ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร. อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์
สาขาวิชาวิทยาการประกันภัยและการบริหารความเสี่ยง
สาขาวิชา Business Analytics and Intelligence
คณะสถิติประยุกต์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ (นิด้า)
และ
น.ต.นพ.อรรถสิทธิ์ ดุลอำนวย
ภาควิชานิติเวชศาสตร์ กองพยาธิกรรม
โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ
ผู้เขียนคนแรกได้เคยเขียนบทความปัญหาสถิติผู้ติดเชื้อโควิด-19 ของไทยที่ไม่ได้ปกปิด ติดที่ล่าช้า น้ำยาไม่พอ เข้าถึงการตรวจได้ยาก https://mgronline.com/daily/detail/9630000035084ไว้ตั้งแต่ปีก่อน วันที่ 5 เม.ย. 2563 ว่าการประมาณค่าสถิติผู้ติดเชื้อโควิดทำให้แม่นยำได้ยากมากด้วยสาเหตุหลายประการ
เพราะ ประการแรก มีผู้ป่วยที่ไม่แสดงอาการ (Asymptomatic patients) เป็นจำนวนมาก อาจจะถึงร้อยละแปดสิบ
ประการสอง ความล่าช้าในการตรวจโควิด-19 ด้วย RT-PCR ที่ต้องทำโดยนักเทคนิคการแพทย์ที่มีกำลังคนไม่เพียงพอ ทำให้ค่าสถิติจำนวนผู้ติดเชื้อที่ได้ ไม่ทันเวลา (Timely)
ประการสามมีเกณฑ์ในการคัดกรองก่อนตรวจที่เข้มงวด ทำให้มีคนเข้ารับการตรวจน้อย
สถิติจำนวนผู้ติดเชื้อโควิด-19 ทั่วโลกจึงเป็นสถิติที่ประมาณค่าได้ต่ำกว่าความเป็นจริงทั้งสิ้น จะมากน้อยบ้างก็ขึ้นอยู่กับสามารถจัดการเรื่องการตรวจได้ดีมากน้อยแค่ไหน ในทางสถิติเรียกว่า under estimate และเป็นตัวประมาณค่าสัดส่วนที่มีอคติทางลบ (Negatively biased estimator of proportion) ซึ่งเป็นปัญหามาจากการเก็บรวบรวมข้อมูลทางสถิติ และการมีค่าสัดส่วนของผู้ติดเชื้อโควิด-19 หรืออีกนัยหนึ่งทางการแพทย์และระบาดวิทยาอาจจะเรียกได้ว่าความชุก (Prevalence) ของโรคต่ำกว่าความเป็นจริงย่อมนำไปสู่การจัดการโรคระบาดที่ผิดพลาดได้ง่าย ทำให้หลายๆ คนสงสัยหรือไม่เชื่อว่าตัวเลขดังกล่าวจะถูกต้องมากนักและแปลความตัวเลขดังกล่าวต้องทำอย่างระมัดระวังยิ่ง
แต่หลายคนมักจะพูดว่า ถึงสถิติการติดเชื้อโควิด-19 จะต่ำกว่าความเป็นจริงมาก แต่สถิติการตายจากการติดเชื้อโควิด-19 ไม่น่าจะโกหกกันได้ น่าจะแม่นยำ และไม่น่าจะผิดพลาดอะไรเลย เพราะคนตายทั้งคนจะไปปกปิดกันได้อย่างไรเล่า?
แต่เมื่อ รศ.นพ.นิธิพัฒน์ เจียรกุล หัวหน้าสาขาวิชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ได้ออกมาโพสต์ Facebook ข้อความดังนี้
| “อ่านข่าวแล้วไม่สบายใจ ผู้เสียชีวิตจากโควิด-19 ในต่างจังหวัดคงมีอีกหลายรายเช่นรายนี้ ที่ผู้บริหารซึ่งรับผิดชอบให้ข่าวว่าเสียชีวิตจากเหตุอื่น ที่จริงหมอพวกนี้ถือว่าจงใจปกปิดข้อมูลทำให้ภาพรวมการเสียชีวิตจากโควิดต่ำกว่าความเป็นจริง ส่งผลให้ภาคความมั่นคงและภาคประชาชนไม่เห็นความสำคัญของปัญหาที่แท้จริง และไม่กวดขันเข้มงวดเพื่อช่วยลดการสูญเสียของการระบาดในวงกว้าง ปัจจุบันแพทย์รุ่นใหม่โดยเฉพาะอายุรแพทย์ จะถูกสอนและเน้นย้ำความสำคัญการลงรหัสโรค การสรุปรายงานผู้ป่วย และการลงสาเหตุการเสียชีวิต ดังตัวอย่างที่ผู้ป่วยเป็นปอดอักเสบโควิดใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานานจนตรวจไม่พบเชื้อโควิดแล้ว ต่อมาเกิดปอดติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนและเสียชีวิต การสรุปสาเหตุการตายต้องเป็นโรคโควิด-19 โดยมีปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเป็นภาวะแทรกซ้อน เข้าใจว่าพวกนี้ชอบซุกขยะใต้พรม ตกแต่งตัวเลขในความรับผิดชอบให้ดูสวยงามเข้าไว้ คิดแล้วเศร้าใจแทนประชาชนไทย แต่ยังไงก็ไม่ขอเปลี่ยนประเทศ เพราะมันเป็นหนึ่งในสิ่งสำคัญของรักของหวงของผมไปแล้ว ภาคการแพทย์น่าจะเป็นข้าราชการประจำกลุ่มหลังๆ ที่ถูกข้าราชการเมืองเข้าแทรกจนค่อยๆ สูญเสียอัตลักษณ์ด้านคุณธรรมจริยธรรม ไม่ว่าจะเป็นข้าราชการการเมืองที่มาถูกช่องทางโดยการเลือกตั้ง หรือที่มาทางลัดโดยการตั้งกันเอง (ลากตั้ง) ล้วนไว้วางใจไม่ได้ทั้งนั้น” |
ทำให้เกิดการรายงานข่าวเรื่องนี้ด้วยพาดหัวข่าวที่แตกต่างกันไป แต่มักจะเป็นในทางลบว่าเกิดการปกปิดข้อมูลการเสียชีวิตจากโควิด-19 ดังตัวอย่างด้านล่างนี้
"หมอศิริราช"เดือด! อัดเลิกปิดข้อมูลภาพรวมการเสียชีวิตจากโควิดต่ำกว่าเป็นจริง https://www.thansettakij.com/content/covid_19/481395
หมอศิริราชเศร้าใจ แฉพวกหมอชอบปกปิดข้อมูลตายเพราะโควิด บอกตายเพราะโรคอื่น ! https://covid-19.kapook.com/view241893.html
หมอนิธิพัฒน์ โต้ หลังศูนย์เฟคนิวส์สอบปมปกปิดยอดดับโควิด จี้ภาครัฐสื่อสารความจริงกับ ปชช. https://www.matichon.co.th/local/news_2748040
"หมอนิธิพัฒน์" ซัดเลิกปิดข้อมูลภาพรวมการเสียชีวิตจากโควิดต่ำกว่าเป็นจริง https://www.komchadluek.net/news/regional/468082
หมอเศร้า! ความจริงโควิดที่ถูกปิด? https://siamrath.co.th/n/247240
'หมอนิธิพัฒน์' ไม่สบายใจ ตกแต่งตัวเลขเคสตายโควิด - ด้าน ศบค.แจงไม่มีปกปิดข้อมูล ชายศรีสะเกษดับ https://www.youtube.com/watch?v=pQYD-ee5svk
หมอนิธิพัฒน์ เผย ความจริงโควิดที่ถูกปิด จำนวนผู้เสียชีวิตที่ไม่ถูกนับเพิ่ม https://www.brighttv.co.th/news/social/the-fact-that-covid-is-closed
“หมอศิริราช” สุดทน เลิกปิดข้อมูลการเสียชีวิตจากโควิด-19 ต่ำกว่าความจริง https://www.springnews.co.th/news/809913
สถิติการเสียชีวิตจากโรคต่างๆ เป็นสถิติที่มีความสำคัญมาก ในทางวิทยาการประกันภัย เรานำสถิติเหล่านี้มาคำนวณตารางมรณะ (Mortality table) และใช้อัตราตาย (Mortality rate) ในการคำนวณเบี้ยประกันชีวิตและเบี้ยประกันสุขภาพด้วย
อัตราการตาย (Mortality rate) เป็นอัตราที่สำคัญมากมีตัวตั้ง (Numerator) คือจำนวนผู้เสียชีวิตจากโรคใดโรคหนึ่ง ส่วนตัวหาร (Denominator) คือจำนวนประชากร ใช้ดูเพื่อเปรียบเทียบระหว่างพื้นที่หนึ่งกับอีกพื้นที่หนึ่ง เช่น ระหว่างราชอาณาจักรไทยกับประเทศสหรัฐอเมริกา และเมื่อหารกันแล้วมักมีค่าน้อยมาก แม้จะคิดเป็นร้อยละก็อาจจะยังมีค่าต่ำเกินไป (แปลงจากค่าสัดส่วนเป็นร้อยละด้วยการคูณด้วยหนึ่งร้อย) จึงนิยมคิดเป็นต่อแสนคนหรือต่อล้านคน เพื่อให้ตัวเลขเข้าใจง่ายขึ้นและไม่ติดทศนิยมจนเกินไป
แม้การคำนวณจะดูเหมือนง่าย แต่การเก็บรวบรวมข้อมูลให้ได้แม่นยำนั้นเป็นเรื่องยากมาก ทั้งตัวตั้งและตัวหาร
สำหรับตัวหารคือจำนวนประชากร สำมะโนประชากรอาจจะสำรวจทุกสิบปี และอาจจะมีปัญหาประชากรแฝง ตลอดจนจำนวนประชากรที่มีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา การอพยพย้ายถิ่นฐาน หรือแม้กระทั่งบุคคลที่สูญหายไป ชาย/หญิงไทยไม่ทราบชื่อ ทำให้ตัวหารไม่นิ่ง
ตัวหารอีกตัวคือจำนวนผู้ติดเชื้อยิ่งมีปัญหาหนักกว่าดังที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น
สำหรับตัวตั้ง จำนวนผู้เสียชีวิต ปัญหาใหญ่สุดคือการระบุสาเหตุการตาย ซึ่งอาจจะรวมไปถึงศพที่ต้องชันสูตรพลิกศพโดยไม่ทราบสาเหตุการเสียชีวิตที่ชัดเจน
ปัญหาใหญ่คือไม่ใช่แพทย์ทุกคนจะเข้าใจและปฏิบัติอย่างถูกต้องในการชันสูตรพลิกศพและการระบุสาเหตุการตายลงในหนังสือรับรองการตาย แม้ว่าในปัจจุบันหลักสูตรแพทยศาสตร์บัณฑิต นักศึกษาแพทย์ต้องเรียนเรื่องการเขียนหนังสือฉบับนี้ในรายวิชานิติเวชเวชศาสตร์กันทุกคนเพราะเป็นวิชาบังคับ แต่อาจไม่ได้ให้ความสนใจกันมากนักและขาดประสบการณ์ในการวินิจฉัยสาเหตุการเสียชีวิตเมื่อขึ้นปฏิบัติงานในชั้นคลินิก
การวินิจฉัยสาเหตุการตาย ตลอดจนการระบุสาเหตุการตายในหนังสือรับรองการตายอาจจะไม่ถูกต้องตามหลักการทางการแพทย์ที่องค์การอนามัยโลกกำหนด ทำให้สถิติการเสียชีวิตจากโควิด-19 ประมาณค่าได้ต่ำกว่าความเป็นจริง
โควิด-19 เป็นโรคติดเชื้อที่ทำลายปอดและตามมาด้วยระบบการทำงานของร่างกายอื่น ๆ ล้มเหลวอีกหลายระบบ (multi-system organ failure) เป็นภาวะแทรกซ้อน (Complication) ที่เกิดจากสาเหตุหลักคือการติดเชื้อไวรัสโคโรน่า
เช่น คนไข้ติดเชื้อโควิด-19 หลังจากนั้นเริ่มมีอาการปอดบวม ตามมาด้วยระบบหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน ไตวายต้องรับการฟอกไต หรือติดเชื้อแบคทีเรียเพิ่มเติมในกระแสเลือด แพทย์ที่ไม่เข้าใจหลักการการบันทึกสาเหตุของการเสียชีวิต อาจจะบันทึกแค่โรคหรือภาวะแทรกซ้อนสุดท้ายที่คนไข้ว่าเป็นปอดบวม (Pneumonia) หรือระบบทางเดินหายใจล้มเหลว (Respiratory failure) แต่ไม่ได้บันทึกระบุไปว่าคนไข้ติดเชื้อโควิด-19 จนเป็นสาเหตุของปอดบวมและระบบทางเดินหายใจล้มเหลวจนเสียชีวิตในที่สุด
การบันทึกที่ถูกต้องของสาเหตุการตายต้องบันทึกว่า
1. ระบบทางเดินหายใจล้มเหลว เนื่องจาก
2. ปอดบวม เนื่องจาก
3. การติดเชื้อไวรัสโควิด-19
จึงจะถูกต้องครบถ้วน ปอดบวมหรือ Pneumonia เป็นแค่กลไกที่ทำให้เสียชีวิต (mechanism of death) อย่างหนึ่งจัดอยู่ในประเภทกระบวนการทางกายวิภาคที่ไม่จำเพาะเจาะจง (nonspecific anatomic process) เพราะฉะนั้นที่ถูกต้องจึงต้องมีสาเหตุตั้งต้นที่ทำให้เกิดเสมอ (underlying cause ) ปอดบวมหรือ Pneumonia จึงไม่สามารถลงเป็นคำคำเดียวในหนังสือรับรองการตายได้
การลงสาเหตุการตายเป็น Pneumonia เฉย ๆ โดยไม่ระบุว่าเกิดจากการติดเชื้อไวรัสโคโรน่า COVID-19 infection ผู้เขียนเชื่ออย่างบริสุทธิ์ใจเลยว่าแพทย์ไม่ได้ตั้งใจที่จะปกปิด แต่เป็นเพราะแพทย์คนนั้นขาดความรู้ความเข้าใจตลอดจนทักษะในการเขียนหนังสือรับรองการตาย
ความบกพร่องนี้อาจจะเกิดขึ้นจากการการสอนในรายวิชานิติเวชศาตร์ ที่อาจารย์แพทย์อาจจะสอนได้ไม่ดีพอและไม่ได้เน้นย้ำให้นักศึกษาแพทย์เข้าใจถึงหลักการเขียนหนังสือรับรองการตายอย่างถูกต้อง
เมื่อบันทึกในหนังสือรับรองการตายเพียงแค่ปอดบวม จึงทำให้สถิติจำนวนผู้เสียชีวิตจากโรคโควิด-19 ต่ำกว่าความเป็นจริง
การที่สถิติจำนวนผู้เสียชีวิตจากการติดเชื้อโควิด-19 ต่ำกว่าความเป็นจริงเพราะบันทึกในหนังสือรับรองการตายไม่ถูกต้อง ทำให้การคำนวณอัตราตายของประเทศไทยจากโควิด-19 ก็ไม่ถูกต้อง ทำให้การวางแผนทางระบาดวิทยา การแพทย์ และสาธารณสุข ผิดพลาด เพราะใช้ข้อมูลที่ไม่ถูกต้องแม่นยำ
การประมาณค่าได้ต่ำกว่าความเป็นจริงทำให้กำหนดมาตรการทางระบาดวิทยา การแพทย์ และสาธารณสุขในการจัดการกับมหาโรคระบาดโควิด-19 หย่อนยาน ไม่เข้มงวด ไม่สอดคล้องกับสถานการณ์ที่เป็นจริง ทำให้สังคมเองก็อาจจะเข้าใจผิดว่าสถานการณ์ยังไม่ระบาดหนัก การ์ดไม่จำเป็นต้องสูง และทำตัวตามสบายใจคือไทยแท้จนเกิดความเสี่ยงได้
เรื่องนี้น่าจะต้องออกหนังสือชี้แจงไปยังโรงพยาบาลและสถานพยาบาลทุกแห่ง ชี้แจงให้เข้าใจปัญหาการบันทึกในหนังสือรับรองการตายให้ถูกต้องตามหลักการตามที่องค์การอนามัยโลกกำหนด เพื่อทำให้ค่าสถิติการเสียชีวิตจากโควิด-19 มีความแม่นยำใกล้เคียงความจริงให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ เพื่อให้เราชนะมหาสงครามโรคระบาดโควิด-19 ไปพร้อมกัน
