สปส.รื้อระบบจ่ายค่ารักษาโรคร้ายแรงที่มีค่าใช้จ่ายสูง ป้องกัน รพ.ปฏิเสธการรักษา-ปัญหาส่งต่อผู้ป่วย ทุ่มงบก้อนแรก 4.4 พันล้าน วงเงินค่ารักษาเริ่ม 1.5 หมื่นบาท ถึง 6 แสนบาท ผู้ประกันเริ่มใช้สิทธิได้ในวันที่ 1 ม.ค.ปีหน้า
วันนี้ (14 ธ.ค.) นายเผดิมชัย สะสมทรัพย์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงาน (รมว.รง.) เปิดเผยว่า คณะกรรมการประกันสังคม (บอร์ด สปส.) ได้มีมติวันที่ 9 ธ.ค.ที่ผ่านมา ให้ปรับรูปแบบวิธีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลในระบบประกันสังคมในปี 2555 เป็นการจ่ายตามกลุ่มโรคร้ายแรง เช่น โรคมะเร็ง โรคไต โรคปอด ซึ่งผู้ประกันตนที่ป่วยเป็นโรคร้ายแรงสามารถเข้ารักษาพยาบาลได้ในสถานพยาบาลในเครือข่ายประกันสังคมได้ทุกแห่งกว่า 2,000 แห่ง และในโรงพยาบาลคู่สัญญาอีก 246 แห่ง โดย สปส.ได้จัดสรรงบประมาณปี 2555 รองรับไว้จำนวน 4,460 ล้านบาท ซึ่งตั้งเป็นงบกองกลาง
ทั้งนี้ ผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อน เนื่องจากโรงพยาบาลในระบบประกันสังคมสามารถเบิกค่ารักษาโดยตรงได้ที่สปส. ซึ่งผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิ์ตามระบบนี้ได้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2555 โดยครอบคลุมทั้งในกรณีผู้ประกันตนขอเข้ารับการรักษาจากโรงพยาบาลในระบบประกันสังคมได้โดยตรง และโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ์ส่งต่อผู้ประกันตนที่ป่วยเป็นโรคร้ายแรงไปยังโรงพยาบาลแห่งอื่นในระบบประกันสังคมที่มีศักยภาพการรักษาสูงกว่า
“ปัจจุบันมีผู้ประกันตนส่วนหนึ่งป่วยเป็นโรคร้ายแรง เช่น โรคมะเร็ง โรคไต และต้องเสียค่ารักษาจำนวนมาก เมื่อเข้ารักษาโรงพยาบาลเครือข่ายประกันสังคม ก็จะมีปัญหาในเรื่องไม่ยอมส่งต่อผู้ป่วย เพราะกังวลเรื่องงบค่ารักษาพยาบาล ทั้งนี้ เชื่อว่าระบบจ่ายค่ารักษาตามกลุ่มโรคร้ายแรงนี้ จะช่วยแก้ปัญหากรณีดังกล่าวได้เป็นอย่างดี ซึ่งงบประมาณกว่า 4.4 พันล้านบาทเป็นงบรองรับก้อนแรกเท่านั้น หากจะต้องใช้งบเพิ่มขึ้นก็สามารถเพิ่มเติมได้อีก” นายเผดิมชัย กล่าว
ด้านนพ.สมเกียรติ ฉายะศรีวงศ์ ปลัดกระทรวงแรงงาน ในฐานะประธานบอร์ดประกันสังคม กล่าวว่า ปัจจุบันสปส.จัดงบรักษาพยาบาลให้แก่โรงพยาบาลในเครือข่ายประกันสังคมในรูปแบบเหมาจ่ายรายหัวครอบคลุมทุกโรคโดยในปี 2554 จัดงบไว้ในอัตราคนละ 2,050 บาท แต่ในปี 2555 ได้ปรับรูปแบบเป็นจ่ายตามกลุ่มโรคทำให้งบรายหัว ลดลงเหลือ คนละ 1,955 บาท โดยในจำนวนดังกล่าวมีค่าความเสี่ยง 432 บาท ค่ารักษาโรคทั่วไป 1,446 บาท และค่ามาตรฐานโรงพยาบาล 77 บาท ซึ่งได้นำงบค่าความเสี่ยงมาตั้งเป็นงบกองกลาง เพื่อรักษาโรคที่ร้ายแรง คำนวณจากผู้ประกันตนที่มีอยู่กว่า 10.5 ล้านคน หรือคิดเป็นเงิน 4,460 ล้านบาท
ทั้งนี้ ส่วนการจ่ายค่ารักษาตามกลุ่มโรคจะคำนวณตามระดับความรุนแรงของโรคซึ่งมีระดับตั้งแต่ 2-40 โดยเริ่มต้นระดับละ 15,000 บาท และสูงสุด 600,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ วงเงินค่ารักษาจะจ่ายเพิ่มขึ้นตามน้ำหนักความรุนแรงของโรคตามลำดับ เช่น ป่วยเป็นโรคร้ายแรงอยู่ในระดับ 2 ค่ารักษาอยู่ที่รายละ 15,000 บาท ระดับ 3 ค่ารักษาอยู่ที่รายละ 30,000 บาท ระดับ 4 ค่ารักษาอยู่ที่รายละ 45,000 บาท
นพ.สมเกียรติ กล่าวด้วยว่า ในปี 2554 สปส.ใช้งบค่ารักษาพยาบาลเฉลี่ยประมาณ 2 หมื่นล้านบาท ทั้งนี้ โดยเฉลี่ยผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลเครือข่ายประกันสังคมคนละประมาณ 3 ครั้งต่อปี และป่วยเป็นโรคร้ายแรงต่างๆ ประมาณ 2 แสนคน ซึ่งแต่ละโรคร้ายแรงต้องเสียค่ารักษาสูงมาก จึงเชื่อว่า การปรับระบบจ่ายค่ารักษาพยาบาลรูปแบบใหม่จะทำให้โรงพยาบาลในระบบประกันสังคมและผู้ประกันตนได้รับประโยชน์และพึงพอใจทั้ง 2 ฝ่าย เพราะผู้ประกันตนที่ป่วยเป็นโรคร้ายแรงก็จะได้รับการดูแลที่ดีขึ้น ขณะเดียวกันโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ์ประกันสังคมก็ลดภาระความเสี่ยงในการรักษาโรคร้ายแรงและไม่ต้องกังวลเรื่องงบการรักษาหากจะส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาลอื่น ที่มีความพร้อมในการรักษาสูงกว่า
“สปส.จะจัดทำบัญชีกลุ่มโรคร้ายแรงและโรงพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญในการรักษาโรคร้ายแรงแต่ละโรคใส่ในเวบไซต์ของประกันสังคม www.sso.go.th หรือ สายด่วน 1506 เพื่อให้ผู้ประกันตนสามารถเข้าไปดูข้อมูลได้ในเร็วๆ นี้” นพ.สมเกียรติ กล่าว
วันนี้ (14 ธ.ค.) นายเผดิมชัย สะสมทรัพย์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงาน (รมว.รง.) เปิดเผยว่า คณะกรรมการประกันสังคม (บอร์ด สปส.) ได้มีมติวันที่ 9 ธ.ค.ที่ผ่านมา ให้ปรับรูปแบบวิธีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลในระบบประกันสังคมในปี 2555 เป็นการจ่ายตามกลุ่มโรคร้ายแรง เช่น โรคมะเร็ง โรคไต โรคปอด ซึ่งผู้ประกันตนที่ป่วยเป็นโรคร้ายแรงสามารถเข้ารักษาพยาบาลได้ในสถานพยาบาลในเครือข่ายประกันสังคมได้ทุกแห่งกว่า 2,000 แห่ง และในโรงพยาบาลคู่สัญญาอีก 246 แห่ง โดย สปส.ได้จัดสรรงบประมาณปี 2555 รองรับไว้จำนวน 4,460 ล้านบาท ซึ่งตั้งเป็นงบกองกลาง
ทั้งนี้ ผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อน เนื่องจากโรงพยาบาลในระบบประกันสังคมสามารถเบิกค่ารักษาโดยตรงได้ที่สปส. ซึ่งผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิ์ตามระบบนี้ได้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2555 โดยครอบคลุมทั้งในกรณีผู้ประกันตนขอเข้ารับการรักษาจากโรงพยาบาลในระบบประกันสังคมได้โดยตรง และโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ์ส่งต่อผู้ประกันตนที่ป่วยเป็นโรคร้ายแรงไปยังโรงพยาบาลแห่งอื่นในระบบประกันสังคมที่มีศักยภาพการรักษาสูงกว่า
“ปัจจุบันมีผู้ประกันตนส่วนหนึ่งป่วยเป็นโรคร้ายแรง เช่น โรคมะเร็ง โรคไต และต้องเสียค่ารักษาจำนวนมาก เมื่อเข้ารักษาโรงพยาบาลเครือข่ายประกันสังคม ก็จะมีปัญหาในเรื่องไม่ยอมส่งต่อผู้ป่วย เพราะกังวลเรื่องงบค่ารักษาพยาบาล ทั้งนี้ เชื่อว่าระบบจ่ายค่ารักษาตามกลุ่มโรคร้ายแรงนี้ จะช่วยแก้ปัญหากรณีดังกล่าวได้เป็นอย่างดี ซึ่งงบประมาณกว่า 4.4 พันล้านบาทเป็นงบรองรับก้อนแรกเท่านั้น หากจะต้องใช้งบเพิ่มขึ้นก็สามารถเพิ่มเติมได้อีก” นายเผดิมชัย กล่าว
ด้านนพ.สมเกียรติ ฉายะศรีวงศ์ ปลัดกระทรวงแรงงาน ในฐานะประธานบอร์ดประกันสังคม กล่าวว่า ปัจจุบันสปส.จัดงบรักษาพยาบาลให้แก่โรงพยาบาลในเครือข่ายประกันสังคมในรูปแบบเหมาจ่ายรายหัวครอบคลุมทุกโรคโดยในปี 2554 จัดงบไว้ในอัตราคนละ 2,050 บาท แต่ในปี 2555 ได้ปรับรูปแบบเป็นจ่ายตามกลุ่มโรคทำให้งบรายหัว ลดลงเหลือ คนละ 1,955 บาท โดยในจำนวนดังกล่าวมีค่าความเสี่ยง 432 บาท ค่ารักษาโรคทั่วไป 1,446 บาท และค่ามาตรฐานโรงพยาบาล 77 บาท ซึ่งได้นำงบค่าความเสี่ยงมาตั้งเป็นงบกองกลาง เพื่อรักษาโรคที่ร้ายแรง คำนวณจากผู้ประกันตนที่มีอยู่กว่า 10.5 ล้านคน หรือคิดเป็นเงิน 4,460 ล้านบาท
ทั้งนี้ ส่วนการจ่ายค่ารักษาตามกลุ่มโรคจะคำนวณตามระดับความรุนแรงของโรคซึ่งมีระดับตั้งแต่ 2-40 โดยเริ่มต้นระดับละ 15,000 บาท และสูงสุด 600,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ วงเงินค่ารักษาจะจ่ายเพิ่มขึ้นตามน้ำหนักความรุนแรงของโรคตามลำดับ เช่น ป่วยเป็นโรคร้ายแรงอยู่ในระดับ 2 ค่ารักษาอยู่ที่รายละ 15,000 บาท ระดับ 3 ค่ารักษาอยู่ที่รายละ 30,000 บาท ระดับ 4 ค่ารักษาอยู่ที่รายละ 45,000 บาท
นพ.สมเกียรติ กล่าวด้วยว่า ในปี 2554 สปส.ใช้งบค่ารักษาพยาบาลเฉลี่ยประมาณ 2 หมื่นล้านบาท ทั้งนี้ โดยเฉลี่ยผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลเครือข่ายประกันสังคมคนละประมาณ 3 ครั้งต่อปี และป่วยเป็นโรคร้ายแรงต่างๆ ประมาณ 2 แสนคน ซึ่งแต่ละโรคร้ายแรงต้องเสียค่ารักษาสูงมาก จึงเชื่อว่า การปรับระบบจ่ายค่ารักษาพยาบาลรูปแบบใหม่จะทำให้โรงพยาบาลในระบบประกันสังคมและผู้ประกันตนได้รับประโยชน์และพึงพอใจทั้ง 2 ฝ่าย เพราะผู้ประกันตนที่ป่วยเป็นโรคร้ายแรงก็จะได้รับการดูแลที่ดีขึ้น ขณะเดียวกันโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ์ประกันสังคมก็ลดภาระความเสี่ยงในการรักษาโรคร้ายแรงและไม่ต้องกังวลเรื่องงบการรักษาหากจะส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาลอื่น ที่มีความพร้อมในการรักษาสูงกว่า
“สปส.จะจัดทำบัญชีกลุ่มโรคร้ายแรงและโรงพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญในการรักษาโรคร้ายแรงแต่ละโรคใส่ในเวบไซต์ของประกันสังคม www.sso.go.th หรือ สายด่วน 1506 เพื่อให้ผู้ประกันตนสามารถเข้าไปดูข้อมูลได้ในเร็วๆ นี้” นพ.สมเกียรติ กล่าว
