รัฐไม่ล้มบัตรทอง ตามที่มีการปล่อยข่าวลืออย่างต่อเนื่องมาหลายระลอก เดินหน้ารื้อระบบใหม่... ตะลึง พยาบาลโรงพยาบาลเครือข่ายสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เผยคนรวยนิยมใช้บัตรทอง สอดคล้องกับฝ่ายสนับสนุน กลุ่มแพทย์และพยาบาลโรงพยาบาลศูนย์โรงพยาบาลทั่วไป (รพศ. รพท.) เสนอแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พร้อมแนะทางออกให้ร่วมจ่าย ณ จุดบริการ โดยคนจนรักษาฟรี คนมีร่วมจ่าย ช่วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีคุณภาพและยั่งยืน
แม้ว่าโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่ประชาชนคนไทยทั้ง 48 ล้านคน ได้รักษาฟรีด้วยบัตรทอง (หรือ 30 บาทรักษาทุกโรค) จะได้รับความนิยมจากประชาชนเป็นอย่างมาก แต่การจะทำให้สิทธิประโยชน์โครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าอยู่อย่างมีคุณภาพและยั่งยืนนั้น ภาครัฐจะต้องเพิ่มงบประมาณมหาศาลเข้าไปในโครงการนี้
ทั้งนี้เมื่อวันที่ 29 ธันวาคม 2558 รัฐบาล พลเอกประยุทธ์ จันทร์โอชา นายกรัฐมนตรีและหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) ออกมากล่าวถึงการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติว่า ต้องทำให้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีคุณภาพและยั่งยืน
อย่างไรก็ตามโครงการนี้ใช้งบประมาณสูง คิดเป็นถึงร้อยละ 4.6 ของ GDP (งบปี 2558 เหมาจ่าย 2,895 บาท/คน/ปี ส่วนในปี 2559 งบประมาณเหมาจ่ายต่อหัวจะปรับขึ้นเป็น 3,029 บาท/คน/ปี) และในอนาคตคาดการณ์ว่าจะใช้งบประมาณเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ดังนั้น ภายใต้งบประมาณของรัฐที่มีอยู่อย่างจำกัดนั้น จำเป็นต้องมีการรื้อปรับระบบบัตรทองหรือ 30 บาทรักษาทุกโรคใหม่
ข้อครหาล้มบัตรทองมีมานานแล้ว
หลังจากมีการเผยแพร่ข่าวนี้ออกไป ปรากฏว่ามีทั้งเสียงที่สนับสนุนและคัดค้าน รวมทั้งมีเสียงวิพากษ์วิจารณ์ของกลุ่มต้านเพราะเกรงว่ารัฐบาลจะล้มบัตรทอง
ซึ่งกระแสข่าวนี้เป็นไปในลักษณะเดียวกับอดีต ซึ่งปมขัดแย้งกันระหว่าง “สปสช. ในฐานะผู้ซื้อบริการ และกระทรวงสาธารณสุขซึ่งเป็นกลุ่มผู้ให้บริการ”
จากเหตุการณ์ตลอดปี 2558 ที่ผ่านมา “กลุ่มแพทย์และพยาบาลโรงพยาบาลศูนย์โรงพยาบาลทั่วไป (รพศ. รพท.)” กับ “กลุ่มแพทย์ชนบท” ต่างใช้โซเชียลมีเดียโจมตีกันรายวันถึงการล้มนโยบายบัตรทอง โดยชมรมแพทย์ชนบทและประชาคมคนรักหลักประกันสุขภาพ เผยแพร่ข้อมูลว่ากลุ่มของ นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ อดีตปลัดกระทรวงสาธารณสุข มีเป้าหมายจะล้มระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า
โดยใช้แผนบันได 4 ขั้น คือ 1.เพื่อจะใส่ร้ายป้ายสี สปสช. 2. เปลี่ยน รมต. ยึดบอร์ด 3. แก้ พ.ร.บ.จากสิทธิเป็นสงเคราะห์ 4. ต้องการทำลายระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งทั้งหมดนี้จะผลักดันสิทธิการรักษาของประชาชนกลับไปสู่อนาถา จากปัจจุบันที่ “สปสช.และระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ลดความเหลื่อมล้ำทางด้านสาธารณสุข ทำให้การรักษาพยาบาลโรคภัยไข้เจ็บเข้าถึงคนไทยในทุกๆ ระดับ
กระทั่งเมื่อมาถึงยุคที่ศาสตราจารย์นายแพทย์ปิยะสกล สกลสัตยาทร เป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ในปัจจุบัน ได้ออกมาเปิดเผยถึงการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ ในเชิงว่าจะมีการปรับระบบบัตรทองนั้น ก็ยิ่งทำให้หลายฝ่ายที่เกี่ยวข้องต่างเข้าใจกันว่ารัฐบาลกำลังจะยกเลิกบัตรทอง
อย่างไรก็ตาม พล.อ.ประยุทธ์ และศาสตราจารย์นายแพทย์ปิยะสกล ได้ออกมายืนยันว่าจะไม่มีการยกเลิกระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างเด็ดขาด เพราะวัตถุประสงค์หลัก คือต้องการพัฒนาระบบบัตรทองให้ดีขึ้นกว่าเดิม
ทางออกการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ
การหาทางออกให้บัตรทองมีคุณภาพและมีความยั่งยืนนั้น ล่าสุดศาสตราจารย์นายแพทย์ปิยะสกล ได้รับข้อเสนอจาก คณะกรรมการจัดทำแนวทางเพื่อระดมทรัพยากรเพื่อความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพ ได้สรุปให้เป็นการร่วมจ่ายค่ารักษาใน 3 แนวทาง เพื่อทำให้เกิดความเท่าเทียมของ 3 กองทุนภาครัฐ คือ
1. เก็บสมทบก่อนเจ็บป่วย โดย สปส.ต้องมีการปรับเพิ่มเพดานเงินเดือนขั้นต่ำขึ้น 7 เท่า สิทธิข้าราชการถ้าเป็นรายใหม่ ให้เข้าระบบประกันสังคม และปรับเพิ่มฐานเงินเดือน 1.3-1.5 เท่า ส่วนข้าราชการเดิมอยู่ที่ความสมัครใจ ส่วนบัตรทองให้เก็บตามสถานะทางเศรษฐกิจ เว้นผู้มีรายได้น้อย และผู้ที่ต้องได้รับการช่วยเหลือ
2. เก็บจากภาษีมูลค่าเพิ่มยกเว้นผู้มีรายได้น้อย และภาษีธุรกรรมทางการเงิน เพื่อใช้สำหรับอุดหนุนระบบ
3. จ่ายสมทบ ณ จุดบริการ ยกเว้นคนเป็นโรคติดต่อ การฉีดวัคซีนป้องกันโรค มีระบบป้องกันผู้มีรายได้ต่ำหรือผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีค่าใช้จ่ายสูง รวมถึงคนที่ควรช่วยเหลือ
ซึ่งหลังจากรับข้อเสนอ จะมีการตั้งคณะทำงานที่จะพิจารณาแนวทางที่เหมาะสมต่อไป โดยคณะทำงานประกอบด้วย ตัวแทนจากภาครัฐ ภาคเอกชน ภาคประชาชน นักเศรษฐศาสตร์ และนายอัมมาร สยามวาลา หลังได้ข้อสรุปคาดว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงในปี 2560 ส่วนระบบบัตรทองปี 2559 นั้น นายแพทย์ปิยะสกล ยืนยันว่ายังใช้ระบบเดิม
แม้ว่ารัฐบาลพลเอกประยุทธ์ และรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข จะยืนยันชัดเจนว่าไม่มีการล้มนโยบายบัตรทอง แต่จากที่คณะกรรมการกฤษฎีกา การบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้ตีความค่าใช้จ่ายแบบเหมาหัว เกี่ยวกับการใช้จ่ายงบประมาณกองทุนบัตรทองนั้น มีการระบุไว้อย่างชัดเจนว่า ห้ามโรงพยาบาลคู่สัญญาของ สปสช.ในระบบ 30 บาทรักษาทุกโรค ซึ่งส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข นำเงินรายหัวไปจ่ายเป็นค่าใช้จ่ายประจำของโรงพยาบาล อาทิ ค่าน้ำ ค่าไฟ ค่าจ้างลูกจ้างชั่วคราว ค่าตอบแทนการปฏิบัติงานนอกเวลาของเจ้าหน้าที่ ค่าตอบแทนภาระงาน
ต่อกรณีนี้ ตัวแทนภาคประชาชนได้กล่าวถึงการตีความว่า ค่าใช้จ่ายเหมาหัวเฉพาะเจาะจงเป็นค่ารักษาพยาบาลนั้นเหมือนว่า ระบบหลักประกันสุขภาพของไทยกำลังถูกทำลายและน่าเป็นห่วงมาก เพราะเงื่อนไขห้ามนำเงินเหมาจ่ายรายหัวไปจ่ายเป็นค่าใช้จ่ายประจำของโรงพยาบาลจะกระทบต่อการบริการประชาชนโดยตรง
โดยในรายละเอียดหลังจากที่นำเรื่องการตีความเสนอเข้าสู่การพิจารณาในวันที่ 4 มกราคม ที่ผ่านมา เห็นว่าการตีความของคณะกรรมการกฤษฎีกา มี 5 ประเด็น คือ
1. การจ่ายเงินกองทุนช่วยเหลือผู้ให้บริการที่ได้รับความเสียหายจากการให้บริการ ขัดต่อวัตถุประสงค์ตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545
2. การที่หน่วยบริการนำงบเหมาจ่ายรายหัวไปเป็นค่าใช้จ่ายประจำ เป็นการใช้จ่ายเงินกองทุนนอกขอบวัตถุประสงค์
3. บอร์ด สปสช.มีอำนาจจ่ายเงินจากกองทุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น มูลนิธิ หรือองค์กรเอกชน (ภาคประชาชน) ได้ แต่ไม่ตอบตรงๆ ว่าสามารถจ่ายให้หน่วยงานรัฐ เช่น องค์การเภสัชกรรม (อภ.) และหน่วยงานในสังกัด สธ. เช่น กรมต่างๆ หน่วยงานในสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ได้หรือไม่
4. การใช้จ่ายเงินกองทุนส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคของ สปสช.สาขาจังหวัด สสจ. เป็นการใช้จ่ายนอกขอบวัตถุประสงค์
5. การจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงานให้กับหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องกับล้างไตผ่านทางช่องท้อง เป็นการใช้จ่ายนอกขอบวัตถุประสงค์
ขณะที่กลุ่มแพทย์และพยาบาลโรงพยาบาลศูนย์โรงพยาบาลทั่วไป (รพศ. รพท.) ซึ่งมีนายแพทย์ธานินทร์ สีวราภรณ์สกุล ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์โรงพยาบาลทั่วไป มีการแสดงความเห็นต่อเหตุการณ์ครั้งนี้ผ่าน “เฟซบุ๊กเพจสมาพันธ์แพทย์ รพ.ศูนย์/รพ.ทั่วไป”
โดยเมื่อวันที่ 4 มกราคม 2559 มีการโพสต์ข้อความ “ทางออก คือ ร่วมจ่าย ณ จุดบริการ” คนจนรักษาฟรี คนมีร่วมจ่าย ช่วยโรงพยาบาลจ่ายค่าน้ำ-ไฟ-บุคลากร เพื่อประชาชนได้รับการรักษาพยาบาลอย่างเต็มเม็ดเต็มหน่วย รวมถึงสนับสนุนให้มีการทบทวนแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” และทางแก้ปัญหาการจัดสรรงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว จัดสรรงบประมาณค่าจ้างบุคลากร และค่าใช้จ่ายในการดำเนินงานรวมทั้งค่าน้ำ ค่าไฟ ค่าซ่อมแซม (ค่าเสื่อม) ให้หน่วยบริการโดยตรง
3 บัตรมีความเหลื่อมล้ำอย่างไร
จากการเสนอแนวทางเพื่อปรับระบบบัตรทองให้ดีขึ้น ได้นำไปสู่การเปรียบเทียบว่า สิทธิเบิกจ่าย ค่ารักษาพยาบาลทั้ง 3 กองทุนสุขภาพแห่งชาติ คือ ข้าราชการ บัตรทอง และประกันสังคม มีความเหลื่อมล้ำกันมาก ทั้งนี้องค์ประกอบของแต่ละกองทุนมีความแตกต่างกันดังนี้
1. กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ สิทธิเบิกจ่ายสวัสดิการรักษาพยาบาลของราชการ ซึ่งปัจจุบันดูแลโดยกรมบัญชีกลาง มีข้าราชการและผู้มีสิทธิรวมประมาณ 6 ล้านคน มีเงินงบประมาณประมาณปีละ 60,000 ล้านบาท
2. กองทุนประกันสังคม ซึ่งมีผู้ประกันตนสิทธิประกันสังคม ประมาณ 11 ล้านคน มีเงินงบประมาณการใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลประมาณปีละ 40,000 ล้านบาท
3. กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งดูแลโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้รับงบประมาณปีละ 155,000 ล้านบาทต่อปี มีผู้มีสิทธิ 48 ล้านคน
นอกจากนี้ยังมีตัวอย่างของรายงาน ที่ชี้ให้เห็นถึงความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุน จากสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) เรื่องโครงการศึกษาผลลัพธ์ทางสุขภาพและความเป็นธรรมทางสุขภาพ โดยทีดีอาร์ไอได้ศึกษาสิทธิบัตรทองที่ดำเนินการโดย สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เปรียบเทียบกับสิทธิข้าราชการ และรายงานผลว่าอัตราการตายของผู้ป่วยที่ใช้สิทธิบัตรทองสูงผิดปกติ
โดยพบว่าผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปีที่เข้ารับการรักษาในระหว่างปี พ.ศ. 2550-2554 ด้วยโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดในสมอง โรคมะเร็ง จะเสียชีวิตในหนึ่งปีมากกว่าผู้ป่วยที่ใช้สิทธิข้าราชการถึงร้อยละ 70 หรือ ตายมากกว่าสิทธิราชการถึง 7 หมื่นกว่าคน ทีดีอาร์ไอชี้ว่าการตัดสินใจแก้ไขอย่างเร่งด่วน จะสามารถช่วยชีวิตคนไทยในกลุ่มเฉพาะโรคนี้ได้
จากรายงานที่ทีดีอาร์ไอ ชี้สาเหตุการตายสูงผิดปกติของผู้ใช้สิทธิบัตรทองนั้น ด้านศาสตราจารย์ดอกเตอร์นายแพทย์อภิวัฒน์ มุทิรางกูร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย นักวิจัยดีเด่นแห่งชาติด้านการแพทย์และนักวิทยาศาสตร์ดีเด่นของไทย และอาจารย์ดอกเตอร์อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ สาขาวิชาวิเคราะห์ธุรกิจและการวิจัย สาขาวิชาวิทยาการประกันภัยและการบริหารความเสี่ยง คณะสถิติประยุกต์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ ออกมาวิเคราะห์ว่า มีความเป็นไปได้จากหลายสาเหตุ ที่ทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำ
ที่สำคัญคือการบริหารงบประมาณระบบบัตรทอง ที่ประหยัดและผิดหลักการของ สปสช. จากการศึกษาและสอบถามแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็ง พบว่าประชาชนทั่วไปไม่ทราบว่าการรักษาโรคโดยใช้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า จะถูกบังคับโดยสูตรสำเร็จตามแต่ละโรค
ทั้งนี้หากการรักษาแตกต่าง หรือผิดไปจากสูตรเดิมที่ สปสช.กำหนด โรงพยาบาลจะไม่ได้รับการเบิกจ่ายคืนจาก สปสช.ทุกกรณี
คนรวยนิยมใช้บัตรทอง
ขณะเดียวกันยังมีความเห็นเพิ่มเติมจากมุมมองของแหล่งข่าวพยาบาล โรงพยาบาลเอกชน ผู้มีประสบการณ์ตรงในการให้บริการระบบบัตรทอง กล่าวกับ Special Scoop ว่า ปัญหาที่พบเกิดขึ้นจากหลายฝ่าย ทั้งด้าน สปสช.เองที่มีส่วนในเรื่องของงบประมาณที่มากเกินจริง และการดำเนินงานไม่ได้ตามเป้าหมายที่คาดหวังเพราะประชาชนไม่ดูแลสุขภาพตนเอง
นอกจากนั้นยังชี้ให้เห็นความแตกต่างของการใช้สิทธิกองทุนประกันสังคม ข้าราชการ และบัตรทองว่า ทุกวันนี้มีแต่คนที่มีฐานะ เจ้าของกิจการต่างๆ มาใช้สิทธิการรักษาด้วยบัตรทอง นั่นเพราะสามารถใช้สิทธิได้ตามมาตรฐานหลักการแพทย์
รวมทั้งถ้าญาติหรือผู้ป่วยไม่พอใจในการรักษาหรือบริการ ก็สามารถร้องเรียนจนสามารถได้การบริการนอกหลักเกณฑ์ เช่น ต้องการรักษาที่ รพ.เอกชน ก็สามารถอ้างว่ารักษาที่ รพ.นั้นมาโดยตลอด จะใช้วิธีการร้องเรียน สปสช. เพื่อนำภาษีของคนทั้งประเทศไปจ่ายให้ รพ.เอกชนได้ เป็นเพราะ สปสช.ไม่ต้องการให้เกิดการร้องเรียน
ถึงแม้เจ้าหน้าที่จะให้บริการและยืนยันตามหลักเกณฑ์แต่เมื่อไม่ถูกใจหรือไม่เพียงพอกับความต้องการ ก็จะร้องเรียน และเผยแพร่เรื่องโดยใช้สื่อโซเชียลประจาน จนทำให้ สปสช.ต้องรีบแก้ไขตามที่ต้องการ
ขณะที่การใช้สิทธิการรักษาพยาบาลของกลุ่มข้าราชการเดิม ปัจจุบันนี้ ไม่ต้องทดรองจ่ายไปก่อนเหมือนในอดีต สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลแบบจ่ายตรง ณ จุดให้บริการ ได้สารพัด ทั้งแพทย์ปัจจุบัน แผนโบราณและแพทย์แผนจีน แม้ว่าจะมีบางส่วนที่ต้องจ่าย แต่ก็ยังมีสิทธิที่มากกว่า ทั้งยาราคาสูง ยานอกบัญชีหลัก เช่นยาบำรุงต่างๆ
สำหรับคนใช้สิทธิประกันสังคม ที่จ่ายเงินสมทบทุกเดือน กลับได้รับบริการที่ด้อยกว่าบัตรทอง เพราะมีข้อจำกัดต่างๆ ทั้งวงเงินการรักษา การกำหนดบัญชียาที่ใช้ในการรักษา จนเรียกได้ว่าคนละเกรดกัน
“การปฏิรูประบบประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งนี้ ยังมีอีกด้านที่เกี่ยวข้องกัน คือการเชื่อมโยงไปถึงการปรับงบประมาณของกระทรวงสาธารณสุข รวมทั้งอาจจะต้องมีการปรับเปลี่ยนโครงสร้างภายในกระทรวง การปรับเปลี่ยนอัตราค่าจ้าง ค่าตอบแทน ซึ่งเชื่อได้ว่าจะมีกลุ่มคนที่เสียผลประโยชน์แน่นอน” แหล่งข่าวกล่าว
