หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ : ปัญหาและแนวทางแก้ไข

หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้ดำเนินการมาตั้งแต่ปี พ.ศ.2545 เมื่อ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ได้ประกาศในราชกิจจานุเบกษาเมื่อวันที่ 11 พฤศจิกายน พ.ศ. 2545 และนำมาประกาศใช้ในวันที่ 18 พฤศจิกายน พ.ศ.2545 โครงการนี้ประชาชนเรียกติดปากว่า “30 บาทรักษาทุกโรค” เป็นโครงการที่ได้รับความนิยมและชื่นชอบจากประชาชนเป็นอย่างมาก จนไม่มีรัฐบาลหรือนักการเมืองคนใดกล้ายกเลิกโครงการนี้ได้ แม้โครงการนี้จะมีประโยชน์มากมาย แต่ในทางปฏิบัติจะพบว่าโครงการนี้มีปัญหามาก ยกตัวอย่างเช่น งบประมาณที่ต้องใช้มากขึ้นทุกปีจนเป็นภาระการเงินการคลังของประเทศ โรงพยาบาลขาดทุน ปัญหาคุณภาพการรักษาพยาบาล เป็นต้น

ถ้าไม่มีการแก้ไขพัฒนาให้ดีขึ้น โครงการนี้อาจทำให้ระบบการเงินการคลังของประเทศล่มสลายได้และอาจทำให้ต้องยกเลิกโครงการนี้

ดังนั้นเพื่อให้โครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดำเนินการต่อไปได้และมีการพัฒนาการดูแลรักษาพยาบาลประชาชนให้ดียิ่งขึ้น จำเป็นต้องมีการแก้ไขโครงการนี้ให้ดียิ่งขึ้น

สำหรับปัญหาของโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพอจำแนกได้ดังนี้

1. ปัญหางบประมาณที่เพิ่มขึ้นทุกปีจนเป็นภาระการเงินการคลังของประเทศ
โครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ UC เริ่มจัดสรรงบประมาณในปี 2546 ได้งบรายหัว 1,202.40 บาทต่อคนต่อปี ในปี 2559 ได้งบรายหัว 3,028.94 บาท ครอบคลุมประชากร 48.787 ล้านคน รวมเป็นเงินทั้งหมด 163,152 ล้านบาท จะเห็นได้ว่าโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้รับเงินงบประมาณเพิ่มขึ้นมาก ถ้าไม่มีการแก้ไขปรับปรุงจะทำให้งบประมาณของโครงการนี้ในอนาคตจะเพิ่มขึ้นมากจนเป็นภาระกับระบบการเงินการคลังของประเทศ แม้ว่าโครงการนี้จะได้รับงบประมาณเพิ่มขึ้น แต่โรงพยาบาลที่ขาดทุนยังมีจำนวนมาก ผู้มารับบริการที่โรงพยาบาลเพิ่มมากขึ้น บุคลากรทางการแพทย์ต้องทำงานหนักมากขึ้น

2. โรงพยาบาลขาดทุนจากการดำเนินงาน

สาเหตุที่โรงพยาบาลขาดทุนมีหลายสาเหตุ ได้แก่

2.1 งบประมาณที่จัดสรรให้โครงการหลักประกันสุขภาพไม่เพียงพอ ทำให้เงินที่สปสช.จัดสรรให้โรงพยาบาลต่างๆไม่เพียงพอ

2.2 ปัญหาจากระบบการจัดสรรเงินของ สปสช. ที่จัดสรรให้โรงพยาบาลต่างๆแบบเหมาจ่ายรายหัว ตามประชากรที่ขึ้นทะเบียน ทำให้โรงพยาบาลที่มีประชากรขึ้นทะเบียนน้อยได้รับเงินน้อย ทำให้โรงพยาบาลขาดทุน

2.3 การเอาเงินเดือนบุคลากรรวมอยู่ในโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้โรงพยาบาลที่มีประชากรขึ้นทะเบียนน้อย มีค่าบุคลากรสูง ส่งผลให้มีเงินมาใช้ดูแลรักษาผู้ป่วยเหลือน้อย ทำให้โรงพยาบาลขาดทุน

นอกจากนี้การจ่ายเงินเหมาจ่ายรายหัวในงบผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ของ สปสช.จะมีการหักเงินเดือนก่อน จึงโอนเงินมาให้โรงพยาบาล เมื่อโรงพยาบาลดูแลผู้ป่วยมากขึ้น หรือมีงบช่วยเหลือจากเขตสุขภาพเพิ่มเติมให้โรงพยาบาล สปสช.ก็ยังหักเงินเดือนเพิ่มอีก แล้วจึงโอนเงินส่วนที่หักเงินเดือนไปแล้วมาให้โรงพยาบาล เมื่อโรงพยาบาลขอดูรายละเอียดการหักเงินเดือนเพิ่มและการจัดสรรเงิน สปสช.ก็ไม่ให้ดู ทำให้โรงพยาบาลไม่ทราบตัวเลขเงินที่จะได้รับจัดสรรจริงๆ

การรวมเงินเดือนอยู่ในหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยคาดหวังว่าจะมีบุคลากรกระจายไปอยู่ในโรงพยาบาลที่ขาดบุคลากรแต่มีเงินมาก ในทางปฏิบัติที่ผ่านมา 10 กว่าปีพบว่าไม่สามารถกระจายบุคลากรไปอยู่ได้ โรงพยาบาลชุมชนที่มีบุคลากรเพิ่มขึ้นเป็นจากการผลิตบุคลากรทางการแพทย์ที่มีมากขึ้น การจัดสรรของกระทรวงสาธารณสุขที่ให้บุคลากรไปอยู่ในโรงพยาบาลชุมชนมากขึ้น ค่าตอบแทนบุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนที่เพิ่มขึ้นมีผลให้บุคลากรไปอยู่ในโรงพยาบาลชุมชนมากขึ้น

ดังนั้นจึงเห็นสมควรตัดเงินเดือนออกจากโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้การจัดสรรเงินให้โรงพยาบาลมีความเป็นธรรม ถูกต้อง ทำให้การทำงานของสปสช.ง่ายขึ้นและดีขึ้น

2.4 การแบ่งงบกองทุนเป็นกองทุนย่อยๆ เฉพาะโรคจำนวนมาก ห้ามเบิกเงินข้ามกองทุน ส่งผลให้มีเงินค้างท่อจำนวนมาก

2.5 การโอนเงินกองทุนไปให้แก่หน่วยงานอื่นที่ไม่ใช้หน่วยบริการ เช่น สวรส. , มูลนิธิต่างๆ ทำให้เงินที่จะโอนให้หน่วยบริการเพื่อดูแลรักษาผู้ป่วยมีน้อยลง

2.6 ค่าตอบแทนบุคลากรตามระเบียบค่าตอบแทนใหม่ที่เพิ่มขึ้น ทำให้โรงพยาบาลมีค่าใช้จ่ายในส่วนนี้เพิ่มมากขึ้น มีส่วนทำให้โรงพยาบาลขาดทุน แต่จำเป็นต้องให้ค่าตอบแทนบุคลากรในส่วนนี้ เพื่อให้บุคลากรทำงานได้ดีขึ้น มีขวัญและกำลังใจในการทำงาน ไม่ลาออก

3. ผลเสียต่อสุขภาพประชาชน คุณภาพการรักษาพยาบาลและมาตรฐานทางการแพทย์

จากผลการศึกษาของ TDRI และผู้ศึกษาท่านอื่นๆ พบว่า อัตราการตายของผู้ป่วยสิทธิบัตรทอง สูงกว่าสิทธิข้าราชการ

การจำกัดสิทธิในการรักษาของสปสช.ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติได้ แม้ว่าผู้ป่วยจะยินยอมจ่ายเงินเอง สปสช.ก็ไม่ยินยอม ถ้าโรงพยาบาลจะจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ โรงพยาบาลต้องเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายนั้นเอง โรงพยาบาลซึ่งขาดทุนอยู่แล้วจึงไม่สามารถจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติให้ผู้ป่วยได้ ส่งผลให้ผู้ป่วยบางโรคเช่น มะเร็ง โรคธาลัสซีเมีย ไม่สามารถรับยาที่มีคุณภาพดีได้ แม้จะยินยอมจ่ายเงินเองก็ไม่ได้

โรคบางโรคเช่น โรคไตวายเรื้อรัง สปสช.บังคับให้ผู้ป่วยต้องรักษาด้วยการล้างไตทางหน้าท้อง(CAPD–First)ก่อนที่จะรักษาด้วยวิธีล้างไตทางเส้นเลือด (Homodialysis) ทำให้ผู้ป่วยโรคไตวายมีอัตราการติดเชื้อในกระแสเลือดสูง มีอัตราตายสูงกว่าผู้ป่วยไตวายสิทธิอื่นๆ

4. ผลเสียต่อบุคลากรทางการแพทย์ที่ปฏิบัติงานดูแลรักษาพยาบาล

ผลจากการมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ส่งผลให้ประชาชนมารับบริการที่โรงพยาบาลมากขึ้น โดยที่บุคลากรเพิ่มขึ้นไม่มาก ทำให้บุคลากรทางการแพทย์ต้องทำงานหนักขึ้น ต้องตรวจผู้ป่วยให้เร็วขึ้นเนื่องจากมีผู้ป่วยมารอตรวจจำนวนมาก ต้องอยู่เวรมากขึ้น ได้พักผ่อนน้อยลง ส่งผลให้สุขภาพของบุคลากรทางการแพทย์แย่ลง บางคนทนกับภาระงานไม่ไหวต้องลาออกไปอยู่โรงพยาบาลเอกชน

การที่บุคลากรทางการแพทย์ต้องทำงานหนักขึ้น ต้องตรวจรักษาให้เร็วขึ้น ไม่มีเวลาอธิบายโรคให้ผู้ป่วยเข้าใจให้มากขึ้น ส่งผลให้ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยแย่ลง มีการฟ้องร้องแพทย์มากขึ้น ทำให้แพทย์เสียขวัญและกำลังใจในการทำงาน แพทย์มีการส่งตรวจพิเศษมากขึ้นทั้งที่ไม่จำเป็น แต่เพื่อป้องกันตนเองกรณีที่ถูกฟ้อง ทำให้มีการส่งตรวจที่มากเกินไป ส่งผลให้โรงพยาบาลและประเทศชาติต้องสูญเสียเงินมากขึ้น และผู้ป่วยอาจได้รับการตรวจที่ไม่จำเป็นเพิ่มขึ้น

แนวทางการแก้ไข

ควรมีการปรับปรุงแก้ไขโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้ดียิ่งขึ้น ให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการพัฒนาให้มากขึ้น เพื่อความเท่าเทียม ได้มาตรฐาน มีประสิทธิภาพ โดยมีเป้าหมายหลัก 3 ข้อคือ

1. ประชาชนทุกคนได้รับบริการสุขภาพที่ดีขึ้น
2. บุคลากรทางการแพทย์ที่ปฏิบัติงานดูแลสุขภาพมีความสุข ทำงานได้ดีขึ้น
3. โรงพยาบาลหรือหน่วยบริการอยู่ได้ ไม่ขาดทุน สามารถพัฒนาคุณภาพการให้บริการที่ดีขึ้น

สำหรับแนวทางการแก้ไขและพัฒนาหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีดังต่อไปนี้

1. การตัดเงินเดือนบุคลากรออกจากโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

จะทำให้การจัดสรรเงินของสปสช.ง่ายขึ้น สะดวกขึ้น โรงพยาบาลต่างๆสามารถรับรู้เงินที่จะได้รับจัดสรรได้เที่ยงตรงขึ้น

โรงพยาบาลที่ขาดทุนจากการที่มีประชากรขึ้นทะเบียนน้อย แต่มีค่าบุคลากรสูง จะได้รับเงินมากขึ้น

สำหรับโรงพยาบาลที่มีประชากรขึ้นทะเบียนมากและมีค่าบุคลากรน้อย อาจมีผลกระทบบ้าง แต่เนื่องจากได้รับเงินจัดสรรมากอยู่แล้ว โรงพยาบาลส่วนใหญ่มีกำไร เงินที่ลดลงจากการตัดเงินเดือนออกไป คงมีผลกระทบไม่มากเมื่อเทียบกับโรงพยาบาลที่ขาดทุน

2. การจัดสรรเงินเหมาจ่ายรายหัวให้โรงพยาบาล ให้จัดแบบขั้นบันได เพื่อให้โรงพยาบาลที่มีประชากรน้อยมีรายรับเพิ่มขึ้น สามารถลดการขาดทุนของโรงพยาบาลได้

3. การจัดงบกองทุนย่อยเฉพาะโรค ควรมีเท่าที่จำเป็นและน้อยที่สุด เพื่อแก้ไขปัญหาสุขภาพที่สำคัญของประเทศเท่านั้น กรณีมีเงินกองทุนย่อยเหลือ ควรให้สามารถใช้จ่ายเบิกข้ามกองทุนไปช่วยเหลือโรงพยาบาลที่ขาดทุนหรือไปใช้ในหมวดเหมาจ่ายรายหัวได้

4. การร่วมจ่ายแบบเศรษฐกิจพอเพียง / ประชารัฐ

4.1 การใช้จ่ายผ่านค่าใช้จ่ายส่วนแรก คือการเก็บเงิน 30 บาทสำหรับผู้มารับบริการทุกคน ยกเว้นผู้ยากจนที่ลงทะเบียนกับรัฐบาล ซึ่งการเก็บเงินส่วนนี้อาจเพิ่มเป็น 50 บาท เพื่อให้ผู้มารับบริการเห็นคุณค่าของการมารับบริการทางการแพทย์ มาใช้บริการทางการแพทย์อย่างสมเหตุสมผล ไม่ใช้บริการเกินเลย ประชาชนจะดูแลสุขภาพมากขึ้น

4.2 การซื้อประกันสุขภาพล่วงหน้า (Co-insurance)

โดยการให้สปสช.เป็นผู้ดูแลออกกองทุนประกันสุขภาพล่วงหน้า ซึ่งสามารถทำได้ตามมาตรา 39 (3) ,(8)

การซื้อประกันสุขภาพล่วงหน้า ไม่ได้ทำให้สิทธิบัตรทองเดิมลดลง แต่เป็นการเพิ่มสิทธิประโยชน์เพิ่มเติมจากบัตรทองเดิม โดยบัตรทองที่ซื้อประกันสุขภาพล่วงหน้าอาจตั้งชื่อใหม่เป็น บัตรทองพรีเมี่ยม บัตรทองวิสดอม บัตรทองช่วยชาติ หรือชื่ออื่นๆที่เหมาะสม ในที่นี้ขอใช้ชื่อว่า “บัตรทองช่วยชาติ”

บัตรทอง ได้สิทธิประโยชน์หลักหรือพื้นฐาน
บัตรทองช่วยชาติได้สิทธิประโยชน์หลัก ร่วมกับสิทธิประโยชน์พิเศษ
บัตรทองช่วยชาติ ราคาประมาณ 4,000 บาทต่อปี

สิทธิประโยชน์พิเศษของบัตรทองช่วยชาติ
1. สามารถพักในห้องพิเศษได้ และได้ส่วนลดค่าห้องพิเศษ 1,000 บาทต่อวัน ปีละไม่เกิน 10 วัน (โดยโรงพยาบาลร่วมลดให้ 500 บาทและกองทุนบัตรทองช่วยชาติร่วมจ่าย 500 บาท)
2. ส่วนลดค่าตรวจนอกเวลาราชการ 50 บาทต่อครั้ง ปีละไม่เกิน 12 ครั้ง (โดยกองทุนบัตรทองช่วยชาติ จ่ายให้กับโรงพยาบาล 50 บาทต่อครั้ง)
3. ค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ เบิกได้ไม่เกิน 50,000 บาทต่อปี
4. ค่าผ่าตัดพิเศษ ค่าหัตรการพิเศษ เบิกได้ไม่เกิน 50,000 บาทต่อปี
5. ค่าตรวจสุขภาพประจำปี ได้ส่วนลด 1,000 บาทต่อ Package (โดยโรงพยาบาลร่วมลดให้ 500 บาทและกองทุนบัตรทองช่วยชาติร่วมจ่าย 500 บาท)
6. สามารถเลือกโรงพยาบาลของรัฐที่จะไปตรวจรักษาได้ทุกแห่ง
7. เงินซื้อประกันสุขภาพล่วงหน้า (บัตรทองช่วยชาติ) ของตนเองและบุคคลในครอบครัวที่เป็นญาติสายตรง สามารถใช้ลดหย่อนภาษีได้
8. กรณีไม่ได้ใช้สิทธิรับบริการใดๆ จะได้รับส่วนลด 10% , 20% ,30% ในปีถัดๆไป
9. สามารถซื้อสิทธิประกันสุขภาพล่วงหน้า (บัตรทองช่วยชาติ) ได้ทุกสิทธิ ทั้งสิทธิข้าราชการ สิทธิประกันสังคม และสิทธิบัตรทอง (สิทธิบัตรทองช่วยชาติ ใช้สิทธิได้เพิ่มเติมนอกเหนือจากสิทธิประโยชน์พื้นฐานของแต่ละสิทธิเท่านั้น)

ข้อดีของสิทธิบัตรทองช่วยชาติ
- โครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีการพัฒนาให้ดีขึ้น สามารถอยู่ได้แบบยั่งยืน
- ประชาชนมีส่วนร่วมมากขึ้น มีศักดิ์ศรี ร่วมเป็นเจ้าของหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมากขึ้น
- สิทธิประโยชน์พื้นฐานยังเหมือนเดิม แต่ได้สิทธิเพิ่มขึ้นในบัตรทองช่วยชาติ
- ประชาชนมีสิทธิเลือกวิธีการรักษาที่ดีที่สุด เลือกยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติได้
- ส่งเสริมการดูแลสุขภาพของประชาชนได้ดีขึ้น มีการตรวจสุขภาพประจำปี
- โรงพยาบาลขาดทุนลดลง มีการพัฒนาคุณภาพการรักษาให้ดีขึ้น สามารถแข่งขันกับภาคเอกชนได้ ทำให้โรงพยาบาลเอกชนไม่สามารถเก็บค่ารักษาแพงเกินไปได้
- ส่งเสริมการออม เนื่องจากบัตรทองช่วยชาติสามารถใช้ลดหย่อนภาษีได้
- ประชาชนทุกสิทธิ มีสิทธิเท่าเทียมกันในการใช้สิทธิรักษาพยาบาล

5. แก้ไขมาตรา 41 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

“เงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้รับบริการในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลของหน่วยบริการโดยหาผู้กระทําผิดมิได้หรือหาผู้กระทําผิดได้แต่ยังไม่ได้รับค่าเสียหายภายในระยะเวลาอันสมควร” ให้รวมถึงคนไทยทุกคน ทุกสิทธิ (สิทธิข้าราชการ สิทธิประกันสังคม สิทธิบัตรทอง และคนไทยที่ไม่มีสิทธิใดๆ)

6. ยกเลิกมาตรา 42 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งต่อเนื่องมาจากมาตรา 41 ไล่เบี้ยเอาแก้ผูกระทําผิดได้