นักวิชาการทีดีอาร์ไอ-ประธานชมรมแพทย์ชนบท จี้รัฐแก้ปัญหาค่ารักษาพยาบาลแพงเวอร์ และเพิ่มสูงขึ้นทุกๆ ปี แนะทางแก้แบบยั่งยืน สร้างมาตรฐานระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ให้คนยอมรับในการรักษาและเข้ารับบริการที่โรงพยาบาลรัฐเพิ่มขึ้น พร้อมดึงภาคประชาชนเข้าร่วมแพทยสภาเพื่อป้องกันผลประโยชน์ทับซ้อน ขณะที่ ทีดีอาร์ไอ เสนอเก็บภาษีคนไข้ต่างชาติ นำเงินเข้าโรงเรียนแพทย์ ดึงหมอเกษียณ-หมอต่างชาติเข้ามาให้บริการ ส่วนหมอชนบท เผย 5 ช่องทางช่วยให้คนไทยมีระบบบริการสุขภาพดีเยี่ยมและสกัดการค้ากำไรเกินควรของวงการแพทย์ไทย
พลเอกประยุทธ์ จันทร์โอชา นับว่าเป็นรัฐบาลแรกที่เข้ามาจัดการกับการแก้ปัญหาโรงพยาบาลเอกชน ที่มีการเก็บค่ารักษาพยาบาลสูงเกินจริง ขณะที่รัฐบาลที่ผ่านมาบอกว่า หากใครรักษาโรงพยาบาลแพงก็ไปรักษาโรงพยาบาลรัฐ ดังนั้นเมื่อรัฐบาลปัจจุบันให้ความสำคัญกับเรื่องนี้ แพทยสภา กระทรวงสาธารณสุข และกรมการค้าภายใน กระทรวงพาณิชย์ ซึ่งเป็นหน่วยงานที่เกี่ยวข้องก็เข้ามาดำเนินการ เพื่อหาแนวทางการกำหนดราคาและพิจารณาปรับปรุงมาตรการหรือกฎระเบียบที่เกี่ยวข้องและเป็นธรรมทั้ง 2 ฝ่าย คือ ทั้งผู้ป่วยและสถานพยาบาลเอกชน
โดยกรมการค้าภายในภายใต้ พ.ร.บ.ว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ พ.ศ. 2542 ซึ่งยาจัดเป็นวัตถุควบคุมตาม พ.ร.บ.นี้ ได้เข้ามาจัดการเรื่องราคายาและค่ารักษาพยาบาล โดยวางกฎเข้มโรงพยาบาลเอกชนทั่วประเทศ ที่ไหนแหกกฎไม่ติดป้ายแสดงราคายาและค่ารักษาพยาบาลอย่างชัดเจน เจอโทษปรับไม่เกิน 1 หมื่นบาท ขณะที่แพทยสภาเข้ามาวางกฎเกณฑ์ในการควบคุมค่ารักษาพยาบาลโรงพยาบาลเอกชนในลักษณะควบคุมค่าแพทย์ หรือค่าวิชาชีพแพทย์ โดยขณะนี้อยู่ระหว่างการหารือเพื่อปรับปรุงเกณฑ์ค่าแพทย์ใหม่ให้สอดคล้องกับสถานการณ์ปัจจุบัน
อย่างไรก็ดียังมีการเสนอทางออกให้คนไข้ที่เข้ารักษาในโรงพยาบาลเอกชนสามารถออกมาซื้อยาจากร้านขายยาภายนอกได้ แต่สุดท้ายยังเป็นปัญหา เพราะสมาคมโรงพยาบาลเอกชนเริ่มออกมาต่อต้านแล้ว ซึ่งในความเป็นจริงการจะแก้ราคายา และค่ารักษาพยาบาลให้ตรงจุดนั้น นักวิชาการทีดีอาร์ไอ และประธานชมรมแพทย์ชนบทเสนอให้แก้เรื่องนี้โดยให้หาวิธีแก้ปัญหาแบบเป็นระบบและอย่างยั่งยืน จะเป็นประโยชน์กับประชาชนโดยตรง
2 กูรูแนะทางแก้แบบยั่งยืน
สำหรับวิธีการแก้ปัญหาค่ารักษาพยาบาลแพงนั้น ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัยด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขและการเกษตร สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ซึ่งทำการศึกษาโครงการในเรื่องการคุ้มครองผู้บริโภคในด้านการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเอกชน ให้กับกระทรวงพาณิชย์ และ นพ.เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ ประธานชมรมแพทย์ชนบท และผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมแพ จ.ขอนแก่น ได้สะท้อนปัญหาและแนวทางออกที่ตรงกัน กล่าวคือปัญหาค่ารักษาพยาบาลแพงเวอร์เกิดจากระบบประกันสุขภาพหลักของประเทศไทยยังไม่เป็นระบบที่จะสามารถทำให้ประชาชนเกิดความเชื่อมั่นได้ จึงเลือกที่จะไปรักษาโรงพยาบาลเอกชน
ดังนั้นวิธีที่ดีที่สุดจะต้องไม่ใช่แก้ด้วยการวิ่งไล่ราคายา แต่ต้องจัดการกับระบบประกันสุขภาพในภาพรวมให้สามารถตอบสนองต่อประชาชนได้ เพราะถ้าระบบสุขภาพดีแล้ว คนในระดับชนชั้นกลางลงมา ก็จะเปลี่ยนใจเข้ารักษาในโรงพยาบาลรัฐ
ขณะที่กลุ่มคนรวยนั้นเลือกรักษาในโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งเมื่อถึงเวลานั้นค่ารักษาพยาบาลแพงจะเป็นปัญหากระทบกับคนไม่กี่คน“ค่ารักษา-ค่ายาโรงพยาบาลเอกชนที่แพงขึ้นทุกปีนั้น เกิดขึ้นเพราะมาตรฐานการคิดราคาสำหรับคนต่างชาติ รวมทั้งมีวิธีการเก็บเงินเพิ่มที่แฝงมาในรูปแบบค่ายาและค่าบริการต่างๆ ดังนั้นการหาทางออกแบบยั่งยืนนั้นควรแก้ปัญหาโดยสร้างระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้แข็งแกร่ง ซึ่งวิธีนี้จะทำให้คนไทยมีทางเลือกเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลรัฐ อีกทั้งยังสามารถต้านและตัดวงจรแพทย์พาณิชย์ไม่ให้แผ่อิทธิพลสร้างความแข็งแกร่งต่อไปในอนาคตได้ด้วย”
ขณะเดียวกัน ดร.วิโรจน์ ย้ำว่า ค่ารักษาพยาบาลของเอกชนแพงที่มีอัตราเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว นับว่าเป็นปัญหาใหญ่ที่มีเสียงร้องเรียนออกมาอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งการเรียกเก็บค่ายาและการเรียกเก็บค่าบริการนั้น เป็นประเด็นรองลงมา ซึ่งเรื่องนี้เป็นปัญหาที่สะสมนานแล้ว ในอดีตปัจจัยที่ทำให้ราคาแพงนั้น อยู่ที่สภาพเศรษฐกิจ หากว่าเศรษฐกิจดีประชาชนจะใช้บริการโรงพยาบาลเอกชนมากขึ้น ค่ารักษาพยาบาลก็จะเพิ่มขึ้นตามมา อีกทั้งบุคลากรทางการแพทย์เองก็มักจะลาออกไปอยู่โรงพยาบาลเอกชน
แต่หลังวิกฤตเศรษฐกิจในปี พ.ศ. 2540 บุคลากรทางการแพทย์กลับเข้ารับราชการในสัดส่วนที่มากกว่า จึงสรุปได้ส่วนหนึ่งว่าปัจจัยค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลเอกชนในอดีตขึ้นกับสภาพเศรษฐกิจในขณะนั้นด้วย
กระทั่งปัจจุบัน ปัจจัยที่ก่อให้เกิดปัญหาราคาแพงนั้นอาจจะมีความแตกต่างกัน โดยเฉพาะการให้ความสำคัญกับการรักษาคนไข้ต่างชาติ ซึ่งเป็นตัวแปรอีกส่วนที่เข้ามาเกี่ยวข้องในช่วง 10 ปีให้หลังนี่เอง
คนไข้ต่างชาติทำให้ค่ารักษาพยาบาลแพง
ด้วย “กำลังซื้อมหาศาลของคนไข้ต่างชาติ” เป็นปัจจัยที่มีส่วนสำคัญทำให้ค่ารักษาพยาบาล ค่ายา และค่าบริการมีราคาแพงขึ้นได้ ซึ่งสังเกตได้ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2556 นิตยสาร Bloomberg จัดให้ “ประเทศไทยเป็นอันดับ 1 ของ Medical Tourist destination” คือ ประเทศไทย ได้รับความนิยมจากคนต่างชาติมากที่สุด ที่จะให้เป็นจุดหมายปลายทางเพื่อการท่องเที่ยวและตรวจรักษาพยาบาลทางการแพทย์ เดิมจะรู้จักว่าเราจะเป็น Medical hub เป็นแนวคิดมาจากประเทศสิงคโปร์ ซึ่งมีความพยายามเป็น Hub ในหลายๆ ด้าน ทั้ง Airline hub และ Medical Hub โดยคาดหวังจะมีคนเข้ามาในประเทศเพื่อรับการรักษาพยาบาลต่างๆ
ขณะที่การพัฒนาประเทศไทยไปสู่การเป็น Medical Hub ถือว่านำหน้าสิงคโปร์ไปมาก ทั้งในเรื่องความพร้อมของโรงพยาบาลที่มีเครือข่ายขนาดที่ใหญ่กว่า เช่น เครือกรุงเทพดุสิตเวชการเองก็ให้ข้อมูลตัวเลขสัดส่วนการเข้าใช้บริการของโรงพยาบาลว่า 60% มาจากคนไข้ต่างชาติ ซึ่งเป็นการ “พิสูจน์ได้ระดับหนึ่งว่าการดึงคนไข้ต่างชาติเข้ามาก็จะมีผลต่อการเจริญเติบโตของโรงพยาบาลเอกชน และเป็นปัจจัยกับค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้นจากกำลังซื้อ ซึ่งเป็นกลไกเศรษฐกิจ” โดยสถิติคนไข้ต่างชาติจะเป็นขาขึ้นมาโดยตลอด สถานการณ์การเมืองในประเทศไม่มีผลกระทบในระยะยาวเลย จะมีชะลอตัวเพียง 2-3 เดือนแรกในแต่ละเหตุการณ์ และกลับคืนสู่สภาพปกติทุกครั้ง
นั่นคือเหตุผลที่โรงพยาบาลเอกชนยังสามารถทำรายได้ได้อย่างดี เพราะโดยปกติหากมีการคิดราคาที่สูงมากก็ต้องไม่มีผู้มาใช้บริการ แต่ในความเป็นจริงแล้ว แม้ว่าจำนวนคนไข้ไทยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชนระดับท็อปมีอัตราลดลง แต่คนไข้ต่างชาติก็ยังเข้าใช้บริการอยู่ดี และเมื่อโรงพยาบาลระดับท็อปมีคนไข้ต่างชาติเพิ่มมากขึ้น แพทย์ก็จะถูกดึงไปที่โรงพยาบาลเหล่านั้นเป็นทอดๆ ไป และผู้ป่วยคนไทยที่ย้ายไปใช้โรงพยาบาลเอกชนระดับรองลงมาก็ยังเลี่ยงไม่ได้ที่จะเจอปัญหาค่าใช้จ่ายสูง เพราะราคาก็ขึ้นตามเป็นลำดับเช่นกัน
ค่ายาแพงซ่อนไว้ในผู้ป่วยใน
นอกจากการรักษาคนไข้ต่างชาติที่เป็นมาตรฐานในการคิดราคาหลัก ซึ่งเป็นปัจจัยให้มีการดึงราคา ทำให้ผู้ป่วยคนไทยได้รับบริการการรักษาที่มีราคาสูงขึ้นนั้น ยังมีปัจจัยอื่นๆ ร่วมด้วย โดยเฉพาะการคิดค่ายาแพงเกินจริง หากตั้งข้อสังเกต ”ใบเสร็จค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลเอกชน” มีค่าใช้จ่ายหลายรายการแยกออกมา และยังมีการขึ้นราคาที่เร็วกว่าอัตราเงินเฟ้อ ซึ่งค่าใช้จ่ายที่ว่ามีการคิดอัตราที่สูงกว่าปกติ แบ่งเป็น 3 ส่วนหลักๆ คือ ค่าแพทย์ ค่ายา และค่าบริการอื่นๆ ของโรงพยาบาล ซึ่งค่าแพทย์นั้นอย่างไรก็ได้ไม่เกินค่าแพทย์ที่ระบุ และในบางโรงพยาบาลอาจต้องมีการแบ่งค่าแพทย์ให้กับโรงพยาบาลส่วนหนึ่งด้วย
แม้ไม่สามารถสรุปว่าทุกอย่างถูกซ่อนไปในค่ายา แต่ในบรรดาค่าบริการต่างๆ ของโรงพยาบาล “ยาเป็นสิ่งที่มีความโปร่งใสน้อยที่สุด” ยกตัวอย่าง ค่าห้องของโรงพยาบาล 2 แห่ง ถ้าโรงพยาบาลแรกกำหนดว่า 3,000 บาท/คืน อีกโรงพยาบาล 5,000 บาท/คืน ก็จะสามารถเทียบกันได้ตรงๆ แต่กรณีการคิดค่ายา แม้แต่คนไข้ที่ไปโรงพยาบาลเดียวกัน ผู้ป่วยคนหนึ่งอาจต้องจ่ายค่ายา 1,000 บาท กับอีกคน 300 บาท ซึ่งไม่สามารถเปรียบเทียบได้ว่าแพงหรือถูกกว่ากัน เนื่องจากมีการรักษาที่ต่างกัน
ดังนั้น “ค่ายาจึงเป็นช่องโหว่ที่สามารถเพิ่มราคาได้” รวมทั้งคนที่เข้ารับบริการที่โรงพยาบาลมีทางเลือกที่จำกัด แม้จะสามารถร้องขอซื้อยาเองจากข้างนอกได้ แต่ส่วนใหญ่จะไม่ทำ เพราะไม่สะดวกในทางปฏิบัติ และในอีกกรณีคือ โรงพยาบาลหลายแห่งมีการคิดราคาค่ายาชนิดเดียวกันแตกต่างกัน โดยเมื่อเปรียบเทียบค่ายาสำหรับผู้ป่วยในมีราคาสูงกว่าผู้ป่วยนอกถึง 2 เท่า ซึ่งเรื่องนี้โรงพยาบาลเอกชนมักจะให้เหตุผลว่าผู้ป่วยในมีต้นทุนที่สูงกว่า เช่นค่าใช้จ่ายของเภสัชกรที่ต้องมีประจำ 24 ชม. เป็นต้น ซึ่งเห็นว่าไม่น่าจะส่งผลกับต้นทุนยาถึงเท่าตัว แต่เป็นเพราะผู้ป่วยในมีทางเลือกน้อยกว่า จึงเป็นประเด็นและเป็นช่องทางในการคิดราคาเพิ่มขึ้น
แนะเก็บภาษีคนไข้ต่างชาติช่วยโรงเรียนแพทย์
นอกจากนี้ ดร.วิโรจน์ยังแนะทางแก้ปัญหาซึ่งได้ค้นพบจากการศึกษาวิจัยเรื่อง “แนวทางการพัฒนาศูนย์กลางสุขภาพของประเทศไทย (Thailand Medical Hub)” ร่วมกับ รศ.ดร.อัญชนา ณ ระนอง และ รศ.นพ.ศิรชัย จินดารักษ์ โดยสะท้อนถึงปัญหาและแนวทางแก้ปัญหาค่ารักษาพยาบาลโรงพยาบาลเอกชน ที่มีราคาสูงขึ้น ประกอบด้วย
ประการที่ 1 รัฐต้องให้ความสำคัญกับการผลิตบุคลากรทางการแพทย์เพิ่มขึ้น ให้เพียงพอกับภาวะขาดแคลนที่ประสบอยู่ในปัจจุบัน และกระทบเพิ่มเติมจากภาวะแพทย์ไหลไปสู่โรงพยาบาลเอกชนอย่างต่อเนื่อง โดยเสนอให้นำแพทย์ที่เกษียณแล้วกลับเข้ามาทำงาน รวมถึงการนำแพทย์ต่างชาติเข้ามาทำงาน
“ถ้าเราดึงคนไข้ต่างชาติเข้ามา ก็ควรนำแพทย์ต่างชาติเข้ามาด้วย แต่ปัจจุบันนี้ด้วยข้อจำกัดที่ไทยกำหนดให้แพทย์สอบใบประกอบโรคศิลปของแพทยสภาที่เป็นภาษาไทยเท่านั้น ถ้ามีการผ่อนปรนอย่างน้อยคือปรับเป็นภาษาอังกฤษเพื่อให้แพทย์ต่างชาติเข้ามาทำงาน แต่จำกัดให้รักษาเฉพาะคนไข้ต่างชาติ จะมีผลที่ดี เพราะการจำกัดอาชีพไว้เพื่อแพทย์ไทยในการรักษาปัจจุบัน ในความเป็นจริงที่เรามีคนไข้ต่างชาติเป็นจำนวนมากขนาดนี้ จะทำให้มาแย่งกำลังของแพทย์ที่มีจำกัดในประเทศ ซึ่งก็ยิ่งดึงราคาค่ารักษาพยาบาลให้สูงขึ้นตามปกติของระบบเศรษฐกิจ”
ประการที่ 2 คือ มาตรการเก็บภาษีจากคนไข้ต่างชาติที่เดินทางมาเพื่อรักษาพยาบาล ประเภทที่เรียกเป็นการเฉพาะว่า Medical Tourist โดยเสนอให้เก็บภาษีจากส่วนนี้ เพราะกำลังซื้อจากต่างประเทศยอมจ่ายแพงขึ้น จะดึงราคาเฉลี่ยขึ้นไป แต่หากเก็บภาษีคนไข้ต่างชาติจากโรงพยาบาล โรงพยาบาลอาจจะยินดีรักษาคนไข้ไทยในราคาที่ต่ำกว่า เนื่องจากไม่ได้ผลต่างจากค่ารักษาคนไข้ต่างชาติมากนัก และระดับราคาก็จะไม่ขึ้นเร็วเกินไป
“การที่มีแพทย์บางท่านให้สัมภาษณ์ว่าค่ารักษาพยาบาลไม่ได้แพง โดยให้เหตุผลว่าต่างชาติมารักษาที่ไทยมาก และเก็บค่ารักษาพยาบาลในราคาเดียวกันหมด ตีความว่าราคาถูกนั้น อาจจะจริงเพราะสำหรับคนต่างชาติถือว่าถูกกว่าเทียบกับระดับราคาที่ต่างประเทศ เนื่องจากรายได้สูงกว่าเรา แต่โดยสรุปราคาก็แพงสำหรับคนไทย การทำทันตกรรมเป็นตัวอย่างที่ชัดเจนมากสำหรับต่างชาติที่เดินทางเข้ามาทำในไทย เพราะราคาถูกกว่าในต่างประเทศ และไม่ใช่เรื่องเร่งด่วน สามารถรอเดินทางมาทำได้”
สำหรับภาษีที่เก็บมาได้ เสนอให้รัฐนำเงินมาใช้ในการบริหารเพื่อรักษาแพทย์ให้อยู่ในโรงพยาบาล รักษาแพทย์ให้อยู่ในโรงเรียนแพทย์เพราะแพทย์ในโรงเรียนแพทย์เป็นเป้าหมายหลักที่จะถูกดึงตัวไปยังโรงพยาบาลเอกชน และเสนอให้นำมาช่วยในการผลิตแพทย์เพิ่มเติมเข้าไปในระบบ
ขรก.ต้นเหตุยาแพงเลือกใช้ ‘ยานอก’
ดร.วิโรจน์แนะด้วยว่า ตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาล พ.ศ. 2541 กำหนดไว้ว่าสถานพยาบาลจะต้องประกาศราคาค่ารักษาพยาบาล แต่ในทางปฏิบัติไม่มีโรงพยาบาลไหนประกาศ โดยเลี่ยงว่ารายการมีมาก ไม่สามารถแจกแจงได้ แต่แจ้งว่าผู้ป่วยสามารถสอบถามได้ ซึ่งในความเป็นจริงสามารถตรวจสอบได้ และเห็นว่าผู้ป่วยควรตรวจสอบเพื่อความชัดเจน และหากโรงพยาบาลเอกชนระดับท็อปจะเก็บแพงกว่า และคนไข้ยินดีจ่าย ก็ควรระบุให้ชัดเจนเพื่อการตัดสินใจ และองค์กรต่างๆ จะได้ตรวจสอบง่ายขึ้น เพื่อการคุ้มครองผู้บริโภค และระบบจัดการกับการร้องเรียนต่างๆ ก็จะตอบสนองได้ดีขึ้น
ส่วนระบบที่มีการใช้ยาแพงมากที่สุดมักจะเป็นระบบที่มีการเบิกได้จากสวัสดิการข้าราชการ การใช้ยาต้นแบบหรือยานำเข้าส่วนหนึ่งคนไข้ไม่ต้องจ่ายเอง และอยากได้ยาที่ดีที่สุด จึงเป็นที่มาของการใช้ยานอก ซึ่งในบางครั้งก็เหมาะสม บางครั้งก็เกินจำเป็น
อีกทั้งระบบการควบคุมเพื่อแก้ปัญหายามีราคาแพงนั้น ดร.วิโรจน์เห็นว่ากระทรวงพาณิชย์ไม่ควรเป็นผู้ควบคุมราคายา ยกตัวอย่างโครงการ 30 บาทเดิม มีการคิดค่าหัวโดยอ้างอิงที่อัตราเงินเฟ้อ แต่ในการเก็บข้อมูลนั้นกลับไปเก็บที่ยาสามัญประจำบ้านเป็นหลัก ขณะที่ยาประเภทปฏิชีวนะที่ต้องใช้ใบสั่งแพทย์มีความหลากหลายและละเอียดจนไม่สามารถจะไปคำนวณอัตราเงินเฟ้อได้ครบ
ดังนั้นในการคิดและกำหนดการขึ้นราคาของยาสามัญประจำบ้านจึงไม่สะท้อนยาที่ใช้รักษาจริง ซึ่งอัตราการขึ้นราคานั้นมีค่าเฉลี่ยที่สูงกว่ากันมาก นี่เป็นตัวอย่างหนึ่ง ที่เป็นข้อจำกัดเรื่องความชำนาญและความรู้เฉพาะทางเรื่องของยา แต่จะใช้หน่วยงานใดก็มีความซับซ้อน เช่นจะใช้แพทยสภา ก็เหมือนการใช้พวกวิชาชีพคุมกันเอง หากคุมกันเองได้ก็ไม่ต้องใช้คนนอกมาแทรกแซงซึ่งเป็นเรื่องที่ดี แต่หากไม่มีความโปร่งใสก็จะมีปัญหาเรื่องการตรวจสอบ จึงจำเป็นต้องมีหลายฝ่ายเพื่อความเชื่อใจจากคนภายนอก เพราะแต่ละฝ่ายก็มีข้อจำกัดเพราะมีผลประโยชน์ทางวิชาชีพ
ขณะเดียวกันระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ดีต้องมีการควบคุมค่าใช้จ่าย และควบคุมคุณภาพไปพร้อมๆ กัน ยกตัวอย่างยาต้นฉบับ ส่วนใหญ่จะมีคุณภาพที่ดีกว่า แต่ดีกว่าเป็นนัยยะสำคัญหรือไม่ หรือยาตัวใหม่ดีกว่า แต่ราคาแพงกว่า 5 เท่า ในเชิงของความคุ้มควรต้องมีหน่วยงานกลางตัดสินใจว่าจำเป็นต้องใช้ยาตัวใหม่หรือไม่จำเป็น ตัวอย่างองค์กรที่เป็นผู้ตัดสินใจ ในประเทศอังกฤษมี NICE (National Institute for Health and Care Excellence) เป็นองค์กรที่ตัดสินว่าจะซื้อยาตัวไหน หากองค์กรนี้ไม่รับรองก็จะจำหน่ายออกไป
ดังนั้นถ้ารัฐจะแก้ไขปัญหาราคายา หรือการเลือกใช้ยาที่เหมาะสมอย่างเป็นระบบ ก็ควรจะต้องมีองค์ประกอบที่ครบถ้วน ไม่ใช่แค่การสร้างองค์กรใหม่อย่าง NICE ขึ้นมาเท่านั้นแต่ต้องเป็นการปรับคุณภาพ หากการตั้งงบไว้ต่ำเกินไป ไม่ว่าจะเสนอยาอะไรที่มีคุณภาพเข้ามาในระบบ ก็ไม่มีใครมีสิทธิ์ใช้ได้เพราะติดเรื่องงบประมาณ
ระบบประกันสุขภาพแบบยั่งยืนลดอิทธิพล รพ.เอกชน
ดร.วิโรจน์ ย้ำถึงแนวทางแก้ปัญหาที่ควรจะเป็นว่า ถ้าเราเชื่อว่าคนทุกคนควรมีสิทธิ์เข้าถึงการรักษาพยาบาล เราควรมีระบบสุขภาพถ้วนหน้าที่ดี ในต่างประเทศก็มีปัญหาเรื่องการรอคิวเช่นกัน หากเป็นระบบสวัสดิการของรัฐ และไม่ใช่วิกฤตถึงชีวิตก็ต้องรอตามกำหนด เพราะการจำกัดของบุคลากร แต่ที่ไม่เป็นปัญหาในต่างประเทศเหมือนในประเทศไทย คือต่างประเทศไม่มีปัญหาเรื่องการบริการที่ไม่ได้มาตรฐาน หรือการได้รับยาทั่วไปไม่ตรงกับอาการของโรค แบบที่หลายคนกลัวกับระบบเมืองไทย
“ถ้าระบบสุขภาพถ้วนหน้าทำให้คนไทยรู้สึกฝากชีวิตได้ ปัญหาค่ารักษาพยาบาลแพงในโรงพยาบาลเอกชนจะไม่ใช่ปัญหาใหญ่ แต่วันนี้ทั้ง 3 ระบบสุขภาพ คือ สวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม และ 30 บาท ไม่สร้างความมั่นใจกับผู้ป่วยว่าจะได้รับการรักษาที่มีมาตรฐาน และการเข้ารักษาก็ไม่ง่าย บางรายอาจไม่ได้รับการตรวจในวันที่เข้ารับบริการ ถ้าปรับให้ผู้ป่วยเชื่อมั่นในระบบ องค์กรทั้งหมดก็จะถือเป็นรายใหญ่เพื่อไปต่อรองกับสถานพยาบาล ลักษณะเดียวกับบริษัทประกันที่สามารถต่อรองกับสถานพยาบาลได้ เพราะทั้ง 3 ระบบของไทยก็ยังมีการใช้โรงพยาบาลเอกชนบางส่วน”
โดย ดร.วิโรจน์ อธิบายว่า การคิดค่าใช้จ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis related group, DRG) เป็นตัวอย่างหนึ่งของการต่อรอง เพื่อใช้ค่าเฉลี่ยในการจ่ายกับสถานพยาบาลที่ซื้อบริการจากเอกชน โดยมีกติกาที่ชัดเจน และมีการกำกับคุณภาพ มาตรฐาน เพื่อไม่ให้เกิดปัญหาแบบซื้อบริการเป็นรายหัว แต่ผู้รักษาพยายามรักษาให้น้อยสุดเพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย
“ปัจจุบันเราพูดกันแค่ค่ารักษาพยาบาลที่คนใช้โรงพยาบาลเอกชนต้องจ่าย แต่การที่คนไข้ต่างชาติเข้ามา แล้วแพทย์ขาดแคลนมากขึ้นนั้น มีผลไปถึงแพทย์ในโรงพยาบาลของรัฐ โรงพยาบาลชุมชน และต่างจังหวัดในวงกว้าง ทำให้ภาครัฐต้องขึ้นค่าแรง ขึ้นเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ซึ่งเป็นประเด็นพิพาทใหญ่โต ส่วนหนึ่งผลกระทบมาจากเรื่องนี้ เพราะต้องการรักษาแพทย์ให้อยู่ ภาคเอกชนจ่ายสูงภาครัฐจ่ายต่ำ เมื่อพิจารณาเพิ่มค่าแรง โรงพยาบาลชุมชน ศูนย์สุขภาพก็มองว่าควรจะได้เพิ่มด้วย ปัญหาจึงขยายวงกว้าง “Medical Hub ไม่ใช่รายได้ที่เพิ่มมาฟรีๆ เพราะมีผลกระทบต่อผู้บริโภคที่ต้องจ่ายแพงขึ้น และรัฐต้องจ่ายแพงขึ้น” จากปัญหาที่ตามมา ทั้งเรื่องโครงการประกันสุขภาพต่างๆ เรื่องปัญหาบุคลากร เป็นต้น”
เอกชนใช้ช่องว่าง Supply ของภาครัฐมีไม่เพียงพอ
ส่วน “นพ.เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ” ประธานชมรมแพทย์ชนบท และผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมแพ จ. ขอนแก่น ระบุถึงกรณีโรงพยาบาลเอกชนคิดราคาแพง เป็นเรื่องที่เกี่ยวโยงกับหลายประเด็น แต่ที่ผ่านมาปล่อยปละละเลย จนกระทั่งปัญหาสะสม และชัดเจนในวันนี้ เอกชนดำเนินธุรกิจบนคำกล่าวว่าเป็นทางเลือกในการเข้าถึงบริการ และใช้ช่องว่างในช่วงเปลี่ยนผ่านซึ่ง Supply ของภาครัฐมีไม่เพียงพอ ซึ่งหลายๆ รัฐบาลที่ผ่านมาไม่ได้ให้ความสนใจในการพัฒนาระบบ โรงพยาบาล ขยายบริการให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น
มาถึงวันนี้ต้องยอมรับความจริงว่าปริมาณในการรองรับกับการเข้าถึงบริการไม่เพียงพอ แต่ในทางกลับกันกลับไปเปิดกว้างที่จะให้การบริการของโรงพยาบาลเอกชนรองรับตลาด AEC เพิ่มมากขึ้น ขยายรับผู้ป่วยต่างประเทศมากขึ้น จึงเป็นช่องทางทำรายได้ของโรงพยาบาลเอกชน แต่จะยิ่งไปดึงทรัพยากรจากภาครัฐไปมากขึ้น จึงเป็นวงจรที่เลวร้ายลงไปเรื่อยๆ นั่นเพราะทรัพยากรภาครัฐไม่เพียงพออยู่แล้ว ด้วยความหวังว่าโรงพยาบาลเอกชนจะเป็นทางเลือกให้ผู้ป่วยที่มีกำลังทรัพย์บ้าง แต่ในความเป็นจริงให้ความสำคัญการเปิดรับผู้ป่วยจากต่างประเทศมากกว่าการรักษาผู้ป่วยคนไทยที่อยู่ในประเทศไทย
นี่เป็นสิ่งที่สะท้อนให้เห็นมาตลอดว่า ไม่ว่าจะเป็นการดึงบุคลากรทางการแพทย์ออกจากรัฐ ต้นทุนในการสร้างแพทย์ 1 คนใช้งบประมาณเป็น 2-3 ล้านบาท ปัจจุบันผลิตแพทย์ได้ปีละ 40,000 คน ไปทำงานที่โรงพยาบาลเอกชนที่ไม่ต้องลงทุนอะไรเลยถึง 20,000 คน รายได้จากโรงพยาบาลเอกชนไม่น้อยกว่า 1 ใน 3 ลงไปที่บุคลากรทางการแพทย์ และจะเป็นสัดส่วนที่มากขึ้นด้วยถ้าเป็นผู้ถือหุ้นเอง
ขณะที่รัฐต้องแบกภาระการสร้างบุคลากรเพิ่มจากปัญหาขาดแคลนนี้ การขาดแคลนจึงเป็นวงจรซ้ำเดิม และเอกชนก็จะมีแต้มต่อ ผู้ป่วยในระบบมีมากอยู่แล้ว ชนชั้นกลางหันมาใช้บริการของรัฐจากระบบที่ปรับปรุงขึ้นมากับปัจจัยตรงนี้หลายโรงพยาบาลมีการปรับตัวให้รองรับขึ้น พัฒนาบริการไปมาก อย่างไรก็ตามโดยธรรมชาติผู้ป่วยก็อยากได้บริการที่ดี สุขสบาย รัฐบาลอาจจะไม่ตอบสนองได้ตามที่คาดหวัง เช่นการรอคิวรักษา การดูแลบริการที่เป็นพิเศษ จึงทำให้โรงพยาบาลเอกชนมีภาษีมากกว่า
ทั้งนี้ปัญหาอื่นที่ตามมา ยังมีเรื่องการเข้าไม่ถึงโรงพยาบาลเอกชนในกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน แม้จะมีกฎหมายทั้งในส่วนของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และกฎหมายสถานพยาบาล ที่มีการบังคับใช้ แต่ปัญหาอยู่ที่การไม่ให้ความร่วมมือของภาคเอกชน เพราะระบบของประเทศไทย เอกชนมีอิทธิพลที่จะมาอยู่ในแวดวงของการควบคุมกำกับ ในการควบคุมมาตรฐาน ไม่ว่าจะเข้ามาอยู่ในแพทยสภาหรือแม้กระทั่งหน่วยงานของรัฐเอง ลักษณะนี้จึงไม่สามารถดำเนินการได้แบบเบ็ดเสร็จเพราะเป็นเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อน
ดังนั้นแนวทางเรื่องการเจ็บป่วยฉุกเฉิน ทุกภาคไม่ว่าหน่วยงานของรัฐหรือเอกชน จะต้องให้ความร่วมมือเนื่องจากเป็นเรื่องของมนุษยธรรม โดยคำว่าฉุกเฉินนั้นหมายถึง 72 ชม.แรก ทุกหน่วยงานทั้งรัฐและเอกชนไม่มีสิทธิ์ปฏิเสธที่จะให้การดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉิน และหลังจากนั้นตัวแทนของผู้มีสิทธิ์ต่างๆ เช่นกองทุน หรือประกันต้องเข้ามาจัดการดูแลในกรณีที่ต้องรับผิดชอบ ไม่ควรผลักภาระไปยังผู้ป่วยทั้ง 3 กองทุนสุขภาพได้แก่ กลุ่มข้าราชการไทยและครอบครัว จากกองทุน กรมบัญชีกลาง กลุ่มประชาชนที่มีสิทธิ์หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (30 บาทรักษาทุกโรค) จากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และกลุ่มประชาชนที่มีสิทธิ์ประกันสังคม จากกองทุนประกันสังคม สำนักงานประกันสังคม และต้องดำเนินการให้แล้วเสร็จโดยเร็ว ต้องไม่ไปเก็บกับตัวผู้ป่วย ทั้งเรื่องการอ้างไม่ให้ออกจากโรงพยาบาล ทำให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น ซึ่งส่วนนี้เป็นสิทธิของผู้ป่วยที่กองทุนหรือประกันต้องเข้ามาดูแล และถ้าทำประเด็นนี้ได้กรณีฉุกเฉินน่าจะจบ เชื่อมั่นว่ารัฐบาลนี้มีความชอบธรรมที่จะทำให้ลุล่วงได้ง่ายมาก เพราะมีกฎหมายมาตรา 44 รับรองอยู่แล้ว ที่ผ่านมาไม่สำเร็จเพราะความเกรงกลัว หรือปล่อยผ่านกันมานาน
แนะแก้ที่ระบบบิดเบี้ยว ต้นเหตุราคาแพง
นพ.เกรียงศักดิ์ กล่าวว่า แนวทางแก้ปัญหาโรงพยาบาลเอกชนมีราคาแพง ควรดำเนินการใน 5 ประการดังต่อไปนี้
ประการที่ 1 กลไกที่มีอยู่ไม่มีความสามารถในการควบคุมกำกับ และความหวังที่จะพึ่งแพทยสภานั้น ต้องยอมรับว่ามีเรื่องของผลประโยชน์ทับซ้อนในการตรวจสอบ เพราะในแพทยสภามีคนในโรงพยาบาลเอกชนร่วมอยู่ด้วย ผู้เกี่ยวข้องหรือผู้กระทำผิดอาจมีส่วนร่วมในการตรวจสอบ ดังนั้นประเด็นการตรวจสอบ ความโปร่งใส จึงอาจไม่สามารถทำได้
อีกทั้งในความเป็นจริงแพทยสภาควรมีภาคประชาชนเข้ามามีส่วนร่วมในบทบาทเพื่อการคุ้มครองผู้บริโภค สะท้อนเสียงจากผู้ป่วยไม่ใช่มีแต่กรรมการจากวิชาชีพเพียงอย่างเดียว การมีแพทย์ในแพทยสภาเพื่อใช้กลไกในการควบคุมมาตรฐานหรือกำกับ แต่ภาคประชาชนมีความสำคัญเพื่อมุมมองที่ครบด้านและตรวจสอบได้
ประการที่ 2 รัฐบาลขาดความจริงใจในการตรวจสอบแก้ไข ไม่ว่าจะเป็นรัฐบาลของนางสาวยิ่งลักษณ์ ชินวัตร รวมถึงทุกรัฐบาลที่ผ่านมา ขาดความเข้มข้นในการตรวจสอบ ไม่ใช้อำนาจที่มีอยู่เข้ามากำกับดูแล เพื่อประโยชน์ของภาคประชาชน ขณะเดียวกันหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ กระทรวงพาณิชย์ และกรมสรรพากรเอง ก็ไม่ได้มีการตรวจสอบที่รัดกุมและเข้มงวด
ปัจจุบันการทำกำไรเกินจริงของโรงพยาบาลเอกชนในการคิดค่ายา หรืออุปกรณ์ต่างๆ เชื่อว่าโรงพยาบาลไม่ได้แสดงต้นทุนที่แท้จริงกับกระทรวงพาณิชย์ จึงมีคำถามถึงการนำส่งภาษีและทำให้คนออกมาต่อต้าน พ.ร.บ.คุ้มครองความเสียหายผู้ป่วย เพื่อเยียวยาความเสียหายให้กับผู้ป่วย นั่นเพราะทุกคนกลัวจะรู้ต้นทุนจริง กลัวจะต้องเสียภาษี ซึ่งปัจจุบันเป็นแบบเหมาจ่าย หรือ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ต้องตรวจสอบการขึ้นทะเบียนยา โครงสร้างของยา กรณีการออกยาตัวใหม่โดยไม่จำเป็น รวมทั้งกรรมการที่ควบคุมกลไกที่ควบคุมราคายาที่กำลังจะตั้งขึ้นมา ต้องมีตัวแทนของภาคประชาชนเข้าร่วมด้วย และเสนอให้มีการปรับ พ.ร.บ. สถานพยาบาลที่มีอยู่ เป็นโอกาสที่ดีในการปฏิรูป และที่สำคัญคือพัฒนาปรับปรุงกลไกของคณะกรรมการยาแห่งชาติให้ชัดเจน ซึ่งวันนี้เชื่อว่ามีหลักการที่ถูกต้องแล้วระดับหนึ่ง
ประการที่ 3 การคิดค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลเอกชนเกินจริง ไม่สมเหตุสมผล ไม่มีการชี้แจงที่ชัดเจน ทั้งค่าแพทย์ ค่าหัตถการ ค่ายา ค่าวัสดุการแพทย์ ค่าแล็บ ถึงแม้ว่าจะเป็นทางเลือกตามความพึงพอใจในการจ่ายของผู้ป่วย แต่ก็ควรอยู่บนเกณฑ์ของความชัดเจน โรงพยาบาลเอกชนมีภาระต่างๆ ที่ต้องจ่ายเอง ซึ่งก็สมเหตุสมผลในการนำมาคิดค่าใช้จ่ายกับผู้ป่วย แต่ทั้งนี้ต้องอยู่ในเกณฑ์ของการแสดงต้นทุน และการคิดกำไรที่โปร่งใส ซึ่งวันนี้ไม่มีใครรู้ข้อมูล
ยกตัวอย่างค่าหัตถการบางรายการที่ต้องใช้บริการจากผู้รับจ้างภายนอก (outsource) รายการเดียวกันโรงพยาบาลรัฐบาลอาจใช้บริการที่ราคา 2,500 บาท แต่ในโรงพยาบาลเอกชน Outsource รายนั้นสามารถคิดค่าบริการถึง 20,000 บาท เพราะวิธีการของโรงพยาบาลเอกชนต้องนำเครื่องมือไปรอ และคนไข้สามารถมาตรวจในเวลาใดก็ได้ แต่อัตราที่โรงพยาบาลไปเรียกเก็บคนไข้สูงกว่าราคาที่บริษัท Outsource เรียกเก็บอีกถึง 3 เท่า คือ 60,000 บาท เป็นต้น ลักษณะนี้ควรมีหลักการที่ชัดเจนว่าการเพิ่มราคาค่าบริการขึ้นไปใช้วิธีการคำนวณด้วยอะไร
ประการที่ 4 โครงสร้างโรงพยาบาลเอกชนของประเทศไทยอยู่ในตลาดหลักทรัพย์ ซึ่งในโลกนี้มีไม่ถึง 10 ประเทศที่โรงพยาบาลเข้าตลาดหลักทรัพย์ ซึ่งผิดหลักการและจริยธรรมธุรกิจ เพราะจะทำให้คิดถึงแต่กำไรของผู้ถือหุ้น การให้บริการกับผู้ป่วยกลายเป็นสินค้า แทนที่จะเป็นเรื่องทางมนุษยธรรม จึงเป็นเรื่องของผลประโยชน์ และทำให้ไม่สามารถไปแก้ไขได้โดยง่ายทั้งในแง่ของธุรกิจ และเรื่องของผู้ถือหุ้นซึ่งบางส่วนมีบทบาทในแพทยสภา
ประการที่ 5 มีกลไกความได้เปรียบของผู้ประกอบวิชาชีพที่ไม่มีจริยธรรมบางคน พยายามชักจูงให้คนไข้ใช้ยาที่ตนเองมีผลประโยชน์ทั้งทางตรง และทางอ้อม หรือการให้คนไข้ใช้หัตถการ เครื่องมือทางการแพทย์ที่เกินความจำเป็น บริษัทเอกชนเองก็พยายามขายยาที่แพงเกินกว่าความจำเป็นด้วย ราคายาที่แพงขึ้นก็ทำให้กำไรมากขึ้น เป็นผลประโยชน์กับโรงพยาบาลหรืออาจถึงแพทย์ในบางกรณี เอกชนผู้ผลิตยาจึงมีความพยายามที่จะผลิตยาใหม่ๆ ที่ไม่มีความจำเป็นทั้งที่ยาเดิมครอบคลุมการรักษา แต่การผลิตยาใหม่ทำให้ตั้งราคาที่สูงขึ้นได้
การแก้ปัญหาเรื่องการขาดแคลนแพทย์
ประธานชมรมแพทย์ชนบท บอกอีกว่าแนวทางการแก้ปัญหาขาดแคลนแพทย์นั้น ประเทศไทยควรใช้ต้นแบบจากประเทศอังกฤษ ไม่อิงระบบทุนนิยม ไม่เน้นแพทย์เฉพาะทางทุกอย่าง แต่ทำให้โครงสร้างตั้งแต่ฐานรากเข้มแข็งสมบูรณ์ เน้นงานส่งเสริม ป้องกัน ตั้งแต่ฐานราก ส่วนไหนรักษาไม่ได้ค่อยส่งต่อไป ยกตัวอย่างในบางโรคที่สามารถดูแลตนเอง พักผ่อนให้เพียงพอ หรือไปหาแพทย์ที่อนามัยก็หายได้ แต่นิยมไปหาแพทย์เฉพาะทางแม้จะเป็นโรคทั่วไป ทำให้ต้องจ่ายแพงกว่า ซึ่งเป็นเรื่องของค่านิยม คนที่ไม่ต้องการเสียเวลา รอคิวยาวก็ยอมเสียเงิน จึงเป็นวงจรแบบนี้
แนวทางที่เหมาะสมควรเริ่มจากการดูแลส่งเสริมเรื่องการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันความเสี่ยง ให้ร่างกายแข็งแรงก่อน น่าจะเป็นวิธีที่ดีกว่า ในส่วนของบุคลากรทางการแพทย์ ถ้าเราใช้วิธีปูพรมในส่วนของปฐมภูมิอย่างเพียงพอ ก็ไม่จำเป็นต้องให้แพทย์ไปศึกษาถึงขั้นปริญญาเอก แต่ในทางปฏิบัติต้องมาทำงานระดับปริญญาตรีเพราะบุคลากรไม่เพียงพอ และเมื่อทำงานไม่เหมาะสม แพทย์ก็หันไปทำงานเอกชน
ทั้งนี้การสร้างความแข็งแกร่งให้โรงพยาบาลรัฐ โดยระบบ Primary care เป็นแนวทางที่โรงพยาบาลชุมแพนำมาปรับใช้ ภายใต้การบริหารงบประมาณของรัฐที่มีการปรับแนวความคิด ซึ่งประสบความสำเร็จเห็นแนวโน้มที่ดีขึ้น จากเดิมเป็นโรงพยาบาลชุมชน ก็ปรับสถานะขึ้นเป็นโรงพยาบาลจังหวัด และจากเดิมที่ไม่มีแพทย์เลยก็มีแพทย์เฉพาะทาง 30-40 คน มีการให้บริการฉีดยาละลายลิ่มเลือดให้คนไข้ที่มีอาการอัมพาตเลือดไม่ไปเลี้ยงสมองได้ปีละ 20-30 ราย มีซีทีสแกน และการบริการล้างไต ทำให้บางกรณีไม่จำเป็นต้องส่งคนไข้ไปโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ก็มาปรับให้มีระบบนั้น
การบริหารจัดการในรูปแบบนี้ โรงพยาบาลรัฐสามารถจัดการได้ที่โรงพยาบาล และผู้ป่วยก็ไม่เดือดร้อนต้องเดินทาง อาการป่วยจะไม่หนักไปกว่าเดิม วิธีการนี้คือเราต้องสร้างระบบบริการที่สมบูรณ์ ซึ่งรัฐบาลต้องเข้ามาช่วยในเรื่องนี้ เพื่อทานกระแสต่อแพทย์พาณิชย์ให้ได้ การสร้างนี้ต้องใช้ความอดทน และต้องสร้างความเข้าใจ พร้อมให้กำลังใจกัน ต้องดูแลตนเอง ใช้ยาให้ถูก
นายแพทย์เกรียงศักดิ์ ย้ำว่า เราก็ไม่ควรใช้ยาที่แพงเกินความเป็นจริง และหากในอนาคตข้างหน้ารัฐบาลเห็นว่ามียาตัวใดที่มีความเสี่ยง มีความจำเป็นต่อผู้ป่วย และเป็นภาวะวิกฤตกับประเทศ รัฐต้องทำกระบวนการ CL (Compulsory Licensing - การบังคับใช้สิทธิตามกฎหมายสิทธิบัตร) เพื่อให้ประชาชนคนไทยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น!
