เพื่อรักษาชีวิตคนไทยและเพื่อลดปัญหาการใช้เงินอย่างผิดกฎหมาย ขอให้ สปสช. คืนสิทธิการเลือกวิธีการรักษาให้แก่ผู้ป่วยไตวาย

เมื่อผู้ป่วยมีไตวายเรื้อรังจะเกิดการสะสมของเสียจนทำให้ร่างกายเสื่อมสภาพและตาย วิธีการรักษาชีวิตผู้ป่วยในกลุ่มนี้คือการฟอกเลือดล้างพิษออก ในปัจจุบันวิธีการมี 2 วิธีได้แก่การฟอกเลือด ผ่านทางกระแสโลหิต (Hemodialysis) และ การล้างไตทางหน้าท้องที่บ้าน (CAPD) ในอดีต Hemodialysis หรือ การฟอกเลือดมีราคาแพง เพื่อควบคุมงบประมาณและให้การรักษาผู้ป่วยไตวายทำได้อย่างทั่วถึง สปสช. ได้คิดและดำเนินโครงการ การล้างไตทางหน้าท้อง หรือ CAPD โดยให้ผู้ป่วยที่ใช้สิทธิบัตรทองใช้วิธีการนี้ในการล้างไตครั้งแรกเท่านั้น เรียกว่า CAPD-first. ซึ่งได้มีการเตือนว่า ทำไม่ได้เพราะขัดหลักการทางการแพทย์ เนื่องจากการล้างไตวิธีนี้อาจจะไม่เหมาะสมกับผู้ป่วยทุกคนและอาจจะทำให้เกิดอันตรายจากอาการแทรกซ้อนจากการล้างไตด้วยวิธีนี้

ในหลักการแพทย์ “สิทธิของผู้ป่วยในการเลือกวิธีรักษาและศิลปะในการรักษาโรคของแพทย์สำคัญอย่างยิ่งละเลยไม่ได้” ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วย (แพทย์เจ้าของไข้) จะศึกษาข้อมูลรายละเอียดของสรีระของพยาธิสภาพในร่างกายของผู้ป่วยรวมทั้งสภาพความเป็นอยู่อย่างดีที่สุด และจะร่วมกันตัดสินใจ (ประกอบข้อมูลต่างๆ) ว่าควรจะให้ผู้ป่วยได้รับการฟอกเลือดด้วยวิธีไหนจึงจะมีผลดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน ที่สำคัญ CAPD นั้นต้องให้ผู้ป่วยและครอบครัวทำการเปลี่ยนน้ำยาล้างไตเองที่บ้าน ต้องอาศัยความรู้ความเข้าใจในหลักการของการป้องกันการติดเชื้อโรค (Aseptic Technic) เพื่อป้องกันการติดเชื้อ (infection) ซึ่งจะเป็นการแทรกซ้อนที่สำคัญที่อาจทำให้มีการติดเชื้อลุกลามและรุนแรงจนเป็นเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตถ้าไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที นั่นคือการฟอกเลือดโดยการล้างไตทางหน้าท้องจึงมีความเหมาะสมกับผู้ป่วยและครอบครัวที่มีความรู้ความเข้าใจพอสมควรในด้านการป้องกันไม่ให้เชื้อโรคทะลุทะลวงเข้าสู่ร่างกายจนทำให้เกิดการติดเชื้อได้

นอกจากนี้ CAPD เป็นการล้างไตที่ประสิทธิภาพน้อยกว่าการฟอกเลือด ดังนั้น ร่างกายผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วย CAPD แต่เพียงอย่างเดียวจะมีการสะสมของเสียทำให้ร่างกายเสื่อมและตายในที่สุด ดังนั้นแพทย์จะใช้ศิลปะในการรักษาสลับวิธีการฟอกเลือดในกรณีที่ผู้ป่วยเลือกที่จะใช้ CAPD เป็นหลัก จึงมีการเตือนจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคไตหลายต่อหลายครั้งว่า สปสช.ไม่สมควรออกระเบียบ/กฎเกณฑ์มาบังคับให้ผู้ป่วยไตวายในระยะสุดท้ายทุกคนต้องใช้วิธีการล้างไตทางหน้าท้องเป็นวิธีแรกและวิธีเดียวเท่านั้น เพราะอาจจะทำให้เกิดอันตรายหรือเกิดความเสียหายแก่สุขภาพและชีวิตของผู้ป่วยบางคนได้ ดังนั้นการบังคับเงื่อนไข CAPD-first โดยบังคับให้ผู้ป่วยโรคไตต้องล้างไตด้วยวิธีการที่มีประสิทธิภาพในการฟอกของเสียได้ดีน้อยกว่า ทั้งยังเสี่ยงต่อการติดเชื้อในช่องท้อง มีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าจึงเท่ากับสปสช.ไม่เห็นชีวิตและสุขภาพของผู้ป่วยเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดตามหลักการของการจัดการบริบาลทางการแพทย์

เคยมีรายงานพบว่าอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายของ สปสช. ที่ใช้วิธีการรักษาแบบ CAPD-First สูงมากจนน่าเป็นห่วง กล่าวคือมีอัตราตายสูงเฉลี่ยถึง 40 เปอร์เซ็นต์ โปรดดูได้จาก http://thaipublica.org/2012/03/statistics-patient-died-ambulatory-peritoneal-dialysis/ และโปรดดูตารางที่ 1 ประกอบ และความเห็นของ นพ.ดำรัส โรจนเสถียรผู้เชี่ยวชาญโรคไต ที่กล่าวว่า “เห็น CAPD-First Policy ว่า นโยบายให้ทำ CAPD กับผู้ป่วยไตวายเป็นทางเลือกแรกเลยมิใช่หรือ? เขามีบทนำว่าหากผู้ป่วยไตวายที่ร่างกายยังแข็งแรง เดินเหินได้ บ้านหรือที่ทำงานอยู่ไกลสถานพยาบาล ก็ให้พิจารณาเลือก CAPD First ครับเพราะมันไม่เหมาะสมกับทุกคน” นพ.ดำรัส ยังได้เรียกร้องให้ สปสช. ออกมาเปิดเผยว่าการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายของ สปสช. ทำไมจึงมีอัตราตายสูงที่สุดในโลก แต่แทนที่สปสช.จะชี้แจงหรือตอบคำถามเหล่านี้ สปสช. กลับไปลบข้อมูลการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายด้วย CAPD-first ออกจนหมด เรียกว่า “ปิด Web หนี”

ถึงแม้จะมีการทักท้วงเพราะความห่วงกังวลของแพทย์ต่อผลกระทบถึงชีวิตของผู้ป่วย แต่ สปสช. ก็ยังดึงดันที่จะใช้ CAPD-first เท่านั้น ผู้เขียนเข้าใจว่า สปสช. ออกระเบียบให้ผู้ป่วยที่อยากได้รับสิทธิ์การล้างไตจากสปสช.ต้องทำด้วยวิธี CAPD-first เท่านั้นอาจเป็น เพราะสปสช. ต้องการรักษาผู้ป่วยให้ได้ทุกรายแต่มีงบประมาณจำกัดและมีผู้ป่วยที่อยู่ห่างไกลสถานพยาบาลที่ไม่สามารถให้บริการฟอกเลือดแบบ Hemodialysis ได้ทุกคนอย่างไรก็ตามสถานการณ์ราคาได้เปลี่ยนไปผู้เขียนได้คำนวณอัตราค่าใช้จ่ายในการล้างไตทั้งทางหน้าท้องและการฟอกเลือด ในปัจจุบันกลับพบว่าราคาไม่แตกต่างกันมากนัก อันที่จริงการล้างไตด้วยวิธี Hemodialysis ในปัจจุบันกลับเป็นราคาที่ถูกกว่าการล้างไตทางหน้าท้องทั้งๆ ที่มีความปลอดภัยกว่าประสิทธิภาพดีกว่าการล้างไตทางหน้าท้อง CAPD อีกด้วย โปรดดูภาพที่ 2 ประกอบ

ทั้งนี้ผู้ป่วยโรคไตจะต้องใช้น้ำยาล้างไต 4-5 ถุงต่อคนต่อวันหรือคิดเป็นเงินเท่ากับ 440-550 บาทต่อวันหรือ 3,080 หรือ 3,850 ซึ่งกรณีนี้ใกล้เคียงกับค่าใช้จ่ายที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายให้กับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในการฟอกเลือดทางหลอดเลือด Hemodialysis ในอัตรา 1,500 บาท/ครั้ง ไม่เกิน 4,500 บาท/สัปดาห์ ซึ่งโดยปกติในทางอายุรแพทย์โรคไตการล้างไตทางหลอดเลือดสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายนั้นประมาณ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ จะเห็นได้ว่าหากเป็นการล้างไตทางหลอดเลือดสองครั้งต่อสัปดาห์แล้วค่าใช้จ่ายถูกกว่า CAPD ที่ล้างไตทางหน้าท้องถึง 80 บาท และคิดในอัตราที่ได้กำไรแล้วเพราะอัตราประกันสังคมนั้นใช้ที่โรงพยาบาลเอกชนได้ด้วย หากล้างไตทางหน้าท้อง 3 ครั้งต่อสัปดาห์หรือ 5 ครั้งต่อวัน นั้นค่าใช้จ่ายสำหรับสองวิธีการนี้อาจจะต่างกันไม่มาก เพียง 650 บาทต่อสัปดาห์ แต่หากทำในจำนวนมากต้นทุนของ Hemodialysis ก็ยังจะถูกลงไปได้อีก นอกจากนี้ยังมีค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการติดเชื้อในช่องท้องอีก สปสช. ให้เงินมาสำหรับเป็นค่ายารักษาการติดเชื้อทางช่องท้อง อีก เดือนละ 3,000 บาทต่อคน (36,000 บาทต่อปีต่อคน) ซึ่งทำให้ต้นทุนของ CAPD สูงกว่า Hemodialysis อีกมาก และ เพิ่มต้นทุนในกองทุนไตมากขึ้นไปอีก ดังนั้น เมื่อค่าใช้จ่ายในการฟอกเลือด หรือ hemodialysis ได้ถูกลงจนสามารถฟอกเลือดผู้ป่วยทุกรายด้วยงบประมาณเท่าเดิม กระทรวงสาธารณสุขและ สปสช จึงควรเปลี่ยนแนวทางการรักษาอย่างเร่งด่วน

ที่น่าห่วงคือมีความเป็นไปได้ว่า CAPD-first ของผู้ป่วยในระบบบัตรทองอาจจะมีอัตราการตายมากกว่า CAPD ของสิทธิอื่นอีกด้วย สาเหตุยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดแต่พบว่าการบริหารจัดการเพื่อลดต้นทุนขัดกับหลักวิชาแพทย์ ที่เห็นชัด ได้แก่ วิธีการจัดส่งน้ำยาล้างไต กล่าวคือ สปสช ใช้บริการไปรษณีย์ไทยในการขนส่งน้ำยาล้างไต CAPD ไปสู่พี่น้องประชาชนผู้เจ็บป่วยเป็นโรคไตตามบ้าน แต่ปัญหาการจัดส่งอาจจะไม่มีการควบคุมคุณภาพและเงื่อนไขในการเก็บรักษาไม่ดีพอ เช่น ไม่สามารถรักษาอุณหภูมิได้ ผู้ซื้อน้ำยาล้างไตจากบริษัทเอกชน มาขายให้ สปสช และมีไปรษณีย์ไทย เป็นผู้นำส่งให้ประชาชนผู้เจ็บป่วยด้วยโรคไต พบว่าไม่มีการบันทึกอุณหภูมิในระหว่างการนำส่ง และมีการชำรุดเสียหาย จุกหลุดซึ่งอาจจะนำไปสู่การเสื่อมคุณภาพของน้ำยาล้างไต หรือการปนเปื้อนเชื้อโรคที่อาจจะนำไปสู่การติดเชื้อหรืออัตราการเสียชีวิตของพี่น้องประชาชนผู้ป่วยโรคไตที่สูงได้

นอกจากนั้นยังมีปัญหาความน่าสงสัยในเรื่องความสุจริต/โปร่งใสในการจัดซื้อและการบริหารจัดการในการจัดส่งน้ำยาล้างไต ว่ามีการได้รับผลประโยชน์จากจำนวนถุงของน้ำยาล้างไตว่าจะมีการ “หาย” ออกจากจำนวนที่มีการซื้อขาย ระหว่างสปสช. องค์การเภสัชกรรมและการจัดส่งโดยไปรษณีย์ไทย

ในทางกฎหมายคือพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 สปสช. ไม่ได้มีหน้าที่ซื้อยา หน้าที่ในการซื้อยาเป็นของผู้ให้บริการทางสาธารณสุขหรือสถานพยาบาล ในประเด็นนี้คณะกรรมการติดตามและตรวจสอบการใช้จ่ายงบประมาณภาครัฐ (คตร) ในสมัยที่พลเอกอนันตพร กาญจนรัตน์ ดำรงตำแหน่งประธาน ได้ทำหนังสือ คสช(คตร)/673 ลงวันที่ 15 พฤษภาคม 2558 เรียนรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเอาไว้ว่า “ประเด็นที่ 6 มีผลประโยชน์จากการจัดซื้อยา เวชภัณฑ์ เครื่องมือการแพทย์ ตรวจสอบพบว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทำหน้าที่ในการดูแลประสานงานการจัดซื้อ ยา เวชภัณฑ์ เครื่องมือการแพทย์ ในภาพรวมของประเทศและผูกขาดการพิจารณาในส่วนนี้ โดยการจัดซื้อสิ่งเหล่านี้ต้องผ่านการพิจารณาของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้มีผลประโยชน์ในส่วนนี้ค่อนข้างมาก ซึ่งจะได้รับเงินค่าตอบแทนจากการซื้อยา (คิดเป็นร้อยละจากยอดการซื้อ) และเอามาใช้ประโยชน์ต่อเจ้าหน้าที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้เงินค่าตอบแทนที่ได้รับควรจ่ายให้กับโรงพยาบาลในฐานะที่เป็นสถานบริการสาธารณสุข

ที่น่าเป็นห่วงคือ สปสช. ได้ “เปอร์เซ็นต์ จากองค์การเภสัชกรรมในการซื้อยา” จากการจัดซื้อและจัดส่งน้ำยาล้างไต ดังนั้นหากยังดึงดันใช้นโยบาย CAPD-first อยู่ นอกจากทำผิดทางจริยธรรมทางการแพทย์ อาจจะเกิด ข้อครหา (กล่าวหา) ในเรื่องการทุจริต/มีผลประโยชน์ทับซ้อนกับผู้เกี่ยวข้อง ซึ่งยากที่จะลบล้างความผิดจากการกระทำเช่นนี้ โดยอ้างการดำเนินการเพื่อมนุษยธรรมและโดยความบริสุทธิ์ใจได้เพราะมีการเตือนจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโดยได้มีการแสดงเหตุผลแล้วว่าโครงการนี้ ผิดหลักการทางการแพทย์ มีอัตราการตายสูง และมีค่าใช้จ่ายสูง ทำให้มีความจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนอย่างเร่งด่วน คำถามสำคัญจากผู้เขียนบทความนี้ ถึงคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่า “ท่านทั้งหลายจะออกมาแสดงความรับผิดชอบและรีบเร่งแก้ไขต่อการบริหารจัดการในการรักษาผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังในระยะสุดท้ายด้วยวิธีการ CAPD-first จนทำให้ผู้ป่วยตายโดยยังไม่สมควรตายเมื่อไร?”

ผู้เขียนหวังเป็นอย่างยิ่งว่า สปสช. และผู้เกี่ยวข้องจะดำเนินการเปลี่ยนนโยบายและวิธีดำเนินการอย่างเร่งด่วนเพื่อรักษาชีวิตพี่น้องคนไทยหลายพันหลายหมื่นคน