สังคมไทยทุกวันนี้ได้รับรู้ผลงานการรณรงค์เพื่อสร้าง “สังคม สุขภาวะ” โดยสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ หรือ สสส. ที่ทำมาตลอด 12 ปี ผมเชื่อว่าเราได้ประจักษ์ชัดต่อหลักคิดที่ว่าการ “สร้างสุขภาพ” ให้แข็งแรงย่อมดีกว่า “ซ่อมสุขภาพ” หรือการใช้กลยุทธ์ป้องกันให้ห่างไกลพิษภัยจากความเสี่ยงด้านสุขภาพ ย่อมลดภาระค่าใช้จ่ายและความเหนื่อยยากในการรักษา หรือกู้ชีพผู้ป่วยแน่นอน
หลายโครงการที่ สสส. ให้การสนับสนุนงบประมาณและมีการติดตามผล นับว่าได้สร้างค่านิยมและเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของคนในสังคมเป็นจำนวนมาก ให้ใฝ่ดีต่อสุขภาพ และคำนึงถึงความปลอดโรค ปลอดภัย โดยเฉพาะพยายามให้ ละ เลิก บุหรี่และแอลกอฮอล์
เจตนารมณ์ในการทำหน้าที่เหล่านี้ เป็นเรื่องใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับหลายฝ่ายในสังคมของระบบเศรษฐกิจเสรี ที่รัฐยังต้องการมีรายได้ภาษีที่เก็บจาก “สินค้าอบายมุข” ที่เรียกกันว่า “ภาษีบาป” แต่ก็มีคนที่ยังตัดใจเลิกยาก เพราะหลงไปกับสิ่งเสพติด แม้จะรับรู้อยู่ว่ามีผลร้ายต่อร่างการก็ตาม ขณะที่ผู้ผลิตและจำหน่ายก็มุ่งผลประโยชน์ทางการค้าเป็นหลัก จึงพยายามส่งเสริมการขายให้มากขึ้น
บทบาทของ สสส. จึงตกเป็นเป้าของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ด้วยมุมมองการรับรู้และผลกระทบ (ทั้งฝ่ายบวกและลบ) เช่น “ตัวบุคคล” ในครอบครัว หรือในที่ทำงาน ก็มักมีมุมมองคล้อยตาม สสส. ขณะที่ “ธุรกิจและการค้า” ที่มุ่งแต่เรื่องผลประโยชน์ทางธุรกิจ โดยไม่รับผิดชอบต่อสังคมแต่โดนผลกระทบทางเสียจากการรณรงค์ย่อมไม่ชอบ และอยากหาทางให้จำกัดบทบาท สสส.
เมื่อมีการแพร่ข้อมูลวิจารณ์กล่าวหา สสส. ในบางประเด็นก็อาจสร้างความสงสัยต่อการทำงานของ สสส. เช่น การใช้เงินทำงานไม่ได้ผล และล่าสุดมีประเด็นใช้งบสนับสนุนเรื่องที่ไม่เกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพ
ผมได้สอบถามข้อเท็จจริง และได้รับข้อมูลชี้แจงเป็นปึกจาก รศ.ดร.วิลาสินี พิพิธกุล อดุลยานนท์ ผู้อำนวยการอาวุโสสำนักสร้างเสริมวิถีชีวิตสุขภาวะ สสส. จึงขอสรุปมาให้พิจารณากันพอสังเขป
บทบาทของ สสส. ในการสร้างเสริมสุขภาพคนไทย
สสส. จัดตั้งขึ้นในปี พ.ศ. 2544 ตาม พรบ.กองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ โดยนำต้นแบบมาจากประเทศออสเตรเลียซึ่งมีความสำเร็จในการสร้างเสริมสุขภาพเป็นอย่างมากปัจจุบันมี 12 ประเทศที่มีการจัดตั้งหน่วยงานในลักษณะนี้ เมื่อ สสส. ดำเนินการครบ 10 ปี ได้มีการประเมินผลโดยผู้เชี่ยวชาญจากองค์การอนามัยโลก และธนาคารโลก ผู้เชี่ยวชาญด้านการสร้างเสริมสุขภาพ และจากมูลนิธิร็อคกี้เฟลเลอร์ ก็เห็นว่า สสส. เป็นหน่วยงานต้นแบบของโลกด้านการสร้างเสริมสุขภาพ โดยมีผลงานการลดปัญหาสุขภาพที่สำคัญของประเทศ มีการทำงานที่สามารถเชื่อมโยงกับหน่วยงานที่หลากหลายทั้งในและนอกระบบสาธารณสุข และมีความโดดเด่นในการสื่อสารเพื่อสร้างความเปลี่ยนแปลงทัศนคติและสร้างบรรยากาศเพื่อเอื้อต่อการผลักดันนโยบาย ปัจจุบันงานของ สสส. มีความครอบคลุมหลายด้าน เช่น
1) การลดปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพ เช่น บุหรี่ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ อุบัติเหตุ เพศสัมพันธ์ก่อนวัย
2) การสร้างเสริมปัจจัยสุขภาพ เช่นการ ออกกำลังกาย การบริโภคอาหารที่เหมาะสม การสร้างเสริมสุขภาพจิต
3) การสร้างเสริมสุขภาพในทุกช่วงวัย รวมถึงการดูแลกลุ่มด้อยโอกาสทางสังคม เช่น ผู้พิการ แรงงานนอกระบบ ฯลฯ
4)การสร้างเสริมสุขภาพในองค์กร เช่นการนำแนวคิด Happy workplace เข้าไปบูรณาการกับการพัฒนาองค์กร ทั้งภาครัฐ เอกชน โรงเรียน วัด ฯลฯ
5)การสร้างเสริมสุขภาพในชุมชนและท้องถิ่น ซึ่งปัจจุบันมีความครอบคลุมพื้นที่ 2,000 ตำบล โดยมีการจัดตั้งศูนย์การเรียนรู้การสร้างเสริมสุขภาพทั้งในระดับชุมชนและตำบล
งบประมาณและขั้นตอนการอนุมัติโครงการ
ด้วยภารกิจที่ท้าทายและกรอบการทำงานที่แตกต่างจากหน่วยราชการปกติ สสส. ถูกออกแบบให้เป็นองค์กรขนาดเล็กคล่องตัวและมีงบบริหารจัดการที่ต่ำเพื่อให้เม็ดเงินส่วนใหญ่ลงไปถึงคนทำงานในพื้นที่(ปัจจุบัน สสส.เจ้าหน้าที่ประจำ 120 คนมีงบบริหารจัดการเพียงร้อยละ 5 และมีงบค่าใช้จ่ายบุคลากรเพียงร้อยละ 2
ประเด็นสำคัญก็คือการแก้ไขปัญหาสุขภาพต้องทำงานกันเป็นระยะยาว และไม่ควรถูกแทรกแซงโดยการเมือง รวมถึงธุรกิจที่เสียประโยชน์ แหล่งรายได้ของ สสส.จึงถูกกำหนดให้มาจากเงินเก็บเพิ่มร้อยละ 2 จากภาษีเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และบุหรี่ ซึ่งเงินเพิ่มนี้นอกจากการได้เงินมาทำงานสร้างเสริมสุขภาพโดยไม่กระทบรายได้ของภาษีแล้ว ยังเป็นการลดจำนวนผู้สูบบุหรี่และดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ลงด้วยในเวลาเดียวกันเพราะผู้ผลิตบุหรี่และเครื่องดื่มแอลกอฮอล์มักเลือกที่จะปรับราคา จึงทำให้บุหรี่และเครื่องดื่มแอลกอฮอล์มีราคาสูงขึ้น และมีผลให้เด็กเยาวชน และผู้มีรายได้น้อยบริโภคสินค้าที่เป็นอันตรายเหล่านี้น้อยลง
โครงสร้างบริหารจัดการกองทุน สสส.ดำเนินการโดยคณะกรรมการกองทุนสสส. ซึ่งมีนายกรัฐมนตรี
เป็นประธานและมีกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิที่เป็นอิสระรวมถึงกรรมการจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเป็น
ผู้กำหนดระเบียบ ขั้นตอน และวิธีการใช้เงินให้เป็นอย่างมีประสิทธิภาพและคล่องตัวแบบเอกชน
รวมถึงให้เป็นไปตามหลักการบริหารจัดการที่ดี (Good Governance)โดยเน้นที่ประสิทธิภาพ ผลสัมฤทธิ์และความคุ้มค่าของการใช้เงินถึงแม้ สสส. จะมีวิธีการงบประมาณที่แตกต่างจากระบบงบประมาณปกติ แต่ก็มีกลไกการตรวจสอบที่รัดกุมและเข้มข้นไม่ด้อยกว่าระบบปกติของภาครัฐ และหลายระบบก็เข้มข้นมากกว่าระบบปกติ ดังตัวอย่างเช่น
1) มีการตรวจจากสำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน และในระยะ 12 ปีที่ผ่านมาไม่พบการทุจริตใดๆ
2) มีคณะกรรมการประเมินผล ที่กำหนดตามกฎหมาย มีความเป็นอิสระ เสนอชื่อโดย รมต.กระทรวงการคลัง และแต่งตั้งโดยคณะรัฐมนตรีทำหน้าที่ตรวจสอบระบบการทำงานอย่างเข้มข้นทุกปีคณะกรรมการประเมินผลต้องจัดทำรายงานผล เสนอต่อ คณะรัฐมนตรี สภาผู้แทนราษฎร และวุฒิสภา
3) มีคณะอนุกรรมการตรวจสอบภายใน และผู้ตรวจสอบภายใน ที่เป็นอิสระ ขึ้นตรงกับคณะกรรมการ สสส.
4) มีคณะอนุกรรมการกำกับกิจการที่ดี (Good Governance) เพื่อวางกลไก และระบบในการบริหารกิจการที่ดี
5) สสส. ถูกกำหนดให้ต้องรายงานผลการดำเนินงาน ต่อ คณะรัฐมนตรี สภาผู้แทนราษฎร และวุฒิสภา
ผลการดำเนินงาน และความคุ้มค่าของกองทุน สสส.
จากผลการดำเนินงานร่วมกัน ของ สสส. และภาคีเครือข่ายทั้งจาก ภาครัฐ เอกชน ประชาสังคม ชุมชน ท้องถิ่น พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงในทางที่ดีขึ้นของตัวชี้วัดสุขภาพต่างๆ ดังนี้
1) อัตราการสูบบุหรี่ของคนไทย ลดลงอย่างต่อเนื่องโดยลดลงจากร้อยละ 32 ในปี พ.ศ.2534เป็นร้อยละ 19.94 ในปี 2556และหากนับจากปีที่ สสส.ตั้งขึ้น จนถึงปัจจุบัน อัตราการสูบบุหรี่ลดลงจากเดิมถึงร้อยละ 22 โดยจำนวนผู้สูบบุหรี่ลดลง 1.21 ล้านคนคิดเป็นมูลค่าใช้จ่ายในการสูบบุหรี่ที่ประหยัดได้ตั้งแต่ปี 2544 จำนวน13,955 ล้านบาท
2) อัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ลดลงร้อยละ 13 จากสถิติปี 2549 ถึงปี 2555 ปริมาณการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของคนไทยลดลงจาก 6.46 ลิตรต่อคน นอกจากนี้คนไทยซื้อเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ลดลงจาก 154,998 ล้านบาทในปี 2550 และ 137,059 ล้านบาทในปี 2554 ทั้งนี้หากสามารถรักษาระดับการบริโภคได้ในระดับนี้ต่อไปจะสามารถประหยัดค่าใช้จ่ายได้ถึงปีละ17,939 ล้านบาท
3) อัตราการเกิดอุบัติเหตุทางถนนลดลงร้อยละ 43 ในช่วง 10ปีที่ผ่านมา: โดยลดลงจาก 107,565ครั้งในปี 2546เหลือ 61,197ครั้งในปี 2555 และสถิติการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุทางถนนลดลงร้อยละ 37 ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา: โดยลดจาก 14,012 คน ในปี 2546 เป็น 8,746 คนในปี 2555 และมูลค่าความสูญเสียจากอุบัติเหตุทางถนนลดลงถึงหนึ่งแสนล้านบาทในช่วง 9 ปีที่ผ่านมา
สิ่งที่คนจำนวนมากมักสับสนว่าทำไม สสส. ทำงานได้ผลดีแต่รายได้ภาษี เหล้า บุหรี่ กลับไม่ลดลง
ชี้แจงว่าที่เป็นเช่นนี้เพราะว่ารัฐบาลมีการปรับขึ้นภาษี เหล้าและบุหรี่อย่างต่อเนื่อง จึงไม่กระทบกับรายได้ของรัฐบาล โดยมีรายละเอียดตามภาพที่ 8ซึ่งจะเห็นว่าจากปี พ.ศ.2546 จนถึง ปี 2554 รัฐบาลมีรายได้เพิ่มขึ้นจาก 26,540 ล้านบาท เป็น 57,195 ล้าน ซึ่งเพิ่มขึ้นถึง 30,655 ล้านบาท ในขณะที่อัตราการสูบบุหรี่และจำนวนผู้สูบบุหรี่ลดลงอย่างต่อเนื่อง
สสส. ให้งบประมาณสนับสนุนโครงการเกินกว่าเรื่องส่งเสริมสุขภาพจริงหรือ
ตามกฎหมายแล้วนอกจาก สสส. จะสร้างความตระหนักเรื่องพฤติกรรมการเสี่ยงจากการบริโภคสุรา ยาสูบหรือสิ่งอื่นที่ทำลายสุขภาพ และสนับสนุนการรณรงค์ให้ลดบริโภคสิ่งที่ทำลายสุขภาพเหล่านี้แล้ว กม.ยังกำหนดให้มีวัตถุประสงค์ด้านพัฒนาความสามารถของชุมชนในการสร้างเสริมสุขภาพโดยชุมชน หรือองค์กรเอกชน องค์กรสาธารณประโยชน์ส่วนราชการ รัฐวิสาหกิจ หรือหน่วยงานอื่นของรัฐ
“การสร้างเสริมสุขภาพ” จึงหมายถึง “การใดๆ ที่มุ่งกระทำเพื่อสร้างเสริมให้บุคคลมีสุขภาวะทางกาย จิต และสังคม โดยสนับสนุนพฤติกรรมของบุคคล สภาพสังคม และสิ่งแวดล้อมที่จะนำไปสู่การมีร่างกายที่แข็งแรง สภาพจิตที่สมบูรณ์อายุยืนยาว และคุณภาพชีวิตที่ดี”
ผู้บริหาร สสส. ระบุว่า การสร้างเสริมสุขภาพจึงหมายความรวมถึงกระบวนการทางสังคม และปฏิบัติการที่มุ่งเปลี่ยนสภาวะทางสังคม สิ่งแวดล้อม และเศรษฐกิจที่จะส่งผลกระทบต่อสุขภาวะของสาธารณชนและบุคคลด้วย ซึ่งเป็นไปตามหลักสากลที่กำหนดไว้โดยองค์การอนามัยโลก (WHO)
ความจำเป็นของระบบการเงิน แบบ สสส.
เหตุผลสำคัญของการที่ สสส. ต้องมีระบบการเงินที่แตกต่างจากระบบปกติ ก็คือ
1) จากประสบการณ์ของนานาชาติ พบเสมอว่า องค์กรแบบ สสส. ยิ่งทำงานได้เข้าเป้ามากเท่าใด ยิ่งกระทบต่อรายได้ของธุรกิจบาปเหล่านี้มากเท่านั้น ในหลายประเทศจึงพบการแทรกแซง และทำลายองค์กร ผ่านกลไกทางการเมือง ดังตัวอย่างเช่นในประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งถูกแทรกแซงโดยธุรกิจบุหรี่ จนองค์กรไม่สามารถทำงานได้และต้องปิดตัวไปในที่สุด
ในสถานการณ์ของประเทศไทยก็เป็นเช่นเดียวกัน ว่าเพราะอัตราการสูบบุหรี่และดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ลดลงอย่างต่อเนื่องย่อมส่งผลกระทบต่อธุรกิจทั้ง 2 ประเภทเป็นอย่างมาก โดยข้อมูลจากสภาพัฒน์ฯพบว่าค่าใช้จ่ายในการซื้อเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ในปี 2550 กับปี 2554 ลดลงถึงเกือบ 20,000 ล้านบาท ดังนั้นหากไม่มีระบบการเงินแบบ สสส. ก็อาจจะถูกแทรกแซงและทำให้หมดประสิทธิภาพได้โดยง่าย
2) งบประมาณนี้ สสส. ได้รับเป็นเงินส่วนน้อยของระบบงบประมาณปกติ คิดเป็นสัดส่วนเพียง 0.1% ซึ่งถือเป็นจำนวนเงินที่น้อยมากหากนำเงินจำนวนนี้ไปใช้ในระบบปกติ ย่อมไม่เกิดผลประโยชน์เพิ่มเติมมากสักเท่าใด แต่หากมีลงทุนด้วยวิธีการที่พิเศษ แบบ สสส. ซึ่งสามารถเข้าไปช่วยสนับสนุน หนุนเสริม และปิดช่องว่างในระบบ ย่อมสร้างผลทวีคูณให้เม็ดเงินหลักของประเทศทำงานได้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น ซึ่งรูปแบบการจัดการเงิน แบบ สสส. ได้มีการดำเนินการในหลากหลายประเทศ โดยหลักการที่ว่า “เงินจำนวนนี้ไม่ได้มีสัดส่วนที่มากเกินไป เป็นการลงทุนในเรื่องที่สำคัญ มีผลตอบแทนสูง มีวิธีการใช้เงินที่ประสิทธิภาพ และแตกต่างจากระบบงบประมาณปกติ”
หลายคนอาจตั้งข้อสังเกตว่า งบสสส. เพิ่มมากขึ้นอย่างต่อเนื่องมีความเหมาะสมหรือไม่ แต่ทาง สสส. ยืนยันแล้วว่า งบของสสส. มีสัดส่วนที่ลดลงอย่างอย่างต่อเนื่อง เมื่อเปรียบเทียบกับงบประมาณของหน่วยงานด้านสาธารณสุขอื่นๆ ดังนั้นในภาพรวมจึงถือได้ว่างบ สสส. ไม่ได้เพิ่มขึ้น แต่กลับมีสัดส่วนลดลงอย่างต่อเนื่อง
ข้อคิด...
การมีองค์กรซึ่งมีรูปแบบการบริหารจัดการแบบ สสส. ผมเห็นว่าเป็น “นวัตกรรมทางสังคม” ที่มีกลไกใช้ “ภาษีบาป” ที่เก็บเพิ่มจากภาษีปกติ เพื่อมาจัดการสนับสนุนโครงการขับเคลื่อนของเครือข่ายสุขภาพและโครงการรณรงค์สื่อสารเพื่อสังคมอย่างได้ผลดังที่องค์กรระดับนานาชาติยอมรับเป็นต้นแบบ
ค่านิยมใหม่ที่ห่วงใยสุขภาพต่อกันได้เกิดขึ้น ตัวอย่างเช่น เราไม่เห็นเหล้าในกระเช้าของขวัญ เพราะคำขวัญรณรงค์ “ให้เหล้าเท่ากับแช่ง” และพฤติกรรมดี “เมาไม่ขับ” ได้ขยายสู่อีกหลายวิธีของกิจกรรมทางกาย เช่น การแกว่งแขนเพื่อ “ลดพุงลดโรค” “การสวดมนต์ข้ามปี” เพื่อเริ่มต้นดี ชีวิตปลอดภัย และที่สังคมออนไลน์กำลังส่งต่อกันอย่างคึกคักด้วยหนังสั้นกระตุ้นให้เลิกบุหรี่ และล่าสุดเรื่อง “อิ่มอุ่น : พระคุณที่ไม่ทันได้ทดแทน” ซาบซึ้งกับความรักของแม่ที่ไม่อยากเสียลูกจากพิษภัยของบุหรี่ ดูคลิป https://youtu.be/7ludXVnf2M4
แต่ประเด็นร้อนที่กำลังถูกวิพากษ์ก็คือ ข่าวการที่ สสส. ให้ทุนสนับสนุนการวิจัย และสนับสนุนกิจกรรมที่มีชื่อโครงการออกมาในมิติทางการเมือง เศรษฐกิจ หรือสังคม ซึ่งถูกประธานคณะกรรมการติดตามและตรวจสอบการใช้จ่ายงบประมาณภาครัฐ (คตร.) ระบุว่า หลายโครงการที่ไม่ตรงวัตถุประสงค์ของกองทุน และจะถูกนายกรัฐมนตรีสั่งให้ระงับการใช้งบประมาณ
เรื่องนี้จึงเป็นบทเรียนที่น่าจะมีการทบทวนเพื่อตอบคำถามสังคมให้ชัด เพราะงานส่วนใหญ่ที่ สสส. ได้สร้างผลลัพธ์ที่ดีอยู่แล้วต่อการสร้างเสริมสุขภาพในลักษณะกลไกพิเศษของสังคม
ปัญหาจึงอยู่ที่การตีความ “สุขภาวะ” กว้าง หรือ หวังผลอ้อมไปสู่สุขภาพเกินไปหรือไม่ ซึ่งคนในสังคมอาจมองไปอีกแบบ แต่ที่สำคัญ เมื่อทำงานโดยยึดหลัก “ธรรมาภิบาล” ต้องพร้อมพิสูจน์ด้วยการดูจากสาระสำคัญของผลงานได้ว่าออกนอกทางจริงหรือไม่ อย่าให้งานส่วนย่อยสร้างปัญหาทำลายส่วนใหญ่
suwatmgr&gmail.com
หลายโครงการที่ สสส. ให้การสนับสนุนงบประมาณและมีการติดตามผล นับว่าได้สร้างค่านิยมและเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของคนในสังคมเป็นจำนวนมาก ให้ใฝ่ดีต่อสุขภาพ และคำนึงถึงความปลอดโรค ปลอดภัย โดยเฉพาะพยายามให้ ละ เลิก บุหรี่และแอลกอฮอล์
เจตนารมณ์ในการทำหน้าที่เหล่านี้ เป็นเรื่องใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับหลายฝ่ายในสังคมของระบบเศรษฐกิจเสรี ที่รัฐยังต้องการมีรายได้ภาษีที่เก็บจาก “สินค้าอบายมุข” ที่เรียกกันว่า “ภาษีบาป” แต่ก็มีคนที่ยังตัดใจเลิกยาก เพราะหลงไปกับสิ่งเสพติด แม้จะรับรู้อยู่ว่ามีผลร้ายต่อร่างการก็ตาม ขณะที่ผู้ผลิตและจำหน่ายก็มุ่งผลประโยชน์ทางการค้าเป็นหลัก จึงพยายามส่งเสริมการขายให้มากขึ้น
บทบาทของ สสส. จึงตกเป็นเป้าของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ด้วยมุมมองการรับรู้และผลกระทบ (ทั้งฝ่ายบวกและลบ) เช่น “ตัวบุคคล” ในครอบครัว หรือในที่ทำงาน ก็มักมีมุมมองคล้อยตาม สสส. ขณะที่ “ธุรกิจและการค้า” ที่มุ่งแต่เรื่องผลประโยชน์ทางธุรกิจ โดยไม่รับผิดชอบต่อสังคมแต่โดนผลกระทบทางเสียจากการรณรงค์ย่อมไม่ชอบ และอยากหาทางให้จำกัดบทบาท สสส.
เมื่อมีการแพร่ข้อมูลวิจารณ์กล่าวหา สสส. ในบางประเด็นก็อาจสร้างความสงสัยต่อการทำงานของ สสส. เช่น การใช้เงินทำงานไม่ได้ผล และล่าสุดมีประเด็นใช้งบสนับสนุนเรื่องที่ไม่เกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพ
ผมได้สอบถามข้อเท็จจริง และได้รับข้อมูลชี้แจงเป็นปึกจาก รศ.ดร.วิลาสินี พิพิธกุล อดุลยานนท์ ผู้อำนวยการอาวุโสสำนักสร้างเสริมวิถีชีวิตสุขภาวะ สสส. จึงขอสรุปมาให้พิจารณากันพอสังเขป
บทบาทของ สสส. ในการสร้างเสริมสุขภาพคนไทย
สสส. จัดตั้งขึ้นในปี พ.ศ. 2544 ตาม พรบ.กองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ โดยนำต้นแบบมาจากประเทศออสเตรเลียซึ่งมีความสำเร็จในการสร้างเสริมสุขภาพเป็นอย่างมากปัจจุบันมี 12 ประเทศที่มีการจัดตั้งหน่วยงานในลักษณะนี้ เมื่อ สสส. ดำเนินการครบ 10 ปี ได้มีการประเมินผลโดยผู้เชี่ยวชาญจากองค์การอนามัยโลก และธนาคารโลก ผู้เชี่ยวชาญด้านการสร้างเสริมสุขภาพ และจากมูลนิธิร็อคกี้เฟลเลอร์ ก็เห็นว่า สสส. เป็นหน่วยงานต้นแบบของโลกด้านการสร้างเสริมสุขภาพ โดยมีผลงานการลดปัญหาสุขภาพที่สำคัญของประเทศ มีการทำงานที่สามารถเชื่อมโยงกับหน่วยงานที่หลากหลายทั้งในและนอกระบบสาธารณสุข และมีความโดดเด่นในการสื่อสารเพื่อสร้างความเปลี่ยนแปลงทัศนคติและสร้างบรรยากาศเพื่อเอื้อต่อการผลักดันนโยบาย ปัจจุบันงานของ สสส. มีความครอบคลุมหลายด้าน เช่น
1) การลดปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพ เช่น บุหรี่ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ อุบัติเหตุ เพศสัมพันธ์ก่อนวัย
2) การสร้างเสริมปัจจัยสุขภาพ เช่นการ ออกกำลังกาย การบริโภคอาหารที่เหมาะสม การสร้างเสริมสุขภาพจิต
3) การสร้างเสริมสุขภาพในทุกช่วงวัย รวมถึงการดูแลกลุ่มด้อยโอกาสทางสังคม เช่น ผู้พิการ แรงงานนอกระบบ ฯลฯ
4)การสร้างเสริมสุขภาพในองค์กร เช่นการนำแนวคิด Happy workplace เข้าไปบูรณาการกับการพัฒนาองค์กร ทั้งภาครัฐ เอกชน โรงเรียน วัด ฯลฯ
5)การสร้างเสริมสุขภาพในชุมชนและท้องถิ่น ซึ่งปัจจุบันมีความครอบคลุมพื้นที่ 2,000 ตำบล โดยมีการจัดตั้งศูนย์การเรียนรู้การสร้างเสริมสุขภาพทั้งในระดับชุมชนและตำบล
งบประมาณและขั้นตอนการอนุมัติโครงการ
ด้วยภารกิจที่ท้าทายและกรอบการทำงานที่แตกต่างจากหน่วยราชการปกติ สสส. ถูกออกแบบให้เป็นองค์กรขนาดเล็กคล่องตัวและมีงบบริหารจัดการที่ต่ำเพื่อให้เม็ดเงินส่วนใหญ่ลงไปถึงคนทำงานในพื้นที่(ปัจจุบัน สสส.เจ้าหน้าที่ประจำ 120 คนมีงบบริหารจัดการเพียงร้อยละ 5 และมีงบค่าใช้จ่ายบุคลากรเพียงร้อยละ 2
ประเด็นสำคัญก็คือการแก้ไขปัญหาสุขภาพต้องทำงานกันเป็นระยะยาว และไม่ควรถูกแทรกแซงโดยการเมือง รวมถึงธุรกิจที่เสียประโยชน์ แหล่งรายได้ของ สสส.จึงถูกกำหนดให้มาจากเงินเก็บเพิ่มร้อยละ 2 จากภาษีเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และบุหรี่ ซึ่งเงินเพิ่มนี้นอกจากการได้เงินมาทำงานสร้างเสริมสุขภาพโดยไม่กระทบรายได้ของภาษีแล้ว ยังเป็นการลดจำนวนผู้สูบบุหรี่และดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ลงด้วยในเวลาเดียวกันเพราะผู้ผลิตบุหรี่และเครื่องดื่มแอลกอฮอล์มักเลือกที่จะปรับราคา จึงทำให้บุหรี่และเครื่องดื่มแอลกอฮอล์มีราคาสูงขึ้น และมีผลให้เด็กเยาวชน และผู้มีรายได้น้อยบริโภคสินค้าที่เป็นอันตรายเหล่านี้น้อยลง
โครงสร้างบริหารจัดการกองทุน สสส.ดำเนินการโดยคณะกรรมการกองทุนสสส. ซึ่งมีนายกรัฐมนตรี
เป็นประธานและมีกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิที่เป็นอิสระรวมถึงกรรมการจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเป็น
ผู้กำหนดระเบียบ ขั้นตอน และวิธีการใช้เงินให้เป็นอย่างมีประสิทธิภาพและคล่องตัวแบบเอกชน
รวมถึงให้เป็นไปตามหลักการบริหารจัดการที่ดี (Good Governance)โดยเน้นที่ประสิทธิภาพ ผลสัมฤทธิ์และความคุ้มค่าของการใช้เงินถึงแม้ สสส. จะมีวิธีการงบประมาณที่แตกต่างจากระบบงบประมาณปกติ แต่ก็มีกลไกการตรวจสอบที่รัดกุมและเข้มข้นไม่ด้อยกว่าระบบปกติของภาครัฐ และหลายระบบก็เข้มข้นมากกว่าระบบปกติ ดังตัวอย่างเช่น
1) มีการตรวจจากสำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน และในระยะ 12 ปีที่ผ่านมาไม่พบการทุจริตใดๆ
2) มีคณะกรรมการประเมินผล ที่กำหนดตามกฎหมาย มีความเป็นอิสระ เสนอชื่อโดย รมต.กระทรวงการคลัง และแต่งตั้งโดยคณะรัฐมนตรีทำหน้าที่ตรวจสอบระบบการทำงานอย่างเข้มข้นทุกปีคณะกรรมการประเมินผลต้องจัดทำรายงานผล เสนอต่อ คณะรัฐมนตรี สภาผู้แทนราษฎร และวุฒิสภา
3) มีคณะอนุกรรมการตรวจสอบภายใน และผู้ตรวจสอบภายใน ที่เป็นอิสระ ขึ้นตรงกับคณะกรรมการ สสส.
4) มีคณะอนุกรรมการกำกับกิจการที่ดี (Good Governance) เพื่อวางกลไก และระบบในการบริหารกิจการที่ดี
5) สสส. ถูกกำหนดให้ต้องรายงานผลการดำเนินงาน ต่อ คณะรัฐมนตรี สภาผู้แทนราษฎร และวุฒิสภา
ผลการดำเนินงาน และความคุ้มค่าของกองทุน สสส.
จากผลการดำเนินงานร่วมกัน ของ สสส. และภาคีเครือข่ายทั้งจาก ภาครัฐ เอกชน ประชาสังคม ชุมชน ท้องถิ่น พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงในทางที่ดีขึ้นของตัวชี้วัดสุขภาพต่างๆ ดังนี้
1) อัตราการสูบบุหรี่ของคนไทย ลดลงอย่างต่อเนื่องโดยลดลงจากร้อยละ 32 ในปี พ.ศ.2534เป็นร้อยละ 19.94 ในปี 2556และหากนับจากปีที่ สสส.ตั้งขึ้น จนถึงปัจจุบัน อัตราการสูบบุหรี่ลดลงจากเดิมถึงร้อยละ 22 โดยจำนวนผู้สูบบุหรี่ลดลง 1.21 ล้านคนคิดเป็นมูลค่าใช้จ่ายในการสูบบุหรี่ที่ประหยัดได้ตั้งแต่ปี 2544 จำนวน13,955 ล้านบาท
2) อัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ลดลงร้อยละ 13 จากสถิติปี 2549 ถึงปี 2555 ปริมาณการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของคนไทยลดลงจาก 6.46 ลิตรต่อคน นอกจากนี้คนไทยซื้อเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ลดลงจาก 154,998 ล้านบาทในปี 2550 และ 137,059 ล้านบาทในปี 2554 ทั้งนี้หากสามารถรักษาระดับการบริโภคได้ในระดับนี้ต่อไปจะสามารถประหยัดค่าใช้จ่ายได้ถึงปีละ17,939 ล้านบาท
3) อัตราการเกิดอุบัติเหตุทางถนนลดลงร้อยละ 43 ในช่วง 10ปีที่ผ่านมา: โดยลดลงจาก 107,565ครั้งในปี 2546เหลือ 61,197ครั้งในปี 2555 และสถิติการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุทางถนนลดลงร้อยละ 37 ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา: โดยลดจาก 14,012 คน ในปี 2546 เป็น 8,746 คนในปี 2555 และมูลค่าความสูญเสียจากอุบัติเหตุทางถนนลดลงถึงหนึ่งแสนล้านบาทในช่วง 9 ปีที่ผ่านมา
สิ่งที่คนจำนวนมากมักสับสนว่าทำไม สสส. ทำงานได้ผลดีแต่รายได้ภาษี เหล้า บุหรี่ กลับไม่ลดลง
ชี้แจงว่าที่เป็นเช่นนี้เพราะว่ารัฐบาลมีการปรับขึ้นภาษี เหล้าและบุหรี่อย่างต่อเนื่อง จึงไม่กระทบกับรายได้ของรัฐบาล โดยมีรายละเอียดตามภาพที่ 8ซึ่งจะเห็นว่าจากปี พ.ศ.2546 จนถึง ปี 2554 รัฐบาลมีรายได้เพิ่มขึ้นจาก 26,540 ล้านบาท เป็น 57,195 ล้าน ซึ่งเพิ่มขึ้นถึง 30,655 ล้านบาท ในขณะที่อัตราการสูบบุหรี่และจำนวนผู้สูบบุหรี่ลดลงอย่างต่อเนื่อง
สสส. ให้งบประมาณสนับสนุนโครงการเกินกว่าเรื่องส่งเสริมสุขภาพจริงหรือ
ตามกฎหมายแล้วนอกจาก สสส. จะสร้างความตระหนักเรื่องพฤติกรรมการเสี่ยงจากการบริโภคสุรา ยาสูบหรือสิ่งอื่นที่ทำลายสุขภาพ และสนับสนุนการรณรงค์ให้ลดบริโภคสิ่งที่ทำลายสุขภาพเหล่านี้แล้ว กม.ยังกำหนดให้มีวัตถุประสงค์ด้านพัฒนาความสามารถของชุมชนในการสร้างเสริมสุขภาพโดยชุมชน หรือองค์กรเอกชน องค์กรสาธารณประโยชน์ส่วนราชการ รัฐวิสาหกิจ หรือหน่วยงานอื่นของรัฐ
“การสร้างเสริมสุขภาพ” จึงหมายถึง “การใดๆ ที่มุ่งกระทำเพื่อสร้างเสริมให้บุคคลมีสุขภาวะทางกาย จิต และสังคม โดยสนับสนุนพฤติกรรมของบุคคล สภาพสังคม และสิ่งแวดล้อมที่จะนำไปสู่การมีร่างกายที่แข็งแรง สภาพจิตที่สมบูรณ์อายุยืนยาว และคุณภาพชีวิตที่ดี”
ผู้บริหาร สสส. ระบุว่า การสร้างเสริมสุขภาพจึงหมายความรวมถึงกระบวนการทางสังคม และปฏิบัติการที่มุ่งเปลี่ยนสภาวะทางสังคม สิ่งแวดล้อม และเศรษฐกิจที่จะส่งผลกระทบต่อสุขภาวะของสาธารณชนและบุคคลด้วย ซึ่งเป็นไปตามหลักสากลที่กำหนดไว้โดยองค์การอนามัยโลก (WHO)
ความจำเป็นของระบบการเงิน แบบ สสส.
เหตุผลสำคัญของการที่ สสส. ต้องมีระบบการเงินที่แตกต่างจากระบบปกติ ก็คือ
1) จากประสบการณ์ของนานาชาติ พบเสมอว่า องค์กรแบบ สสส. ยิ่งทำงานได้เข้าเป้ามากเท่าใด ยิ่งกระทบต่อรายได้ของธุรกิจบาปเหล่านี้มากเท่านั้น ในหลายประเทศจึงพบการแทรกแซง และทำลายองค์กร ผ่านกลไกทางการเมือง ดังตัวอย่างเช่นในประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งถูกแทรกแซงโดยธุรกิจบุหรี่ จนองค์กรไม่สามารถทำงานได้และต้องปิดตัวไปในที่สุด
ในสถานการณ์ของประเทศไทยก็เป็นเช่นเดียวกัน ว่าเพราะอัตราการสูบบุหรี่และดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ลดลงอย่างต่อเนื่องย่อมส่งผลกระทบต่อธุรกิจทั้ง 2 ประเภทเป็นอย่างมาก โดยข้อมูลจากสภาพัฒน์ฯพบว่าค่าใช้จ่ายในการซื้อเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ในปี 2550 กับปี 2554 ลดลงถึงเกือบ 20,000 ล้านบาท ดังนั้นหากไม่มีระบบการเงินแบบ สสส. ก็อาจจะถูกแทรกแซงและทำให้หมดประสิทธิภาพได้โดยง่าย
2) งบประมาณนี้ สสส. ได้รับเป็นเงินส่วนน้อยของระบบงบประมาณปกติ คิดเป็นสัดส่วนเพียง 0.1% ซึ่งถือเป็นจำนวนเงินที่น้อยมากหากนำเงินจำนวนนี้ไปใช้ในระบบปกติ ย่อมไม่เกิดผลประโยชน์เพิ่มเติมมากสักเท่าใด แต่หากมีลงทุนด้วยวิธีการที่พิเศษ แบบ สสส. ซึ่งสามารถเข้าไปช่วยสนับสนุน หนุนเสริม และปิดช่องว่างในระบบ ย่อมสร้างผลทวีคูณให้เม็ดเงินหลักของประเทศทำงานได้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น ซึ่งรูปแบบการจัดการเงิน แบบ สสส. ได้มีการดำเนินการในหลากหลายประเทศ โดยหลักการที่ว่า “เงินจำนวนนี้ไม่ได้มีสัดส่วนที่มากเกินไป เป็นการลงทุนในเรื่องที่สำคัญ มีผลตอบแทนสูง มีวิธีการใช้เงินที่ประสิทธิภาพ และแตกต่างจากระบบงบประมาณปกติ”
หลายคนอาจตั้งข้อสังเกตว่า งบสสส. เพิ่มมากขึ้นอย่างต่อเนื่องมีความเหมาะสมหรือไม่ แต่ทาง สสส. ยืนยันแล้วว่า งบของสสส. มีสัดส่วนที่ลดลงอย่างอย่างต่อเนื่อง เมื่อเปรียบเทียบกับงบประมาณของหน่วยงานด้านสาธารณสุขอื่นๆ ดังนั้นในภาพรวมจึงถือได้ว่างบ สสส. ไม่ได้เพิ่มขึ้น แต่กลับมีสัดส่วนลดลงอย่างต่อเนื่อง
ข้อคิด...
การมีองค์กรซึ่งมีรูปแบบการบริหารจัดการแบบ สสส. ผมเห็นว่าเป็น “นวัตกรรมทางสังคม” ที่มีกลไกใช้ “ภาษีบาป” ที่เก็บเพิ่มจากภาษีปกติ เพื่อมาจัดการสนับสนุนโครงการขับเคลื่อนของเครือข่ายสุขภาพและโครงการรณรงค์สื่อสารเพื่อสังคมอย่างได้ผลดังที่องค์กรระดับนานาชาติยอมรับเป็นต้นแบบ
ค่านิยมใหม่ที่ห่วงใยสุขภาพต่อกันได้เกิดขึ้น ตัวอย่างเช่น เราไม่เห็นเหล้าในกระเช้าของขวัญ เพราะคำขวัญรณรงค์ “ให้เหล้าเท่ากับแช่ง” และพฤติกรรมดี “เมาไม่ขับ” ได้ขยายสู่อีกหลายวิธีของกิจกรรมทางกาย เช่น การแกว่งแขนเพื่อ “ลดพุงลดโรค” “การสวดมนต์ข้ามปี” เพื่อเริ่มต้นดี ชีวิตปลอดภัย และที่สังคมออนไลน์กำลังส่งต่อกันอย่างคึกคักด้วยหนังสั้นกระตุ้นให้เลิกบุหรี่ และล่าสุดเรื่อง “อิ่มอุ่น : พระคุณที่ไม่ทันได้ทดแทน” ซาบซึ้งกับความรักของแม่ที่ไม่อยากเสียลูกจากพิษภัยของบุหรี่ ดูคลิป https://youtu.be/7ludXVnf2M4
แต่ประเด็นร้อนที่กำลังถูกวิพากษ์ก็คือ ข่าวการที่ สสส. ให้ทุนสนับสนุนการวิจัย และสนับสนุนกิจกรรมที่มีชื่อโครงการออกมาในมิติทางการเมือง เศรษฐกิจ หรือสังคม ซึ่งถูกประธานคณะกรรมการติดตามและตรวจสอบการใช้จ่ายงบประมาณภาครัฐ (คตร.) ระบุว่า หลายโครงการที่ไม่ตรงวัตถุประสงค์ของกองทุน และจะถูกนายกรัฐมนตรีสั่งให้ระงับการใช้งบประมาณ
เรื่องนี้จึงเป็นบทเรียนที่น่าจะมีการทบทวนเพื่อตอบคำถามสังคมให้ชัด เพราะงานส่วนใหญ่ที่ สสส. ได้สร้างผลลัพธ์ที่ดีอยู่แล้วต่อการสร้างเสริมสุขภาพในลักษณะกลไกพิเศษของสังคม
ปัญหาจึงอยู่ที่การตีความ “สุขภาวะ” กว้าง หรือ หวังผลอ้อมไปสู่สุขภาพเกินไปหรือไม่ ซึ่งคนในสังคมอาจมองไปอีกแบบ แต่ที่สำคัญ เมื่อทำงานโดยยึดหลัก “ธรรมาภิบาล” ต้องพร้อมพิสูจน์ด้วยการดูจากสาระสำคัญของผลงานได้ว่าออกนอกทางจริงหรือไม่ อย่าให้งานส่วนย่อยสร้างปัญหาทำลายส่วนใหญ่
suwatmgr&gmail.com
