สปสช.กำหนดหลักเกณฑ์การรับยาต้านไวรัสเอชไอวี ที่ระดับ CD 4 ต่ำกว่า 350 ต้องเข้าหลักเกณฑ์ใน 4 เงื่อนไข แจงเหตุเพราะมีโอกาสรอดชีวิตไม่แตกต่างกัน แจงการปรับระดับใหม่ทำให้ใช้งบประมาณเพิ่มขึ้นโดยไม่จำเป็น และอาจทำให้ผู้ป่วยกลุ่มเดิมไม่ได้รับบริการที่จำเป็นได้
นพ.วินัย สวัสดิวร เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า หลังจากที่กระทรวงสาธารณสุข โดยกรมควบคุมโรค ได้ประกาศให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีได้รับยาต้านไวรัสเมื่อระดับซีดีโฟร์ (CD 4) การลดโอกาสติดเชื้อโรคฉวยโอกาส ต่ำกว่า หรือเท่ากับ 350 จากเดิมให้รับยาต้านไวรัสในระดับ CD 4 ต่ำกว่าหรือเท่ากับ 200 ตามข้อเสนอขององค์การอนามัยโลกนั้น ในส่วนของผู้ติดเชื้อในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้มีมติเมื่อวันที่ 18 เมษายน 2554 ในการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีที่ตามระดับ CD 4 ต่ำกว่า 350 แต่ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ 4 ข้อ ได้แก่ 1.ผู้ป่วยที่มีภาวะตับอักเสบจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี หรือ ซี 2.ผู้ป่วยมีอายุมากกว่า 50 ปีและป่วยเป็นโรคเบาหวาน หรือความดันโลหิตสูง หรือภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ 3.มีภาวะแทรกซ้อนทางไตที่เกิดจากเชื้อเอชไอวี และ 4.หญิงหลังคลอดที่มีค่า CD 4 ในขณะตั้งครรภ์ ต่ำกว่าหรือเท่ากับ 350 สำหรับกรณีผู้ป่วยเอดส์ที่มีอาการโรคติดเชื้อฉวยโอกาสผู้ป่วยวัณโรคจะได้รับยาต้านไวรัสไม่ว่าจะมีระดับ CD 4 เท่าใด
เลขาธิการ สปสช. กล่าวต่อว่า เหตุผลทางวิชาการที่สปสช.พิจารณาเช่นนี้ เนื่องจากเมื่อเปรียบเทียบผลลัพธ์การรักษา โดยพิจารณาจากอัตราการรอดชีวิตทั้ง 2 กรณีมีความต่างกันไม่มาก ขณะเดียวกันเมื่อพิจารณาเรื่องภาระงบประมาณ พบว่า หากเปลี่ยนมาใช้แบบใหม่ คือ ระดับ CD4 350 ในปีแรกจะมีผู้ป่วยรับยาเพิ่มขึ้นประมาณ 4,000 คน ใช้งบเพิ่มขึ้น 60 ล้านบาท และใน 5 ปี จะมีผู้ป่วยรับยาเพิ่มขึ้น 12,000 คน คิดเป็นงบประมาณสะสม 600 ล้านบาท นอกจากนั้น ภายใต้งบประมาณที่จำกัด การเริ่มให้บริการตามหลักเกณฑ์ใหม่ อาจทำให้ผู้ป่วยกลุ่มเดิมไม่ได้รับบริการตามที่จำเป็น
ในปี 2555 สปสช.ได้รับงบบริการสุขภาพผู้ติดเชื้อเอชไอวี และผู้ป่วยเอดส์ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แยกเป็นงบต่างหากจากงบเหมาจ่ายรายหัว และมีการบริหารจัดการเฉพาะเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ และทำให้ รพ.จัดการได้อย่างมีประสิทธิภาพขึ้น ซึ่งในปี 2555 ครม.ได้อนุมัติงบ 2,940 ล้านบาท
