โค้งแห่งคุณค่าเพื่อการพัฒนาโรงพยาบาลของรัฐ : แก้ไขปัญหาโรงพยาบาลเอกชนราคาแพงและแก้ปัญหาโรงพยาบาลของรัฐขาดทุน

สมัยผมเรียนปริญญาโททางบริหารธุรกิจ ที่สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ มีบทความใน Harvard Business Review ที่ทำให้ผมประทับใจมาก เขียนโดยศาสตราจารย์ชาวเกาหลีและฝรั่งเศส ชื่อ W. Chan Kim และ Renée Mauborgne บทความนั้นชื่อ Creating New Market Space ตีพิมพ์ในปี 1999 ถ้าเอ่ยชื่อนักวิชาการสองท่านนี้มีความชำนาญด้านการจัดการเชิงกลยุทธ์และเป็นคนเขียนหนังสือ Blue Ocean Strategy นั่นเอง ในบทความนั้นเสนอให้ใช้โค้งแห่งคุณค่า (Value curves) ในการสร้างตลาดใหม่ โดยศึกษาว่าผลิตภัณฑ์และบริการที่มีอยู่เดิมมีคุณค่าอย่างไร และสามารถสร้างตลาดใหม่ได้โดยการยกระดับ (Raise) การสร้างคุณค่าใหม่ (Create) การลดคุณค่าบางอย่างลง (Reduce) และการตัดคุณค่าบางอย่างทิ้งไป (Eliminate) ถ้าใครนึกไม่ออกก็ลองนึกถึง Low-cost airline ที่ลดราคาลงมา ตัดบริการ อาหาร ลงไป เพราะผู้โดยสารจำนวนหนึ่งไม่ได้ต้องการ ทำให้เกิดตลาดใหม่ แทนที่จะเป็นสายการบินแบบเดิมๆ

เรามาลองวิเคราะห์คุณค่าของการให้บริการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลของรัฐดังรูปข้างล่างนี้ แกนนอนแทนคุณค่าต่างๆ เช่น โรงพยาบาลของรัฐมีราคาถูกมากในขณะที่โรงพยาบาลเอกชนมีราคาแพงมาก อุปกรณ์ทางการแพทย์ในโรงพยาบาลของรัฐอาจจะเก่ากว่าของโรงพยาบาลเอกชนที่มีกำไรและนำกำไรไปลงทุนซื้ออุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์ใหม่ๆ คุณภาพการบริการของโรงพยาบาลเอกชนนั้นดีกว่าเพราะไม่มีความแออัด ในขณะที่โรงพยาบาลของรัฐคนไข้บัตรทอง 30 บาทรักษาทุกโรคนั้นเยอะมากจนทำให้แพทย์มีเวลาเฉลี่ยในการตรวจผู้ป่วยนอกคนละ 2-3 นาทีเท่านั้น ซึ่งทำให้ผิดพลาดได้ง่ายมาก คุณภาพยาของโรงพยาบาลเอกชนน่าจะดีกว่า เพราะโรงพยาบาลของรัฐต้องใช้ยาตามบัญชีหลักและอยู่ภายใต้การควบคุมของสปสช. ซึ่งใช้ยาแบบเหมาโหลถูกกว่า ความสามารถของแพทย์เป็นประเด็นที่ตัดสินได้ยาก แพทย์เก่งๆ มักถูกโรงพยาบาลเอกชนซื้อตัวไปจากโรงพยาบาลของรัฐ แต่แพทย์ในโรงพยาบาลของรัฐมี case มากกว่า มีประสบการณ์มากกว่า เพื่อนแพทย์ของผู้เขียนคนหนึ่งกล่าวว่าคนไข้ทุกคนเป็นครูของแพทย์ ถ้ามีโอกาสได้รักษาโรคยาก โรคซับซ้อนกว่า (คนไข้โรงพยาบาลของรัฐ มักเป็นไปตามวงจรอุบาทว์ คือ จน โง่ และ เจ็บ) ทำให้แพทย์ในโรงพยาบาลของรัฐได้ลองวิชา ได้เรียนรู้มากกว่า ส่วนการรอคอยและความแออัดนั้น โรงพยาบาลของรัฐย่อมรอคอยยาวนานและแออัดมากกว่าหลายเท่า

เมื่อคุณค่าตามการรับรู้ของผู้ป่วยแตกต่างกันระหว่างรพ รัฐ กับ รพ.เอกชนเช่นนี้ คนที่มีสตางค์ ไม่จำเป็นต้องไปเบียดเบียนคนจนที่ไปใช้สิทธิ์ 30 บาทรักษาทุกโรคฟรีๆ ของสปสช. ก็พร้อมที่จะจ่ายให้กับโรงพยาบาลเอกชน ศาสตราจารย์ ดร.อัมมาร์ สยามวาลา ออกมาพูดว่า คนรวยใช้เงิน (ไปใช้โรงพยาบาลเอกชน) อำมาตย์ใช้เส้น (ในการลัดคิวรับบริการฟรี 30 บาท จากโรงพยาบาลของรัฐ) และคนจนใช้เวลา (ในการรอคอยบริการที่มีคุณค่าไม่มากตามการรับรู้ของพวกเขาแต่ฟรี จากโรงพยาบาลของรัฐ) ข้อความนี้เป็นจริงอย่างยิ่ง ประการแรก การที่คนรวยใช้เงินไปใช้บริการโรงพยาบาลเอกชน นั้นเพราะคนรวยทราบว่าโรงพยาบาลของรัฐค่อนข้างแย่ เมื่อมีเงินก็ใช้เงินซื้อได้ โรงพยาบาลเอกชนเลยผุดขึ้นมาเป็นดอกเห็ด ได้กำไรกันมากๆ และหุ้นในตลาดหลักทรัพย์ราคาวิ่งฉิว เมื่อมีความต้องการซื้อ (Demand) มาก เพราะคนมีเงินหนีจากโรงพยาบาลของรัฐ ในขณะที่ความต้องการขาย (Supply) มีไม่มากพอ ยกตัวอย่างเช่น โรงพยาบาลในกรุงเทพมหานครนั้นมีไม่เพียงพอ โดยเฉพาะโรงพยาบาลของรัฐ ไม่เพียงพอต่อความต้องการใช้ของประชาชน ทำให้คนต้องไปใช้บริการโรงพยาบาลเอกชน แม้ว่าจะมีราคาแพงมากก็ตาม ประการที่สอง อำมาตย์ใช้เส้น ในการลัดคิวรับบริการฟรีจากโรงพยาบาลของรัฐตามสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า อันนี้ก็เป็นเรื่องจริง แต่เนื่องจากอำมาตย์ไม่ได้หมายความถึงข้าราชการซึ่งใช้สิทธิราชการของกรมบัญชีกลางในการรักษาพยาบาลและนิยมไปรักษาที่โรงพยาบาลในโรงเรียนแพทย์มากกว่า แต่หมายถึงนายทุน คนมีเงินที่เริ่มเข้ามามีบทบาททางการเมือง ทางสังคม ในประเทศไทยมากขึ้น ผมเคยเห็นครอบครัวหนึ่งมีทรัพย์สินไม่ต่ำกว่า 2,000 ล้านบาท เมื่อจะไปรักษาในโรงพยาบาลของรัฐก็เพียงใช้เส้นโทรหาผู้อำนวยการโรงพยาบาล ระบุว่าต้องการพบแพทย์คนใดเวลาใด แล้วลัดคิวคนจนๆ เข้าไปตรวจรักษาได้ฟรีทันที ส่วนอีกรายมีสตางค์มากแต่ขี้เหนียว เป็นมะเร็งต้องรับเคมีบำบัดราคาแพง เลยไปใช้สิทธิ 30 บาทรักษาทุกโรค แต่เมื่อรับเคมีบำบัดเสร็จ รพ รัฐ แน่นมากหาเตียงห้องพิเศษไม่ได้ ก็โทรเรียกรถพยาบาลโรงพยาบาลเอกชนมารับไปพักในห้องพิเศษ พอครบกำหนดมารับเคมีบำบัดก็มารับที่โรงพยาบาลรัฐวนไปวนมาเช่นนี้อยู่หลายเดือน รพ.รัฐเสียค่าเคมีบำบัดไปเป็นหลายๆ แสน ทั้งๆ ที่คนไข้อำมาตย์ทางการเงินมีฐานะจะจ่ายได้ ประการที่สาม คนจนก็รอต่อไปเรื่อยๆ เพื่อนแพทย์ของผู้เขียนเล่าให้ฟังว่าบางวันต้องตรวจคนไข้นอก (OPD) ถึง 200 คนในเวลาไม่กี่ชั่วโมงเพราะคนจนๆ มารอรับบริการเยอะมาก

ศาสตราจารย์ ดร. อัมมาร สยามวาลา ยังเสนออีกว่าให้คนรวยและชนชั้นกลางกลับมาใช้บริการฟรีของโรงพยาบาลของรัฐอีกมากๆ ตามสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ผมเห็นด้วยกับอาจารย์อัมมาร เพียงแต่ถ้าฟรีหรือใช้สิทธิ 30 บาทรักษาได้ทุกโรค จะทำให้โรงพยาบาลของรัฐยิ่งขาดทุนและบริการก็ยิ่งแย่ลงกว่าเดิม เข้าวงจรอุบาทว์ อันที่จริงถ้าประเทศไทยมีเงินถุงเงินถุงเหลือเฟือ การให้บริการรักษาพยาบาลฟรีทั้งหมดตามแนวคิดของอาจารย์อัมมารก็เป็นเรื่องดี แต่เผอิญประเทศไทยไม่ได้รวยเช่นนั้น และจะเป็นภาระทางการคลังต่อไป การให้เท่าๆ กันกับคนที่ไม่เท่ากัน (เช่นให้ของฟรีทั้งคนรวยและคนจนเท่าๆ กัน) ยิ่งเป็นการสร้างความเหลื่อมล้ำในสังคมให้ถ่างออก ไม่ได้เป็นการลดความเหลื่อมล้ำอย่างที่อาจารย์อัมมารสนับสนุนแต่อย่างใด ความคิดเรื่องรัฐสวัสดิการเรื่องสังคมนิยมแบบอาจารย์อัมมารก็เป็นเรื่องดีเช่นกันถ้าทุกคนทำงานและเสียภาษีกันคนละมากๆ แบบที่ประชาชนในประเทศแถบสแกนดิเนเวียนั้นเป็นอยู่ ในความเป็นจริงโรงพยาบาลของรัฐในทุกสังกัดขาดทุนบักโกรกจากโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ดูรายละเอียดได้จากบทความ “โรงพยาบาลของรัฐในประเทศไทยขาดทุนเพราะ ใคร?: บทวิเคราะห์หาสาเหตุ” www.manager.co.th/Daily/ViewNews.aspx?NewsID=9580000045566

ผมกลับมีความเห็นว่าโรงพยาบาลของรัฐควรต้องดึงคนรวยและคนฐานะปานกลางค่อนข้างรวยกลับมาใช้บริการให้มาก โดยโรงพยาบาลของรัฐที่พัฒนาแล้วปรับปรุงคุณภาพการบริการให้ดีขึ้นกว่าเดิม ทำให้คนกลุ่มนี้เต็มใจที่จะควักเงินจ่าย ทำให้โรงพยาบาลของรัฐพอมีกำไรเอาไปเจือจานการขาดทุนจากหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสปสช ซึ่งขณะนี้นำกำไรจากสิทธิราชการของกรมบัญชีกลางมาอุดหนุนข้ามประเภท (Cross-subsidization) อยู่ปีละประมาณ 5,000 ล้านบาท ทำให้ขาดทุนลดลงเหลือปีละ 10,000 ล้านบาท (เฉพาะรพ ในสังกัด สธ ทั้งหมด ดูรายละเอียดได้จาก www.manager.co.th/Daily/ViewNews.aspx?NewsID=9580000060004)

ตัวอย่างที่ทำได้สำเร็จแล้วในระดับหนึ่งคือโรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์และอาคารสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดา สยามบรมราชกุมารีที่คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี ล่าสุดผมได้รับทราบมาว่าโรงพยาบาลของรัฐในสังกัดของ สธ. ได้ริเริ่มพัฒนาบริการ โดยแยกแผนกมารองรับผู้ป่วยประกันสุขภาพของบริษัทประกันชีวิตของภาคเอกชน หนึ่งโรงพยาบาลในภาคเหนือ และหนึ่งโรงพยาบาลในภาคใต้ กรณีหลังนี้ทำให้ลูกค้าผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพ มีความพึงพอใจมาก เนื่องจากประกันสุขภาพมีการจำกัดสิทธิว่าใช้บริการได้ไม่เกินเท่าใด หากใช้เกินต้องจ่ายเงินเอง หากไปโรงพยาบาลเอกชนก็จะแพงมาก ถูกโขก ทำให้สิทธิหมดไปอย่างรวดเร็ว การที่รพ ของรัฐ เปิดบริการพิเศษที่ทำให้คุณภาพบริการดีขึ้น ในราคาที่ย่อมเยากว่าโรงพยาบาลเอกชน ทำให้ผู้ป่วยมีความพึงพอใจ โรงพยาบาลของรัฐก็พอใจที่ได้กำไรจากผู้ถือกรมธรรม์ มาชดเชยการขาดทุนจากสปสช บริษัทประกันชีวิตผู้จำหน่ายประกันสุขภาพก็พึงพอใจ ที่ทำให้บริหารความเสี่ยงและควบคุมต้นทุนความเสียหาย (Claim control) ได้ดีมากขึ้น

หากเราพัฒนาโรงพยาบาลของรัฐให้ดีขึ้น ดูในกราฟด้านล่างให้มีราคาปานกลาง พัฒนาอุปกรณ์ทางการแพทย์ คุณภาพการบริการ เพิ่มคุณภาพยา ลดเวลาการรอคอย และความแออัดลงไป ตั้งแผนกพิเศษขึ้นมาและเก็บสตางค์คนมีเงิน ทำให้คนที่ไม่ถึงกับรวยเป็นมหาเศรษฐีไม่ต้องไปเข้าโรงพยาบาลเอกชนที่อาจจะทำให้ล้มละลายหมดเนื้อหมดตัวได้ เพิ่มทางเลือกให้ประชาชนดังโค้งแห่งคุณค่าของโรงพยาบาลที่พัฒนาแล้ว ก็จะทำให้โรงพยาบาลเอกชนมีคู่แข่งและเป็นการควบคุมราคาโรงพยาบาลเอกชนด้วยกลไกตลาดอย่างแท้จริง

ทางเลือกอีกทางที่มีความเป็นไปได้สูงมากในทางการเงินคือการที่กระทรวงสาธารณสุข ตั้งบรรษัทประกันสุขภาพแห่งชาติ (บปสช) เป็นรัฐวิสาหกิจในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เองเพื่อขายประกันสุขภาพให้คนไทยทั้งประเทศ วิธีนี้เป็นการบังคับให้โรงพยาบาลในสธ พัฒนาคุณภาพการบริการ และแก้ปัญหาการขาดทุนจากสปสช. ด้วยอีกทาง

ประกันสุขภาพของบรรษัทประกันสุขภาพแห่งชาตินี้เป็น add-ons จากบัตรทองของสปสช แต่มีการให้บริการที่ดีกว่า เช่น ไม่ต้องคอยนานเท่า เบิกยาบางตัวที่ไม่ได้อยู่ในรายการของสปสช ได้ทำให้มีคุณภาพการบริการที่ดีขึ้นกว่าของแจกฟรีของสปสช .

เบี้ยกรมธรรม์ประกันสุขภาพหมู่สำหรับพนักงานบริษัทต่างๆ ขณะนี้ส่วนใหญ่อยู่ที่ประมาณ 7,000-20,000 บาทต่อปี ส่วนถ้าเป็นประกันสุขภาพเดี่ยวจะแพงกว่านั้นมาก เช่น คนอายุหกสิบปีขึ้นไปอาจจะต้องเสียค่าเบี้ยประกันสุขภาพปีละ 60,000-120,000 บาท (ประกันสุขภาพ ไม่ใช่ประกันอุบัติเหตุแบบ PA ซึ่งเบี้ยจะต่ำกว่ามาก) หากบรรษัทประกันสุขภาพแห่งชาติ ออกขายประกันสุขภาพในราคาที่ถูกกว่าเอกชน เช่น วันละ 12 บาท หรือค่าเบี้ยประกัน 4,380 บาทต่อปี และขายได้สัก 5 ล้านกรมธรรม์ (สปสช มีประชาชนผู้มีสิทธิ 48 ล้านคน มีคนที่มาใช้สิทธิเพียง 28 ล้านคน และไม่มาใช้สิทธิ 20 ล้านคน) หากคิดคร่าวๆ ดึงคนที่ไม่เคยมาใช้สิทธิให้มาซื้อกรมธรรม์ดังกล่าวหรือคนที่ใช้สิทธิ์ 28 ล้านคนนั้น Switch มาจ่ายเงินเอง แค่ 5 ใน 48 ล้านคน แล้วได้บริการที่ดีขึ้น ไม่ต้องรอ เปิด OPD นอกเวลาราชการใช้ประกันสุขภาพของบรรษัทประกันสุขภาพแห่งชาติได้ จะทำให้มีรายได้ต่อปีประมาณ 22,000 ล้านบาท และหากหักค่าใช้จ่ายแล้วก็ยังมีกำไรไปช่วยชดเชยส่วนที่ขาดทุนจากสปสช. ได้อีก

ข้อได้เปรียบในการจัดตั้งบรรษัทประกันสุขภาพแห่งชาติของกระทรวงสาธารณสุขมีหลายประการ ประการแรก มีเครือข่ายโรงพยาบาลทั่วประเทศไทยเกือบพันโรงพยาบาลซึ่งใหญ่ที่สุดในประเทศ ทำให้เกิดความสะดวกแก่ผู้มาใช้สิทธิประกันสุขภาพของบรรษัทประกันสุขภาพแห่งชาติและเกิดการประหยัดต่อขนาด (Economy of Scale) ประการที่สองเครื่องมืออุปกรณ์ อาคารสถานที่ที่เคยใช้งานเฉพาะกลางวันสามารถนำมาใช้งานได้เต็มที่ 24 ชั่วโมง ประการที่สาม ค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรเช่นเงินเดือนนั้นรัฐบาลจ่ายให้อยู่แล้วเพราะเป็นข้าราชการทำให้ประหยัดรายจ่ายลงไปได้มาก มีความได้เปรียบบริษัทประกันเอกชน

วิธีการนี้จะช่วยให้คนมีสตางค์ยอมจ่ายเงินและนำกำไรไปช่วยเหลือคนไข้ยากจนของสปสช ขณะเดียวกันก็เป็นตัวเลือกที่ดีขึ้นของประชาชนที่ไม่ต้องไปใช้บริการโรงพยาบาลเอกชนที่ราคาแพง และช่วยแก้ปัญหาโรงพยาบาลของรัฐขาดทุนจากสปสช. ได้ เมื่อโรงพยาบาลไม่ขาดทุนก็จะพ้นจากวงจรอุบาทว์ที่ทำให้ขาดการพัฒนาได้ และทำให้สุขภาพของคนไทยดีขึ้นด้วย จึงอยากจะขอเสนอไว้เป็นทางเลือกหนึ่งให้รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ศาสตราจารย์ นายแพทย์ รัชตะ รัชตนาวินได้พิจารณา