นักวิชาการสนับสนุนแนวทาง สปส.จ่ายผู้ป่วยในตามระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ชี้ จะทำให้ผู้ประกันตนเข้าถึงการรักษาโรคค่าใช้จ่ายสูงมากขึ้น ข้องใจตั้งอัตราสูงกว่าบัตรทองและข้าราชการ เป็นการเอื้อประโยชน์ต่อรพ.มากกว่าผู้ประกันตน ระบุถ้าใช้อัตราเดียวกับข้าราชการประหยัดเงินได้ปีละ 2 พันล้านบาท อัตราเดียวกับบัตรทองประหยัดได้ปีละ 4 พันล้านบาท แนะ สปส.ต้องระวังการใช้เงิน เพราะสมทบมาจากผู้ประกันตน ต้องใช้ให้คุ้มค่าก่อนกองทุนประกันสังคมจะเจ๊ง ชี้ สปส.ไม่เคยใส่ใจ ทำไมผู้ประกันตน 9.4 ล้านคนต้องจ่ายสมทบสิทธิสุขภาพอยู่กลุ่มเดียว
สืบเนื่องจากกรณีที่มติคณะกรรมการประกันสังคมเห็นชอบปรับระบบการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลแก่โรงพยาบาลคู่สัญญา โดยผู้ป่วยในจะเปลี่ยนจากการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวเป็นการจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมหรือDRG ซึ่งใช้ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ หรือ RW ละ 1.5 หมื่นบาท เริ่มมีผลในวันที่ 1 ม.ค.2555 นั้น
ดร.นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักวิชาการเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข กล่าวถึงกรณีดังกล่าวว่า สิ่งที่ สปส.ทำอยู่ตอนนี้มาถูกทางแล้ว ต้องขอชื่นชมคณะกรรมการประกันสังคมที่ได้มีการปรับระบบการจ่ายเงินเพื่อแก้ปัญหาเดิมๆ ของการรักษาพยาบาลในระบบประกันสังคมที่หากผู้ประกันตนป่วยด้วยโรคค่าใช้จ่ายสูงแล้วมักจะไม่ได้รับการดูแลจากรพ. เนื่องจากรพ.ต้องการประหยัดเงินจากงบเหมาจ่ายรายหัวที่ได้รับทั้งก้อนไว้ ซึ่งการเปลี่ยนระบบจ่ายจะทำให้ผู้ประกันตนเข้าถึงการรักษาโรคค่าใช้จ่ายสูงมากขึ้น เพราะ รพ.ต้องรักษาผู่ป่วยก่อนจึงจะได้เงิน ซึ่งเป็นวิธีการเดียวกับที่บัตรทอง และสวัสดิการข้าราชการดำเนินการอยู่ ทั้งยังเป็นความพยายามที่ทำให้แต่ละระบบหลักประกันสุขภาพมีมาตรฐานเดียวกันด้วย
ดร.นพ.พงศธร กล่าวต่อว่า แต่การที่อัตราการจ่ายของ สปส.สูงกว่าของบัตรทองและข้าราชการนั้น ไม่ได้ส่งผลดีกับกองทุนประกันสังคมและผู้ประกันตน แต่เป็นการเอื้อประโยชน์ให้กับรพ.คู่สัญญา ซึ่งครึ่งหนึ่งเป็นรพ.เอกชน ไม่เข้าใจว่าทำไม สปส.จึงตั้งอัตราสูงกว่า และคำนวณมาจากฐานข้อมูลใด สปส.มีรายละเอียดหรือไม่ ซึ่งอัตราเดียวกับข้าราชการนั้นยังสามารถเบิกยานอกบัญชีได้ด้วย เมื่อประเมินจากฐานข้อมูลที่คาดการณ์ว่า เมื่อมีการปรับระบบการจ่ายเงินผู้ป่วยในแบบใหม่ หากมีอัตราการใช้บริการผู้ป่วยในของผู้ประกันตนเพิ่มขึ้น 10% การใช้ RW ละ 1.5 หมื่นบาทนั้น สปส.จะใช้งบอยู่ที่ 10,000 ล้านบาทต่อปี แต่หากใช้อัตราของข้าราชการ RW ละ 1.2 หมื่นบาท ใช้งบ 8 พันล้านบาทต่อปี สปส.จะประหยัดเงินได้ปีละ 2 พันล้านบาท และหากใช้อัตราเดียวกับบัตรทอง RW ละ 9 พันบาท ใช้งบ 6 พันล้านบาทต่อปี สปส.จะประหยัดเงินได้ปีละ 4 พันล้านบาทต่อปี ดังนั้น สปส.จึงน่าจะใช้เงินของผู้ประกันตนให้คุ้มค่ามากกว่านี้
ดร.นพ.พงศธร กล่าวว่า ต้องไม่ลืมว่าเงินดังกล่าวเป็นเงินสมทบของผู้ประกันตน ต่างจากบัตรทองและข้าราชการที่รัฐเป็นผู้อุดหนุนให้ การตั้งอัตราสูงกว่า เหมือนต้องการเพียงแค่จะเอาชนะว่าประกันสังคมดีกว่าระบบอื่น ถามว่า กรณีนี้ดีสำหรับใคร สิ่งที่เห็นคือ เป็นการเอื้อประโยชน์ให้กับรพ.มากกว่าให้กับผู้ประกันตน การที่คณะกรรมการประกันสังคมมีมติเช่นนี้ จึงสะท้อนถึงองค์ประกอบของคณะกรรมการ ที่ขาดการมีส่วนร่วมจากผู้ประกันตนอย่างแท้จริง ขาดผู้ทรงคุณวุฒิด้านการแพทย์และสาธารณสุข ขณะที่องค์ประกอบของคณะกรรมการการแพทย์ก็มีแต่ตัวแทนของผู้ให้บริการการแพทย์แต่ไม่มีตัวแทนของผู้ประกันตน การมีมติออกมาจึงตอบสนองแต่ผู้ให้บริการการแพทย์ฝ่ายเดียว แต่ไม่ตอบสนองผู้ประกันตน
“จึงอยากให้ สปส.ทบทวนอัตราจ่ายผู้ป่วยในใหม่ อย่าลืมว่าเป็นเงินสมทบของผู้ประกันตน ขณะที่มีข้อมูลวิชาการออกมาตลอดว่าในอนาคตเงินกองทุนประกันสังคมจะไม่พอ แต่ก็ยังปล่อยให้มีมติที่เอื้อประโยชน์ต่อ รพ.มากกว่าผู้ประกันตนออกมา นอกจากนั้น ประเด็นที่สำคัญที่สุดที่คณะกรรมการประกันสังคมไม่เคยเข้ามาจัดการคือ ไม่ว่าจะมีการออกมติด้านสวัสดิการรักษาพยาบาลใดๆออกมาเพื่อพยายามให้ประกันสังคมเท่าเทียบกับระบบอื่น แต่ข้อเท็จจริงที่ยังเป็นอยู่ คือ ผู้ประกันตน 9.4 ล้านคนยังเป็นกลุ่มเดียวที่ต้องจ่ายสมทบค่าสวัสดิการรักษาพยาบาล แต่ข้าราชการและสิทธิบัตรทองไม่ต้องจ่าย รัฐบาลอุดหนุนให้ ตรงนี้เป็นความเหลื่อมล้ำที่ สปส.ไม่เคยแก้ไข สิ่งที่ทำอยู่ก็เหมือนภาพลวงตาที่คล้ายจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ประกันตน แต่ที่สุดก็เอื้อประโยชน์แก่ รพ.มากกว่า หนำซ้ำยังเป็นใช้จ่ายเงินของผู้ประกันตนอย่างไม่คุ้มค่าอีกด้วย” ดร.นพ.พงศธร กล่าว
สืบเนื่องจากกรณีที่มติคณะกรรมการประกันสังคมเห็นชอบปรับระบบการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลแก่โรงพยาบาลคู่สัญญา โดยผู้ป่วยในจะเปลี่ยนจากการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวเป็นการจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมหรือDRG ซึ่งใช้ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ หรือ RW ละ 1.5 หมื่นบาท เริ่มมีผลในวันที่ 1 ม.ค.2555 นั้น
ดร.นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักวิชาการเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข กล่าวถึงกรณีดังกล่าวว่า สิ่งที่ สปส.ทำอยู่ตอนนี้มาถูกทางแล้ว ต้องขอชื่นชมคณะกรรมการประกันสังคมที่ได้มีการปรับระบบการจ่ายเงินเพื่อแก้ปัญหาเดิมๆ ของการรักษาพยาบาลในระบบประกันสังคมที่หากผู้ประกันตนป่วยด้วยโรคค่าใช้จ่ายสูงแล้วมักจะไม่ได้รับการดูแลจากรพ. เนื่องจากรพ.ต้องการประหยัดเงินจากงบเหมาจ่ายรายหัวที่ได้รับทั้งก้อนไว้ ซึ่งการเปลี่ยนระบบจ่ายจะทำให้ผู้ประกันตนเข้าถึงการรักษาโรคค่าใช้จ่ายสูงมากขึ้น เพราะ รพ.ต้องรักษาผู่ป่วยก่อนจึงจะได้เงิน ซึ่งเป็นวิธีการเดียวกับที่บัตรทอง และสวัสดิการข้าราชการดำเนินการอยู่ ทั้งยังเป็นความพยายามที่ทำให้แต่ละระบบหลักประกันสุขภาพมีมาตรฐานเดียวกันด้วย
ดร.นพ.พงศธร กล่าวต่อว่า แต่การที่อัตราการจ่ายของ สปส.สูงกว่าของบัตรทองและข้าราชการนั้น ไม่ได้ส่งผลดีกับกองทุนประกันสังคมและผู้ประกันตน แต่เป็นการเอื้อประโยชน์ให้กับรพ.คู่สัญญา ซึ่งครึ่งหนึ่งเป็นรพ.เอกชน ไม่เข้าใจว่าทำไม สปส.จึงตั้งอัตราสูงกว่า และคำนวณมาจากฐานข้อมูลใด สปส.มีรายละเอียดหรือไม่ ซึ่งอัตราเดียวกับข้าราชการนั้นยังสามารถเบิกยานอกบัญชีได้ด้วย เมื่อประเมินจากฐานข้อมูลที่คาดการณ์ว่า เมื่อมีการปรับระบบการจ่ายเงินผู้ป่วยในแบบใหม่ หากมีอัตราการใช้บริการผู้ป่วยในของผู้ประกันตนเพิ่มขึ้น 10% การใช้ RW ละ 1.5 หมื่นบาทนั้น สปส.จะใช้งบอยู่ที่ 10,000 ล้านบาทต่อปี แต่หากใช้อัตราของข้าราชการ RW ละ 1.2 หมื่นบาท ใช้งบ 8 พันล้านบาทต่อปี สปส.จะประหยัดเงินได้ปีละ 2 พันล้านบาท และหากใช้อัตราเดียวกับบัตรทอง RW ละ 9 พันบาท ใช้งบ 6 พันล้านบาทต่อปี สปส.จะประหยัดเงินได้ปีละ 4 พันล้านบาทต่อปี ดังนั้น สปส.จึงน่าจะใช้เงินของผู้ประกันตนให้คุ้มค่ามากกว่านี้
ดร.นพ.พงศธร กล่าวว่า ต้องไม่ลืมว่าเงินดังกล่าวเป็นเงินสมทบของผู้ประกันตน ต่างจากบัตรทองและข้าราชการที่รัฐเป็นผู้อุดหนุนให้ การตั้งอัตราสูงกว่า เหมือนต้องการเพียงแค่จะเอาชนะว่าประกันสังคมดีกว่าระบบอื่น ถามว่า กรณีนี้ดีสำหรับใคร สิ่งที่เห็นคือ เป็นการเอื้อประโยชน์ให้กับรพ.มากกว่าให้กับผู้ประกันตน การที่คณะกรรมการประกันสังคมมีมติเช่นนี้ จึงสะท้อนถึงองค์ประกอบของคณะกรรมการ ที่ขาดการมีส่วนร่วมจากผู้ประกันตนอย่างแท้จริง ขาดผู้ทรงคุณวุฒิด้านการแพทย์และสาธารณสุข ขณะที่องค์ประกอบของคณะกรรมการการแพทย์ก็มีแต่ตัวแทนของผู้ให้บริการการแพทย์แต่ไม่มีตัวแทนของผู้ประกันตน การมีมติออกมาจึงตอบสนองแต่ผู้ให้บริการการแพทย์ฝ่ายเดียว แต่ไม่ตอบสนองผู้ประกันตน
“จึงอยากให้ สปส.ทบทวนอัตราจ่ายผู้ป่วยในใหม่ อย่าลืมว่าเป็นเงินสมทบของผู้ประกันตน ขณะที่มีข้อมูลวิชาการออกมาตลอดว่าในอนาคตเงินกองทุนประกันสังคมจะไม่พอ แต่ก็ยังปล่อยให้มีมติที่เอื้อประโยชน์ต่อ รพ.มากกว่าผู้ประกันตนออกมา นอกจากนั้น ประเด็นที่สำคัญที่สุดที่คณะกรรมการประกันสังคมไม่เคยเข้ามาจัดการคือ ไม่ว่าจะมีการออกมติด้านสวัสดิการรักษาพยาบาลใดๆออกมาเพื่อพยายามให้ประกันสังคมเท่าเทียบกับระบบอื่น แต่ข้อเท็จจริงที่ยังเป็นอยู่ คือ ผู้ประกันตน 9.4 ล้านคนยังเป็นกลุ่มเดียวที่ต้องจ่ายสมทบค่าสวัสดิการรักษาพยาบาล แต่ข้าราชการและสิทธิบัตรทองไม่ต้องจ่าย รัฐบาลอุดหนุนให้ ตรงนี้เป็นความเหลื่อมล้ำที่ สปส.ไม่เคยแก้ไข สิ่งที่ทำอยู่ก็เหมือนภาพลวงตาที่คล้ายจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ประกันตน แต่ที่สุดก็เอื้อประโยชน์แก่ รพ.มากกว่า หนำซ้ำยังเป็นใช้จ่ายเงินของผู้ประกันตนอย่างไม่คุ้มค่าอีกด้วย” ดร.นพ.พงศธร กล่าว
