เปิดชื่อโรคร้ายแรงที่ค่ารักษาแพงของ สปส. พบแพงสุดเฉียด 8 แสนบาท เพิ่มทีมแพทย์-พยาบาล ตรวจเข้ม รพ.กันยื้อผู้ป่วย หวังเคลมเงินค่ารักษา ขู่ทำผิดรับผิดชอบค่ารักษา คืนเงินให้ สปส.
นพ.สมเกียรติ ฉายะศรีวงศ์ ปลัดกระทรวงแรงงานในฐานะประธานคณะกรรมการประกันสังคม(สปส.) กล่าวถึงกลุ่มโรคร้ายแรงที่มีค่าใช้จ่ายสูง ซึ่ง สปส.เตรียมที่จะเริ่มจ่ายตั้งแต่วันที่ 1 ม.ค.2555 ว่า แบ่งโรคเหล่านี้ได้เป็นโรคสมอง โรคหัวใจ โรคมะเร็ง โรคไต และปอดติดเชื้อ โดยสปส.ได้ตั้งเกณฑ์การจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้แก่ผู้ประกันตนตามระดับความรุนแรงของโรคโดยคำนวณตามระดับความรุนแรงของโรคเริ่มต้นที่ระดับละ 1.5 หมื่นบาท ทั้งนี้ ระดับความรุนแรงของโรคในภาษาทางการแพทย์ เรียกว่า Relative Weight (RW) ทาง สปส.ได้อ้างอิงจากมาตรฐานที่วงการแพทย์สากลใช้กันอยู่ ซึ่งแต่ละโรคจะมีน้ำหนักความรุนแรงของโรคแตกต่างกันไปโดยสปส.มองว่าโรคที่รุนแรงและเข้าข่ายจะอยู่ในระดับ RW 2 ขึ้นไป
ทั้งนี้ โรคที่มีระดับความรุนแรงเกิน RW 2 ที่มาตรฐานสากลจัดไว้ ยกตัวอย่างเช่น การปลูกถ่ายไขกระดูก อยู่ในระดับ RW 53 เมื่อนำ 1.5 หมื่น มาคูณ 53 จะคิดเป็นค่ารักษา 795,000 บาท การผ่าตัดเปลี่ยนตับ ระดับ RW 44 คิดเป็นเงิน 660,000 บาท ผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ ระดับ RW43 คิดเป็นเงิน 645,000 บาท ผ่าตัดเปลี่ยนปอด ระดับ RW 41 คิดเป็นเงิน 615,000 บาท ผ่าตัดเส้นเลือดหัวใจโดยมีหัวกรอ PTCA ระดับ RW 28.33 คิดเป็นเงิน 424,965 บาท
ผ่าตัดต่อเส้นเลือดหัวใจและสายสวน ระดับ RW 18.10 คิดเป็นเงิน 271,548 บาท ผ่าตัดสมองและประสบอุบัติเหตุร่างกายผ่าตัดหลายส่วน ระดับ RW 17.14 คิดเป็นเงิน 257,170 บาท ผ่าตัดท่อเลือดหัวใจ ระดับ RW 15.81 คิดเป็นเงิน 237,213 บาท โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากเส้นเลือดหลายเส้นต้องใช้หัวกรอและสเต๊นท์ ระดับ RW 11.88 คิดเป็นเงิน 177,264 บาท
ผ่าตัดต่อทวารหนักระดับ RW 4.79 คิดเป็นเงิน 71,970 บาท ผ่าตัดเปลี่ยนเข่า ระดับ RW 4.25 คิดเป็นเงิน 63,762 บาท ผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก ระดับ RW 4.17 คิดเป็นเงิน 62,614 บาท ปอดเป็นหนอง ระดับ RW 4 คิดเป็นเงิน 60,000 บาท อุบัติเหตุได้รับการผ่าตัดสมองไม่มีโรคแทรกซ้อน ระดับ RW 3.98 คิดเป็นเงิน 59,776 บาท โรคของลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่และได้รับการผ่าตัด ระดับ RW 3.88 คิดเป็นเงิน 58,297 บาท ผ่าตัดไส้ติ่งและมีโรคแทรกซ้อนรุนแรง ระดับ RW 3.77 คิดเป็นเงิน 56,553 บาท
ปอดทะลุลมออกในช่องทรวงอก ระดับ RW 3.6 คิดเป็นเงิน 54,000 บาท โรคหูน้ำหนวกได้รับการผ่าตัดกระดูกและแก้ไขหูชั้นใน ระดับ RW 3.6 คิดเป็นเงิน 54,000 บาท โรคหูคอจมูกและได้รับการผ่าตัดใหญ่ ระดับ RW 3.51 คิดเป็นเงิน 52,741 บาท เนื้องอกในทางเดินหายใจ ระดับ RW 3.3 คิดเป็นเงิน 49,500 บาท
มะเร็งระบบประสาทได้รับเคมีบำบัดไม่มีโรคแทรกซ้อน ระดับ RW 3.28 คิดเป็นเงิน 49,219 บาท หนองในช่องอก ระดับ RW 3.08 คิดเป็นเงิน 46,252 บาท กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและฉีดยาสลายลิ่มเลือด ระดับ RW 2.90 คิดเป็นเงิน 43,506 บาท สวนหัวใจและฉีดสี ระดับ RW 2.45 คิดเป็นเงิน 36,780 บาท ส่องกล้องผ่าตัดถุงน้ำดี ระดับ RW 2.45 คิดเป็นเงิน 36,757 บาท ส่องกล้องลำไส้ใหญ่ และต้องตัดหรือจี้เพื่อรักษาในส่วนที่ยุ่งยาก ระดับ RW 2.33 คิดเป็นเงิน 35,053 บาท โรคจอประสาทตาและได้รับการผ่าตัด ระดับ RW 2.13 คิดเป็นเงิน 32,044 บาท
นพ.สมเกียรติ กล่าวอีกว่า กรณีผู้ป่วยจะใช้บริการรักษาโรคร้ายแรงตามระบบใหม่ควรสอบถามแพทย์ว่าป่วยเป็นโรคอะไรและอยู่ในระดับ RW เท่าไหร่ เพื่อประกอบการตัดสินใจที่จะเลือกรักษาพยาบาลโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ หรือโรงพยาบาลอื่นๆ ที่ผู้ประกันตนมั่นใจ ทั้งนี้ ถือเป็นข้อดีของระบบนี้ที่ผู้ป่วยสามารถเลือกโรงพยาบาลได้อย่างเสรี ซึ่ง สปส.จะตามไปจ่ายให้แก่ผู้ประกันตนในทุกโรงพยาบาลโดยหากเป็นโรงพยาบาลอยู่ในเครือข่ายประกันสังคม ก็จะเคลมได้ทันที แต่ถ้าผู้ประกันตนเลือกไปรักษาในโรงพยาบาลอื่นๆ นอกเครือข่ายประกันสังคม จะต้องทำความเข้าใจหากมีค่าใช้จ่ายส่วนต่างเพิ่มขึ้นมา ทางผู้ประกันตนก็ต้องเป็นผู้จ่ายค่าส่วนเกินที่เพิ่มขึ้นเอง
ส่วนกรณีที่เกรงว่าโรงพยาบาลเอกชนจะปกปิดข้อมูลการรักษาและอาการป่วยของผู้ประกันตนเพื่อยื้อผู้ป่วยไว้รักษาเองนั้น นพ.สมเกียรติ กล่าวว่า หากตรวจสอบกรณีดังกล่าวโรงพยาบาลเอกชนจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด ขณะเดียวกัน สปส.จะมีการตรวจประเมินเวชระเบียนอย่างเข้มข้นโดยจัดจ้างที่ปรึกษาทางการแพทย์เพิ่มขึ้นจาก 8 คนเป็น 14 คน และจ้างที่ปรึกษาทางการพยาบาลเพิ่มขึ้นจาก 6 คน เป็น 13 คน ตลอดจนประสานกับหน่วยงานตรวจสอบโรงพยาบาลของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และกรมบัญชีกลางเพื่อตรวจสอบการเบิกจ่ายเงินของโรงพยาบาลเพื่อให้มีประสิทธิภาพสูงสุด
นอกจากนี้ กรณีที่ สปส.พบว่า มีการเบิกจ่ายไม่ตรงกับความเป็นจริง ทาง สปส.ก็มีมาตรการเรียกเงินคืนและตักเตือนโรงพยาบาลที่กระทำผิด อีกทั้งจะมีการประเมินผลการดำเนินการโดยออกแบบสำรวจความพึงพอใจผู้ประกันตนและเก็บรวบรวมสถิติการร้องเรียนเปรียบเทียบระหว่างปี 2554 กับปี 2555
