ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ โฆษก สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
สืบเนื่องมาจาก ข้อเขียนเรื่อง Who tell the truth about money? สปสช. หรือ สำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข ? โดย ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ ที่ได้เผยแพร่ใน www.manager.co.th เมื่อวันที่ 13 พ.ค. ที่ผ่านมานั้น ได้ตั้งข้อสังเกต ท้วงติง และตั้งคำถามต่อการบริหารจัดการงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหลายประการ สปสช. ขอชี้แจงดังนี้
1. ขอร่วมชี้แจง การตั้งข้อสังเกตของ ดร.อานนท์ ประการแรกกับบางส่วนของประการที่สาม รวมกัน เนื่องจากเป็นประเด็นเดียวกัน
ดร.อานนท์ ได้ตั้งข้อสังเกต ประการแรกว่า (ข้อความตัวเอียงนี้เป็นข้อความในบทความของ ดร.อานนท์)
“ประการแรกข้อมูลที่ผมใช้ในการคำนวณเป็นข้อมูลจากรายงานประจำปีของ สปสช. เอง ซึ่งคือข้อมูลเงินงบประมาณที่ สปสช. ได้รับ กับเงินเดือนบุคลากร สธ. ซึ่งหักออกจากเงินงบประมาณที่ สปสช. ได้รับ และข้อมูลอีกส่วนเป็นข้อมูลจากสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข แสดงตัวเลขเงินที่โรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขได้รับจากการจัดสรรราย หัวจาก สปสช. ถ้า สปสช. ไม่พูดความจริง สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขก็จะต้องเป็นผู้ที่ไม่พูดความจริง ตกลงใครไม่พูดความจริงกันแน่ ?”
“ประการที่สาม ที่ทาง สปสช. ตอบโต้นั้นก็ไม่ได้ชี้แจงให้ชัดอยู่ดี เพราะที่ สปสช. แจ้งว่า เมื่อรวมงบประมาณค่าตอบแทนบุคลากรของ สธ. และเงินที่โรงพยาบาลในสังกัด สธ. เรียกเก็บได้จาก สปสช. เมื่อรวมสองส่วนนี้เข้ามาไว้ด้วยกันก็ทำให้ได้ยอดรวมอยู่ที่ประมาณ 64 - 66% หรือเกือบ 70% (ดังตารางที่ 1 ข้างล่างนี้ ซึ่งคำนวณจากข้อมูลของสำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุขและรายงานประจำปีของ สปสช. เอง
สปสช. ชี้แจงว่า “ก่อนอื่นต้องขอชี้แจงว่า ข้อมูลข้างต้นนี้ไม่ตรงกับข้อเท็จจริง สปสช. จัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวให้ รพ. สังกัดกระทรวงสาธารณสุขประมาณร้อยละ 70 ไม่ใช่ร้อยละ 40 ส่วนคำถามที่ว่าเงินที่หายไปนั้น สปสช. นำไปใช้อะไรนั้น ตอบว่า เงินส่วนที่หายไปเป็นงบประมาณส่วนของค่าแรงบุคลากรที่สำนักงบประมาณหักไว้ เพราะอย่างที่รู้กันว่า งบเหมาจ่ายรายหัวนั้นได้รวมค่าแรงหรือเงินเดือนบุคลากรทางการแพทย์ไว้ด้วยและไม่ได้หายไปเกือบ 50,000 ล้านบาท แต่ประมาณ 38,000 ล้านบาท”
ตัวเลขประมาณ 40% นั้นเป็นตัวเลขยอดเงินที่โรงพยาบาลใน สธ. ได้รับไปจริงๆ และบริหารเอง ส่วนค่าตอบแทนบุคลากรนั้นอีกประมาณ 20% รวมแล้วประมาณ 60 - 70% ผมก็ได้แจ้งไปแล้วว่าส่วนที่เหลืออีก 30 - 40% นั้น สปสช. บริหารเอง อย่างไรก็ตาม การคำนวณของผมได้บวกค่าแรงค่าตอบแทนบุคลากร สธ. ทั้งหมดเข้าไปแล้วเช่นกัน ผมจึงคิดว่า สปสช. ไม่ได้ตอบคำถามที่ผมถาม สปสช. เลยแม้แต่น้อย
ตัวเลขเงินประมาณ หนึ่งหมื่นสองพันล้านบาท ที่แตกต่างกันนั้น ผมได้ทราบมาว่า ทาง สปสช. จัดสรรให้โรงพยาบาลของรัฐอื่นๆ ที่ไม่ได้สังกัดกระทรวงสาธารณสุข ในลักษณะของการจ่ายรายหัวทั้ง prepaid และ postpaid รวมกันแล้ว ดังนั้น เหลือเงินที่ สปสช. บริหารเองประมาณ 38,000 ล้านบาท เงินจำนวนนี้เอาไปทำอะไรบ้าง จากการค้นคว้าหาคำตอบด้วยตนเอง
“ผมได้รับทราบมาว่า 38,000 ล้านนั้น เข้าไปยังกองทุนต่างๆ เช่น กองทุนเบาหวาน กองทุนมะเร็ง กองทุนจิตเวช ซึ่งควรแจงทุกกองทุนออกมาให้ชัดๆ ว่า โรงพยาบาลในแต่ละสังกัด (สธ. เอกชน รพ. รัฐในสังกัดอื่นๆ) ได้รับจัดสรรไปเท่าไหร่ และมีวิธีการหลักเกณฑ์ในการจัดสรรอย่างไร สปสช. ต้องลงรายละเอียดและแจงออกมาให้ชัดเจนอย่างโปร่งใสให้รายละเอียดให้ครอบคลุม ทุกกองทุนและการจัดสรร ถึงกระนั้นเงินจำนวนนี้ก็เป็นเงินที่ สปสช. บริหารจัดการเอง ไม่ได้ให้โรงพยาบาลบริหารจัดการมิใช่หรือ? แม้ว่าเงินกองทุนเหล่านี้อาจจะจัดสรรไปที่โรงพยาบาลต่างๆบ้างในท้ายที่สุด”
ผมยังได้รับทราบมาว่าการบริหารกองทุนเหล่านี้มีค่าธรรมเนียมในการ บริหารกองทุนที่เรียกว่า loyalty fee ประมาณ 1% สปสช. จึงเรียกเก็บค่าธรรมเนียมการบริหารกองทุนเหมือนกับผู้จัดการกองทุนรวมของ บริษัทหลักทรัพย์ ที่มีความสามารถทำให้เกิดความงอกเงยของเงินเกิดดอกผลและได้ค่าธรรมเนียมไป ทั้งๆ ที่ สปสช. เอง อาจจะไม่ได้ทำเช่นนั้น แต่เงินจำนวณดังกล่าวก็ถือว่ามากเพราะเงินงบประมาณที่ สปสช. ได้รับจากรัฐบาลนั้นค่อนข้างสูง
สิ่งที่ผมถามคือการบริหารกองทุนเหล่านี้ ทำกันอย่างไร การบริหารกองทุนต่างๆ ใน 38,000 ล้านบาทนั้นได้ทราบว่าอาจจะมีปัญหา กองทุนต้อกระจกนั้น เพื่อนๆ ผมเป็นหมอตาเอง บ่นกันให้ระงมว่า ใช้เงินของชาติอย่างฟุ่มเฟือยและไม่จำเป็นที่สุด เพราะเอายอดหัวของคนเข้ารับการผ่าตัดเป็นที่ตั้ง โรงพยาบาลจะได้เงินก็ต่อเมื่อผ่าตัดไปได้มากๆ แต่การผ่าต้อกระจกนั้นต้องรอให้ต้อสุกเสียก่อนจึงสมควรผ่าและผ่าได้ง่ายได้ ผลดี เมื่อนับหัวและโรงพยาบาลขาดทุนก็เลยเร่งผ่าหาคนไข้ที่ต้อกระจกยังไม่สุกมา ผ่าเสียมากมายเพื่อเบิกเงินจาก สปสช. ทำให้เป็นการรักษาที่เกินจำเป็น ก่อนเวลา เสียทรัพยากรและกำลังบุคลากรในการรักษาที่จำเป็น และก็ได้ยินหมอหัวใจบ่นเรื่อง stent ของกองทุนโรคหัวใจในทำนองเดียวกัน สิ่งเหล่านี้ต่างหากที่ผมต้องการให้ชี้แจงออกมา ว่าเอาเงินจะ 50,000 หรือ 38,000 ล้าน ไปใช้อย่างไร ผมมีสิทธิ์ที่จะถามในฐานะประชาชนคนหนึ่ง ไม่ว่าผมจะเป็นนักวิชาการชนชั้นกลางหรือไม่ก็ตาม เพราะผมเป็นคนไทยคนหนึ่ง
นอกจากนี้ สปสช. ยังรวบอำนาจในการซื้อ ยา เวชภัณฑ์ เครื่องมือ ที่ สปสช. ไปบริหารเอง และทำให้มีอำนาจในการต่อรองราคามากขึ้น แต่ Absolute power corrupts absolutely อาจจะแค่เป็นการเปลี่ยนคนเรียกใต้โต๊ะกันก็เป็นได้ โดยเฉพาะการซื้อน้ำยาต่างๆ ทางการแพทย์ ซึ่งมีเสียงเล่าลือกันหนาหูไปทั้งกระทรวงสาธารณสุขและบุคลากร สปสช. เองที่มาเล่าให้ผมฟัง แพทย์ตามโรงพยาบาลมักเล่าให้ฟังถึงคุณภาพยาและเวชภัณฑ์ที่เน้นแต่ราคาถูกแต่ คุณภาพต่ำมากที่ สปสช. จัดซื้อมาให้โรงพยาบาลต่างๆ ใช้ ซึ่งทำให้หมดเปลืองมากเพราะขาดคุณภาพและรักษาแล้วไม่ได้ผลเท่าที่ควรจะเป็น”
สปสช. ขอชี้แจงดังนี้
ก่อนอื่น สปสช. ขอยืนยันว่า ไม่มีใครไม่พูดความจริง ข้อมูลที่ชี้แจงเป็นข้อมูลจริงทั้ง 2 ฝ่าย เพียงแต่มีการนำข้อมูลจริงนั้นมาตัดทอน จนเกิดความเข้าใจผิด
ทั้งนี้ ข้อความที่ สปสช. ชี้แจงนั้น หมายความว่า ในงบเหมาจ่ายรายหัว 100% นั้น ทุกคนทราบดีว่า รวมค่าแรงบุคลากรที่ให้บริการด้านสาธารณสุขของภาครัฐไว้ด้วย ซึ่งจะมีสัดส่วนประมาณ 30% ดังนั้น เงินที่ รพ.ในสังกัด สป.สธ. ได้รับก็จะอยู่ที่ประมาณ 70% ของงบเหมาจ่ายรายหัว ส่วนการจัดสรรเงินเหมาจ่ายรายหัวนั้น มีวิธีการจัดสรรตามคู่มือการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพในแต่ละปี มีทั้งส่วนที่จัดสรรแบบ prepaid และแบบ postpaid อย่างที่ ดร.อานนท์ ระบุ แต่ทุกงบประมาณที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลสำหรับประชาชนที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกว่า 48 ล้านคนนั้น ในการใช้จ่ายงบประมาณจะมีระเบียบ แนวทางปฏิบัติชัดเจน ซึ่งจะเป็นไปตามประกาศการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในปีงบประมาณนั้นๆ และคู่มือการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในแต่ละปี (ดูเอกสารได้ที่ http://eis.nhso.go.th/FrontEnd/Link.aspx?menu=530000001&pid=570000031)
เงินที่รัฐบาลจัดสรรให้ในกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น เป็นไปเพื่อการให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุขแก่ประชาชน ที่มีตั้งแต่ส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค การรักษาโรค และการฟื้นฟูทางการแพทย์ ในส่วนของงบเหมาจ่ายรายหัวมีการจัดสรรดังนี้
ตารางงบเหมาจ่ายรายหัว 9 แถว ปีงบประมาณ 2557 - 2558
จำนวน 40% ที่ ดร.อานนท์ ระบุไว้ นั่นคืองบผู้ป่วยนอก ที่ สปสช. โอนให้ รพ. สังกัด สป.สธ. ดำเนินการ ส่วนเงินที่เหลือ ที่ ดร.อานนท์ ตั้งคำถาม ในบทความ “Breakdown ค่าใช้จ่ายโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จะ Broke หรือไม่?” นั้น สปสช. ขอชี้แจงโดยละเอียด และขยายความจากที่เคยชี้แจงสั้นๆ ไปก่อนหน้านี้ดังนี้ (ขอยืนยันว่า ไม่ใช่การชี้แจงแบบศรีธนญชัย เบื้องต้นเข้าใจว่า จากการชี้แจงก่อนหน้านี้ น่าจะมีการเข้าใจที่ตรงกันตามตรรกะถูกต้อง แต่เมื่อมีการเข้าใจผิดไปมากมาย จึงต้องชี้แจงอย่างละเอียดว่า สปสช. นำไปใช้อะไรบ้าง ซึ่งทำให้เหมือนว่า สปสช. ให้เงิน รพ. ไม่เต็มจำนวนเงินที่ได้รับมาจากรัฐบาล)
ความจริงคือ มีวิธีการจัดสรรงบเป็น 9 แถว ตามตารางข้างบน สาเหตุที่ต้องแบ่งเป็น 9 แถว ก็เพื่อเป็นการรับประกันว่า เงินที่ได้รับมานั้น จะทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างแท้จริง ขอย้ำว่า การที่ไม่โอนเงินทั้งก้อน คือ จำนวนงบเหมาจ่ายรายหัวที่ได้คูณกับประชากรที่ รพ. นั้นๆ ดูแล ก็เพราะต้องการให้มีการรับประกันว่าประชาชนเข้าถึงการรักษาจริงๆ เช่น การแยกงบผู้ป่วยใน และบริหารในระดับเขต โดยให้มีการเบิกในรูปแบบ DRGs ตามค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative Weight) เมื่อ รพ. ให้การรักษาแล้วก็ส่งข้อมูลมาเบิกที่ สปสช. ตามอัตราที่กำหนด วิธีการนี้ เป็นการเฉลี่ยความเสี่ยงมาอยู่ที่ระดับเขต ไม่ใช่เอาความเสี่ยงไปอยู่ที่ รพ. นั้น รพ. เดียว ซึ่งเป็นผลดีทั้งต่อผู้ป่วยที่เมื่อป่วยด้วยโรคร้ายแรง ต้องมีการส่งต่อไปรักษาที่ รพ. อื่น สามารถให้บริการได้โดยไม่ต้องรับภาระค่าใช้จ่าย และไม่เป็นภาระการตามจ่ายของหน่วยบริการประจำด้วย ซึ่งหาก รพ. นั้น มีผู้ป่วยที่เป็นโรคค่าใช้จ่ายสูงหลายราย แน่นอนว่า งบรายหัวที่มีให้ ไม่เพียงพอแน่ ดังนั้น จึงต้องแยกเป็นหมวดๆ เพื่อการนี้
งบเหมาจ่ายรายหัวทุกรายการตาม 9 แถวข้างบน จึงถูกใช้ตามวัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้ในประกาศฯ และคู่มือฯ
การให้ข้อมูลว่า รพ.สป.สธ. ได้รับเงิน 40% เป็นการตัดตอนข้อมูล ทำให้เกิดความเข้าใจผิดว่า แล้วเงินที่เหลือหายไปไหน อันที่จริง ถ้า ดร.อานนท์ จะกรุณาอธิบายต่อให้จบก็ทำได้ และตอบคำถามของ ดร.อานนท์ ได้ว่า “เงินดังกล่าว สปสช. นำไปใช้อะไรบ้าง ? ปีละประมาณเกือบห้าหมื่นล้านบาท ข้อนี้ทางผู้บริหารและคณะกรรมการ สปสช. ควรต้องออกมาชี้แจงให้ทราบต่อสาธารณะให้ชัดเจน”
ก็ตอบได้ว่า นำไปใช้เพื่อการนี้ โดยไม่ได้นำไปใช้แบบ มั่วๆ ไม่มีหลักเกณฑ์ด้วย แต่ใช้ตามประกาศฯ และคู่มือฯ ที่ระบุไว้ทุกอย่าง ไม่สามารถใช้นอกเหนือจากระเบียบที่กำหนดได้
ส่วน รายละเอียดว่า กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีการใช้จ่ายไปเท่าไหร่นั้น ดูได้ที่รายงานประจำปีในเว็บไซต์ สปสช. www.nhso.go.th (ดูเอกสารได้ที่ http://eis.nhso.go.th/FrontEnd/Linkcontent.aspx?menu=530000001&pid=57000001)
ทั้งนี้ คงยังจำกันได้ ที่ สตง. เคยระบุว่า พบว่า สปสช. มีการใช้เงินผิดวัตถุประสงค์ ผิดประเภท ซึ่ง สำหรับผู้ที่ไม่คุ้นเคยศัพท์ทางด้านการตรวจสอบ ก็จะเข้าใจผิดไปว่า เป็นการทุจริต แต่ความเป็นจริงคือ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) ซึ่งทำหน้าที่เป็น สปสช. สาขาจังหวัด ในขณะนั้น นำเงินจากบัญชี 6 ที่ สปสช. โอนให้ ไปใช้ผิดวัตถุประสงค์ ตามการตีความของ สตง. เช่น นำไปซ่อมแซมบ้านพักเจ้าหน้าที่ ซึ่ง สตง. ตีความว่า การซ่อมแซมบ้านพัก ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการให้บริการทางการแพทย์แก่ประชาชน จึงไม่สามารถใช้ได้ แต่ สปสช.ยืนยันว่า บ้านพักเจ้าหน้าที่เป็นปัจจัยสำคัญในการดำรงชีวิต และการซ่อมแซมบ้านพักที่ชำรุดทรุดโทรมให้อยู่ในสภาพที่ใช้งานได้เป็นเรื่องที่มีความจำเป็น เพราะการที่เจ้าหน้าที่พักอาศัยในบริเวณโรงพยาบาล ย่อมส่งผลดีในการให้บริการประชาชน โดยเฉพาะกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน
จะเห็นว่า เป็นเรื่องการตีความที่แตกต่างกัน ไม่ใช่เรื่องการโกง ไม่ใช่เรื่องการทุจริต หน่วยงานที่ตรวจสอบ สปสช. ไม่เคยระบุว่า มีการตรวจสอบพบการทุจริต แต่ใช้ศัพท์ทางการตรวจสอบว่า ใช้เงินผิดประเภทแบบนี้ทั้งสิ้น และที่สำคัญ ไม่ใช่ สปสช. ใช้เงินผิดประเภท แต่เป็นเงินที่เมื่อ สปสช. โอนให้ สสจ. เพื่อนำเงินไปใช้ มีการใช้ผิดประเภท ตรงนี้จะเห็นว่า แม้กระทั่งเมื่อ สปสช. โอนเงินไปให้ สสจ. สตง. ก็ยังตามไปตรวจสอบว่า เงินที่โอนไปนั้น ใช้จ่ายอย่างถูกต้องตรงตามระเบียบหลักเกณฑ์หรือไม่ ตรงนี้คงจะยืนยันได้ว่า เงินทุกบาททุกสตางค์ แม้จะโอนไปให้หน่วยบริการแล้ว ก็ยังมีการตามไปตรวจสอบว่าใช้จ่ายเงินถูกต้องหรือไม่
ซึ่งนี่เป็นหลักการพื้นฐานของการใช้จ่ายเงินงบประมาณของรัฐที่มาจากภาษี ที่ต้องตรงตามหลักเกณฑ์ ระเบียบ กฎหมาย เมื่อใช้แล้วก็ถูกตรวจสอบ ตรวจสอบแล้วก็นำผลที่ได้มาเผยแพร่ตามหลักการความโปร่งใส
ต่อข้อสังเกตของ ดร.อานนท์ ที่ว่า
“ผมได้รับทราบมาว่า 38,000 ล้านนั้น เข้าไปยังกองทุนต่างๆ เช่น กองทุนเบาหวาน กองทุนมะเร็ง กองทุนจิตเวช ซึ่งควรแจงทุกกองทุนออกมาให้ชัดๆ ว่า โรงพยาบาลในแต่ละสังกัด (สธ. เอกชน รพ. รัฐในสังกัดอื่นๆ) ได้รับจัดสรรไปเท่าไหร่ และมีวิธีการหลักเกณฑ์ในการจัดสรรอย่างไร สปสช. ต้องลงรายละเอียดและแจงออกมาให้ชัดเจนอย่างโปร่งใสให้รายละเอียดให้ครอบคลุม ทุกกองทุนและการจัดสรร ถึงกระนั้นเงินจำนวนนี้ก็เป็นเงินที่ สปสช. บริหารจัดการเอง ไม่ได้ให้โรงพยาบาลบริหารจัดการมิใช่หรือ? แม้ว่าเงินกองทุนเหล่านี้อาจจะจัดสรรไปที่โรงพยาบาลต่างๆ บ้างในท้ายที่สุด”
ผมยังได้รับทราบมาว่าการบริหารกองทุนเหล่านี้มีค่าธรรมเนียมในการ บริหารกองทุนที่เรียกว่า loyalty fee ประมาณ 1% สปสช. จึงเรียกเก็บค่าธรรมเนียมการบริหารกองทุนเหมือนกับผู้จัดการกองทุนรวมของ บริษัทหลักทรัพย์ ที่มีความสามารถทำให้เกิดความงอกเงยของเงินเกิดดอกผลและได้ค่าธรรมเนียมไป ทั้งๆ ที่สปสช. เอง อาจจะไม่ได้ทำเช่นนั้น แต่เงินจำนวณดังกล่าวก็ถือว่ามากเพราะเงินงบประมาณที่ สปสช. ได้รับจากรัฐบาลนั้นค่อนข้างสูง”
สปสช.ขอชี้แจงดังนี้
ถูกต้องที่ว่าเงินจำนวนนี้ สปสช. บริหารเอง แต่ได้ชี้แจงไปแล้วข้างต้นว่า ไม่ได้บริหารมั่ว ทุกการจัดสรรมีหลักเกณฑ์รองรับ สามารถเข้าดูได้ตามลิงค์ที่ให้ข้างบน ซึ่งในส่วนนี้ เงินไปสู่ รพ. ตามที่ รพ. ดำเนินการตามระเบียบที่กำหนดไว้ เบื้องต้น สปสช. ใช้หลักการ pay for performance หรือ P4P ตอนนี้เปลี่ยนมาเป็น QOF (Quality and Outcome Framework) หรือ เกณฑ์คุณภาพและผลงานบริการ เพื่อให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น สั้นๆ ของหลักการนี้คือ ต้องให้บริการทางการแพทย์แก่ประชาชนตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดก่อน จึงจะได้เงิน อย่างไรก็ตาม หลักเกณฑ์ที่กำหนดนั้น สปสช.ไม่ได้กำหนดมั่ว ทุกอย่างผ่านขั้นตอนของคณะอนุกรรมการ ที่มีองค์ประกอบจากผู้มีส่วนได้เสียทั้งหมด อยู่พื้นฐานของวิชาการและการปฏิบัติจริง และนำเสนอให้ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพิจารณาจึงจะออกมาเป็นหลักเกณฑ์ได้
ต่อข้อสังเกตของ ดร.อานนท์ ที่ว่า
“ผมยังได้รับทราบมาว่าการบริหารกองทุนเหล่านี้มีค่าธรรมเนียมในการบริหารกองทุนที่เรียกว่า loyalty fee ประมาณ 1% สปสช. จึงเรียกเก็บค่าธรรมเนียมการบริหารกองทุนเหมือนกับผู้จัดการกองทุนรวมของ บริษัทหลักทรัพย์ที่มีความสามารถทำให้เกิดความงอกเงยของเงินเกิดดอกผลและได้ค่าธรรมเนียมไป ทั้งๆ ที่ สปสช. เอง อาจจะไม่ได้ทำเช่นนั้น แต่เงินจำนวณดังกล่าวก็ถือว่ามากเพราะเงินงบประมาณที่ สปสช. ได้รับจากรัฐบาลนั้นค่อนข้างสูง”
สปสช. ขอชี้แจงดังนี้
สปสช. ไม่เคยเรียกเก็บค่าธรรมเนียม ทำไม่ได้ ผิดกฎหมาย ไม่แน่ใจว่า ดร.อานนท์ ไปเอาข้อมูลนี้มาจากไหน อ่านแล้วตีความได้ว่า สปสช. เรียกเก็บค่าธรรมเนียมการบริหารกองทุน ต้องบอกว่า ข้อนี้เข้าใจผิดโดยสิ้นเชิง ไม่มีค่าธรรมเนียมอะไรทั้งสิ้นในการบริหารกองทุน ทั้งนี้ สปสช. เป็นองค์การมหาชนระดับ 3 ในกรณีนี้ ถ้าจะหมายถึง งบบริหารจัดการภายในสำนักงาน เช่น เงินเดือนเจ้าหน้าที่ งบสาธารณูปโภค งบดำเนินการตามแผนยุทธศาสตร์ ภารกิจ พันธกิจต่างๆ ขององค์กร จะแยกต่างหากจากงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรืองบเหมาจ่ายรายหัว ไม่เคยเกี่ยวข้องกัน ทั้งหมดดูได้จาก รายงานประจำปีของ สปสช. (ดูเอกสารได้ที่ http://eis.nhso.go.th/FrontEnd/Linkcontent.aspx?menu=530000001&pid=57000001) หากไม่เชื่อมั่นรายงานประจำปีของ สปสช. ก็ดูได้จาก ผลการตรวจสอบของ สตง. และเอกสารต่างๆ ที่ประกาศในราชกิจจานุเบกษา ก็ได้
ต่อข้อสังเกตุของ ดร.อานนท์ ที่ว่า
“สิ่งที่ผมถามคือการบริหารกองทุนเหล่านี้ทำกันอย่างไร การบริหารกองทุนต่างๆ ใน 38,000 ล้านบาทนั้นได้ทราบว่าอาจจะมีปัญหา กองทุนต้อกระจกนั้น เพื่อนๆ ผมเป็นหมอตาเอง บ่นกันให้ระงมว่า ใช้เงินของชาติอย่างฟุ่มเฟือยและไม่จำเป็นที่สุด เพราะเอายอดหัวของคนเข้ารับการผ่าตัดเป็นที่ตั้ง โรงพยาบาลจะได้เงินก็ต่อเมื่อผ่าตัดไปได้มากๆ แต่การผ่าต้อกระจกนั้นต้องรอให้ต้อสุกเสียก่อนจึงสมควรผ่าและผ่าได้ง่ายได้ ผลดี เมื่อนับหัวและโรงพยาบาลขาดทุนก็เลยเร่งผ่าหาคนไข้ที่ต้อกระจกยังไม่สุกมา ผ่าเสียมากมายเพื่อเบิกเงินจากสปสช ทำให้เป็นการรักษาที่เกินจำเป็น ก่อนเวลา เสียทรัพยากรและกำลังบุคลากรในการรักษาที่จำเป็น และก็ได้ยินหมอหัวใจบ่นเรื่อง stent ของกองทุนโรคหัวใจในทำนองเดียวกัน สิ่งเหล่านี้ต่างหากที่ผมต้องการให้ชี้แจงออกมา ว่าเอาเงินจะ 50,000 หรือ 38,000 ล้านไปใช้อย่างไร ผมมีสิทธิ์ที่จะถามในฐานะประชาชนคนหนึ่ง ไม่ว่าผมจะเป็นนักวิชาการชนชั้นกลางหรือไม่ก็ตาม เพราะผมเป็นคนไทยคนหนึ่ง”
สปสช. ขอชี้แจงดังนี้ การบริหารกองทุนนี้ ทำกันอย่างไร ตอบไปแล้วข้างบน
ส่วนเรื่องการผ่าตัดตาต้อกระจกนั้น ถือเป็นกรณีคลาสสิกเป็นอย่างมาก ที่มีการหยิบยกมาโจมตี สปสช.อยู่บ่อยครั้ง เรื่องนี้คงต้องโทษ สปสช. ที่ชี้แจงไม่เคลียร์
การผ่าตัดตาต้อกระจกที่ สปสช. ดำเนินการ ไม่ใช่การใช้เงินของชาติอย่างฟุ่มเฟือยและไม่จำเป็น อย่างที่ ดร.อานนท์ ระบุ สิ่งที่ ดร.อานนท์ ยกมามีการเข้าใจผิดอยู่มาก
สปสช. ขอยืนยันว่า ไม่มีการผ่าอย่างไม่สมควรผ่า ไม่ใช่ว่าเป็นเพราะ รพ. ขาดทุน แต่อยากได้เงิน จึงไปเอาผู้ป่วยที่ยังไม่สมควรผ่ามาผ่า ทำไม่ได้ ผิดหลักเกณฑ์ ผิดระเบียบ ไม่ตรงตามคุณภาพและมาตรฐานอย่างที่สุด ที่ผ่านมาไม่มีการทำแบบนั้น อย่างที่เรียนให้ทราบแล้วว่า เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น ไม่ใช่ใครนึกสนุกอยากทำอะไรก็ทำได้ เช่น นึกสนุกอยากผ่าตาเอามาเบิกตาต้อกระจกกับ สปสช. ก็ไปนำผู้ป่วยมาทำ ตานะครับ ไม่ใช่สิว ใครจะยอมให้ผ่ากันง่ายๆ ถ้าผู้ป่วยไม่มีปัญหาด้านการมองเห็น สปสช. ไม่ใช่สักแต่จ่ายเงินตามที่มีการ รพ. เบิกมาเท่านั้น แต่มีระบบการตรวจสอบเวชระเบียน (Medical Audit) อย่างเข้มข้น ที่ผ่านมา บอร์ด สปสช. ได้มีมติให้เรียกเงินคืนพร้อมค่าปรับไปยัง รพ. ที่มีการบันทึกข้อมูลเพื่อเบิกเงินชดเชยกับ สปสช. อันเป็นเท็จมาแล้ว
ดังนั้น ขอตอบว่า ไม่ได้เด็ดขาด เพราะมีระเบียบ กฎเกณฑ์รองรับ การจะใช้เงินที่มาจากภาษีของประชาชน ต้องมีหลักเกณฑ์มากมาย เงินจึงจะจ่ายไปได้ รพ. ที่ผ่าตาต้อกระจกได้ ต้องได้รับการรับรองตามมาตรฐานการแพทย์ ไม่ใช่นึกอยากจะไปเอาผู้ป่วยที่ไหนมาผ่าก็ได้ โดยบอกว่าเพื่อแก้ปัญหาขาดทุน ส่วนที่บอกว่า “การผ่าต้อกระจกนั้นต้องรอให้ต้อสุกเสียก่อนจึงสมควรผ่าและผ่าได้ง่ายได้ ผลดี” ไม่เป็นความจริง ตามหลักเกณฑ์ราชวิทยาลัยจักษุแพทย์ หากเป็นตาต้อกระจกแบบสายตาเลือนรางรุนแรงปานกลาง ไม่ต้องรอให้ถึงสุกก็ควรต้องได้รับการผ่าตัดแล้ว หากอธิบายตรงนี้ก็จะยาวมากไปอีก โปรดดูเอกสารแนบ ที่เป็นรายงานข่าวจากผู้สื่อข่าวที่มาสัมภาษณ์ สปสช. ภายหลังจากที่ สปสช. ถูกโจมตีเรื่องนี้ หรือสืบค้นข่าว นสพ.ไทยรัฐ วันที่ 30 ต.ค. 57 เรื่อง ปมร้อน สธ.- สปสช. เติมเต็มปฏิรูปสุขภาพ
หาก ดร.อานนท์ มีญาติที่มีปัญหาจากตาต้อกระจกสายตาเลือนรางรุนแรงปานกลาง ดร.อานนท์ จะพาญาติมาผ่า หรือจะต้องรอให้สุกก่อนจึงจะพามาผ่า ระหว่างที่รอให้สุก ก็ให้มีสายตาเลือนรางไปเรื่อยๆ เช่นนั้นหรือ เช่นนี้แล้ว ในการใช้ชีวิตประจำวันจะมีคุณภาพชีวิตที่ดีได้อย่างไร
ต่อข้อสังเกตของ ดร.อานนท์ ที่ว่า
“นอกจากนี้ สปสช. ยังรวบอำนาจในการซื้อ ยา เวชภัณฑ์ เครื่องมือ ที่สปสช ไปบริหารเอง และทำให้มีอำนาจในการต่อรองราคามากขึ้น แต่ Absolute power corrupts absolutely อาจจะแค่เป็นการเปลี่ยนคนเรียกใต้โต๊ะกันก็เป็นได้ โดยเฉพาะการซื้อน้ำยาต่างๆ ทางการแพทย์ ซึ่งมีเสียงเล่าลือกันหนาหูไปทั้งกระทรวงสาธารณสุขและบุคลากรสปสช เองที่มาเล่าให้ผมฟัง แพทย์ตามโรงพยาบาลมักเล่าให้ฟังถึงคุณภาพยาและเวชภัณฑ์ที่เน้นแต่ราคาถูกแต่ คุณภาพต่ำมากที่สปสช จัดซื้อมาให้โรงพยาบาลต่างๆ ใช้ ซึ่งทำให้หมดเปลืองมากเพราะขาดคุณภาพและรักษาแล้วไม่ได้ผลเท่าที่ควรจะเป็น”
ข้อความนี้ เป็นตรรกะวิบัติ โดยแท้ การที่ สปสช.มาทำหน้าที่จัดซื้อยาและเวชภัณฑ์เอง โดยเป็นการจัดซื้อรวม ไม่ได้ให้แต่ละ รพ. ไปจัดซื้อเอง ซึ่งเสี่ยงต่อการซื้อของแพง เพราะไม่มีอำนาจต่อรองกับบริษัท ถูกมองเป็นเรื่องการรวบอำนาจไปได้อย่างไร เอาหลักการข้อไหนมาคิด การจัดซื้อรวมเป็นผลดี ตรงที่รัฐมีอำนาจต่อรองมากขึ้น และทำให้ซื้อของได้ในราคาที่ถูกลง (ดูข่าวการประหยัดจากการซื้อยาและเวชภัณฑ์รวมได้ที่ http://www2.manager.co.th/Around/ViewNews.aspx?NewsID=9550000046116) ของชิ้นเดียวกัน ที่แต่ละ รพ. เคยแยกซื้อ เมื่อ สปสช. จัดซื้อรวม มีราคาถูกลง เช่น เลนส์แก้วตาเทียมชนิดพับได้ จากเดิม สปสช. จ่ายชดเชยชิ้นละ 4,000 บาท เมื่อจัดซื้อรวม เหลือ 2,800 บาท เลนส์แก้วตาเทียมชนิดพับไม่ได้ จากเดิมจ่ายชดเชยชิ้นละ 4,000 บาท จัดซื้อรวมแล้ว เหลือเพียง 700 บาท และล้วนเป็นสินค้าจากบริษัทเดิมที่เคยจำหน่ายก่อนการจัดซื้อรวมทั้งสิ้น เช่นเดียวกัน หลักการรวมการซื้อนี้ แม้กระทั่ง เขตสุขภาพของ สธ. ก็ยังจัดซื้อยารวมในระดับเขต ไม่ได้ให้แต่ละ รพ.ไปแยกซื้อเอง เพราะเห็นผลชัดเจนว่า ได้ของถูกลง
อีกข้อที่ต้องชี้แจง คือ สปสช. ไม่ได้ทำการจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์ในทุกรายการ เราทำเฉพาะรายการที่มีความจำเป็นต้องใช้แต่มีราคาแพงเกินงบประมาณ จึงต้องใช้การจัดซื้อรวมเพื่อเพิ่มอำนาจต่อรอง ให้ได้ราคาที่ถูกลง ซึ่งเรื่องการซื้อรวมของ สปสช.นี่ บริษัทยาทั้งหลายกังวลมาก เพราะทำให้กำไรที่เคยได้รับลดลงไปอย่างมหาศาล แต่ขอยืนยันว่าไม่ได้ทำเพื่อประโยชน์ส่วนตัว แต่เป็นการบริหารงบประมาณเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด และเพื่อทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพได้มากยิ่งขึ้น
ส่วนการกล่าวหาว่า อาจจะเปลี่ยนคนเรียกใต้โต๊ะกันก็เป็นได้ ก็เป็นการกล่าวหาลอยๆ และให้ร้าย สปสช. โดยไม่มีหลักฐาน ผิดหลักธรรมาภิบาลของนักวิชาการ ในการจัดซื้อยานั้น สปสช. จัดซื้อผ่าน อภ. ที่เป็นรัฐวิสาหกิจ ไม่มีการเรียกใต้โต๊ะ เสียงเล่าลือที่ว่านั้น สปสช.ได้ยินมาตลอด แต่นี่หมายถึงการเอาชีวิตการทำงานมาเสี่ยง ผิดกฎหมายอย่างถึงที่สุด สปสช. ไม่ทำแบบนี้แน่นอน
2.ดร.อานนท์ ได้ตั้งข้อสังเกต ประการที่สอง ว่า
“ประการที่สอง การบริหารเงินมากขนาดนี้ ต้องชี้แจงในรายละเอียดประกอบงบการเงิน แต่ สปสช. ไม่ได้ชี้แจงซึ่งผิดวิสัย แต่บริษัทมหาชนจำกัดต่างๆ ต้องทำ ข้อนี้แม้ พ.ร.บ. ข้อมูลข่าวสารของทางราชการ ปี 2540 ก็ง่อยไปเสียแล้ว และ สปสช. ก็ไม่เคยแสดงความโปร่งใสในประเด็นนี้เลย”
ข้อนี้คงจะมีการเข้าใจผิด การบริหารงบประมาณขนาดนี้ คือ จำนวนกว่าแสนล้านบาทต่อปีนั้น สปสช.ชี้แจงงบการเงินทุกปี ดังปรากฎในรายงานประจำปีของ สปสช. สามารถเข้าดูได้ทางเว็บไซต์ สปสช. ตามลิงค์ที่ให้ข้างบน ขณะเดียวกัน ก็ผ่านการตรวจสอบหลายระดับ หลายขั้นตอน เพราะอย่างที่ทราบกันดีว่า ด้วยกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมีงบประมาณกว่า 1.5 แสนล้านบาทต่อปี (ปีงบประมาณ 2557) โดย สปสช. ทำหน้าที่บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งนอกจากการบริหารที่ต้องมีประสิทธิภาพแล้ว ยังต้องมีระบบการตรวจสอบการใช้จ่ายอย่างเข้มงวด เน้นความโปร่งใส และพร้อมรับการตรวจสอบได้ทุกขั้นตอน พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 จึงได้กำหนดให้มีการออกแบบการตรวจสอบการใช้งบประมาณที่เข้มข้น ทั้งจากระบบตรวจสอบภายใน สปสช. และหน่วยภายนอก ดังภาพด้านล่างนี้
เริ่มต้นจากการตรวจสอบภายในองค์กร ด้วยการบริหาร สปสช. ที่เน้นการมีส่วนร่วม การดำเนินงาน นอกจากเป็นการดำเนินงานในรูปแบบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) แล้ว ยังมีอนุกรรมการตรวจสอบ ที่บอร์ด สปสช. แต่งตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติปี 45 มาตรา 21 มีอำนาจหน้าที่ตรวจสอบการบริหารเงินและการดำเนินงานของ สปสช. โดยจะต้องรายงานผลการตรวจสอบด้านการบริหารเงินและการดำเนินงานของสำนักงานให้กับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทราบเป็นรายไตรมาส ขณะเดียวกัน ยังมี “สำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ประจำ สปสช.” ตั้งอยู่ภายในสำนักงาน คอยทำหน้าที่ตรวจสอบการใช้จ่ายเงิน พร้อมติดตามตรวจสอบงบประมาณที่ถูกกระจายไปยัง สปสช.เขต สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) และหน่วยบริการต่างๆ อย่างต่อเนื่อง
ทั้งนี้ เมื่อสิ้นปีงบประมาณ สตง. จะต้องตรวจสอบรับรองงบดุลและรายงานการรับจ่ายเงินของกองทุน ซึ่งเมื่อ สตง. รับรองแล้ว คณะกรรมการจะต้องนำเสนอต่อคณะรัฐมนตรีเพื่อทราบ และรัฐมนตรีรายงานต่อนายกรัฐมนตรีเพื่อนำเสนอต่อสภาผู้แทนราษฎรและวุฒิสภาเพื่อทราบ พร้อมจัดให้มีการประกาศในราชกิจจานุเบกษาเพื่อเปิดให้ประชาชนสามารถตรวจสอบได้
และจากการดำเนินงานข้างต้นนี้ เมื่อกระทรวงการคลัง โดยกรมบัญชีกลาง ได้จัดให้มีรางวัลกองทุนหมุนเวียนดีเด่นขึ้น โดยมีขึ้นในปีแรกคือ พ.ศ. 2551 และจัดต่อเนื่องในทุกปี ซึ่งทุนหมุนเวียนดีเด่นนี้ กระทรวงการคลังได้ระบุว่า มีบทบาทสำคัญต่อการพัฒนาประเทศในด้านต่าง ดังนั้นการติดตามการใช้จ่ายเงินและผลการดำเนินงานในด้านต่างๆ จึงเป็นมาตรการที่ควรสนับสนุนให้เป็นไปด้วยความถูกต้อง เหมาะสม เพื่อให้มั่นใจได้ว่าการใช้จ่ายเงินของทุนหมุนเวียนก่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดอย่างแท้จริง ซึ่งการที่จัดให้มีรางวัลทุนหมุนเวียนดีเด่นนั้น เพื่อสร้างแรงจูงใจ ความภาคภูมิใจ และผลักดันให้กองทุนหมุนเวียนต่างๆ พัฒนาการดำเนินงานให้เป็นไปตามเป้าหมายและวัตถุประสงค์อย่างมีประสิทธิภาพซึ่งจะทำให้ประชาชนและผู้รับบริการของกองทุนหมุนเวียนต่างๆ ได้รับประโยชน์สูงสุดจากการดำเนินงานต่อไป
โดยรางวัลทุนหมุนเวียนดีเด่นนี้ เป็นที่ทราบกันดีว่า เป็นรางวัลที่มอบให้กับหน่วยงานที่บริหารกองทุนให้เกิดผลประโยชน์สูงสุด และต้องทำรายงานการรับและการจ่ายเงินเสนอต่อคณะรัฐมนตรีทุกสิ้นปี งบประมาณ เพื่อรายงานต่อรัฐสภา เป็นประโยชน์ต่อการกำหนดนโยบายด้านการเงินของประเทศ
ซึ่งที่ผ่านมา จากการที่กระทรวงการคลัง กำหนดให้มีรางวัลนี้ สปสช.ไม่เพียงได้รับคัดเลือกจากกระทรวงการคลังให้เป็นหน่วยงานเข้ารับรางวัลกองทุนหมุนเวียนดีเด่นต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2551 - 2557 แต่ยังได้รับรางวัลกองทุนหมุนเวียนเกียรติยศเพิ่มเติมในปี 2556 และ 2557 ด้วย
ทั้งนี้ จากรายงานผลการประเมินผลการดำเนินงานทุนหมุนเวียนประจำปีบัญชี 2554 - 2556 (1) มีข้อความตอนหนึ่งระบุว่า “ทุนหมุนเวียนที่มีคะแนนสูงสุด 5 อันดับแรก ในปีบัญชี 2556 ประกอบด้วยกองทุนสนับสนุนการวิจัย กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กองทุนประกันการวินาศภัย กองทุนประกันสังคม และกองทุนส่งเสริมและพัฒนาการศึกษาสำหรับคนพิการ ตามลำดับ”
อย่างไรก็ตาม ต้องขออธิบายเพิ่มว่า การที่ยกว่า สปสช.ได้รับรางวัลอะไรบ้างนั้น ไม่ได้มีเจตนาที่จะโอ้อวดแต่อย่างใด แต่ต้องการแสดงให้เห็นว่า ในกรณีที่ผ่านการประเมินจากหน่วยงานที่ได้มาตรฐานตามวิชาการและเป็นมืออาชีพนั้น สปสช.ในฐานะผู้ที่ถูกประเมิน ได้รับผลการประเมินเป็นแบบนี้ ดังนั้น อย่าเข้าใจผิดว่า สปสช.ต้องการโอ้อวดผลรางวัลดังกล่าวเพื่อมากลบข่าวที่มีการตรวจสอบ สปสช.ที่เกิดขึ้นในปัจจุบันนี้ ซึ่งสถานการณ์ตอนนี้ สปสช. ชี้แจงหลายครั้งว่า ยินดีและพร้อมให้ตรวจสอบ ซึ่งขณะนี้ สปสช.ได้ให้ข้อมูลตามที่หน่วยงานตรวจสอบตามกฎหมายร้องขอไปเป็นที่เรียบร้อยแล้ว
3. ดร.อานนท์ ได้ตั้งข้อสังเกต อีกว่า
“ส่วนการนำเงินปีละหลายร้อยล้านบาทต่อปีไปจ่ายให้กับองค์การเอกชนที่ ไม่แสวงกำไร NGOs ต่างๆ รวมถึงหน่วยงานอื่นๆ ที่ไม่ใช่หน่วยงานบริการสาธารณสุข (health care service provider) จำนวนมาก โดยที่หน่วยงานองค์กรเอกชน มูลนิธิ ชมรมต่างๆ ที่ได้รับเงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีกรรมการบอร์ด สปสช. บางคนและกรรมการในอนุกรรมการ บางคน เป็นผู้บริหาร เท่าที่ทราบมีกรรมการสปสช. อย่างน้อย 6 ท่าน มีความขัดแย้งแห่งผลประโยชน์ในลักษณะนี้”
สปสช. ขอเรียนข้อเท็จจริงว่า การสนับสนุนหน่วยงานอื่นที่ไม่ใช่หน่วยบริการ อาทิ เช่น ส่วนราชการในกระทรวงสาธารณสุข องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น มูลนิธิ ชมรม เป็นหน่วยงานที่สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ หน่วยงานที่ได้รับเงินสนับสนุนต้องทำเป็นโครงการที่สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุข ตามวัตถุประสงค์ของเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มาตรา 38 คือ เพื่อสนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ เพื่อเป็นการส่งเสริมให้บุคคลสามารถเข้าถึงการบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึง และมีประสิทธิภาพ อีกทั้งโครงการต่างๆที่ได้รับการสนับสนุนจะต้องทำเป็นข้อตกลงหรือสัญญากับ สปสช. และต้องถูกตรวจสอบจาก สตง. และจากการสนับสนุนโครงการที่ผ่านมาไม่ปรากฏพบประเด็นการนำเงินไปใช้โดยไม่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การอ้างว่ามีกรรมการ สปสช.อย่างน้อย 6 ท่านมีความขัดแย้งแห่งผลประโยชน์ในลักษณะนี้
ในข้อเท็จจริงพบว่า มีกรรมการ สปสช.เป็นผู้บริหารมูลนิธิ ชมรมต่างๆ ที่ได้รับเงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จริง แต่เป็นเพียงการลงนามในสัญญาในฐานะผู้บริหารตามกฎหมาย ไม่พบการได้ผลประโยชน์ตอบแทนจากเงินเดือน ค่าจ้าง หรือผลประโยชน์ตอบแทนอื่นใด นอกเหนือจากเบี้ยประชุมตามปกติเท่านั้น ซึ่งข้อเท็จจริงเหล่านี้ สปสช. ได้ส่งให้หน่วยงานที่กำลังตรวจสอบตามกฎหมายไปเป็นที่เรียบร้อยแล้ว
4. ดร.อานนท์ ได้ตั้งข้อสังเกต ประการที่สี่ ว่า
“ประการที่สี่ สปสช. เลือกใช้ ข้อมูลของปี 2558 เพื่อมาตอบโต้ข้อมูลของปี 2551 - 2556 อันนี้เป็นการตอบที่ไม่ตรงคำถาม สาเหตุที่ตอบไม่ตรงคำถามก็คือ หนึ่ง ข้อมูลคนละช่วงเวลากัน ข้อสองการตอบโต้ของสปสช เป็นการตอบโต้แบบศรีธนญชัย ยังไม่สามารถพิสูจน์ ต้องรอเวลาจนกว่าจะสิ้นปี เพราะค่าบริการที่ Charge และเรียกเก็บได้จริงจากสปสช จากสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขยังไม่มีออกมาเพราะยังไม่สิ้นปีงบประมาณ และมีการย้ายบุคลากรที่ทำหน้าที่ดูแลข้อมูลทั้งหมดออกไป เพื่อไม่ให้ข้อมูลเปิดเผยต่อสาธารณะได้อีก ส่วนข้อมูลที่ผมได้มาทั้งหมดเป็นข้อมูลที่เปิดเผยต่อสาธารณะและผ่านการตรวจสอบแล้ว (แม้เป็นข้อมูลอดีต)”
จากคำถามข้างต้น จะเห็นว่า ตรรกะของ ดร.อานนท์ คือ การที่ สปสช. จ่ายเงินชดเชยให้กับ รพ.ได้น้อยกว่าราคาค่าบริการที่ Charge แปลว่า “ขาดทุน” ข้อเท็จจริงคือ สปสช. ไม่ได้จ่ายเงินชดเชยให้กับ รพ. ตามราคา Charge เนื่องจากเหตุผลที่สำคัญ 2 ประการ ประการแรก คือ รพ. ในระบบหลักประกันสุขภาพมีทั้ง รพ.รัฐ รพ.เอกชน โรงเรียนแพทย์ ฯลฯ ดังนั้นราคาค่าบริการจึงไม่ใช่ราคาเดียวกัน ประกอบกับงบประมาณในกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ได้รับจากรัฐบาลเป็นงบประมาณแบบปลายปิด สปสช.จึงต้องบริหารแบบปลายปิดเช่นกัน ยกตัวอย่างการจ่ายเงินชดเชยกรณีผู้ป่วยใน สปสช.ได้ใช้ระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) ซึ่งเป็นระบบที่ใช้กันในหลายประเทศ โดยมีการคำนวณการใช้ทรัพยากรที่ รพ. ใช้ในการรักษาผู้ป่วย ออกมาเป็นน้ำหนัก หากให้บริการรักษาโรคยาก ใช้ทรัพยากรเยอะ ก็จะได้น้ำหนักมากกว่าการรักษาโรคที่ไม่ซับซ้อน การจ่ายก็จะนำน้ำหนักที่ได้ คูณกับอัตราจ่าย จะมากหรือน้อยก็ขึ้นกับงบประมาณที่ได้รับว่ามีมากหรือน้อย ดังนั้นหากนำราคา Charge เป็นตัวตั้ง ก็ย่อมเห็นว่า รพ.ขาดทุนบักโกรกอยู่ร่ำไป ส่วนที่กล่าวในตอนท้ายว่ามีการย้ายบุคลากรที่ทำหน้าที่ดูแลข้อมูลทั้งหมดออกไป เพื่อไม่ให้ข้อมูลเปิดเผยต่อสาธารณะได้อีก ก็ไม่เป็นความจริง
ประการแรก สปสช. มีระบบการบันทึกข้อมูลที่เป็นมาตรฐาน โดยเฉพาะการรักษาความปลอดภัยของข้อมูล หากมีการย้ายบุคลากรที่ทำหน้าที่ดูแลข้อมูลออกไปจริง บุคลากรที่เข้ามารับผิดชอบข้อมูลต่อ ก็ย่อมเข้าถึงข้อมูลเพื่อประมวลผลและวิเคราะห์ได้อยู่ดี เพราะ สปสช.ทำงานเป็นระบบ ไม่ได้พึ่งพิงตัวบุคคล ส่วนการเปิดเผยข้อมูลต่อสาธารณะก็เป็นเรื่องที่ สปสช.ทำเป็นปกติตามที่ได้อรรถาธิบายไปแล้วในข้อสังเกตที่สอง
5. ดร.อานนท์ ได้ตั้งข้อสังเกต ต่อมาว่า
“สิ่งที่สำคัญที่สุดคือ สปสช. ไม่เคยตระหนักเลยว่า เงินที่ รพ. ต่างๆ ได้รับจัดสรรนั้นไม่เพียงพอต่อภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการบริการแบบประชานิยม และทำให้โรงพยาบาลต่างๆ ขาดทุนบักโกรก และระบบนี้ก็อยู่ไม่ได้อยู่ดี ที่น่าตลกที่สุด คือ สปสช. มักไปเปรียบเทียบว่าประเทศต่างๆ ให้เงินงบประมาณมากกว่า และตัวเองต้องได้มากเท่ากัน เท่านั้นเท่านี้ เรียกของบประมาณเพิ่มขึ้นตลอดเวลา นับว่าใฝ่ต่ำโดยแท้ เพราะปกติหน่วยงานไหนก็ตามเขาล้วนใฝ่ดีมีแต่จะ benchmarking หาคู่เทียบที่ใช้เงินต่ำสุด มีประสิทธิภาพมากสุด ได้ผลงานดีที่สุด ขอฝากไว้ให้สปสช ช่วยชี้แจงให้ตรงคำถามและโปร่งใสมากกว่านี้ด้วย จะขอบคุณเป็นอย่างยิ่งครับผม เพราะที่ตอบโต้มาไม่ได้ตอบคำถามแก่สังคมและประเทศชาติเท่าที่ควร”
สปสช. ขอเรียนชี้แจงให้เข้าใจถูกต้องว่า
5.1 หลักประกันสุขภาพไม่ใช่ประชานิยม แต่เป็นสิทธิขั้นพื้นฐานด้านสุขภาพที่รัฐต้องดำเนินการให้ประชาชนไทยทุกคน โดยแบ่งเป็น 3 ส่วนหลักๆ ได้แก่ ข้าราชการและครอบครัว ได้สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่กรมบัญชีกลางดูแล หากเป็นแรงงานในระบบ ได้สิทธิประกันสังคม ส่วนที่นอกเหนือจาก 2 กลุ่มนี้ คือสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือที่เรียกกันติดปากว่า บัตรทอง บ้าง หรือ 30 บาทรักษาทุกโรคบ้าง แต่ชื่อเต็มๆ คือ สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งทั้งหมด เป็นสิทธิ ไม่ใช่การสงเคราะห์ ไม่ใช่ประชานิยมแบบที่ ดร.อานนท์ คิด หากยกเลิกสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เท่ากับว่า รัฐได้ทำลายสิทธิพื้นฐานด้านสุขภาพของประชาชน
หากจะทำในลักษณะให้เป็นการรักษาเฉพาะผู้มีรายได้น้อยหรือคนจนนั้น ต้องบอกว่า ประเทศไทยเคยมีแบบนี้มาก่อนปี 2544 ซึ่งเป็นการสงเคราะห์ แต่นั่นทำให้คนที่จัดในกลุ่มนี้ ถูกละเมิดศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ ถูกตราหน้าว่าเป็นคนจน คนมีรายได้น้อย ไม่ได้รับการรักษาอย่างเสมอภาค ลองนึกภาพท่านเป็นคนจน มีสิทธิผู้มีรายได้น้อย เวลาเจ็บป่วย ไปหาหมอที่ รพ.มีความรู้สึกอย่างไร จะรู้สึกต่ำต้อย ด้อยค่า หรือไม่ และถ้าไม่เจ็บป่วยรุนแรง ก็คงไม่ไป รพ. เพราะเกรงใจหมอ เกรงใจ รพ. จนเจ็บป่วยหนัก เมื่อไป รพ. หมอก็จะบอกว่า ทำไมไม่มา รพ. ให้เร็วกว่านี้
ต้องเข้าใจว่า ไม่มีอาชีพ “ผู้ป่วย” นะครับ ประชาชนที่ไปรับบริการที่ รพ. ล้วนแต่มีความจำเป็นทั้งสิ้น เพียงแต่ขีดจำกัดของความอดทนมีต่างกัน คนที่อดทนน้อยจึงมักไปหาหมอตอนเจ็บป่วยเล็กน้อย คนที่อึดมาก กว่าจะไปพบหมอก็ป่วยหนักเสียแล้ว
พอปี 2544 คนไทยทุกคนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ว่ายากดีมีจน ทุกคนมีสิทธิสุขภาพนี้อย่างเสมอภาค ความรู้สึกนี้ก็หมดไป แต่อย่างไรก็ตาม การที่มักจะพูดกันว่า เพราะ “ฟรี” ประชาชนจึงใช้บริการสิ้นเปลือง ตรงนี้ขอถือโอกาสชี้แจงในบทความที่ชี้แจงข้อเขียนของ ดร.อานนท์ ครั้งนี้ แม้ดร.อานนท์จะไม่ถามก็ตาม
สำหรับประชาชนนั้น การไป รพ.รัฐ ที่ตอนนี้ทุกคนทราบดีว่า แออัด คิวยาว ไปตั้งแต่ตีสี่ตีห้า เพื่อไปเอาคิว ไม่มีห้องแอร์ อากาศร้อนอบอ้าว ผู้ป่วยมหาศาล เตียงไม่พอ มีบ่อยครั้งที่ผู้ป่วยต้องนอนหน้าห้องน้ำ หากเป็นท่าน ถ้าไม่จำเป็นจริงๆ จะไปใช้ของฟรีแบบนี้หรือไม่
5.2 เมื่อเอ่ยถึง สภาพการที่ รพ.รัฐ เป็นแบบนี้ ก็เช่นเดียวกัน มักจะโทษ สปสช.เป็นจำเลยอันดับหนึ่ง ขอใช้โอกาสพื้นที่ตรงนี้ชี้แจงซ้ำๆ อีกครั้ง และถือโอกาสตอบคำถาม ข้อความนี้ของ ดร.อานนท์ ไปด้วยเลย
“เหตุผลสำคัญที่ผู้เขียนอยากให้ สปสช. ชี้แจงเงินในส่วนนี้ เพราะผู้เขียนเห็นว่า ขณะนี้ สปสช. เป็นหนี้ รพ. หรือทำให้เกิด หนี้สูญแก่ รพ. ปีละ 3 หมื่นล้านบาททุกปี ต่อเนื่อง ซึ่งจะทำให้เกิดเป็นสาเหตุหลักของการล้มลงของระบบสาธารณสุข ทำให้ประชาชนขาดการดูแล ด้วยความคารวะจากใจ”
ดังนี้
สปสช. นั้น มีเป้าหมายในการทำหน้าที่แทนประชาชน เพื่อให้ประชาชนได้เข้าถึงการรักษาพยาบาลตามสิทธิที่มี โดยรัฐจัดสรรงบประมาณมาให้ ซึ่งแน่นอนว่า ในทุกปี งบประมาณที่ได้รับจากรัฐนั้นไม่เคยได้ตามที่ขอ มีหลายปีที่งบประมาณถูกแช่แข็ง แต่ความที่เป็นหน่วยงานรัฐ ทำอะไรมากกว่านี้ไม่ได้ สปสช.ก็มีหน้าที่บริหารจัดการงบประมาณนั้นให้มีประสิทธิภาพสูงสุด เพื่อทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุข
สปสช. ไม่เคยเป็นหนี้ รพ. หรือทำให้เกิดหนี้สูญแก่ รพ. ทุกปี ต่อเนื่อง ไม่มีระเบียบไหนให้ สปสช. ติดหนี้ รพ. ได้ กรณีแบบนี้ทำไม่ได้ การใช้คำพูดแบบนี้ทำให้เกิดการเข้าใจผิด แต่อย่างไรก็ตาม เข้าใจได้ว่า ดร.อานนท์หมายถึง การที่ รพ. ส่งเบิกค่ารักษาบางรายการมาที่ สปสช .แล้วเบิกไม่ได้ หรือเบิกได้ก็ไม่เต็มจำนวน นั่นเป็นเพราะ มีอัตราจ่ายตามระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) ไม่ได้จ่ายที่ รพ.เรียกเก็บ นอกจากนั้นเมื่อมีมีการเรียกเก็บมา ก็พบว่า มีการเบิกไม่ถูกต้อง ไม่ตรงกับระเบียบ ซึ่งตามกฎหมาย (และนี่เป็นสิ่งพื้นฐานของหน่วยงานรัฐทั่วไป) สปสช. จ่ายเงินภาษีไปกับสิ่งที่ไม่ถูกระเบียบไม่ได้ หากจ่ายไป ก็จะถูก สตง.ตรวจสอบว่าทำผิดระเบียบ ซึ่งเคยเกิดเหตุการณ์นี้ขึ้นมาแล้ว เพราะนี่เป็นเงินจากภาษีประชาชน จึงต้องใช้ให้ถูกตามระเบียบ ต้องอธิบายแบบนี้ซ้ำๆ ก็เพื่อให้เข้าใจถูกต้อง
แต่ สปสช. รับทราบดี ถึงสถานการณ์การเงินของ รพ. ตระหนักดี ว่า บุคลากรทุกระดับทำงานหนักมา เหนื่อย และค่าตอบแทนน้อย อีกทั้งยังต้องเผชิญหน้ากับปัญหางบประมาณไม่พอ และเหตุการณ์นี้เกิดขึ้นเมื่อมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดขึ้นมา ดังนั้น จึงไม่แปลกที่จะชี้หน้า กล่าวโทษว่า เป็นเพราะ สปสช. เป็นเพราะระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ลองพิจารณาอย่างเป็นธรรมว่า เป็นอย่างนั้นจริงหรือไม่
เป้าหมายของ สปสช. คือ ประชาชน เงินภาษีของรัฐ เพื่อใช้จ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลแทนประชาชน รพ.รัฐก็ถูกตั้งขึ้นมาก็เพื่อให้บริการกับประชาชน เมื่อ รพ. มีปัญหาเงินไม่พอ เจ้าของ รพ. ก็ต้องหางบประมาณมาเพื่อให้ รพ. บริการประชาชนได้ งบที่ สปสช. ได้มา เป็นงบเพื่อบริการทางการแพทย์ให้ประชาชน ทุกการใช้จ่ายจึงมีเป้าหมายเพื่อประชาชนเป็นอันดับหนึ่ง แต่ สปสช. ก็ตระหนักดีว่า ถ้าไม่มี รพ.รัฐ ประชาชนคงไม่สามารถได้รับบริการสาธารณสุขแน่ แต่ในกรณีนี้ หน่วยงานที่เป็นเจ้าของ รพ. ก็ต้องทำหน้าที่เพื่อให้ได้งบประมาณมา ไม่ใช่กล่าวโทษแต่ว่า เป็นเพราะให้สิทธ์ประชาชน จนใช้บริการฟุ่มเฟือย
ในงบเหมาจ่ายรายหัว มีงบประมาณบางส่วนถูกกันไว้ให้ รพ. ในพื้นที่ทุรกันดาร ถูกกันไว้เป็นงบค่าเสื่อม ก็เพื่อช่วยบรรเทาปัญหาเหล่านี้ แก้ไขปัญหาขาดสภาพคล่อง หลายครั้งยังถูกตัวแทนประชาชนต่อว่า ที่ใช้งบรักษาพยาบาลไปเป็นงบตรงนี้ และบอกว่า ควรไปใช้งบประมาณ ของกระทรวง สธ.จะถูกต้องกว่า
ทางออกของเรื่องนี้ คือความร่วมมือกัน ระหว่าง กระทรวง สธ. ซึ่งเป็นเจ้าของ รพ. รัฐรายใหญ่ที่สุดของประเทศ ในฐานะผู้ให้บริการ กับ สปสช. ในฐานะตัวแทนฝั่งผู้รับบริการ ในการจัดทำข้อมูล และแสดงเหตุแสดงผลให้รัฐบาลเห็นความจำเป็นในการสนับสนุนงบประมาณให้กับระบบ
5.3 ข้อความที่ ดร.อานนท์ เน้นตัวหนา ว่า “สปสช มักไปเปรียบเทียบว่าประเทศต่างๆ ให้เงินงบประมาณมากกว่า และตัวเองต้องได้มากเท่ากัน เท่านั้นเท่านี้ เรียกของบประมาณเพิ่มขึ้นตลอดเวลา นับว่าใฝ่ต่ำโดยแท้ เพราะปกติหน่วยงานไหนก็ตามเขาล้วนใฝ่ดีมีแต่จะ benchmarking หาคู่เทียบที่ใช้เงินต่ำสุด มีประสิทธิภาพมากสุด ได้ผลงานดีที่สุด”
ขออภัยอีกครั้งที่ต้องบอกว่า นี่ก็เป็น ตรรกะวิบัติเช่นกัน
การลงทุนด้านสุขภาพเพื่อประชาชนนั้น เป็นการลงทุนที่ถูกนำมาเป็นตัวชี้วัดของแต่ละประเทศว่าให้ความสำคัญต่อการพัฒนาประชาชนอย่างไร ซึ่งไม่ใช่เฉพาะเรื่องการลงทุนด้านสุขภาพ แต่ยังรวมถึงการลงทุนด้านสังคมทั้งหลาย เช่น การลงทุนด้านการศึกษา เป็นต้น
ประเทศที่เจริญแล้ว จะกำหนดไว้เลยว่า งบประมาณรายจ่ายประจำปีของรัฐบาลนั้น ควรต้องใช้จ่ายด้านสุขภาพ เป็นสัดส่วนเท่าไหร่ต่องบประมาณทั้งประเทศ หรือต่อจีดีพี เพื่อให้ประชาชนมีสุขภาพที่ดี เพราะประชาชนคือทรัพยากรมนุษย์ที่มีความสำคัญต่อการพัฒนาประเทศ คงไม่ดีแน่ ถ้าประเทศนี้มีแต่คนเจ็บป่วย
ดังนั้น องค์กรระหว่างประเทศทั้งหลาย จึงกำหนดว่า สัดส่วนของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพควรเป็นเท่าไหร่ จึงจะเหมาะสม
และของไทย ที่ ดร.อานนท์ ใช้คำว่า “สปสช.มักไปเปรียบเทียบ แล้วบอกว่าต้องได้เท่านั้นเท่านี้ เรียกร้องของบประมาณเพิ่มขึ้นตลอดเวลา นับว่าใฝ่ต่ำโดยแท้”
สปสช. ใช้หลักวิชาการในการคำนวณงบเหมาจ่ายรายหัว ก่อนที่จะเสนอขอจากรัฐบาล อ้างอิงตัวเลขจากองค์การอนามัยโลกว่า ถ้าจะให้ดี งบสุขภาพควรเป็นเท่านี้ ซึ่งที่ผ่านมา ไม่เคยได้ตามที่ขอ กลับถูกมองเป็นเรื่องใฝ่ต่ำ ไปได้อย่างไร
ไม่ใช่เพราะงบประมาณที่ได้น้อยนี่หรือ จึงทำให้ รพ.เกิดปัญหาขาดสภาพคล่อง ก็เมื่อ สปสช. ได้รับงบประมาณมาเท่านี้ แต่มีภารกิจสำคัญในการทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพ ก็ต้องบริหารจัดการอย่างจำกัดจำเขี่ยที่สุด ออกระเบียบยิบย่อย ถูกกล่าวหาว่ากำหนดอัตราจ่ายที่ต่ำกว่าความเป็นจริง จนเมื่อ รพ.ส่งมาเบิก ถ้าไม่ตรงกับระเบียบก็ให้ไม่ได้ เพราะเงินมีน้อย ต้องใช้สอยประหยัด จน ดร.อานนท์กล่าวหาว่า สปสช.ทำให้ รพ.ขาดทุนบักโกรก และ สปสช.เสี่ยงกับการถูกเกลียดชังจาก รพ. ว่าเบิกจ่ายยาก ฯลฯ ทั้งหมดนี้ กลายเป็นเรื่องใฝ่ต่ำสำหรับ ดร.อานนท์
ยังมีคนส่วนน้อยที่ยังไม่รู้ว่า ทุกครั้งที่ประเทศไทยไปประชุมระหว่างประเทศ เช่น สมัชชาสหประชาชาติ และสมัชชาอนามัยโลก ตัวแทนจากประเทศไทยในระดับรัฐมนตรี ได้รับคำชื่นชมและยกย่องเรื่องการที่ไทยซึ่งเป็นประเทศไม่รวย แต่ทำให้ประชาชนทุกคนมีหลักประกันสุขภาพได้อย่างถ้วนหน้า ซึ่ง สหประชาชาติ และองค์การอนามัยโลก ขอให้ไทยเป็นต้นแบบในการถ่ายทอดองค์ความรู้และประสบการณ์ให้กับประเทศที่มีรายได้ระดับเดียวกัน เพื่อเป็นส่วนหนึ่งของการผลักดันวาระระดับโลกเรื่อง หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพราะพิสูจน์แล้วว่า การมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นเครื่องมือที่ดีที่สุดในการลดความยากจนของประชากร และกรณีจากไทย รวมทั้งอีกบางประเทศในทวีปแอฟริกา พิสูจน์ได้ชัดเจนว่า ไม่ต้องรอให้ประเทศร่ำรวย คุณก็สร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้ประชาชนได้ มิหนำซ้ำ ยังจะเป็นเครื่องมือหนึ่งในการพัฒนาประเทศอีกด้วย
ปี 2557 นายจิม ยอง คิม ประธานธนาคารโลก กล่าวสุนทรพจน์ในงานเลี้ยงรับรองผู้เข้าร่วมประชุมวิชาการรางวัลสมเด็จเจ้าฟ้ามหิดล ประจำปี 2557 โดยชื่นชมความสำเร็จของประเทศไทยในการผลักดันนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพื่อดูแลประชาชนให้เข้าถึงการรักษาพยาบาลว่า ไทยเป็นตัวอย่างประเทศกำลังพัฒนาที่ใช้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เป็นเครื่องมือสำคัญในการลดความยากจนได้อย่างสำเร็จ แม้จะเริ่มระบบท่ามกลางข้อทักท้วงจากธนาคารโลกเกี่ยวกับความยั่งยืนเรื่องระบบการเงินการคลัง แต่ทุกวันนี้ก็เป็นข้อพิสูจน์ว่า ไทยได้ตัดสินใจอย่างกล้าหาญที่จะสร้างระบบหลักประกันฯให้เกิดกับคนไทยทุกคนอย่างถ้วนหน้า และวันนี้โลกก็ได้เรียนรู้ความสำเร็จจากไทยเป็นต้นแบบ
ดูสุนทรพจน์โดย จิม ยอง คิม ประธานธนาคารโลกที่การประชุมวิชาการรางวัลสมเด็จเจ้าฟ้ามหิดล 2557 ฉบับเต็มได้ที่ http://www.worldbank.org/th/news/speech/2014/01/29/remarks-world-bank-group-president-jim-yong-kim-2014-prince-mahidol-award-conference
แต่หันกลับมาภายในประเทศ ท่ามกลางงบประมาณที่ได้รับน้อยนิด ปัญหา รพ.ขาดทุน ขาดสภาพคล่อง ที่โหมกระหน่ำ ปัญหาใหญ่ที่ทุกคนทราบดี และเคยถูกตั้งเป็นกระทู้ถามในสภานิติบัญญัติแห่งชาติ(สนช.) ไปเมื่อไม่นานมานี้ คือ งบประมาณไม่พอ รัฐต้องอุดหนุนเพิ่ม จนเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้ในปี 2559 รัฐบาลเพิ่มงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้อีก 10,000 ล้านบาท หลังจากที่ถูกแช่แข็งมาหลายปี ซึ่งจะทำให้สถานการณ์ดีขึ้นตามลำดับ
งบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสำหรับประชาชนนั้น ไม่ใช่ภาระของประเทศ ในเมื่อเก็บภาษีจากประชาชน ก็ต้องคืนกลับมาในรูปแบบการดูแลประชาชน และในกรณีนี้ก็เป็นสิทธิขั้นพื้นฐาน และยังอยู่ในสัดส่วนที่ต่ำกว่าที่ควรจะเป็นด้วยซ้ำ ลองคิดกลับกันดูว่า หากงบด้านสุขภาพอยู่ในอัตราที่ควรจะเป็นตามมาตรฐานสากล ปัญหา รพ.ขาดสภาพคล่อง บุคลากรขาดแคลน จะยังมีอีกหรือไม่ ตราบใดที่ยังมีปัญหาเรื่องงบประมาณไม่พอ ก็จะยังคงมีปัญหาแบบนี้ต่อไปเช่นกัน
ท้ายสุดนี้ การชี้แจงครั้งนี้ เป็นการชี้แจงที่ยาวมาก ต้องขออภัยเป็นอย่างสูง อย่างไรก็ตาม หวังว่า การที่ สปสช.ชี้แจงอย่างละเอียดครั้งนี้ จะไม่ถูกมองไปอีกว่า ร้อนตัว อธิบายเกินกว่าที่ถาม เจตนาที่แท้จริง เพื่อให้ข้อมูลที่ถูกต้องอีกด้าน ส่วนการตัดสินใจขึ้นอยู่กับวิจารณญาณของทุกท่าน ซึ่งข้อมูลที่ให้นั้น สามารถตรวจสอบได้ทั้งหมดด้วยตัวเอง ขอเพียงอย่างถูกต้องตามตรรกะ ไม่ใช่ตัดทอนข้อมูลมาบิดเบือน และทั้งหมดเพื่อชี้แจงให้ถูกต้อง เพราะเมื่อชี้แจงสั้นๆ ก็มีการตีความผิด และขยายความไม่เข้าใจผิดกันใหญ่โต
ทั้งนี้ สปสช. ขอขอบพระคุณ ดร.อานนท์ อย่างสูงที่ได้กรุณาเขียนบทความตั้งข้อสังเกตการบริหารงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพมาเป็นระยะๆ และเพื่อประโยชน์ในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สปสช.ขอเรียนเชิญ ดร.อานนท์ ได้ให้เกียรติมาให้ข้อเสนอแนะแก่ผู้บริหาร สปสช.ในวันที่ 29 พฤษภาคม 2558 เวลา 09.00 - 10.00 น. ณ ห้องประชุม นายแพทย์ สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ศูนย์ราชการเฉลิมพระเกียรติ แจ้งวัฒนะ เพื่อที่จะได้มีการสื่อสารสองทาง และแลกเปลี่ยนความคิดเห็นกันเพื่อประโยชน์ในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพให้ยั่งยืนต่อไป ทั้งนี้ สปสช.ได้ทำหนังสือเรียนเชิญอย่างเป็นทางการไปทางโทรสารและไปตามระบบแล้ว
ขอบพระคุณอีกครั้งครับ
ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ โฆษก สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
ติดตาม Facebook Fanpage ของ “Quality of Life” ได้ที่
สืบเนื่องมาจาก ข้อเขียนเรื่อง Who tell the truth about money? สปสช. หรือ สำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข ? โดย ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ ที่ได้เผยแพร่ใน www.manager.co.th เมื่อวันที่ 13 พ.ค. ที่ผ่านมานั้น ได้ตั้งข้อสังเกต ท้วงติง และตั้งคำถามต่อการบริหารจัดการงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหลายประการ สปสช. ขอชี้แจงดังนี้
1. ขอร่วมชี้แจง การตั้งข้อสังเกตของ ดร.อานนท์ ประการแรกกับบางส่วนของประการที่สาม รวมกัน เนื่องจากเป็นประเด็นเดียวกัน
ดร.อานนท์ ได้ตั้งข้อสังเกต ประการแรกว่า (ข้อความตัวเอียงนี้เป็นข้อความในบทความของ ดร.อานนท์)
“ประการแรกข้อมูลที่ผมใช้ในการคำนวณเป็นข้อมูลจากรายงานประจำปีของ สปสช. เอง ซึ่งคือข้อมูลเงินงบประมาณที่ สปสช. ได้รับ กับเงินเดือนบุคลากร สธ. ซึ่งหักออกจากเงินงบประมาณที่ สปสช. ได้รับ และข้อมูลอีกส่วนเป็นข้อมูลจากสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข แสดงตัวเลขเงินที่โรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขได้รับจากการจัดสรรราย หัวจาก สปสช. ถ้า สปสช. ไม่พูดความจริง สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขก็จะต้องเป็นผู้ที่ไม่พูดความจริง ตกลงใครไม่พูดความจริงกันแน่ ?”
“ประการที่สาม ที่ทาง สปสช. ตอบโต้นั้นก็ไม่ได้ชี้แจงให้ชัดอยู่ดี เพราะที่ สปสช. แจ้งว่า เมื่อรวมงบประมาณค่าตอบแทนบุคลากรของ สธ. และเงินที่โรงพยาบาลในสังกัด สธ. เรียกเก็บได้จาก สปสช. เมื่อรวมสองส่วนนี้เข้ามาไว้ด้วยกันก็ทำให้ได้ยอดรวมอยู่ที่ประมาณ 64 - 66% หรือเกือบ 70% (ดังตารางที่ 1 ข้างล่างนี้ ซึ่งคำนวณจากข้อมูลของสำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุขและรายงานประจำปีของ สปสช. เอง
สปสช. ชี้แจงว่า “ก่อนอื่นต้องขอชี้แจงว่า ข้อมูลข้างต้นนี้ไม่ตรงกับข้อเท็จจริง สปสช. จัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวให้ รพ. สังกัดกระทรวงสาธารณสุขประมาณร้อยละ 70 ไม่ใช่ร้อยละ 40 ส่วนคำถามที่ว่าเงินที่หายไปนั้น สปสช. นำไปใช้อะไรนั้น ตอบว่า เงินส่วนที่หายไปเป็นงบประมาณส่วนของค่าแรงบุคลากรที่สำนักงบประมาณหักไว้ เพราะอย่างที่รู้กันว่า งบเหมาจ่ายรายหัวนั้นได้รวมค่าแรงหรือเงินเดือนบุคลากรทางการแพทย์ไว้ด้วยและไม่ได้หายไปเกือบ 50,000 ล้านบาท แต่ประมาณ 38,000 ล้านบาท”
ตัวเลขประมาณ 40% นั้นเป็นตัวเลขยอดเงินที่โรงพยาบาลใน สธ. ได้รับไปจริงๆ และบริหารเอง ส่วนค่าตอบแทนบุคลากรนั้นอีกประมาณ 20% รวมแล้วประมาณ 60 - 70% ผมก็ได้แจ้งไปแล้วว่าส่วนที่เหลืออีก 30 - 40% นั้น สปสช. บริหารเอง อย่างไรก็ตาม การคำนวณของผมได้บวกค่าแรงค่าตอบแทนบุคลากร สธ. ทั้งหมดเข้าไปแล้วเช่นกัน ผมจึงคิดว่า สปสช. ไม่ได้ตอบคำถามที่ผมถาม สปสช. เลยแม้แต่น้อย
ตัวเลขเงินประมาณ หนึ่งหมื่นสองพันล้านบาท ที่แตกต่างกันนั้น ผมได้ทราบมาว่า ทาง สปสช. จัดสรรให้โรงพยาบาลของรัฐอื่นๆ ที่ไม่ได้สังกัดกระทรวงสาธารณสุข ในลักษณะของการจ่ายรายหัวทั้ง prepaid และ postpaid รวมกันแล้ว ดังนั้น เหลือเงินที่ สปสช. บริหารเองประมาณ 38,000 ล้านบาท เงินจำนวนนี้เอาไปทำอะไรบ้าง จากการค้นคว้าหาคำตอบด้วยตนเอง
“ผมได้รับทราบมาว่า 38,000 ล้านนั้น เข้าไปยังกองทุนต่างๆ เช่น กองทุนเบาหวาน กองทุนมะเร็ง กองทุนจิตเวช ซึ่งควรแจงทุกกองทุนออกมาให้ชัดๆ ว่า โรงพยาบาลในแต่ละสังกัด (สธ. เอกชน รพ. รัฐในสังกัดอื่นๆ) ได้รับจัดสรรไปเท่าไหร่ และมีวิธีการหลักเกณฑ์ในการจัดสรรอย่างไร สปสช. ต้องลงรายละเอียดและแจงออกมาให้ชัดเจนอย่างโปร่งใสให้รายละเอียดให้ครอบคลุม ทุกกองทุนและการจัดสรร ถึงกระนั้นเงินจำนวนนี้ก็เป็นเงินที่ สปสช. บริหารจัดการเอง ไม่ได้ให้โรงพยาบาลบริหารจัดการมิใช่หรือ? แม้ว่าเงินกองทุนเหล่านี้อาจจะจัดสรรไปที่โรงพยาบาลต่างๆบ้างในท้ายที่สุด”
ผมยังได้รับทราบมาว่าการบริหารกองทุนเหล่านี้มีค่าธรรมเนียมในการ บริหารกองทุนที่เรียกว่า loyalty fee ประมาณ 1% สปสช. จึงเรียกเก็บค่าธรรมเนียมการบริหารกองทุนเหมือนกับผู้จัดการกองทุนรวมของ บริษัทหลักทรัพย์ ที่มีความสามารถทำให้เกิดความงอกเงยของเงินเกิดดอกผลและได้ค่าธรรมเนียมไป ทั้งๆ ที่ สปสช. เอง อาจจะไม่ได้ทำเช่นนั้น แต่เงินจำนวณดังกล่าวก็ถือว่ามากเพราะเงินงบประมาณที่ สปสช. ได้รับจากรัฐบาลนั้นค่อนข้างสูง
สิ่งที่ผมถามคือการบริหารกองทุนเหล่านี้ ทำกันอย่างไร การบริหารกองทุนต่างๆ ใน 38,000 ล้านบาทนั้นได้ทราบว่าอาจจะมีปัญหา กองทุนต้อกระจกนั้น เพื่อนๆ ผมเป็นหมอตาเอง บ่นกันให้ระงมว่า ใช้เงินของชาติอย่างฟุ่มเฟือยและไม่จำเป็นที่สุด เพราะเอายอดหัวของคนเข้ารับการผ่าตัดเป็นที่ตั้ง โรงพยาบาลจะได้เงินก็ต่อเมื่อผ่าตัดไปได้มากๆ แต่การผ่าต้อกระจกนั้นต้องรอให้ต้อสุกเสียก่อนจึงสมควรผ่าและผ่าได้ง่ายได้ ผลดี เมื่อนับหัวและโรงพยาบาลขาดทุนก็เลยเร่งผ่าหาคนไข้ที่ต้อกระจกยังไม่สุกมา ผ่าเสียมากมายเพื่อเบิกเงินจาก สปสช. ทำให้เป็นการรักษาที่เกินจำเป็น ก่อนเวลา เสียทรัพยากรและกำลังบุคลากรในการรักษาที่จำเป็น และก็ได้ยินหมอหัวใจบ่นเรื่อง stent ของกองทุนโรคหัวใจในทำนองเดียวกัน สิ่งเหล่านี้ต่างหากที่ผมต้องการให้ชี้แจงออกมา ว่าเอาเงินจะ 50,000 หรือ 38,000 ล้าน ไปใช้อย่างไร ผมมีสิทธิ์ที่จะถามในฐานะประชาชนคนหนึ่ง ไม่ว่าผมจะเป็นนักวิชาการชนชั้นกลางหรือไม่ก็ตาม เพราะผมเป็นคนไทยคนหนึ่ง
นอกจากนี้ สปสช. ยังรวบอำนาจในการซื้อ ยา เวชภัณฑ์ เครื่องมือ ที่ สปสช. ไปบริหารเอง และทำให้มีอำนาจในการต่อรองราคามากขึ้น แต่ Absolute power corrupts absolutely อาจจะแค่เป็นการเปลี่ยนคนเรียกใต้โต๊ะกันก็เป็นได้ โดยเฉพาะการซื้อน้ำยาต่างๆ ทางการแพทย์ ซึ่งมีเสียงเล่าลือกันหนาหูไปทั้งกระทรวงสาธารณสุขและบุคลากร สปสช. เองที่มาเล่าให้ผมฟัง แพทย์ตามโรงพยาบาลมักเล่าให้ฟังถึงคุณภาพยาและเวชภัณฑ์ที่เน้นแต่ราคาถูกแต่ คุณภาพต่ำมากที่ สปสช. จัดซื้อมาให้โรงพยาบาลต่างๆ ใช้ ซึ่งทำให้หมดเปลืองมากเพราะขาดคุณภาพและรักษาแล้วไม่ได้ผลเท่าที่ควรจะเป็น”
สปสช. ขอชี้แจงดังนี้
ก่อนอื่น สปสช. ขอยืนยันว่า ไม่มีใครไม่พูดความจริง ข้อมูลที่ชี้แจงเป็นข้อมูลจริงทั้ง 2 ฝ่าย เพียงแต่มีการนำข้อมูลจริงนั้นมาตัดทอน จนเกิดความเข้าใจผิด
ทั้งนี้ ข้อความที่ สปสช. ชี้แจงนั้น หมายความว่า ในงบเหมาจ่ายรายหัว 100% นั้น ทุกคนทราบดีว่า รวมค่าแรงบุคลากรที่ให้บริการด้านสาธารณสุขของภาครัฐไว้ด้วย ซึ่งจะมีสัดส่วนประมาณ 30% ดังนั้น เงินที่ รพ.ในสังกัด สป.สธ. ได้รับก็จะอยู่ที่ประมาณ 70% ของงบเหมาจ่ายรายหัว ส่วนการจัดสรรเงินเหมาจ่ายรายหัวนั้น มีวิธีการจัดสรรตามคู่มือการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพในแต่ละปี มีทั้งส่วนที่จัดสรรแบบ prepaid และแบบ postpaid อย่างที่ ดร.อานนท์ ระบุ แต่ทุกงบประมาณที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลสำหรับประชาชนที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกว่า 48 ล้านคนนั้น ในการใช้จ่ายงบประมาณจะมีระเบียบ แนวทางปฏิบัติชัดเจน ซึ่งจะเป็นไปตามประกาศการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในปีงบประมาณนั้นๆ และคู่มือการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในแต่ละปี (ดูเอกสารได้ที่ http://eis.nhso.go.th/FrontEnd/Link.aspx?menu=530000001&pid=570000031)
เงินที่รัฐบาลจัดสรรให้ในกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น เป็นไปเพื่อการให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุขแก่ประชาชน ที่มีตั้งแต่ส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค การรักษาโรค และการฟื้นฟูทางการแพทย์ ในส่วนของงบเหมาจ่ายรายหัวมีการจัดสรรดังนี้
ตารางงบเหมาจ่ายรายหัว 9 แถว ปีงบประมาณ 2557 - 2558
จำนวน 40% ที่ ดร.อานนท์ ระบุไว้ นั่นคืองบผู้ป่วยนอก ที่ สปสช. โอนให้ รพ. สังกัด สป.สธ. ดำเนินการ ส่วนเงินที่เหลือ ที่ ดร.อานนท์ ตั้งคำถาม ในบทความ “Breakdown ค่าใช้จ่ายโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จะ Broke หรือไม่?” นั้น สปสช. ขอชี้แจงโดยละเอียด และขยายความจากที่เคยชี้แจงสั้นๆ ไปก่อนหน้านี้ดังนี้ (ขอยืนยันว่า ไม่ใช่การชี้แจงแบบศรีธนญชัย เบื้องต้นเข้าใจว่า จากการชี้แจงก่อนหน้านี้ น่าจะมีการเข้าใจที่ตรงกันตามตรรกะถูกต้อง แต่เมื่อมีการเข้าใจผิดไปมากมาย จึงต้องชี้แจงอย่างละเอียดว่า สปสช. นำไปใช้อะไรบ้าง ซึ่งทำให้เหมือนว่า สปสช. ให้เงิน รพ. ไม่เต็มจำนวนเงินที่ได้รับมาจากรัฐบาล)
ความจริงคือ มีวิธีการจัดสรรงบเป็น 9 แถว ตามตารางข้างบน สาเหตุที่ต้องแบ่งเป็น 9 แถว ก็เพื่อเป็นการรับประกันว่า เงินที่ได้รับมานั้น จะทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างแท้จริง ขอย้ำว่า การที่ไม่โอนเงินทั้งก้อน คือ จำนวนงบเหมาจ่ายรายหัวที่ได้คูณกับประชากรที่ รพ. นั้นๆ ดูแล ก็เพราะต้องการให้มีการรับประกันว่าประชาชนเข้าถึงการรักษาจริงๆ เช่น การแยกงบผู้ป่วยใน และบริหารในระดับเขต โดยให้มีการเบิกในรูปแบบ DRGs ตามค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative Weight) เมื่อ รพ. ให้การรักษาแล้วก็ส่งข้อมูลมาเบิกที่ สปสช. ตามอัตราที่กำหนด วิธีการนี้ เป็นการเฉลี่ยความเสี่ยงมาอยู่ที่ระดับเขต ไม่ใช่เอาความเสี่ยงไปอยู่ที่ รพ. นั้น รพ. เดียว ซึ่งเป็นผลดีทั้งต่อผู้ป่วยที่เมื่อป่วยด้วยโรคร้ายแรง ต้องมีการส่งต่อไปรักษาที่ รพ. อื่น สามารถให้บริการได้โดยไม่ต้องรับภาระค่าใช้จ่าย และไม่เป็นภาระการตามจ่ายของหน่วยบริการประจำด้วย ซึ่งหาก รพ. นั้น มีผู้ป่วยที่เป็นโรคค่าใช้จ่ายสูงหลายราย แน่นอนว่า งบรายหัวที่มีให้ ไม่เพียงพอแน่ ดังนั้น จึงต้องแยกเป็นหมวดๆ เพื่อการนี้
งบเหมาจ่ายรายหัวทุกรายการตาม 9 แถวข้างบน จึงถูกใช้ตามวัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้ในประกาศฯ และคู่มือฯ
การให้ข้อมูลว่า รพ.สป.สธ. ได้รับเงิน 40% เป็นการตัดตอนข้อมูล ทำให้เกิดความเข้าใจผิดว่า แล้วเงินที่เหลือหายไปไหน อันที่จริง ถ้า ดร.อานนท์ จะกรุณาอธิบายต่อให้จบก็ทำได้ และตอบคำถามของ ดร.อานนท์ ได้ว่า “เงินดังกล่าว สปสช. นำไปใช้อะไรบ้าง ? ปีละประมาณเกือบห้าหมื่นล้านบาท ข้อนี้ทางผู้บริหารและคณะกรรมการ สปสช. ควรต้องออกมาชี้แจงให้ทราบต่อสาธารณะให้ชัดเจน”
ก็ตอบได้ว่า นำไปใช้เพื่อการนี้ โดยไม่ได้นำไปใช้แบบ มั่วๆ ไม่มีหลักเกณฑ์ด้วย แต่ใช้ตามประกาศฯ และคู่มือฯ ที่ระบุไว้ทุกอย่าง ไม่สามารถใช้นอกเหนือจากระเบียบที่กำหนดได้
ส่วน รายละเอียดว่า กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีการใช้จ่ายไปเท่าไหร่นั้น ดูได้ที่รายงานประจำปีในเว็บไซต์ สปสช. www.nhso.go.th (ดูเอกสารได้ที่ http://eis.nhso.go.th/FrontEnd/Linkcontent.aspx?menu=530000001&pid=57000001)
ทั้งนี้ คงยังจำกันได้ ที่ สตง. เคยระบุว่า พบว่า สปสช. มีการใช้เงินผิดวัตถุประสงค์ ผิดประเภท ซึ่ง สำหรับผู้ที่ไม่คุ้นเคยศัพท์ทางด้านการตรวจสอบ ก็จะเข้าใจผิดไปว่า เป็นการทุจริต แต่ความเป็นจริงคือ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) ซึ่งทำหน้าที่เป็น สปสช. สาขาจังหวัด ในขณะนั้น นำเงินจากบัญชี 6 ที่ สปสช. โอนให้ ไปใช้ผิดวัตถุประสงค์ ตามการตีความของ สตง. เช่น นำไปซ่อมแซมบ้านพักเจ้าหน้าที่ ซึ่ง สตง. ตีความว่า การซ่อมแซมบ้านพัก ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการให้บริการทางการแพทย์แก่ประชาชน จึงไม่สามารถใช้ได้ แต่ สปสช.ยืนยันว่า บ้านพักเจ้าหน้าที่เป็นปัจจัยสำคัญในการดำรงชีวิต และการซ่อมแซมบ้านพักที่ชำรุดทรุดโทรมให้อยู่ในสภาพที่ใช้งานได้เป็นเรื่องที่มีความจำเป็น เพราะการที่เจ้าหน้าที่พักอาศัยในบริเวณโรงพยาบาล ย่อมส่งผลดีในการให้บริการประชาชน โดยเฉพาะกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน
จะเห็นว่า เป็นเรื่องการตีความที่แตกต่างกัน ไม่ใช่เรื่องการโกง ไม่ใช่เรื่องการทุจริต หน่วยงานที่ตรวจสอบ สปสช. ไม่เคยระบุว่า มีการตรวจสอบพบการทุจริต แต่ใช้ศัพท์ทางการตรวจสอบว่า ใช้เงินผิดประเภทแบบนี้ทั้งสิ้น และที่สำคัญ ไม่ใช่ สปสช. ใช้เงินผิดประเภท แต่เป็นเงินที่เมื่อ สปสช. โอนให้ สสจ. เพื่อนำเงินไปใช้ มีการใช้ผิดประเภท ตรงนี้จะเห็นว่า แม้กระทั่งเมื่อ สปสช. โอนเงินไปให้ สสจ. สตง. ก็ยังตามไปตรวจสอบว่า เงินที่โอนไปนั้น ใช้จ่ายอย่างถูกต้องตรงตามระเบียบหลักเกณฑ์หรือไม่ ตรงนี้คงจะยืนยันได้ว่า เงินทุกบาททุกสตางค์ แม้จะโอนไปให้หน่วยบริการแล้ว ก็ยังมีการตามไปตรวจสอบว่าใช้จ่ายเงินถูกต้องหรือไม่
ซึ่งนี่เป็นหลักการพื้นฐานของการใช้จ่ายเงินงบประมาณของรัฐที่มาจากภาษี ที่ต้องตรงตามหลักเกณฑ์ ระเบียบ กฎหมาย เมื่อใช้แล้วก็ถูกตรวจสอบ ตรวจสอบแล้วก็นำผลที่ได้มาเผยแพร่ตามหลักการความโปร่งใส
ต่อข้อสังเกตของ ดร.อานนท์ ที่ว่า
“ผมได้รับทราบมาว่า 38,000 ล้านนั้น เข้าไปยังกองทุนต่างๆ เช่น กองทุนเบาหวาน กองทุนมะเร็ง กองทุนจิตเวช ซึ่งควรแจงทุกกองทุนออกมาให้ชัดๆ ว่า โรงพยาบาลในแต่ละสังกัด (สธ. เอกชน รพ. รัฐในสังกัดอื่นๆ) ได้รับจัดสรรไปเท่าไหร่ และมีวิธีการหลักเกณฑ์ในการจัดสรรอย่างไร สปสช. ต้องลงรายละเอียดและแจงออกมาให้ชัดเจนอย่างโปร่งใสให้รายละเอียดให้ครอบคลุม ทุกกองทุนและการจัดสรร ถึงกระนั้นเงินจำนวนนี้ก็เป็นเงินที่ สปสช. บริหารจัดการเอง ไม่ได้ให้โรงพยาบาลบริหารจัดการมิใช่หรือ? แม้ว่าเงินกองทุนเหล่านี้อาจจะจัดสรรไปที่โรงพยาบาลต่างๆ บ้างในท้ายที่สุด”
ผมยังได้รับทราบมาว่าการบริหารกองทุนเหล่านี้มีค่าธรรมเนียมในการ บริหารกองทุนที่เรียกว่า loyalty fee ประมาณ 1% สปสช. จึงเรียกเก็บค่าธรรมเนียมการบริหารกองทุนเหมือนกับผู้จัดการกองทุนรวมของ บริษัทหลักทรัพย์ ที่มีความสามารถทำให้เกิดความงอกเงยของเงินเกิดดอกผลและได้ค่าธรรมเนียมไป ทั้งๆ ที่สปสช. เอง อาจจะไม่ได้ทำเช่นนั้น แต่เงินจำนวณดังกล่าวก็ถือว่ามากเพราะเงินงบประมาณที่ สปสช. ได้รับจากรัฐบาลนั้นค่อนข้างสูง”
สปสช.ขอชี้แจงดังนี้
ถูกต้องที่ว่าเงินจำนวนนี้ สปสช. บริหารเอง แต่ได้ชี้แจงไปแล้วข้างต้นว่า ไม่ได้บริหารมั่ว ทุกการจัดสรรมีหลักเกณฑ์รองรับ สามารถเข้าดูได้ตามลิงค์ที่ให้ข้างบน ซึ่งในส่วนนี้ เงินไปสู่ รพ. ตามที่ รพ. ดำเนินการตามระเบียบที่กำหนดไว้ เบื้องต้น สปสช. ใช้หลักการ pay for performance หรือ P4P ตอนนี้เปลี่ยนมาเป็น QOF (Quality and Outcome Framework) หรือ เกณฑ์คุณภาพและผลงานบริการ เพื่อให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น สั้นๆ ของหลักการนี้คือ ต้องให้บริการทางการแพทย์แก่ประชาชนตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดก่อน จึงจะได้เงิน อย่างไรก็ตาม หลักเกณฑ์ที่กำหนดนั้น สปสช.ไม่ได้กำหนดมั่ว ทุกอย่างผ่านขั้นตอนของคณะอนุกรรมการ ที่มีองค์ประกอบจากผู้มีส่วนได้เสียทั้งหมด อยู่พื้นฐานของวิชาการและการปฏิบัติจริง และนำเสนอให้ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพิจารณาจึงจะออกมาเป็นหลักเกณฑ์ได้
ต่อข้อสังเกตของ ดร.อานนท์ ที่ว่า
“ผมยังได้รับทราบมาว่าการบริหารกองทุนเหล่านี้มีค่าธรรมเนียมในการบริหารกองทุนที่เรียกว่า loyalty fee ประมาณ 1% สปสช. จึงเรียกเก็บค่าธรรมเนียมการบริหารกองทุนเหมือนกับผู้จัดการกองทุนรวมของ บริษัทหลักทรัพย์ที่มีความสามารถทำให้เกิดความงอกเงยของเงินเกิดดอกผลและได้ค่าธรรมเนียมไป ทั้งๆ ที่ สปสช. เอง อาจจะไม่ได้ทำเช่นนั้น แต่เงินจำนวณดังกล่าวก็ถือว่ามากเพราะเงินงบประมาณที่ สปสช. ได้รับจากรัฐบาลนั้นค่อนข้างสูง”
สปสช. ขอชี้แจงดังนี้
สปสช. ไม่เคยเรียกเก็บค่าธรรมเนียม ทำไม่ได้ ผิดกฎหมาย ไม่แน่ใจว่า ดร.อานนท์ ไปเอาข้อมูลนี้มาจากไหน อ่านแล้วตีความได้ว่า สปสช. เรียกเก็บค่าธรรมเนียมการบริหารกองทุน ต้องบอกว่า ข้อนี้เข้าใจผิดโดยสิ้นเชิง ไม่มีค่าธรรมเนียมอะไรทั้งสิ้นในการบริหารกองทุน ทั้งนี้ สปสช. เป็นองค์การมหาชนระดับ 3 ในกรณีนี้ ถ้าจะหมายถึง งบบริหารจัดการภายในสำนักงาน เช่น เงินเดือนเจ้าหน้าที่ งบสาธารณูปโภค งบดำเนินการตามแผนยุทธศาสตร์ ภารกิจ พันธกิจต่างๆ ขององค์กร จะแยกต่างหากจากงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรืองบเหมาจ่ายรายหัว ไม่เคยเกี่ยวข้องกัน ทั้งหมดดูได้จาก รายงานประจำปีของ สปสช. (ดูเอกสารได้ที่ http://eis.nhso.go.th/FrontEnd/Linkcontent.aspx?menu=530000001&pid=57000001) หากไม่เชื่อมั่นรายงานประจำปีของ สปสช. ก็ดูได้จาก ผลการตรวจสอบของ สตง. และเอกสารต่างๆ ที่ประกาศในราชกิจจานุเบกษา ก็ได้
ต่อข้อสังเกตุของ ดร.อานนท์ ที่ว่า
“สิ่งที่ผมถามคือการบริหารกองทุนเหล่านี้ทำกันอย่างไร การบริหารกองทุนต่างๆ ใน 38,000 ล้านบาทนั้นได้ทราบว่าอาจจะมีปัญหา กองทุนต้อกระจกนั้น เพื่อนๆ ผมเป็นหมอตาเอง บ่นกันให้ระงมว่า ใช้เงินของชาติอย่างฟุ่มเฟือยและไม่จำเป็นที่สุด เพราะเอายอดหัวของคนเข้ารับการผ่าตัดเป็นที่ตั้ง โรงพยาบาลจะได้เงินก็ต่อเมื่อผ่าตัดไปได้มากๆ แต่การผ่าต้อกระจกนั้นต้องรอให้ต้อสุกเสียก่อนจึงสมควรผ่าและผ่าได้ง่ายได้ ผลดี เมื่อนับหัวและโรงพยาบาลขาดทุนก็เลยเร่งผ่าหาคนไข้ที่ต้อกระจกยังไม่สุกมา ผ่าเสียมากมายเพื่อเบิกเงินจากสปสช ทำให้เป็นการรักษาที่เกินจำเป็น ก่อนเวลา เสียทรัพยากรและกำลังบุคลากรในการรักษาที่จำเป็น และก็ได้ยินหมอหัวใจบ่นเรื่อง stent ของกองทุนโรคหัวใจในทำนองเดียวกัน สิ่งเหล่านี้ต่างหากที่ผมต้องการให้ชี้แจงออกมา ว่าเอาเงินจะ 50,000 หรือ 38,000 ล้านไปใช้อย่างไร ผมมีสิทธิ์ที่จะถามในฐานะประชาชนคนหนึ่ง ไม่ว่าผมจะเป็นนักวิชาการชนชั้นกลางหรือไม่ก็ตาม เพราะผมเป็นคนไทยคนหนึ่ง”
สปสช. ขอชี้แจงดังนี้ การบริหารกองทุนนี้ ทำกันอย่างไร ตอบไปแล้วข้างบน
ส่วนเรื่องการผ่าตัดตาต้อกระจกนั้น ถือเป็นกรณีคลาสสิกเป็นอย่างมาก ที่มีการหยิบยกมาโจมตี สปสช.อยู่บ่อยครั้ง เรื่องนี้คงต้องโทษ สปสช. ที่ชี้แจงไม่เคลียร์
การผ่าตัดตาต้อกระจกที่ สปสช. ดำเนินการ ไม่ใช่การใช้เงินของชาติอย่างฟุ่มเฟือยและไม่จำเป็น อย่างที่ ดร.อานนท์ ระบุ สิ่งที่ ดร.อานนท์ ยกมามีการเข้าใจผิดอยู่มาก
สปสช. ขอยืนยันว่า ไม่มีการผ่าอย่างไม่สมควรผ่า ไม่ใช่ว่าเป็นเพราะ รพ. ขาดทุน แต่อยากได้เงิน จึงไปเอาผู้ป่วยที่ยังไม่สมควรผ่ามาผ่า ทำไม่ได้ ผิดหลักเกณฑ์ ผิดระเบียบ ไม่ตรงตามคุณภาพและมาตรฐานอย่างที่สุด ที่ผ่านมาไม่มีการทำแบบนั้น อย่างที่เรียนให้ทราบแล้วว่า เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น ไม่ใช่ใครนึกสนุกอยากทำอะไรก็ทำได้ เช่น นึกสนุกอยากผ่าตาเอามาเบิกตาต้อกระจกกับ สปสช. ก็ไปนำผู้ป่วยมาทำ ตานะครับ ไม่ใช่สิว ใครจะยอมให้ผ่ากันง่ายๆ ถ้าผู้ป่วยไม่มีปัญหาด้านการมองเห็น สปสช. ไม่ใช่สักแต่จ่ายเงินตามที่มีการ รพ. เบิกมาเท่านั้น แต่มีระบบการตรวจสอบเวชระเบียน (Medical Audit) อย่างเข้มข้น ที่ผ่านมา บอร์ด สปสช. ได้มีมติให้เรียกเงินคืนพร้อมค่าปรับไปยัง รพ. ที่มีการบันทึกข้อมูลเพื่อเบิกเงินชดเชยกับ สปสช. อันเป็นเท็จมาแล้ว
ดังนั้น ขอตอบว่า ไม่ได้เด็ดขาด เพราะมีระเบียบ กฎเกณฑ์รองรับ การจะใช้เงินที่มาจากภาษีของประชาชน ต้องมีหลักเกณฑ์มากมาย เงินจึงจะจ่ายไปได้ รพ. ที่ผ่าตาต้อกระจกได้ ต้องได้รับการรับรองตามมาตรฐานการแพทย์ ไม่ใช่นึกอยากจะไปเอาผู้ป่วยที่ไหนมาผ่าก็ได้ โดยบอกว่าเพื่อแก้ปัญหาขาดทุน ส่วนที่บอกว่า “การผ่าต้อกระจกนั้นต้องรอให้ต้อสุกเสียก่อนจึงสมควรผ่าและผ่าได้ง่ายได้ ผลดี” ไม่เป็นความจริง ตามหลักเกณฑ์ราชวิทยาลัยจักษุแพทย์ หากเป็นตาต้อกระจกแบบสายตาเลือนรางรุนแรงปานกลาง ไม่ต้องรอให้ถึงสุกก็ควรต้องได้รับการผ่าตัดแล้ว หากอธิบายตรงนี้ก็จะยาวมากไปอีก โปรดดูเอกสารแนบ ที่เป็นรายงานข่าวจากผู้สื่อข่าวที่มาสัมภาษณ์ สปสช. ภายหลังจากที่ สปสช. ถูกโจมตีเรื่องนี้ หรือสืบค้นข่าว นสพ.ไทยรัฐ วันที่ 30 ต.ค. 57 เรื่อง ปมร้อน สธ.- สปสช. เติมเต็มปฏิรูปสุขภาพ
หาก ดร.อานนท์ มีญาติที่มีปัญหาจากตาต้อกระจกสายตาเลือนรางรุนแรงปานกลาง ดร.อานนท์ จะพาญาติมาผ่า หรือจะต้องรอให้สุกก่อนจึงจะพามาผ่า ระหว่างที่รอให้สุก ก็ให้มีสายตาเลือนรางไปเรื่อยๆ เช่นนั้นหรือ เช่นนี้แล้ว ในการใช้ชีวิตประจำวันจะมีคุณภาพชีวิตที่ดีได้อย่างไร
ต่อข้อสังเกตของ ดร.อานนท์ ที่ว่า
“นอกจากนี้ สปสช. ยังรวบอำนาจในการซื้อ ยา เวชภัณฑ์ เครื่องมือ ที่สปสช ไปบริหารเอง และทำให้มีอำนาจในการต่อรองราคามากขึ้น แต่ Absolute power corrupts absolutely อาจจะแค่เป็นการเปลี่ยนคนเรียกใต้โต๊ะกันก็เป็นได้ โดยเฉพาะการซื้อน้ำยาต่างๆ ทางการแพทย์ ซึ่งมีเสียงเล่าลือกันหนาหูไปทั้งกระทรวงสาธารณสุขและบุคลากรสปสช เองที่มาเล่าให้ผมฟัง แพทย์ตามโรงพยาบาลมักเล่าให้ฟังถึงคุณภาพยาและเวชภัณฑ์ที่เน้นแต่ราคาถูกแต่ คุณภาพต่ำมากที่สปสช จัดซื้อมาให้โรงพยาบาลต่างๆ ใช้ ซึ่งทำให้หมดเปลืองมากเพราะขาดคุณภาพและรักษาแล้วไม่ได้ผลเท่าที่ควรจะเป็น”
ข้อความนี้ เป็นตรรกะวิบัติ โดยแท้ การที่ สปสช.มาทำหน้าที่จัดซื้อยาและเวชภัณฑ์เอง โดยเป็นการจัดซื้อรวม ไม่ได้ให้แต่ละ รพ. ไปจัดซื้อเอง ซึ่งเสี่ยงต่อการซื้อของแพง เพราะไม่มีอำนาจต่อรองกับบริษัท ถูกมองเป็นเรื่องการรวบอำนาจไปได้อย่างไร เอาหลักการข้อไหนมาคิด การจัดซื้อรวมเป็นผลดี ตรงที่รัฐมีอำนาจต่อรองมากขึ้น และทำให้ซื้อของได้ในราคาที่ถูกลง (ดูข่าวการประหยัดจากการซื้อยาและเวชภัณฑ์รวมได้ที่ http://www2.manager.co.th/Around/ViewNews.aspx?NewsID=9550000046116) ของชิ้นเดียวกัน ที่แต่ละ รพ. เคยแยกซื้อ เมื่อ สปสช. จัดซื้อรวม มีราคาถูกลง เช่น เลนส์แก้วตาเทียมชนิดพับได้ จากเดิม สปสช. จ่ายชดเชยชิ้นละ 4,000 บาท เมื่อจัดซื้อรวม เหลือ 2,800 บาท เลนส์แก้วตาเทียมชนิดพับไม่ได้ จากเดิมจ่ายชดเชยชิ้นละ 4,000 บาท จัดซื้อรวมแล้ว เหลือเพียง 700 บาท และล้วนเป็นสินค้าจากบริษัทเดิมที่เคยจำหน่ายก่อนการจัดซื้อรวมทั้งสิ้น เช่นเดียวกัน หลักการรวมการซื้อนี้ แม้กระทั่ง เขตสุขภาพของ สธ. ก็ยังจัดซื้อยารวมในระดับเขต ไม่ได้ให้แต่ละ รพ.ไปแยกซื้อเอง เพราะเห็นผลชัดเจนว่า ได้ของถูกลง
อีกข้อที่ต้องชี้แจง คือ สปสช. ไม่ได้ทำการจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์ในทุกรายการ เราทำเฉพาะรายการที่มีความจำเป็นต้องใช้แต่มีราคาแพงเกินงบประมาณ จึงต้องใช้การจัดซื้อรวมเพื่อเพิ่มอำนาจต่อรอง ให้ได้ราคาที่ถูกลง ซึ่งเรื่องการซื้อรวมของ สปสช.นี่ บริษัทยาทั้งหลายกังวลมาก เพราะทำให้กำไรที่เคยได้รับลดลงไปอย่างมหาศาล แต่ขอยืนยันว่าไม่ได้ทำเพื่อประโยชน์ส่วนตัว แต่เป็นการบริหารงบประมาณเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด และเพื่อทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพได้มากยิ่งขึ้น
ส่วนการกล่าวหาว่า อาจจะเปลี่ยนคนเรียกใต้โต๊ะกันก็เป็นได้ ก็เป็นการกล่าวหาลอยๆ และให้ร้าย สปสช. โดยไม่มีหลักฐาน ผิดหลักธรรมาภิบาลของนักวิชาการ ในการจัดซื้อยานั้น สปสช. จัดซื้อผ่าน อภ. ที่เป็นรัฐวิสาหกิจ ไม่มีการเรียกใต้โต๊ะ เสียงเล่าลือที่ว่านั้น สปสช.ได้ยินมาตลอด แต่นี่หมายถึงการเอาชีวิตการทำงานมาเสี่ยง ผิดกฎหมายอย่างถึงที่สุด สปสช. ไม่ทำแบบนี้แน่นอน
2.ดร.อานนท์ ได้ตั้งข้อสังเกต ประการที่สอง ว่า
“ประการที่สอง การบริหารเงินมากขนาดนี้ ต้องชี้แจงในรายละเอียดประกอบงบการเงิน แต่ สปสช. ไม่ได้ชี้แจงซึ่งผิดวิสัย แต่บริษัทมหาชนจำกัดต่างๆ ต้องทำ ข้อนี้แม้ พ.ร.บ. ข้อมูลข่าวสารของทางราชการ ปี 2540 ก็ง่อยไปเสียแล้ว และ สปสช. ก็ไม่เคยแสดงความโปร่งใสในประเด็นนี้เลย”
ข้อนี้คงจะมีการเข้าใจผิด การบริหารงบประมาณขนาดนี้ คือ จำนวนกว่าแสนล้านบาทต่อปีนั้น สปสช.ชี้แจงงบการเงินทุกปี ดังปรากฎในรายงานประจำปีของ สปสช. สามารถเข้าดูได้ทางเว็บไซต์ สปสช. ตามลิงค์ที่ให้ข้างบน ขณะเดียวกัน ก็ผ่านการตรวจสอบหลายระดับ หลายขั้นตอน เพราะอย่างที่ทราบกันดีว่า ด้วยกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมีงบประมาณกว่า 1.5 แสนล้านบาทต่อปี (ปีงบประมาณ 2557) โดย สปสช. ทำหน้าที่บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งนอกจากการบริหารที่ต้องมีประสิทธิภาพแล้ว ยังต้องมีระบบการตรวจสอบการใช้จ่ายอย่างเข้มงวด เน้นความโปร่งใส และพร้อมรับการตรวจสอบได้ทุกขั้นตอน พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 จึงได้กำหนดให้มีการออกแบบการตรวจสอบการใช้งบประมาณที่เข้มข้น ทั้งจากระบบตรวจสอบภายใน สปสช. และหน่วยภายนอก ดังภาพด้านล่างนี้
เริ่มต้นจากการตรวจสอบภายในองค์กร ด้วยการบริหาร สปสช. ที่เน้นการมีส่วนร่วม การดำเนินงาน นอกจากเป็นการดำเนินงานในรูปแบบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) แล้ว ยังมีอนุกรรมการตรวจสอบ ที่บอร์ด สปสช. แต่งตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติปี 45 มาตรา 21 มีอำนาจหน้าที่ตรวจสอบการบริหารเงินและการดำเนินงานของ สปสช. โดยจะต้องรายงานผลการตรวจสอบด้านการบริหารเงินและการดำเนินงานของสำนักงานให้กับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทราบเป็นรายไตรมาส ขณะเดียวกัน ยังมี “สำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ประจำ สปสช.” ตั้งอยู่ภายในสำนักงาน คอยทำหน้าที่ตรวจสอบการใช้จ่ายเงิน พร้อมติดตามตรวจสอบงบประมาณที่ถูกกระจายไปยัง สปสช.เขต สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) และหน่วยบริการต่างๆ อย่างต่อเนื่อง
ทั้งนี้ เมื่อสิ้นปีงบประมาณ สตง. จะต้องตรวจสอบรับรองงบดุลและรายงานการรับจ่ายเงินของกองทุน ซึ่งเมื่อ สตง. รับรองแล้ว คณะกรรมการจะต้องนำเสนอต่อคณะรัฐมนตรีเพื่อทราบ และรัฐมนตรีรายงานต่อนายกรัฐมนตรีเพื่อนำเสนอต่อสภาผู้แทนราษฎรและวุฒิสภาเพื่อทราบ พร้อมจัดให้มีการประกาศในราชกิจจานุเบกษาเพื่อเปิดให้ประชาชนสามารถตรวจสอบได้
และจากการดำเนินงานข้างต้นนี้ เมื่อกระทรวงการคลัง โดยกรมบัญชีกลาง ได้จัดให้มีรางวัลกองทุนหมุนเวียนดีเด่นขึ้น โดยมีขึ้นในปีแรกคือ พ.ศ. 2551 และจัดต่อเนื่องในทุกปี ซึ่งทุนหมุนเวียนดีเด่นนี้ กระทรวงการคลังได้ระบุว่า มีบทบาทสำคัญต่อการพัฒนาประเทศในด้านต่าง ดังนั้นการติดตามการใช้จ่ายเงินและผลการดำเนินงานในด้านต่างๆ จึงเป็นมาตรการที่ควรสนับสนุนให้เป็นไปด้วยความถูกต้อง เหมาะสม เพื่อให้มั่นใจได้ว่าการใช้จ่ายเงินของทุนหมุนเวียนก่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดอย่างแท้จริง ซึ่งการที่จัดให้มีรางวัลทุนหมุนเวียนดีเด่นนั้น เพื่อสร้างแรงจูงใจ ความภาคภูมิใจ และผลักดันให้กองทุนหมุนเวียนต่างๆ พัฒนาการดำเนินงานให้เป็นไปตามเป้าหมายและวัตถุประสงค์อย่างมีประสิทธิภาพซึ่งจะทำให้ประชาชนและผู้รับบริการของกองทุนหมุนเวียนต่างๆ ได้รับประโยชน์สูงสุดจากการดำเนินงานต่อไป
โดยรางวัลทุนหมุนเวียนดีเด่นนี้ เป็นที่ทราบกันดีว่า เป็นรางวัลที่มอบให้กับหน่วยงานที่บริหารกองทุนให้เกิดผลประโยชน์สูงสุด และต้องทำรายงานการรับและการจ่ายเงินเสนอต่อคณะรัฐมนตรีทุกสิ้นปี งบประมาณ เพื่อรายงานต่อรัฐสภา เป็นประโยชน์ต่อการกำหนดนโยบายด้านการเงินของประเทศ
ซึ่งที่ผ่านมา จากการที่กระทรวงการคลัง กำหนดให้มีรางวัลนี้ สปสช.ไม่เพียงได้รับคัดเลือกจากกระทรวงการคลังให้เป็นหน่วยงานเข้ารับรางวัลกองทุนหมุนเวียนดีเด่นต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2551 - 2557 แต่ยังได้รับรางวัลกองทุนหมุนเวียนเกียรติยศเพิ่มเติมในปี 2556 และ 2557 ด้วย
ทั้งนี้ จากรายงานผลการประเมินผลการดำเนินงานทุนหมุนเวียนประจำปีบัญชี 2554 - 2556 (1) มีข้อความตอนหนึ่งระบุว่า “ทุนหมุนเวียนที่มีคะแนนสูงสุด 5 อันดับแรก ในปีบัญชี 2556 ประกอบด้วยกองทุนสนับสนุนการวิจัย กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กองทุนประกันการวินาศภัย กองทุนประกันสังคม และกองทุนส่งเสริมและพัฒนาการศึกษาสำหรับคนพิการ ตามลำดับ”
อย่างไรก็ตาม ต้องขออธิบายเพิ่มว่า การที่ยกว่า สปสช.ได้รับรางวัลอะไรบ้างนั้น ไม่ได้มีเจตนาที่จะโอ้อวดแต่อย่างใด แต่ต้องการแสดงให้เห็นว่า ในกรณีที่ผ่านการประเมินจากหน่วยงานที่ได้มาตรฐานตามวิชาการและเป็นมืออาชีพนั้น สปสช.ในฐานะผู้ที่ถูกประเมิน ได้รับผลการประเมินเป็นแบบนี้ ดังนั้น อย่าเข้าใจผิดว่า สปสช.ต้องการโอ้อวดผลรางวัลดังกล่าวเพื่อมากลบข่าวที่มีการตรวจสอบ สปสช.ที่เกิดขึ้นในปัจจุบันนี้ ซึ่งสถานการณ์ตอนนี้ สปสช. ชี้แจงหลายครั้งว่า ยินดีและพร้อมให้ตรวจสอบ ซึ่งขณะนี้ สปสช.ได้ให้ข้อมูลตามที่หน่วยงานตรวจสอบตามกฎหมายร้องขอไปเป็นที่เรียบร้อยแล้ว
3. ดร.อานนท์ ได้ตั้งข้อสังเกต อีกว่า
“ส่วนการนำเงินปีละหลายร้อยล้านบาทต่อปีไปจ่ายให้กับองค์การเอกชนที่ ไม่แสวงกำไร NGOs ต่างๆ รวมถึงหน่วยงานอื่นๆ ที่ไม่ใช่หน่วยงานบริการสาธารณสุข (health care service provider) จำนวนมาก โดยที่หน่วยงานองค์กรเอกชน มูลนิธิ ชมรมต่างๆ ที่ได้รับเงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีกรรมการบอร์ด สปสช. บางคนและกรรมการในอนุกรรมการ บางคน เป็นผู้บริหาร เท่าที่ทราบมีกรรมการสปสช. อย่างน้อย 6 ท่าน มีความขัดแย้งแห่งผลประโยชน์ในลักษณะนี้”
สปสช. ขอเรียนข้อเท็จจริงว่า การสนับสนุนหน่วยงานอื่นที่ไม่ใช่หน่วยบริการ อาทิ เช่น ส่วนราชการในกระทรวงสาธารณสุข องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น มูลนิธิ ชมรม เป็นหน่วยงานที่สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ หน่วยงานที่ได้รับเงินสนับสนุนต้องทำเป็นโครงการที่สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุข ตามวัตถุประสงค์ของเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มาตรา 38 คือ เพื่อสนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ เพื่อเป็นการส่งเสริมให้บุคคลสามารถเข้าถึงการบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึง และมีประสิทธิภาพ อีกทั้งโครงการต่างๆที่ได้รับการสนับสนุนจะต้องทำเป็นข้อตกลงหรือสัญญากับ สปสช. และต้องถูกตรวจสอบจาก สตง. และจากการสนับสนุนโครงการที่ผ่านมาไม่ปรากฏพบประเด็นการนำเงินไปใช้โดยไม่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การอ้างว่ามีกรรมการ สปสช.อย่างน้อย 6 ท่านมีความขัดแย้งแห่งผลประโยชน์ในลักษณะนี้
ในข้อเท็จจริงพบว่า มีกรรมการ สปสช.เป็นผู้บริหารมูลนิธิ ชมรมต่างๆ ที่ได้รับเงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จริง แต่เป็นเพียงการลงนามในสัญญาในฐานะผู้บริหารตามกฎหมาย ไม่พบการได้ผลประโยชน์ตอบแทนจากเงินเดือน ค่าจ้าง หรือผลประโยชน์ตอบแทนอื่นใด นอกเหนือจากเบี้ยประชุมตามปกติเท่านั้น ซึ่งข้อเท็จจริงเหล่านี้ สปสช. ได้ส่งให้หน่วยงานที่กำลังตรวจสอบตามกฎหมายไปเป็นที่เรียบร้อยแล้ว
4. ดร.อานนท์ ได้ตั้งข้อสังเกต ประการที่สี่ ว่า
“ประการที่สี่ สปสช. เลือกใช้ ข้อมูลของปี 2558 เพื่อมาตอบโต้ข้อมูลของปี 2551 - 2556 อันนี้เป็นการตอบที่ไม่ตรงคำถาม สาเหตุที่ตอบไม่ตรงคำถามก็คือ หนึ่ง ข้อมูลคนละช่วงเวลากัน ข้อสองการตอบโต้ของสปสช เป็นการตอบโต้แบบศรีธนญชัย ยังไม่สามารถพิสูจน์ ต้องรอเวลาจนกว่าจะสิ้นปี เพราะค่าบริการที่ Charge และเรียกเก็บได้จริงจากสปสช จากสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขยังไม่มีออกมาเพราะยังไม่สิ้นปีงบประมาณ และมีการย้ายบุคลากรที่ทำหน้าที่ดูแลข้อมูลทั้งหมดออกไป เพื่อไม่ให้ข้อมูลเปิดเผยต่อสาธารณะได้อีก ส่วนข้อมูลที่ผมได้มาทั้งหมดเป็นข้อมูลที่เปิดเผยต่อสาธารณะและผ่านการตรวจสอบแล้ว (แม้เป็นข้อมูลอดีต)”
จากคำถามข้างต้น จะเห็นว่า ตรรกะของ ดร.อานนท์ คือ การที่ สปสช. จ่ายเงินชดเชยให้กับ รพ.ได้น้อยกว่าราคาค่าบริการที่ Charge แปลว่า “ขาดทุน” ข้อเท็จจริงคือ สปสช. ไม่ได้จ่ายเงินชดเชยให้กับ รพ. ตามราคา Charge เนื่องจากเหตุผลที่สำคัญ 2 ประการ ประการแรก คือ รพ. ในระบบหลักประกันสุขภาพมีทั้ง รพ.รัฐ รพ.เอกชน โรงเรียนแพทย์ ฯลฯ ดังนั้นราคาค่าบริการจึงไม่ใช่ราคาเดียวกัน ประกอบกับงบประมาณในกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ได้รับจากรัฐบาลเป็นงบประมาณแบบปลายปิด สปสช.จึงต้องบริหารแบบปลายปิดเช่นกัน ยกตัวอย่างการจ่ายเงินชดเชยกรณีผู้ป่วยใน สปสช.ได้ใช้ระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) ซึ่งเป็นระบบที่ใช้กันในหลายประเทศ โดยมีการคำนวณการใช้ทรัพยากรที่ รพ. ใช้ในการรักษาผู้ป่วย ออกมาเป็นน้ำหนัก หากให้บริการรักษาโรคยาก ใช้ทรัพยากรเยอะ ก็จะได้น้ำหนักมากกว่าการรักษาโรคที่ไม่ซับซ้อน การจ่ายก็จะนำน้ำหนักที่ได้ คูณกับอัตราจ่าย จะมากหรือน้อยก็ขึ้นกับงบประมาณที่ได้รับว่ามีมากหรือน้อย ดังนั้นหากนำราคา Charge เป็นตัวตั้ง ก็ย่อมเห็นว่า รพ.ขาดทุนบักโกรกอยู่ร่ำไป ส่วนที่กล่าวในตอนท้ายว่ามีการย้ายบุคลากรที่ทำหน้าที่ดูแลข้อมูลทั้งหมดออกไป เพื่อไม่ให้ข้อมูลเปิดเผยต่อสาธารณะได้อีก ก็ไม่เป็นความจริง
ประการแรก สปสช. มีระบบการบันทึกข้อมูลที่เป็นมาตรฐาน โดยเฉพาะการรักษาความปลอดภัยของข้อมูล หากมีการย้ายบุคลากรที่ทำหน้าที่ดูแลข้อมูลออกไปจริง บุคลากรที่เข้ามารับผิดชอบข้อมูลต่อ ก็ย่อมเข้าถึงข้อมูลเพื่อประมวลผลและวิเคราะห์ได้อยู่ดี เพราะ สปสช.ทำงานเป็นระบบ ไม่ได้พึ่งพิงตัวบุคคล ส่วนการเปิดเผยข้อมูลต่อสาธารณะก็เป็นเรื่องที่ สปสช.ทำเป็นปกติตามที่ได้อรรถาธิบายไปแล้วในข้อสังเกตที่สอง
5. ดร.อานนท์ ได้ตั้งข้อสังเกต ต่อมาว่า
“สิ่งที่สำคัญที่สุดคือ สปสช. ไม่เคยตระหนักเลยว่า เงินที่ รพ. ต่างๆ ได้รับจัดสรรนั้นไม่เพียงพอต่อภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการบริการแบบประชานิยม และทำให้โรงพยาบาลต่างๆ ขาดทุนบักโกรก และระบบนี้ก็อยู่ไม่ได้อยู่ดี ที่น่าตลกที่สุด คือ สปสช. มักไปเปรียบเทียบว่าประเทศต่างๆ ให้เงินงบประมาณมากกว่า และตัวเองต้องได้มากเท่ากัน เท่านั้นเท่านี้ เรียกของบประมาณเพิ่มขึ้นตลอดเวลา นับว่าใฝ่ต่ำโดยแท้ เพราะปกติหน่วยงานไหนก็ตามเขาล้วนใฝ่ดีมีแต่จะ benchmarking หาคู่เทียบที่ใช้เงินต่ำสุด มีประสิทธิภาพมากสุด ได้ผลงานดีที่สุด ขอฝากไว้ให้สปสช ช่วยชี้แจงให้ตรงคำถามและโปร่งใสมากกว่านี้ด้วย จะขอบคุณเป็นอย่างยิ่งครับผม เพราะที่ตอบโต้มาไม่ได้ตอบคำถามแก่สังคมและประเทศชาติเท่าที่ควร”
สปสช. ขอเรียนชี้แจงให้เข้าใจถูกต้องว่า
5.1 หลักประกันสุขภาพไม่ใช่ประชานิยม แต่เป็นสิทธิขั้นพื้นฐานด้านสุขภาพที่รัฐต้องดำเนินการให้ประชาชนไทยทุกคน โดยแบ่งเป็น 3 ส่วนหลักๆ ได้แก่ ข้าราชการและครอบครัว ได้สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่กรมบัญชีกลางดูแล หากเป็นแรงงานในระบบ ได้สิทธิประกันสังคม ส่วนที่นอกเหนือจาก 2 กลุ่มนี้ คือสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือที่เรียกกันติดปากว่า บัตรทอง บ้าง หรือ 30 บาทรักษาทุกโรคบ้าง แต่ชื่อเต็มๆ คือ สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งทั้งหมด เป็นสิทธิ ไม่ใช่การสงเคราะห์ ไม่ใช่ประชานิยมแบบที่ ดร.อานนท์ คิด หากยกเลิกสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เท่ากับว่า รัฐได้ทำลายสิทธิพื้นฐานด้านสุขภาพของประชาชน
หากจะทำในลักษณะให้เป็นการรักษาเฉพาะผู้มีรายได้น้อยหรือคนจนนั้น ต้องบอกว่า ประเทศไทยเคยมีแบบนี้มาก่อนปี 2544 ซึ่งเป็นการสงเคราะห์ แต่นั่นทำให้คนที่จัดในกลุ่มนี้ ถูกละเมิดศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ ถูกตราหน้าว่าเป็นคนจน คนมีรายได้น้อย ไม่ได้รับการรักษาอย่างเสมอภาค ลองนึกภาพท่านเป็นคนจน มีสิทธิผู้มีรายได้น้อย เวลาเจ็บป่วย ไปหาหมอที่ รพ.มีความรู้สึกอย่างไร จะรู้สึกต่ำต้อย ด้อยค่า หรือไม่ และถ้าไม่เจ็บป่วยรุนแรง ก็คงไม่ไป รพ. เพราะเกรงใจหมอ เกรงใจ รพ. จนเจ็บป่วยหนัก เมื่อไป รพ. หมอก็จะบอกว่า ทำไมไม่มา รพ. ให้เร็วกว่านี้
ต้องเข้าใจว่า ไม่มีอาชีพ “ผู้ป่วย” นะครับ ประชาชนที่ไปรับบริการที่ รพ. ล้วนแต่มีความจำเป็นทั้งสิ้น เพียงแต่ขีดจำกัดของความอดทนมีต่างกัน คนที่อดทนน้อยจึงมักไปหาหมอตอนเจ็บป่วยเล็กน้อย คนที่อึดมาก กว่าจะไปพบหมอก็ป่วยหนักเสียแล้ว
พอปี 2544 คนไทยทุกคนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ว่ายากดีมีจน ทุกคนมีสิทธิสุขภาพนี้อย่างเสมอภาค ความรู้สึกนี้ก็หมดไป แต่อย่างไรก็ตาม การที่มักจะพูดกันว่า เพราะ “ฟรี” ประชาชนจึงใช้บริการสิ้นเปลือง ตรงนี้ขอถือโอกาสชี้แจงในบทความที่ชี้แจงข้อเขียนของ ดร.อานนท์ ครั้งนี้ แม้ดร.อานนท์จะไม่ถามก็ตาม
สำหรับประชาชนนั้น การไป รพ.รัฐ ที่ตอนนี้ทุกคนทราบดีว่า แออัด คิวยาว ไปตั้งแต่ตีสี่ตีห้า เพื่อไปเอาคิว ไม่มีห้องแอร์ อากาศร้อนอบอ้าว ผู้ป่วยมหาศาล เตียงไม่พอ มีบ่อยครั้งที่ผู้ป่วยต้องนอนหน้าห้องน้ำ หากเป็นท่าน ถ้าไม่จำเป็นจริงๆ จะไปใช้ของฟรีแบบนี้หรือไม่
5.2 เมื่อเอ่ยถึง สภาพการที่ รพ.รัฐ เป็นแบบนี้ ก็เช่นเดียวกัน มักจะโทษ สปสช.เป็นจำเลยอันดับหนึ่ง ขอใช้โอกาสพื้นที่ตรงนี้ชี้แจงซ้ำๆ อีกครั้ง และถือโอกาสตอบคำถาม ข้อความนี้ของ ดร.อานนท์ ไปด้วยเลย
“เหตุผลสำคัญที่ผู้เขียนอยากให้ สปสช. ชี้แจงเงินในส่วนนี้ เพราะผู้เขียนเห็นว่า ขณะนี้ สปสช. เป็นหนี้ รพ. หรือทำให้เกิด หนี้สูญแก่ รพ. ปีละ 3 หมื่นล้านบาททุกปี ต่อเนื่อง ซึ่งจะทำให้เกิดเป็นสาเหตุหลักของการล้มลงของระบบสาธารณสุข ทำให้ประชาชนขาดการดูแล ด้วยความคารวะจากใจ”
ดังนี้
สปสช. นั้น มีเป้าหมายในการทำหน้าที่แทนประชาชน เพื่อให้ประชาชนได้เข้าถึงการรักษาพยาบาลตามสิทธิที่มี โดยรัฐจัดสรรงบประมาณมาให้ ซึ่งแน่นอนว่า ในทุกปี งบประมาณที่ได้รับจากรัฐนั้นไม่เคยได้ตามที่ขอ มีหลายปีที่งบประมาณถูกแช่แข็ง แต่ความที่เป็นหน่วยงานรัฐ ทำอะไรมากกว่านี้ไม่ได้ สปสช.ก็มีหน้าที่บริหารจัดการงบประมาณนั้นให้มีประสิทธิภาพสูงสุด เพื่อทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุข
สปสช. ไม่เคยเป็นหนี้ รพ. หรือทำให้เกิดหนี้สูญแก่ รพ. ทุกปี ต่อเนื่อง ไม่มีระเบียบไหนให้ สปสช. ติดหนี้ รพ. ได้ กรณีแบบนี้ทำไม่ได้ การใช้คำพูดแบบนี้ทำให้เกิดการเข้าใจผิด แต่อย่างไรก็ตาม เข้าใจได้ว่า ดร.อานนท์หมายถึง การที่ รพ. ส่งเบิกค่ารักษาบางรายการมาที่ สปสช .แล้วเบิกไม่ได้ หรือเบิกได้ก็ไม่เต็มจำนวน นั่นเป็นเพราะ มีอัตราจ่ายตามระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) ไม่ได้จ่ายที่ รพ.เรียกเก็บ นอกจากนั้นเมื่อมีมีการเรียกเก็บมา ก็พบว่า มีการเบิกไม่ถูกต้อง ไม่ตรงกับระเบียบ ซึ่งตามกฎหมาย (และนี่เป็นสิ่งพื้นฐานของหน่วยงานรัฐทั่วไป) สปสช. จ่ายเงินภาษีไปกับสิ่งที่ไม่ถูกระเบียบไม่ได้ หากจ่ายไป ก็จะถูก สตง.ตรวจสอบว่าทำผิดระเบียบ ซึ่งเคยเกิดเหตุการณ์นี้ขึ้นมาแล้ว เพราะนี่เป็นเงินจากภาษีประชาชน จึงต้องใช้ให้ถูกตามระเบียบ ต้องอธิบายแบบนี้ซ้ำๆ ก็เพื่อให้เข้าใจถูกต้อง
แต่ สปสช. รับทราบดี ถึงสถานการณ์การเงินของ รพ. ตระหนักดี ว่า บุคลากรทุกระดับทำงานหนักมา เหนื่อย และค่าตอบแทนน้อย อีกทั้งยังต้องเผชิญหน้ากับปัญหางบประมาณไม่พอ และเหตุการณ์นี้เกิดขึ้นเมื่อมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดขึ้นมา ดังนั้น จึงไม่แปลกที่จะชี้หน้า กล่าวโทษว่า เป็นเพราะ สปสช. เป็นเพราะระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ลองพิจารณาอย่างเป็นธรรมว่า เป็นอย่างนั้นจริงหรือไม่
เป้าหมายของ สปสช. คือ ประชาชน เงินภาษีของรัฐ เพื่อใช้จ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลแทนประชาชน รพ.รัฐก็ถูกตั้งขึ้นมาก็เพื่อให้บริการกับประชาชน เมื่อ รพ. มีปัญหาเงินไม่พอ เจ้าของ รพ. ก็ต้องหางบประมาณมาเพื่อให้ รพ. บริการประชาชนได้ งบที่ สปสช. ได้มา เป็นงบเพื่อบริการทางการแพทย์ให้ประชาชน ทุกการใช้จ่ายจึงมีเป้าหมายเพื่อประชาชนเป็นอันดับหนึ่ง แต่ สปสช. ก็ตระหนักดีว่า ถ้าไม่มี รพ.รัฐ ประชาชนคงไม่สามารถได้รับบริการสาธารณสุขแน่ แต่ในกรณีนี้ หน่วยงานที่เป็นเจ้าของ รพ. ก็ต้องทำหน้าที่เพื่อให้ได้งบประมาณมา ไม่ใช่กล่าวโทษแต่ว่า เป็นเพราะให้สิทธ์ประชาชน จนใช้บริการฟุ่มเฟือย
ในงบเหมาจ่ายรายหัว มีงบประมาณบางส่วนถูกกันไว้ให้ รพ. ในพื้นที่ทุรกันดาร ถูกกันไว้เป็นงบค่าเสื่อม ก็เพื่อช่วยบรรเทาปัญหาเหล่านี้ แก้ไขปัญหาขาดสภาพคล่อง หลายครั้งยังถูกตัวแทนประชาชนต่อว่า ที่ใช้งบรักษาพยาบาลไปเป็นงบตรงนี้ และบอกว่า ควรไปใช้งบประมาณ ของกระทรวง สธ.จะถูกต้องกว่า
ทางออกของเรื่องนี้ คือความร่วมมือกัน ระหว่าง กระทรวง สธ. ซึ่งเป็นเจ้าของ รพ. รัฐรายใหญ่ที่สุดของประเทศ ในฐานะผู้ให้บริการ กับ สปสช. ในฐานะตัวแทนฝั่งผู้รับบริการ ในการจัดทำข้อมูล และแสดงเหตุแสดงผลให้รัฐบาลเห็นความจำเป็นในการสนับสนุนงบประมาณให้กับระบบ
5.3 ข้อความที่ ดร.อานนท์ เน้นตัวหนา ว่า “สปสช มักไปเปรียบเทียบว่าประเทศต่างๆ ให้เงินงบประมาณมากกว่า และตัวเองต้องได้มากเท่ากัน เท่านั้นเท่านี้ เรียกของบประมาณเพิ่มขึ้นตลอดเวลา นับว่าใฝ่ต่ำโดยแท้ เพราะปกติหน่วยงานไหนก็ตามเขาล้วนใฝ่ดีมีแต่จะ benchmarking หาคู่เทียบที่ใช้เงินต่ำสุด มีประสิทธิภาพมากสุด ได้ผลงานดีที่สุด”
ขออภัยอีกครั้งที่ต้องบอกว่า นี่ก็เป็น ตรรกะวิบัติเช่นกัน
การลงทุนด้านสุขภาพเพื่อประชาชนนั้น เป็นการลงทุนที่ถูกนำมาเป็นตัวชี้วัดของแต่ละประเทศว่าให้ความสำคัญต่อการพัฒนาประชาชนอย่างไร ซึ่งไม่ใช่เฉพาะเรื่องการลงทุนด้านสุขภาพ แต่ยังรวมถึงการลงทุนด้านสังคมทั้งหลาย เช่น การลงทุนด้านการศึกษา เป็นต้น
ประเทศที่เจริญแล้ว จะกำหนดไว้เลยว่า งบประมาณรายจ่ายประจำปีของรัฐบาลนั้น ควรต้องใช้จ่ายด้านสุขภาพ เป็นสัดส่วนเท่าไหร่ต่องบประมาณทั้งประเทศ หรือต่อจีดีพี เพื่อให้ประชาชนมีสุขภาพที่ดี เพราะประชาชนคือทรัพยากรมนุษย์ที่มีความสำคัญต่อการพัฒนาประเทศ คงไม่ดีแน่ ถ้าประเทศนี้มีแต่คนเจ็บป่วย
ดังนั้น องค์กรระหว่างประเทศทั้งหลาย จึงกำหนดว่า สัดส่วนของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพควรเป็นเท่าไหร่ จึงจะเหมาะสม
และของไทย ที่ ดร.อานนท์ ใช้คำว่า “สปสช.มักไปเปรียบเทียบ แล้วบอกว่าต้องได้เท่านั้นเท่านี้ เรียกร้องของบประมาณเพิ่มขึ้นตลอดเวลา นับว่าใฝ่ต่ำโดยแท้”
สปสช. ใช้หลักวิชาการในการคำนวณงบเหมาจ่ายรายหัว ก่อนที่จะเสนอขอจากรัฐบาล อ้างอิงตัวเลขจากองค์การอนามัยโลกว่า ถ้าจะให้ดี งบสุขภาพควรเป็นเท่านี้ ซึ่งที่ผ่านมา ไม่เคยได้ตามที่ขอ กลับถูกมองเป็นเรื่องใฝ่ต่ำ ไปได้อย่างไร
ไม่ใช่เพราะงบประมาณที่ได้น้อยนี่หรือ จึงทำให้ รพ.เกิดปัญหาขาดสภาพคล่อง ก็เมื่อ สปสช. ได้รับงบประมาณมาเท่านี้ แต่มีภารกิจสำคัญในการทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพ ก็ต้องบริหารจัดการอย่างจำกัดจำเขี่ยที่สุด ออกระเบียบยิบย่อย ถูกกล่าวหาว่ากำหนดอัตราจ่ายที่ต่ำกว่าความเป็นจริง จนเมื่อ รพ.ส่งมาเบิก ถ้าไม่ตรงกับระเบียบก็ให้ไม่ได้ เพราะเงินมีน้อย ต้องใช้สอยประหยัด จน ดร.อานนท์กล่าวหาว่า สปสช.ทำให้ รพ.ขาดทุนบักโกรก และ สปสช.เสี่ยงกับการถูกเกลียดชังจาก รพ. ว่าเบิกจ่ายยาก ฯลฯ ทั้งหมดนี้ กลายเป็นเรื่องใฝ่ต่ำสำหรับ ดร.อานนท์
ยังมีคนส่วนน้อยที่ยังไม่รู้ว่า ทุกครั้งที่ประเทศไทยไปประชุมระหว่างประเทศ เช่น สมัชชาสหประชาชาติ และสมัชชาอนามัยโลก ตัวแทนจากประเทศไทยในระดับรัฐมนตรี ได้รับคำชื่นชมและยกย่องเรื่องการที่ไทยซึ่งเป็นประเทศไม่รวย แต่ทำให้ประชาชนทุกคนมีหลักประกันสุขภาพได้อย่างถ้วนหน้า ซึ่ง สหประชาชาติ และองค์การอนามัยโลก ขอให้ไทยเป็นต้นแบบในการถ่ายทอดองค์ความรู้และประสบการณ์ให้กับประเทศที่มีรายได้ระดับเดียวกัน เพื่อเป็นส่วนหนึ่งของการผลักดันวาระระดับโลกเรื่อง หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพราะพิสูจน์แล้วว่า การมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นเครื่องมือที่ดีที่สุดในการลดความยากจนของประชากร และกรณีจากไทย รวมทั้งอีกบางประเทศในทวีปแอฟริกา พิสูจน์ได้ชัดเจนว่า ไม่ต้องรอให้ประเทศร่ำรวย คุณก็สร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้ประชาชนได้ มิหนำซ้ำ ยังจะเป็นเครื่องมือหนึ่งในการพัฒนาประเทศอีกด้วย
ปี 2557 นายจิม ยอง คิม ประธานธนาคารโลก กล่าวสุนทรพจน์ในงานเลี้ยงรับรองผู้เข้าร่วมประชุมวิชาการรางวัลสมเด็จเจ้าฟ้ามหิดล ประจำปี 2557 โดยชื่นชมความสำเร็จของประเทศไทยในการผลักดันนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพื่อดูแลประชาชนให้เข้าถึงการรักษาพยาบาลว่า ไทยเป็นตัวอย่างประเทศกำลังพัฒนาที่ใช้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เป็นเครื่องมือสำคัญในการลดความยากจนได้อย่างสำเร็จ แม้จะเริ่มระบบท่ามกลางข้อทักท้วงจากธนาคารโลกเกี่ยวกับความยั่งยืนเรื่องระบบการเงินการคลัง แต่ทุกวันนี้ก็เป็นข้อพิสูจน์ว่า ไทยได้ตัดสินใจอย่างกล้าหาญที่จะสร้างระบบหลักประกันฯให้เกิดกับคนไทยทุกคนอย่างถ้วนหน้า และวันนี้โลกก็ได้เรียนรู้ความสำเร็จจากไทยเป็นต้นแบบ
ดูสุนทรพจน์โดย จิม ยอง คิม ประธานธนาคารโลกที่การประชุมวิชาการรางวัลสมเด็จเจ้าฟ้ามหิดล 2557 ฉบับเต็มได้ที่ http://www.worldbank.org/th/news/speech/2014/01/29/remarks-world-bank-group-president-jim-yong-kim-2014-prince-mahidol-award-conference
แต่หันกลับมาภายในประเทศ ท่ามกลางงบประมาณที่ได้รับน้อยนิด ปัญหา รพ.ขาดทุน ขาดสภาพคล่อง ที่โหมกระหน่ำ ปัญหาใหญ่ที่ทุกคนทราบดี และเคยถูกตั้งเป็นกระทู้ถามในสภานิติบัญญัติแห่งชาติ(สนช.) ไปเมื่อไม่นานมานี้ คือ งบประมาณไม่พอ รัฐต้องอุดหนุนเพิ่ม จนเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้ในปี 2559 รัฐบาลเพิ่มงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้อีก 10,000 ล้านบาท หลังจากที่ถูกแช่แข็งมาหลายปี ซึ่งจะทำให้สถานการณ์ดีขึ้นตามลำดับ
งบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสำหรับประชาชนนั้น ไม่ใช่ภาระของประเทศ ในเมื่อเก็บภาษีจากประชาชน ก็ต้องคืนกลับมาในรูปแบบการดูแลประชาชน และในกรณีนี้ก็เป็นสิทธิขั้นพื้นฐาน และยังอยู่ในสัดส่วนที่ต่ำกว่าที่ควรจะเป็นด้วยซ้ำ ลองคิดกลับกันดูว่า หากงบด้านสุขภาพอยู่ในอัตราที่ควรจะเป็นตามมาตรฐานสากล ปัญหา รพ.ขาดสภาพคล่อง บุคลากรขาดแคลน จะยังมีอีกหรือไม่ ตราบใดที่ยังมีปัญหาเรื่องงบประมาณไม่พอ ก็จะยังคงมีปัญหาแบบนี้ต่อไปเช่นกัน
ท้ายสุดนี้ การชี้แจงครั้งนี้ เป็นการชี้แจงที่ยาวมาก ต้องขออภัยเป็นอย่างสูง อย่างไรก็ตาม หวังว่า การที่ สปสช.ชี้แจงอย่างละเอียดครั้งนี้ จะไม่ถูกมองไปอีกว่า ร้อนตัว อธิบายเกินกว่าที่ถาม เจตนาที่แท้จริง เพื่อให้ข้อมูลที่ถูกต้องอีกด้าน ส่วนการตัดสินใจขึ้นอยู่กับวิจารณญาณของทุกท่าน ซึ่งข้อมูลที่ให้นั้น สามารถตรวจสอบได้ทั้งหมดด้วยตัวเอง ขอเพียงอย่างถูกต้องตามตรรกะ ไม่ใช่ตัดทอนข้อมูลมาบิดเบือน และทั้งหมดเพื่อชี้แจงให้ถูกต้อง เพราะเมื่อชี้แจงสั้นๆ ก็มีการตีความผิด และขยายความไม่เข้าใจผิดกันใหญ่โต
ทั้งนี้ สปสช. ขอขอบพระคุณ ดร.อานนท์ อย่างสูงที่ได้กรุณาเขียนบทความตั้งข้อสังเกตการบริหารงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพมาเป็นระยะๆ และเพื่อประโยชน์ในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สปสช.ขอเรียนเชิญ ดร.อานนท์ ได้ให้เกียรติมาให้ข้อเสนอแนะแก่ผู้บริหาร สปสช.ในวันที่ 29 พฤษภาคม 2558 เวลา 09.00 - 10.00 น. ณ ห้องประชุม นายแพทย์ สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ศูนย์ราชการเฉลิมพระเกียรติ แจ้งวัฒนะ เพื่อที่จะได้มีการสื่อสารสองทาง และแลกเปลี่ยนความคิดเห็นกันเพื่อประโยชน์ในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพให้ยั่งยืนต่อไป ทั้งนี้ สปสช.ได้ทำหนังสือเรียนเชิญอย่างเป็นทางการไปทางโทรสารและไปตามระบบแล้ว
ขอบพระคุณอีกครั้งครับ
ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ โฆษก สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
ติดตาม Facebook Fanpage ของ “Quality of Life” ได้ที่
