาบาล 34 แห่งเดิม บวกกับโรงพยาบาลที่เข้าเกณฑ์คือ มีผู้ป่วยนอกในปีที่ผ่านมาเกินหนึ่งแสนครั้ง และโรงพยาบาลขนาดใหญ่ทุกแห่งที่มีการสั่งใช้ยากลุ่มเป้าหมายตามที่กำหนดอีก 134 แห่ง รวมทั้งหมดจำนวน 168 แห่ง ครอบคลุม 90% ของงบประมาณค่ายารักษาพยาบาลของข้าราชการ

ผู้อำนวยการ สวปก.ระบุว่า ตามแผนพัฒนาระบบการจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลฯ จะมีขั้นตอนการดำเนินการ 8 ขั้น ซึ่งจะเริ่มใช้ในปีนี้ มีดังนี้ ขั้นตอนที่ 1-2 ประกาศขั้นตอนที่ 1-2 ให้ทุกโรงพยาบาลดำเนินการ โดยเบื้องต้นระบุเหตุผลในใบสั่งยา, พัฒนาระบบติดตามประเมิน, มาตรฐานข้อมูล, กำหนดให้โรงพยาบาลเป้าหมาย 168 แห่ง ส่งข้อมูลแบบอิเล็กทรอนิกส์เพื่อติดตามกำกับ

ขั้นตอนที่ 3 กำหนดให้โรงพยาบาลใช้ยาชื่อสามัญแทนยาต้นตำรับ, มีระบบประกันคุณภาพยาชื่อสามัญ, ปรับโครงสร้างและอัตราการชดเชยค่าบริการและค่ายาใหม่เพื่อลดแรงจูงใจในการสั่งจ่ายยาราคาแพงและสร้างแรงจูงใจในการสั่งยาชื่อสามัญและยาในบัญชียาหลัก

ส่วนขั้นตอนที่ 4-5 กำหนดให้โรงพยาบาลเป้าหมายส่งข้อมูลเหตุผลการใช้ยา 9 กลุ่ม โดยต้องทำข้อบ่งชี้การเบิกจ่าย ระบบข้อมูลกระดาษและอิเล็กทรอนิกส์ พร้อมกับจัดทำระบบกำหนดอัตราการเบิกจ่าย พร้อมกับประเมินผลเพื่อทบทวนความจำเป็นของการไม่ให้เบิกจ่ายตรง ซึ่งอยู่ในขั้นตอนที่ 6-7 ซึ่งจะประกาศให้มีการเบิกจ่ายยา Generic และกำหนดอัตราอ้างอิงสำหรับการเบิกจ่าย และสูงสุดขั้นตอนที่ 8 ที่กำหนดโครงการพัฒนา CaseMix OP เริ่มปีแรก วิเคราะห์ข้อมูลและพัฒนาระบบ CaseMix ในระยะ 2 ปีแรกของแผน Prospective Payment (CaseMix OP)

“สำหรับรายการยา 9 กลุ่มเป้าหมาย เราตั้งเป้าลดการเบิกจ่ายเพื่อให้ประหยัดงบประมาณ 5,000 ล้านบาท โดยยาลดไขมันจะเป็นลำดับถัดไป ซึ่งตัวนี้จะมีแรงต้านมากกว่าเพราะคนใช้มาก แต่ก็มียาในบัญชียาหลักอยู่แล้ว อีกอย่างคือไม่ได้ห้ามใช้ยานอกบัญชียาหลัก ให้ใช้ได้แต่มีเงื่อนไขตามที่ราชวิทยาลัยกำหนด ซึ่งตอนนี้ราชวิทยาลัยกำลังศึกษาทั้ง 9 กลุ่มยาหลัก อยู่ในกระบวนการทบทวนข้อมูลต่างประเทศเป็นอย่างไร จากนั้นราชวิทยาลัยจะไปดูว่าจะมีแนวเวชปฏิบัติอย่างไร และในอนาคตอาจกำหนดว่านอกเหนือจากราชวิทยาลัยกำหนดอาจต้องจ่ายเอง คือมีส่วนร่วมจ่าย ซึ่งปัญหาจะหมดไปถ้าอยากใช้นอกบัญชีต้องจ่ายเอง

“ต้องมาดูว่า 8 ขั้นตอนจะทำอะไรกันได้มากแค่ไหน และจะขยับแต่ละขั้นจะทำอย่างไร ซึ่งมองด้านบวก หมอคงเข้าใจได้เพราะหมอมีอิทธิพลต่อคนไข้ หมอต้องเป็นคนให้ข้อมูล ให้ความเชื่อถือแก่คนไข้ แต่ที่หมอกังวลคือการออกข้อกำหนดที่จะปฏิบัติได้ยาก เช่น 1 โรง 1 โรคเรื้อรัง ซึ่งจะมีปัญหาตามมาที่คนจะแห่ไปโรงพยาบาลใหญ่สวนทางกับนโยบายที่ต้องการให้คนไข้ไปโรงพยาบาลตำบล” ผู้อำนวยการ สวปก. กล่าว

 จับกระแสกลุ่มต้านหารือเตรียมฟ้องร้อง

ในอีกด้านหนึ่ง การควบคุมค่าใช้จ่ายค่ายาอาจส่งผลกระทบต่อรายได้ของโรงพยาบาลที่ได้จากค่ายา ซึ่งกรมบัญชีกลางให้อยู่ที่ 10-15% เช่น ค่ายาหมื่นล้าน โรงพยาบาลได้มากที่สุดประมาณพันกว่าล้าน ที่เหลือบริษัทยาข้ามชาติได้ หลักการคือ ไม่ต้องให้โรงพยาบาลหากินกับการสั่งยาโดยการสั่งยาราคาแพง ซึ่งเรื่องนี้กรมบัญชีกลางเริ่มคิดวิธีการคิดค่ายาราคาทุนและทบทวนวิธีการจ่ายเงินคืนให้โรงพยาบาล

อย่างไรก็ตาม ความที่กรมบัญชีกลางรีบเร่งรัดให้การควบคุมค่ารักษาพยาบาลเป็นผลสำเร็จโดยเร็ว ขณะที่การหาวิธีจ่ายเงินคืนให้โรงพยาบาลยังไม่ชัดเจน และการทำความเข้าใจกับแพทย์และผู้ป่วยซึ่งเป็นกลุ่มข้าราชการยังไม่ทั่วถึง อาจกลายเป็นชนวนให้เกิดปัญหาขึ้น เพราะมีกลุ่มที่เริ่มเคลื่อนไหวคัดค้านมาตรการที่ออกมา

โดย พญ.ประชุมพร บูรณ์เจริญ ประธานสมาพันธ์แพทย์โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป (สพศท.) กล่าวว่า การห้ามเบิกกลูโคซามีน การให้ระบุเหตุผลในการใช้ยานอกบัญชียาหลักเพื่อประกอบการเบิกจ่าย และการที่ต้องลงทะเบียน 1 โรงพยาบาล 1 โรคเรื้อรัง ของกรมบัญชีกลางนั้นไม่มีความเป็นธรรม และเป็นการเสียโอกาสในการรักษาหรือไม่ เรื่องนี้จะมีการหารือกันในสัปดาห์นี้ว่าจะฟ้องคดีต่อศาลปกครองหรือศาลยุติธรรม

ความพยายามพลิกประวัติศาสตร์ควบคุมค่ารักษาพยาบาลในระบบสวัสดิการข้าราชการ ซึ่งต้องสร้างความเข้าใจทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย ได้รับประโยชน์สูงสุดร่วมกันจะสำเร็จหรือไม่ ต้องติดตามกันต่อไป