สามสิบบาทรักษาทุกโรค

รัฐบาลในอดีตได้เริ่มโครงการ “สามสิบบาทรักษาทุกโรค” ในความพยายามที่จะอำนวยความสะดวกให้ประชาชนทุกๆ คนสามารถเข้าถึงบริการการดูแลสุขภาพโดยสถานบริการต่างๆ ได้อย่างทั่วถึง โดยผู้รับบริการจ่ายเงินเพียง 30 บาทต่อครั้งของการมารับบริการ โครงการนี้ต่อมามีการปรับปรุงให้เหมาะสมยิ่งขึ้น จนเป็นการดำเนินงานในรูปของ “บัตรทอง” ในปัจจุบัน ทั้งนี้โดยที่รัฐบาลจัดสรรงบประมาณในแก่สถานบริการที่มีการดำเนินงานตามโครงการนี้ในอัตราที่กำหนด เริ่มจากรัฐบาลจ่ายเงินประมาณ 2,000 บาทต่อหัวประชากร (Capitation) และหน่วยงานให้บริการได้เงินงบประมาณส่วนนี้จากรัฐบาลตามจำนวนประชากรที่อยู่ในการดูแลของตน จำนวนประชากรเป็นไปตามเขตการปกครอง โดยเฉพาะอำเภอและจังหวัด เงินส่วนใหญ่ในโครงการนี้ถูกใช้ไปในการรักษาพยาบาลผู้เจ็บป่วยและการฟื้นฟูสมรรถภาพในกรณีที่มีความพิการ เพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่ใช้ไปในการปกป้องคุ้มครองสุขภาพของประชาชน นั่นคือ การส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค

ความเจ็บไข้ได้ป่วยเป็นปัญหาสำคัญ และเพิ่มจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ ตามจำนวนประชากรที่เพิ่มขึ้น และตามการเปลี่ยนแปลงด้านประชากรศาสตร์และระบาดวิทยา เมื่อการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค (งานหลักของการสาธารณสุข) มีไม่เพียงพอ ก็จะทำให้สถานการณ์ของความเจ็บไข้ได้ป่วยในประชากรทวีความรุนแรงยิ่งขึ้น ภาระในเรื่องงบประมาณเพื่อการรักษาพยาบาลก็จะมีเพิ่มมากขึ้นอย่างไม่มีที่สิ้นสุด (Skyrocketting) จนในปัจจุบัน รัฐบาลเริ่มตระหนักว่า จะแบกรับสภาพเช่นนี้ต่อไปด้วยความยากลำบากหรืออาจแบกรับต่อไปอีกไม่ไหว ด้วยเหตุนี้ “บัตรทอง” จึงกลายเป็นประเด็นด้านงบประมาณว่า รัฐบาลจะสามารถดำเนินการต่อไปได้อย่างไร อะไรคือทางออกที่เหมาะสมที่จะสามารถทำให้โครงการนี้ดำเนินไปได้อย่างมีประสิทธิภาพในขอบเขตความสามารถด้านงบประมาณของรัฐบาล

โครงการ “สามสิบบาทรักษาทุกโรค” หรือ “บัตรทอง” เกิดจากแนวคิดของ Universal Health Coverage (UHC) ในระดับนานาชาติ ที่ต้องการให้มีบริการการดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพอย่างพอเพียง ที่จะทำให้ประชาชนทุกๆ คนสามารถเข้าถึงบริการได้ เพื่อการมี “สุขภาพดีถ้วนหน้า – Health for All” สุขภาพดีถ้วนหน้าเป็นเป้าหมายทางสังคมที่กำหนดขึ้นโดยสมัชชาอนามัยโลกเมื่อ พ.ศ.2520 มีจุดประสงค์ที่จะยกระดับสุขภาพของประชาชนทุกคนในโลกให้อยู่ในระดับที่จะสามารถดำรงชีวิตอยู่ได้อย่างเป็นอิสระ ไม่เป็นภาระแก่สังคม ในขณะเดียวกันก็สามารถช่วยเหลือผู้อื่นและประเทศชาติได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทั้งด้านสังคมและเศรษฐกิจ เป้าหมายสุขภาพดีถ้วนหน้ามุ่งที่จะปิด หรือลดช่องว่างในเรื่องสุขภาพระหว่างประเทศที่พัฒนาแล้ว ประเทศที่กำลังพัฒนา และประเทศด้อยพัฒนา ปิดช่องว่างในเรื่องสุขภาพระหว่างประชาชนกลุ่มต่างๆ ร่ำรวย ยากจน และด้อยโอกาส เป้าหมายสุขภาพดีถ้วนหน้าต้องการที่จะให้เกิดความเสมอภาคและความยุติธรรมด้านสุขภาพในสังคมได้อย่างแท้จริง

ในการประชุมนานาชาติเรื่องสาธารณสุขมูลฐาน (Primary Health Care) ที่เมืองอัลมา อตา ประเทศสหภาพโซเวียต เมื่อ พ.ศ.2521 ได้มีการตกลงกันระหว่างประเทศต่างๆ ทั่วโลกว่า Primary Health Care approach เป็นกุญแจที่จะนำไปสู่เป้าหมายสุขภาพดีถ้วนหน้า ความสนใจของประเทศภาคีสมาชิกขององค์การอนามัยโลกในขณะนั้นส่วนใหญ่มุ่งไปที่การดำเนินงานให้มีบริการสุขภาพที่มีคุณภาพเพียงพอแก่ความต้องการของประชาชนทุกๆ คน และประเทศส่วนใหญ่ก็ตีความความต้องการนี้ไปที่ความต้องการในเรื่องการรักษาพยาบาลของผู้ที่เจ็บป่วย ในขณะเดียวกัน ทุกประเทศก็ยอมรับว่า การจัดบริการสุขภาพเพื่อตอบสนองความต้องการของประชาชนทุกๆ คนต้องใช้งบประมาณจำนวนมหาศาลเพื่อปรับปรุงและพัฒนาระบบบริการสุขภาพแห่งชาติให้มีขีดความสามารถ ในการจัดหาบริการสุขภาพดังกล่าว

ในการประชุมสมัชชาองค์การอนามัยโลกต่อมาอีกหลายครั้ง ที่มีหลายประเทศให้ความเห็นว่า การจัดหาบริการสุขภาพให้เพียงพอดังกล่าวโดยกำลังของรัฐบาลเพียงฝ่ายเดียวมีความเป็นไปได้ยาก หรือเป็นไปไม่ได้ จะไม่มีรัฐบาลของประเทศใดในโลกที่สามารถจัดหาบริการให้เพียงพอกับความต้องการของประชาชนทุกๆ คนในประเทศได้ รัฐไม่มีงบประมาณเพียงพอ ถึงแม้ว่ารัฐจะสามารถจัดหาบริการสุขภาพให้มีอยู่ทั่วไป (Availability) ได้ แต่ การเข้าถึง บริการเหล่านั้น (Accessibility) ก็จะไม่เป็นจริงสำหรับประชาชนทุกๆ คน การมีบริการ ไม่ได้ประกันการเข้าถึงบริการเหล่านั้นเสมอไป มีเหตุผลหลายประการเกี่ยวกับประเด็นนี้ รวมทั้งช่องว่างในด้านจิตวิทยาสังคมระหว่างผู้ให้และผู้รับบริการอันเป็นอุปสรรคที่สำคัญ

ดังนั้น โครงการ “บัตรทอง” จึงยังไม่ครอบคลุมทุกมิติของ Universal Health Coverage โดยเฉพาะในแง่ความเสมอภาพและความยุติธรรมด้านสุขภาพ ซึ่งไม่จำเป็นจะต้องเป็นเรื่องงบประมาณเท่านั้น แต่ยังเป็นเรื่องของศักดิ์ศรี ความเป็นธรรม และความเท่าเทียมในฐานะของความเป็นมนุษย์ ในการเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างทั่วถึง ทุกฝ่ายต้องยอมรับว่า สุขภาพเป็นสิทธิขึ้นพื้นฐานของมนุษย์ทุกๆ คน โดยไม่มีข้อยกเว้นใดๆ และประการสำคัญ การรักษาพยาบาลเท่านั้นไม่ได้เป็นการประกัน คุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดของประชาชนทุกๆ คน ดังนั้น โครงการ “บัตรทอง” จะต้องเน้นยุทธศาสตร์เชิงรุก (การส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค) ให้มาก ซึ่งจะเป็นยุทธศาสตร์สำคัญในการลดจำนวนผู้เจ็บป่วย ผู้พิกลพิการ และเป็นการลดภาระด้านงบประมาณของรัฐบาลเพื่อการรักษาพยาบาล การเน้นการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคเป็นวิธีที่ดีที่สุดในอันที่จะช่วยยกระดับคุณภาพชีวิตของประชาชนทุกๆ คนที่คุ้มค่ากว่ามาก (Cost-effectiveness) อีกประการหนึ่ง การส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค (Public health interventions) จะนำไปสู่สถานการณ์ที่ประชาชนจะไม่เจ็บป่วยง่าย เจ็บป่วยบ่อย และแม้เจ็บป่วยก็จะไม่รุนแรง ไม่ต้องใช้เวลาและงบประมาณในการรักษาพยาบาลมาก ประชากรที่มีสุขภาพดี (Healthy population) เป็นต้นทุนมนุษย์ (Human capital) ที่สำคัญที่สุดของการพัฒนาประเทศในทุกๆ ด้าน

“บัตรทอง” หรือ UHC เพื่อให้บรรลุเป้าหมายสุขภาพดีถ้วนหน้าต้องการความร่วมมือและการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน ทั้งรัฐและเอกชน รัฐควรพิจารณาให้ภาคเอกชนเข้ามามีส่วนร่วมอย่างเป็นระบบใน แผนงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมี “บัตรทอง” เป็นหัวหอกสำคัญในขณะนี้ ภาคเอกชนน่าจะสนใจมีส่วนร่วมในการให้บริการสุขภาพระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ (Secondary and tertiary care, Specialized care) สำหรับผู้ที่จะสามารถจ่ายได้และเต็มใจที่จะรับบริการสุขภาพจากสถานบริการภาคเอกชน ในขณะเดียวกัน รัฐบาลต้องมีกลไกที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการเอารัดเอาเปรียบผู้รับบริการของภาคเอกชนในทุกๆ ขั้นตอนของกระบวนการ นี่คือ Public-Private Partnership (PPP) ในระบบสุขภาพแห่งชาติ โดยทั่วไป PPP จะมีประสิทธิภาพมากหากมีกลไกควบคุม กำกับ และดูแลการดำเนินงานของสถานบริการภาคเอกชนที่เป็นอิสระอย่างแท้จริง

อีกประการหนึ่ง โดยหลักการของเป้าหมายสุขภาพดีถ้วนหน้าและการสาธารณสุขมูลฐาน การมีสุขภาพในระดับที่สูงที่สุดที่จะเป็นไปได้ คือ ระดับสุขภาพที่จะทำให้ทุกคนมีกำลังผลิตเพื่อตนเองและประเทศชาติทั้งด้านสังคมและเศรษฐศาสตร์ (Social and economic productivity) ประชาชนทุกๆ คนต้องมีความตระหนักและมีความรับผิดชอบในการช่วยเหลือตนเองในเรื่องสุขภาพให้ได้ (Self-care and self-reliance) แทนที่จะหวังให้รัฐจัดหาและจัดการทุกสิ่งทุกอย่างให้ ซึ่งในความเป็นจริงไม่สามารถเป็นไปได้ ประชาชนต้องช่วยเหลือและพึ่งตนเองให้ได้ทั้งในระดับบุคคล ครอบครัว และชุมชน การมีส่วนร่วมของประชาชนต้องกระทำในทุกรูปแบบ และกระทำแบบเบ็ดเสร็จ ทั้งนี้รวมถึงความรับผิดชอบเรื่องค่ารักษาพยาบาล (Co-payment) ที่เหมาะสม การมีส่วนร่วมในลักษณะนี้ทำให้ประชาชนตระหนักถึงคุณค่าของการมีสุขภาพดี การไม่เจ็บป่วยง่ายหรือเจ็บป่วยบ่อย รวมทั้งตระหนักถึงคุณค่าของการมีส่วนร่วมในการพัฒนาสุขภาพ อย่างน้อยในระดับครอบครัวและชุมชน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับศักยภาพของแต่ละบุคคล แต่ละครอบครัว และแต่ละชุมชน นี่คือการพัฒนาสุขภาพที่ยั่งยืน รัฐบาลไม่ควรรีรอที่จะร้องขอและเรียกร้องให้ประชาชนเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพในทุกระดับ ทั้งนี้รวมถึงการมีส่วนร่วมในด้านค่ารักษาพยาบาลและค่าใช้จ่ายอื่นๆ ด้วย

ที่สำคัญอีกประการหนึ่งในแนวความคิดนี้ คือ รัฐบาลต้องพัฒนาระบบดูแลสุขภาพของประชาชนที่ยากจนและด้อยโอกาสเป็นการเฉพาะอย่างดีที่สุด จัดสรรงบประมาณให้เพียงพอเพื่อประกันว่า ประชาชนกลุ่มนี้จะได้รับบริการสุขภาพที่มีคุณภาพอย่างเพียงพอในทุกระดับของการให้บริการ นั่นคือ ขั้นปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ในขณะที่ให้ความสนใจและจัดลำดับความสำคัญของการดูแลสุขภาพประชาชนกลุ่มนี้ระดับปฐมภูมิไว้ในลำดับต้นหรือลำดับสูงสุด และให้รวมทั้งการจัดให้มีระบบส่งต่อที่มีประสิทธิภาพสูงสุดด้วย

แผนงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต้องการความร่วมมือ และการมีส่วนร่วมจากทุกฝ่าย เน้นสถานบริการทุกระดับ ทุกหน่วยงานในกระทรวงสาธารณสุขต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบในแผนงาน และประการสำคัญ ทุกฝ่ายควรมีส่วนในการตัดสินใจ (Decentralized decision making) ในการกระจายและการใช้ทรัพยากรในแผนงานนี้ ซึ่งครอบคลุมทั้งงานด้านการแพทย์และสาธารณสุข ในสัดส่วนที่จะทำให้เกิดประสิทธิภาพและประสิทธิผลสูงสุด ขณะนี้เป็นเวลาที่เหมาะสมที่จะมีการทบทวนการดำเนินงานของแผนงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และขอให้พิจารณาประเด็นดังต่อไปนี้ด้วย

• เพิ่มงานส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค (Public health interventions) ให้มากขึ้น
• ทำการศึกษาว่า “การมีบริการ” (Availability) เกิดขึ้นควบคู่ไปกับ “การเข้าถึง” (Accessibility) ของประชาชนหรือไม่
• ให้โอกาสภาคเอกชนมีส่วนร่วมในแผนงานฯ อย่างเป็นระบบ (PPP) พร้อมกับมีกลไกปกป้องผู้รับบริการ (Consumer protection) ที่มีประสิทธิภาพ
• ให้ความสนใจและให้ความสำคัญแก่สุขภาพของคนยากจนและผู้ด้อยโอกาสเป็นพิเศษ
• ทำการวิเคราะห์ผลลัพธ์จากการให้บริการเปรียบเทียบกับต้นทุนที่ใช้ไป (Cost-efficiency and cost-effectiveness analysis)