การแพทย์คือวิทยาศาสตร์ของความน่าจะเป็นและศิลปะของความไม่แน่นอน

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยโรค ในสถานที่ที่มีความพร้อมต่างกัน ย่อมทำได้ไม่เท่ากัน

โรงพยาบาล ในต่างจังหวัด โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาล ใน กทม โรงเรียนแพทย์ โรงพยาบาล เอกชนชั้นนำ ความพร้อม ไม่เท่ากัน ทำได้ต่างกัน

ขออย่าให้การวินิจฉัย วัณโรค ต่อไป ต้องทำ PCR หรือ real time PCR เลย ค่าใช้จ่าย จะสูงขึ้นมาก ชีวิตผมไม่คิดว่าจะได้เห็นว่าการวินิจฉัยไส้ติ่งต้องทำ CT ก่อน หมอผ่าตัดถึงจะยอมผ่าตัด ทั้งที่อาการทางคลินิกชัดเจนมาก (เจอมากับตัวเองแล้ว) เหมือนกับหาคนมาร่วมรับผิด ค่าใช้จ่าย แพงขึ้น ใครออก??? โรงพยาบาล ในต่างจังหวัด จะไม่กล้า ทำอะไรเลย กลัวถูกฟ้อง จะส่งต่อ หรือ over investigation

ทุกองค์กร ควรให้เกียรติกันและกัน แต่ละองค์กร ก็มีการควบคุมมาตรฐานตามสมควร สถานะ ความเป็นจริง ถูกต้อง ที่เหมาะสม อยู่แล้ว

การบันทึกข้อมูลผู้ป่วย

ถึงแม้จะเข้ายุค digital การบันทึกด้วยกระดาษ ยังจำเป็นนะครับ

ไม่เช่นนั้น ถ้าใช้ electronic การบันทึกประวัติ จากปากของผู้ป่วย แล้วไม่มีเอกสาร มีแต่ electronic ในคอมพิวเตอร์ ผมไม่แน่ใจว่า ทางกฎหมาย จะเชื่อหรือไม่ เพราะมีความระแวงกันอยู่แล้ว

ข้อมูลประวัติดังกล่าว จะถูกกล่าวหาว่า เพิ่มเติมแก้ไข ดัดแปลงภายหลัง

การเขียนขีดฆ่า แก้ไข ข้อมูล ให้ใช้หลักธนาคาร อย่าใช้ Liquid ใช้ขีดแก้ไขได้ ให้เซ็นชื่อ ลงวันที่ทุกครั้งที่แก้ไข เช่น ซักประวัติ แล้วมีการแก้ไข ให้ใช้ขีด แล้วเซ็นต์ชื่อ ลงวันที่ เป็นหลักฐานทุกครั้งนะครับ

ทำแบบ log book ทางห้องปฏิบัติการ ที่ผมสอนให้ลูกศิษย์ทางวิทยาศาสตร์ทำ เพื่อป้องกันการสร้างข้อมูลเท็จ

ประวัติ ตรวจร่างกายทุกอย่าง ถึงแม้จะ negative ก็ให้ลงด้วย

เช่น ประวัติได้จากใคร …. ในบรรทัดแรก
ปฎิเสธโรคเรื้อรัง ในครอบครัว
ได้บอกอาการแทรกซ้อนของวัคซีนแล้ว เช่น แพ้ไข่ GBS etc และได้ให้ฉลากยา หรือ วัคซีน ทราบข้อมูลแล้ว
ตรวจปอด ฟังเสียงได้ปกติ (หลังจากนั้น ถ้าผิดปกติจะไม่โทษเรา)

ขอให้เขียนตามลำดับทื่เรียนมา

แต่ก็อดสงสารหมอที่ต้องตรวจ คนไข้ 50 คน 100 คน จะทำได้ไหมหนอ

วัณโรค

อยากให้ความรู้กับใครก็ได้

วัณโรคเป็นโรคเรื้อรัง ที่เกิดจากเชื้อ Mycobacterium tuberculosis ผู้ป่วยมักจะมีไข้เรื้อรังมากกว่าสัปดาห์ หรือ หลายสัปดาห์ ไม่ใช่ไข้ 3 วัน แล้ววินิจฉัย โรคดำเนินช้ามาก การรักษาต้องใช้เวลาเป็นปี ดังนั้น การรักษาช้า 3 วัน 5 วัน หรือแม้สัปดาห์ไม่ได้เปลี่ยนผลการรักษามาก การวินิจฉัยวัณโรค บางครั้งยากมาก เพราะการย้อมดูตัวแบคทีเรียมีความไวต่ำ ขึ้นอยู่กับองค์ประกอบมาก การเพาะเชื้อกว่าจะได้ผล 8 สัปดาห์ การตรวจด้วยภาพทางรังสี x-ray เป็นเพียงเงาภาพ เพียงบอกว่าน่าจะเป็น การยืนยันจะต้องพบตัวเชื้อ การรักษาบางครั้งจึงต้องรอแยกโรคอย่างอื่นออกให้หมดแล้วจึงวินิจฉัย ปัจจุบันมีการตรวจทาง DNA มีค่าใช้จ่ายสูงมาก และทำได้เฉพาะในโรงพยาบาลใหญ่มากๆ

ไม่น่าจะมีหมอที่ไหนที่เห็นคนไข้มีไข้มา 3 วัน หรือ 5 วัน แล้วให้การรักษาวัณโรค เป็นอันดับแรกแน่นอน หมอดูคนแรกลำบากกว่า เมื่อเทียบ กับหมอคนที่สองแน่นอน

ส่วนวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง จะต้องมีอาการทางสมองแล้ว แยกยากจากเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรีย แพทย์จะรักษาแบบแบคทีเรียก่อน เพราะอุบัติการ พบบ่อยกว่ามาก และรุนแรง เร็วกว่า ดังนั้น ถ้ารักษาแบคทีเรียไม่ได้ผล จะสงสัยต่อ หรือ ผลตรวจเชื้อน่าสงสัยจึงจะเริ่มการรักษา แพทย์รุ่นใหม่จะมีประสบการณ์น้อยกว่าเมื่อก่อนมาก เหมือนในอเมริกาก็จะยิ่งไม่เคยเห็น สู้ในอัฟริกาไม่ได้ เมื่อมีอาการทางสมองแล้ว ผลตามมาหากมีความพิการ ถึงจะรักษาได้ดี ก็จะมีความพิการ หลงเหลืออยู่แน่นอน ไม่มากก็น้อย

วัณโรค เป็นโรคที่วินิจฉัยได้ค่อนข้างยาก การจะพบตัวแบคทีเรีย จากการย้อมหรือเพาะเชื้อได้เพียง 1 ใน 3 ของผู้ป่วย (doi:10.1186/1471-2334-8-94)

ในไทยเองขนาดวินิจฉัยวัณโรคปอด แล้วให้การรักษาเต็มที่ ด้วยยา 4 ตัว แล้ว 1 เดือนอาการของวัณโรคสมอง ค่อยเกิดหลังการรักษา (ตั้ง 1-6 เดือน) โดยผู้ป่วยมีแขน ขาอ่อนแรง อาการทางสมอง อ่านได้จาก www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9655548 และ www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15115142 แสดงว่ารักษาเร็วถึง 1-6 เดือน ยังเกิดอาการทางสมองเลย

ดังนั้นทางการแพทย์จึงจำเป็นต้องใช้หลักฐานทางวิทยาศาสตร์ (evidence base) ไม่ใช่เชื่อว่า อาจจะหรือชั่งน้ำหนัก ชั่งน้ำหนัก ของพยาน อยากให้สังคมไทยใช้ความรู้ มากกว่าความเชื่อ

สำหรับผู้ป่วย ต้องรู้จักหน้าที่ หมอให้รักษาให้กินยา ให้ป้องกัน ก็ต้องมีหน้าที่ต้องทำ อย่าให้แพร่กระจายไปติดผู้ป่วยอื่น จะบาปกรรมต่อไป และถ้ายิ่งไปโทษคนอื่น ก็จะไม่มีความสุขหรอก

วัณโรค (โรคกำพร้า)

ยาที่ใช้รักษา ตลอดกว่า 40 ปี ไม่มียาใหม่เกิดขึ้นเลย ยาที่ใช้เมื่อกว่า 40 ปี มาแล้ว ก็ยังคงใช้อยู่ในปัจจุบัน ผลการรักษาในอดีตจนถึงปัจจุบัน จึงไม่มีการเปลี่ยนแปลง โรคดำเนินช้า คุกคาม แพร่กระจาย ขึ้นอยู่กับบุคคล ภูมิต้านทาน ยาหลัก INH รวมทั้ง Rifampicin และ etc ยังคงใช้เหมือนเดิม การรักษา ต้องรักษาเป็นปี ปัจจุบันเชื้อเริ่มดื้อยา จึงจำเป็นต้องนำยา ที่มีอาการข้างเคียงสูงมาใช้ โรคมาเป็นกำเริบ เพิ่มมากขึ้น หลังจาก HIV เข้าสู่ประเทศไทย การดำเนินโรคขึ้นอยู่กับภูมิต้านทานของแต่ละคน โรคเรื้อรัง รักษายาวนาน

อย่าให้หมอต้อง "กำพร้า" แบบวัณโรค นะครับ “ท่าน”

วัณโรคเยื่อหุ้มสมองในเด็ก

จากการศึกษา วัณโรคเยื้อหุ้มสมองในเด็ก 185 ราย ที่อิตาลี (ค.ศ. 1998-2008) พบว่ามีผลเอกซเรย์ปอด ผิดปกติเพียง 48% เท่านั้น ความผิดปกติพบได้เป็น parenchymal infiltration (ปอดอักเสบจากอะไรก็ได้) ต่อมน้ำเหลืองขั้วปอดโต military opacities น้ำท่วมปอด และ ปอดแฟบ ไม่มีลักษณะจำเพาะนะครับ เป็นโรคอะไรก็ได้ กุมารแพทย์ทั่วไปที่เห็น ก็คงจะรักษาปอดอักเสบทั่วไปก่อน ที่น่าสนใจอย่างยิ่ง การตรวจ CT สมอง ผู้ป่วยนี้ พบผิดปกติถึง 90% พบมีน้ำในสมอง (hydrocephalus) ทำลายเนื้อสมอง การทำลายเนื้อสมองได้เกิดขึ้นแล้ว ก่อนการรักษาเสียอีก

แน่นอน ถ้าผลเอกซเรย์ผิดปกติ ร่วมกับอาการทางสมองก็จะช่วยการวินิจฉัย การวินิจฉัยด้วยการตรวจทางรังสีปอด เป็นเพียงการบอกว่าสงสัยจะเป็น หรือน่าจะเป็น แต่ไม่ใช่ยืนยัน การยืนยันต้องตรวจพบเชื้อ ต้องใช้เวลาอีกหลายวัน จะไม่ใช้การเอกซเรย์ปอดมาวินิจฉัย วัณโรคสมองนะครับ เพราะกว่าครึ่งหนึ่ง ผลเอกซเรย์ปอดปกติ การเจอจุดในปอด เป็นอะไรก็ได้ อย่าด่วนสรุป แม้กระทั่ง military pattern เป็นมะเร็งแพร่กระจายก็ได้

สรุป 90% ของความผิดปกติสมองเกิดขึ้นก่อนการรักษา (เพราะโรคเรื้อรัง) กว่าจะแสดงอาการทางสมองก็เป็นมากแล้ว รายงานนี้เสียชีวิต 13% โรคเรื้อรัง การดำเนินโรคช้า ไม่เหมือน แบคทีเรียอื่น ไม่แปลก ที่แพทย์ต้องรักษา แบคทีเรียอื่นก่อน การรักษาช้า 5 วัน ไม่เปลี่ยนการพิการแน่นอน

ความผิดปกติทางสมอง อย่าไปโทษการรักษาช้าเลย อยากให้คนทั่วไปเข้าใจ รายละเอียดอ่านได้จาก
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26467304

การรักษาโรค

ผมเป็นครูแพทย์ จะสอนลูกศิษย์ ให้ดูแลรักษาผู้ป่วย แบบ องค์รวม (Holistic approach) เอาทุกสิ่งมารวม ประกอบกัน ประวัติ ตรวจร่างกาย การส่งตรวจ ตามความจำเป็น สิ่งแวดล้อมผู้ป่วย จิตใจ และ วิญญาน ความรู้สึก ของผู้ป่วย และคนรอบข้าง มารวมกัน ประกอบกัน จึงเป็นการ ประกอบโรคศิลป “เป็นศิลป” แต่ปัจจุบัน ไม่รู้ ว่าเกิดอะไรขึ้น ให้บุคคล ที่ไม่ได้ทำเวชปฏิบัติ มาเป็นผู้กำหนด ว่าการดูแลผู้ป่วย ต้องแยกส่วน อาศัยแพทย์เฉพาะทาง เอกซเรย์ก็ต้องส่งให้รังสีแพทย์ ฉีดยาชา block nerve ก็ต้องวิสัญญีแพทย์ ต่อไปคงส่งทุกส่วนของร่างกายไปให้แพทย์เฉพาะทางสังคมคงวุ่นวายน่าดู ผลเสีย เสียเวลา เสียค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น ใครจะเป็นคนรับผิดชอบ

ประสบการณ์ การรักษา วัณโรคเยื่อหุ้มสมอง

ผมในฐานะแพทย์ กุมารแพทย์ ครูแพทย์ นักวิทยาศาสตร์ และราชบัณฑิต ต้องยอมรับว่า ทุกคนมีโอกาสผิดพลาดได้ ถ้ายอมรับและนำมาปรับปรุง ก็จะเป็นประโยชน์

กรณีทุกกรณี ถ้าทุกคนยอมรับฟัง และปรับปรุงให้ดีขึ้น ทุกคนจะชื่นชม

กรณีรักษาวัณโรค ผมเองขอแสดงความคิดเห็น ที่ได้ดูผู้ป่วยจำนวนมากในอดีต การวินิจฉัยยาก ในวันแรกๆ และที่เคยดูมา X-ray เป็นเพียง เงา 2 มิติ ไม่เคยรักษาได้ ในวันแรกๆ เลย กว่าจะได้ผลยืนยัน ก็ใช้เวลาหลายวัน เป็นสัปดาห์ก็มี การรักษาช้า 5 วัน ไม่ทำให้ผลการรักษาเปลี่ยนแปลงอย่างแน่นอน โรคเรื้อรัง การดำเนินโรคช้า สมัยก่อนมีผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง มากกว่าเดี๋ยวนี้

กรณีดังกล่าว จึงมีผลต่อระบบการรักษาของแพทย์ต่อไปในอนาคตวงกว้าง ปัจจุบัน ไส้ติ่ง แตกเพิ่มมากขึ้น เพราะไม่มีใครยอมผ่า ที่ไม่มีวิสัญญีแพทย์ ทั้งที่อดีต ทำเป็นร้อย ควรต้องหาทางออกร่วมกัน ก่อนที่สังคมจะมีความระแวงกันมากกว่านี้ และจะเกิดการแตกแยก ที่จะมีผลกระทบต่อสังคมไทยในระยะยาวต่อไป (สงสารป้าคังกับลุงยู)

อย่าให้เป็นอย่างคดี เชอร์รี่แอน ที่มีการปั้นพยานเท็จ ศาลก็ตัดสินตามหลักฐานที่มี พยานจึงมีความสำคัญมาก ควรตรวจสอบภูมิหลังของพยานว่า ไม่มีอคติ และ ประวัติ การทำเวชปฏิบัติ

ข้อกฎหมายกับความจริงทางการแพทย์

ทางการแพทย์ทุกอย่างมีผลได้และผลเสีย ไม่มีใครจะได้ไปทั้งหมด การให้วัคซีน ให้ยา ก็มีโอกาสแพ้ โดยไม่คาดคิดได้ แต่เมื่อดูผลดีก็พบว่ามีประโยชน์มากกว่าจะใช้ก็ต้องใช้ เช่น การหยอดโปลิโอสามารถป้องกันโปลิโอให้กับคนเป็นแสนเป็นล้าน แต่ก็อาจจะมี หนึ่งในล้านที่เป็นโปลิโอจากการหยอด ผลได้มากกว่าก็ต้องทำ ไม่ทำวัคซีนหากเกิดโปลิโอระบาดจะเกิดผลเสียมากกว่า ข้อกฎหมายบางครั้งไม่ได้มองภาพรวม จับจุดโหว่ที่มีอยู่มาคอยเล่นงาน ทำให้แพทย์ไม่กล้าที่จะทำและจะเกิดผลเสียมากกว่า ถ้าประชาชนทุกคนมีความรู้ มีเศรษฐกิจที่ดีเท่าอเมริกา เราก็คงไม่ต้องเสี่ยงกับการหยอดโปลิโอมานานแล้ว

การหยอดโปลิโอในอดีต มีความเสี่ยงน้อยกว่า การข้ามถนนหน้าโรงพยาบาลจุฬาฯ เสียอีก โอกาสถูกรถชนมีมากกว่าโอกาสแพ้ยา กรุงเทพจึงมีสะพานลอย ต่างจังหวัดไม่มีสะพานลอยนะครับ การให้ยาทุกครั้งต้องถามและบอกผู้ป่วย อาการข้างเคียง 1 หน้า บางครั้งผมให้ฉลากยาไปอ่านและเขียนบันทึกไว้ด้วยว่า ได้บอกอาการแทรกซ้อน เช่น GBS etc. ผู้ป่วยบอกปฏิเสธการแพ้ยาใดๆ ในบันทึก negative findings ก็ต้องใส่ ถ้าไม่เช่นนั้นแล้วหากแพ้ยาแล้วจะมาเอาเป็นเอาตายกัน จะได้มีหลักฐาน เดี๋ยวจะหาว่าไม่ถาม เพราะบางคนจะเอาแต่สิทธิ์ แต่ไม่รู้หน้าที่

สงสารเหมือนกัน ถ้าแพทย์ดูคนไข้ เป็นร้อย จะทำได้ไหม? ไม่เหมือนอเมริกา แพทย์ดูคนไข้น้อยกว่ามาก