“ปัญหาใหญ่ของเรา คือ เราเจอตัวผู้ป่วยซึ่งเป็นผู้พิการและผู้สูงอายุค่อนข้างช้า กว่าเราจะเข้าไปถึงตัวผู้ป่วยบางครั้งก็ไม่ทันการณ์ จากที่ผู้หลายรายอยู่ในระยะ sub acute ที่ยังสามารถช่วยเหลือและฟื้นฟูอาการให้ดีขึ้นได้ ก็กลายเป็นว่าไม่ได้รับการช่วยเหลือจนกลายเป็นคนพิการ หรือผู้ป่วยในกลุ่มติดบ้าน ติดเตียงไปโดยปริยาย เพราะฉะนั้น ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงเป็นหัวใจสำคัญที่ต้องดูแลพิเศษ”นางสุพัตร เพ็ชราการ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการโรงพยาบาลบางกล่ำ สะท้อนภาพปัญหา
นางสุพัตร กล่าวว่า โรงพยาบาลบางกล่ำ นั้นได้รับการพัฒนาให้เป็น “ศูนย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู” เครือข่ายโรงพยาบาลหาดใหญ่ ซึ่งมีการจัดระบบส่งต่อผู้ป่วยที่ต้องเข้าสู่กระบวนการฟื้นฟูระหว่าง 2 โรงพยาบาล และจากปัญหาที่เกิดขึ้นเราตระหนักดีว่า ไม่ใช่แค่ผู้ป่วยที่ต้องเข้าสู่ศูนย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูเท่านั้นที่เราต้องให้การดูแล แต่ต้องเชื่อมโยงไปยังผู้ป่วยทุกประเภทที่ต้องการดูแลอย่างต่อเนื่องทั้งในโรงพยาบาลและที่บ้าน ผ่านศูนย์ดูแลต่อเนื่อง (Community oF care : COC) โดยกลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัว โรงพยาบาลบางกล่ำ และพบว่า มีการส่งต่อผู้ป่วยเข้าสู่ระบบมากขึ้นอย่างเห็นได้ชัด และสถานบริการในพื้นที่ อาทิ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) สามารถเจอผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลต่อเนื่องที่บ้านได้เร็วขึ้น ขณะเดียวกัน ก็เร่งค้นหาและดูแลฟื้นฟูและพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่ต้องได้รับการฟื้นฟู ไม่ให้กลายเป็นคนพิการ หรือ ติดบ้าน ติดเตียง
วิธีการสำคัญที่เอามาใช้ คือ การประสานความร่วมมือกับภาคีและเครือข่ายต่างๆในพื้นที่ ทั้งในด้านข้อมูลและการวางแผนพัฒนาระบบสุขภาพระดับอำเภอ (DHS) โดยวางเป้าหมายเพื่อจัดระบบการดูแลระยะยาวกลุ่มคนพิการและผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียง ในอำเภอบางกล่ำด้วยการพัฒนาศักยภาพแกนนำชุมชน อบรมอาสาสมัคร 104 คนเพื่อเข้าร่วมกับทีมสหวิชาชีพของโรงพยาบาลบางกล่ำและ รพ.สต.ซึ่งทำหน้าที่พี่เลี้ยงลงไปดูแลผู้ป่วยในแต่ละพื้นที่ของตนเอง จนทำให้พบว่ามีผู้ป่วยที่ต้องดูแลทั้งหมดในอำเภอบางกล่ำมากกว่า 90% เป็นผู้สูงอายุ แต่เราก็ยังมาพบปัญหาอีกว่า ระบบการดูแลที่วางไว้ยังไม่สามารถสะท้อนภาพการฟื้นตัวของผู้พิการ และผู้สูงอายุได้ชัดเจน!!
..กระทั่งปี 2557 โรงพยาบาลบางกล่ำ ได้เข้าร่วมโครงการดูแลระยะยาวผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน (Long term care) ซึ่งมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ให้การสนับสนุนงบประมาณในการดำเนินงาน ซึ่งตนมองว่าส่วนหนึ่งที่เราได้รับเลือก เพราะโรงพยาบาลมีฐานข้อมูลด้านการดูแลและฟื้นฟูผู้พิการ ผู้สูงอายุที่ติดบ้านติดเตียงสามารถต่อยอดการทำงานได้ทันท่วงที ซึ่งโรงพยาบาลก็เริ่มต้นด้วยการสำรวจข้อมูลสุขภาวะสุขภาพของผู้สูงอายุทั้งหมดในพื้นที่อำเภอบางกล่ำใหม่ จากฐานข้อมูลเดิมมีทั้งสิ้น 3,853 คน แต่สำรวจจริงพบ 3,207 คน ในจำนวนนี้เป็นผู้สูงอายุกลุ่มที่ 1 ช่วยตนเองได้บ้าง ช่วยสังคมได้ 3,080 คนคิดเป็นร้อยละ 95.79 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 2 ติดบ้าน ช่วยตัวเองได้บ้างเล็กน้อย 69 คนคิดเป็นร้อยละ 3.45 และผู้สูงอายุกลุ่มที่ 3 ติดเตียง ช่วยตัวเองไม่ได้ พิการ 58 คนคิดเป็นร้อยละ 1.98 อย่างไรก็ตาม ยังพบว่าผู้สูงอายุกลุ่มที่ 1 จำนวน 1,492 คนหรือคิดเป็นร้อยละ 48.45 ป่วยเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจ ไต ซึ่งตรงนี้ทางโรงพยาบาลก็ให้ชุมชนและท้องถิ่น รวมถึง รพ.สต. ในพื้นที่วางแผนทำงานเพื่อดูแลต่อไป
นางสุพัตรา ยังบอกด้วยว่า แต่สำหรับผู้สูงอายุอีก 2 กลุ่มซึ่งเป็นกลุ่มเป้าหมายสำคัญที่ต้องดูแลระยะยาว ทางโรงพยาบาลก็มีการปรับแผนจัดส่งบุคลากรตัวแทนเข้าร่วมอบรมหลักสูตรผู้จัดการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Care Manager :CM) จากนั้นก็กลับมาร่วมกับโรงพยาบาลบางกล่ำและศูน์อนามัยที่ 12 ยะลา จัดอบรมหลักสูตรดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Care Giver) จำนวน 50 คน ซึ่งส่วนใหญ่เป็น อสม. ซึ่งมีจิตอาสาของแต่ละหมู่บ้านจากทุกตำบลในอำเภอบางกล่ำ ที่มีสมาชิกในครอบครัวเป็นผู้ป่วยติดเตียงและสนใจเข้ารับการอบรม เพื่อให้มีความรู้และเข้าใจและมีทักษะการดูแลผู้สูงอายุอย่างถูกต้อง และระหว่างการอบรมก็ใช้วิธีการอบรมทฤษฎีก่อนแต่เมื่อถึงขั้นตอนปฏิบัติเราก็จะลงกันไปฝึกปฏิบัติในพื้นที่จริง โดยลงไปดูแล ไปพูดคุยกับผู้สูงอายุ ซึ่งจากการติดตามผลตลอดระยะเวลา 6 เดือนที่ผ่านมาพบว่าผู้สูงอายุที่ได้รับการดูแลฟื้นฟูต่อเนื่อง มีการฟื้นตัวอย่างเห็นได้ มีการปรับเปลี่ยนกลุ่มผู้สูงอายุจากกลุ่มติดบ้าน ขยับมาสู่กลุ่มช่วยตัวเองได้ หรือกลุ่มติดเตียงขยับมาอยู่ในกลุ่มติดบ้าน
“การดูแลฟื้นฟูผู้สูงอายุติดบ้าน ติดเตียงต้องใส่ใจในทุกด้าน โดยเฉพาะสภาพจิตใจซึ่งผู้ป่วยต้องการความเข้าใจ แต่ที่ผ่านมาญาติพี่น้องที่ดูแล จะเน้นแต่การดูแลร่างกายทำตามอัตภาพ โดยไม่ทันมองในเรื่องจิตใจของผู้ป่วย ซึ่งเมื่อเขามาอบรม มาเป็นอาสาสมัครเสียเองทำให้เขาเข้าใจมากขึ้น ขณะที่ผู้ป่วยบางรายแม้จะไม่สามารถพัฒนาให้เขาพ้นจากภาวะติดบ้านติดเตียงได้ หรือป่วยมานานมีภาวะแทรกซ้อนเกินกว่าจะรักษาได้ เราก็จะเข้าไปดูแลในเรื่องสุขอนามัย สภาพความเป็นอยู่ให้ได้รับการปรับปรุงพัฒนาได้ดีขึ้น ขณะเดียวกัน เราได้รับการสนับสนุนจากโรงงานในพื้นที่เข้ามาช่วยเหลือผู้ป่วย 14 คน ใน 4 หมู่บ้านรอบโรงงานด้วยการสนับสนุนเครื่องอุปโภคและบริโภคให้ทุกเดือน เร็วๆ นี้จะขยายผลครอบคลุมทั้งตำบลท่าช้าง และในอนาคตอาจจะครอบคลุมทั้งตำบลบางกล่ำด้วย”
นางสุพัตรา กล่าวทิ้งท้ายว่า ความเข้มแข้งของการจัดระบบดูแลฟื้นฟูผู้ป่วย จำเป็นอย่างยิ่งเห็นได้จากการทำงานในช่วงที่ผ่านมาที่ได้ร่วมพัฒนาระบบ Long term care มีการพัฒนาไปในทางที่ดีขึ้น ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี เพราะฉะนั้นแม้เร็วๆนี้จะสิ้นสุดโครงการ แต่ตนเชื่อมั่นว่าด้วยกลไกของ Care Manager ความตั้งใจและความร่วมมืออาสามสมัคร ภาคีเครือข่าย ชุมชนและท้องถิ่นจะทำให้ระบบการดำเนินงานต่างๆ เดินหน้าได้อย่างเข้มแข็งและยั่งยืน...
ติดตาม Facebook Fanpage ของ “Quality of Life” ได้ที่
