ชีวิตและความหวังใต้หมวกขาว

มีรุ่นน้องเรียนพยาบาลคนหนึ่งเคยเล่าให้ฟังว่า พิธีรับหมวกขาวคือวันสำคัญวันหนึ่งสำหรับชีวิตการเป็นนักศึกษาพยาบาล อาจจับต้องไม่ได้ในเชิงมูลค่า แต่ในเชิงคุณค่า เดาว่ามันมากมายไม่น้อยกว่าวันจบการศึกษา

เมื่อเราหาบหามอาการป่วยไข้ไปโรงพยาบาล โดยเฉพาะโรงพยาบาลของภาครัฐ เรามักมองเห็นพยาบาลก่อนมองเห็นแพทย์ เรารู้อีกว่าพยาบาลทำงานค่อนข้างหนัก และมายาคติบอกเราด้วยว่าพยาบาลสวมหมวกขาวช่างอ่อนโยน อดทน และมีน้ำใจ ดังนั้น การเคลื่อนไหวเรียกร้องของชาวหมวกขาวนับพันจากทั่วประเทศซึ่งรวมตัวกันที่กระทรวงสาธารณสุข เพื่อยื่นข้อเรียกร้องต่อ วิทยา แก้วภารดัย รัฐมนตรีเจ้ากระทรวงฯ เมื่อวันที่ 9 มกราคม จึงเป็นภาพที่สังคมไม่นึกฝันมาก่อน

มายาคติอีกข้อเวลาพูดถึงการขาดแคลนบุคลากรในระบบสาธารณสุข เราจะได้ยินแต่เรื่อง ‘ไม่มีหมอรักษาคนไข้’ แต่จากการศึกษาวิจัยเรื่อง Medical Hub ของ ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัยเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขและการเกษตร ของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย พบว่า พยาบาลก็เป็นสาขาวิชาชีพที่ขาดแคลนเช่นเดียวกัน

ข้อเรียกร้อง 3 ข้อของกลุ่มวิชาชีพพยาบาลคือ

1.ผลักดันให้บรรจุพยาบาลวิชาชีพที่เป็นลูกจ้างชั่วคราวประมาณ 6,000 คน ให้เป็นข้าราชการ

2.การกำหนดตำแหน่งพยาบาลวิชาชีพให้สูงขึ้น โดยไม่ยุบรวมตำแหน่ง และ

3.พยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลและสถานีอนามัยในพื้นที่ปกติ ต้องได้รับค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเช่นเดียวกับวิชาชีพอื่น

กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์ รองเลขาธิการสภาการพยาบาล, ที่ปรึกษาชมรมผู้บริหารการพยาบาล โรงพยาบาลชุมชน และแกนนำของการเคลื่อนไหวครั้งนี้ บอกว่าที่ต้องออกมาเคลื่อนไหว เนื่องจากสถานการณ์มันดำเนินมาถึงจุดที่ต้องทำอะไรบางอย่าง

“เรื่องค่าตอบแทนที่เรียกว่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย เป็นระเบียบตั้งแต่ปี 2544 มีการกำหนดให้แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชฯ และพยาบาลอยู่แล้ว แต่ที่ผ่านมาให้เฉพาะแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชฯ ในทุกโรงพยาบาลชุมชนและสถานีอนามัย พยาบาลให้เฉพาะในพื้นที่ทุรกันดารระดับ 1, 2 ซึ่งเราบอกว่ามันไม่เป็นธรรม ซ้ำอัตราค่าตอบแทนมันก็ห่างกันประมาณ 10 เท่า ซึ่งเราก็เรียกร้องมานานแล้ว

“แต่พอ 28 พฤศจิกายน 2551 มีออกระเบียบมาใหม่ว่าแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชฯ ได้ทั้ง 3 พื้นที่ แต่พยาบาลได้เฉพาะพื้นที่กันดาร 1, 2 ขณะเดียวกันอัตราค่าตอบแทนมันเปลี่ยนเป็นฟ้ากับอะไรก็ไม่รู้ ปกติแพทย์ที่อยู่ในพื้นที่ปกติจะได้สูงสุดที่ 2,800 บาท แต่ระเบียบใหม่ที่ออกมาพื้นที่กันดารระดับ 1 เมื่อก่อนสูงสุด 10,000 บาท ระดับ 2 ได้ 20,000 บาท ระเบียบใหม่เปลี่ยนเป็น 60,000 บาทกับ 70,000 บาท ส่วนพยาบาลได้เพียง 1,500-3,000 บาทต่อคนต่อเดือน

“เราบอกว่าเรารับไม่ได้ ถามว่าพยาบาลที่อยู่นราธิวาสต้องส่งต่อคนไข้จากโรงพยาบาลหนึ่งไปอีกโรงพยาบาลหนึ่ง ใครมากับคนไข้ พยาบาลนะคะ บางทีน้องเราวิ่งมา เจอเรือใบอยู่กลางทาง ไม่รู้จะเจอระเบิดเมื่อไหร่ ถามว่าค่าชีวิตคนไม่เท่ากันเหรอ?”

..............

ไม่ได้มีเจตนาจะบลัฟใครหรือโอ้อวดการทำงานเพื่อเรียกร้องความเห็นใจ แต่เมื่อโครงสร้าง ระเบียบ และนโยบายของระบบสาธารณสุขไทยยังเป็นสภาพนี้ ซ้ำเติมด้วยภาวะขาดแคลนพยาบาลจากหลากหลายปัจจัย ปริมาณงานที่พยาบาลในโรงพยาบาลชุมชนจะต้องรับผิดชอบต้องเรียกว่าหนักหนาทั้งต่อร่างกายและจิตใจ

ลองนึกสภาพการทำงานสูงสุด 36 เวรต่อเดือน เวรละ 8 ชั่วโมง และบางครั้งต้องควบต่อกันถึง 16 ชั่วโมง

ก้อย (นามสมมติ) พยาบาลในโรงพยาบาลชุมชนแห่งหนึ่งซึ่งอยู่ในแหล่งท่องเที่ยว เธอสวมหมวกขาวมา 20 ปี ปัจจุบันเธอประจำแผนกผู้ป่วยนอก เล่าอดีตให้ฟัง

“แต่ก่อนอยู่ห้องฉุกเฉิน เดือนหนึ่งต้องเข้าเวรควบบ่าย-ดึก (16.00-08.00 น.) ไม่ต่ำกว่า 15 วัน หมายความว่าเราต้องทำงานถึง 16 ชั่วโมง ทำให้เรานอนไม่เหมือนคนอื่น บางวันพี่เข้าเวรถึงเที่ยงคืน แต่พอ 8 โมงเช้าเราก็ต้องทำงานอีกแล้ว ออกเวร 4 โมงเย็น แล้วต้องตื่น 5 ทุ่ม เพื่อรับเวรตอนเที่ยงคืน”

เธอยอมรับว่าทางโรงพยาบาลมีค่าตอบแทนสำหรับการทำงานล่วงเวลา แต่เธอต้องการวันหยุดพักผ่อนและเวลาอยู่กับครอบครัว

“ตอนนั้นลูกพี่ร้องตาม ไม่อยากให้เราไปทำงาน เขาก็อยากนอนกับเรา พ่อก็ไม่สามารถทำให้ลูกนิ่งได้ บางครั้งเราต้องยืนอยู่ใต้ถุนบ้านเพื่อรอให้ลูกหยุดร้อง แล้วถึงมาทำงาน เรายังจำอารมณ์นั้นได้”

คนที่เคยชมซีรีส์ ‘ER ห้องฉุกเฉิน’ น่าจะเดาบรรยากาศได้ ก้อยบอกว่าเฉลี่ยคืนหนึ่งมีเคสประมาณ 80-90 ราย ในจำนวนนี้ 30 รายเป็นผู้ป่วยที่เกิดจากการถูกทำร้าย ภาวะตึงเครียด บีบๆ กดๆ ทำให้พยาบาลจำนวนหนึ่งประสบปัญหาการมีบุตรยาก ยังไม่รวมถึงอาการแมวไม่อยู่หนูร่าเริงของบรรดาสามีที่มักหนีไปมีบ้านเล็กบ้านน้อย ยามที่ฝ่ายภรรยาต้องเข้าเวรกะดึกซึ่งมีให้เห็นเสมอ

ส่วน กุล (นามสมมติ) พยาบาลห้องฉุกเฉินในโรงพยาบาลเดียวกับก้อย เล่าว่าช่วงที่เธอตั้งครรภ์ 7 เดือนก็เกือบจะต้องคลอดก่อน เนื่องจากเดินมากเกินไป

“อยู่ห้องฉุกเฉินจะเครียด เพราะคนไข้ที่เข้ามาห้องนี้เขาจะคิดว่าเขาอาการหนัก ทั้งที่อาการไม่ได้ฉุกเฉินเลย แต่เราปฏิเสธไม่ได้ แต่คนไข้กับญาติเขาจะเครียด มันจะส่งผลถึงเรา อย่างคนไข้ที่ดูภายนอกไม่มีอะไร เช่น คนที่เป็นโรคหัวใจ เขาจะเนือยๆ เจ็บหน้าอก นอนนิ่ง แต่มันอันตรายมากกว่าเมื่อเทียบกับคนที่ปวดท้องดิ้นทุรนทุราย ซึ่งก็แค่ปวดท้องธรรมดา ถ้าคนไข้น้อยเราจะสามารถอธิบายได้ แต่พอคนไข้เยอะๆ เราอธิบายไม่ได้ก็ต้องไปดูคนไข้โรคหัวใจก่อน คนที่ปวดท้องร้องโอดโอยก็จะไม่พอใจ คิดว่าตัวเองเป็นหนักทำไมไม่มาดูแล”

การส่งต่อผู้ป่วยเป็นอีกหนึ่งภาวะชวนหนักใจของพยาบาลห้องฉุกเฉินในโรงพยาบาลที่กำลังคนไม่พอ

“บางทีคนไข้อาการไม่คงที่ แต่เราก็ต้องไปคนเดียวเพราะเจ้าหน้าที่ไม่พอ ถ้าคนไข้เกิดหยุดหายใจบนรถเราก็ต้องปั๊มหัวใจคนเดียว ซึ่งมันลำบากนะ ถ้าเราจะต้องให้ยากระตุ้นหัวใจด้วย เราจะไม่สามารถปั๊มหัวใจได้ แต่ตอนนี้ก็ได้รับการแก้ปัญหาแล้ว มีเจ้าหน้าที่สำหรับส่งต่อ ถ้าเป็นเคสหนักจะมีคนไปด้วยอีกคน” กุลกล่าว

ที่นี่ถึงกับเคยมีระเบียบว่าห้ามพยาบาลที่ตั้งครรภ์ส่งต่อผู้ป่วย

พยาบาลบางคนบอกว่า พยาบาลที่อยู่ห้องฉุกเฉินจะเครียดกว่าพยาบาลประจำห้องคลอด ...ก็เข้าใจได้ คนที่อยู่กับความเจ็บปวดและความตายก็น่าจะเครียดกว่าคนที่อยู่กับบรรยากาศของความสุขและการเกิด แต่ ศรีไพร นาสัน พยาบาลวิชาชีพ โรงพยาบาลชัยบาดาล ยืนยันว่าไม่จริง

“ความเครียดของพยาบาลห้องคลอดมีมาก แต่ไม่แน่ใจว่าถ้าเทียบกับห้องฉุกเฉินอย่างไหนจะเครียดกว่ากัน แต่ในทัศนะของพี่ก็เครียดด้วยกันทั้งคู่ เด็กอยู่ในท้อง เราไม่สามารถรู้ได้เลยว่าจะเกิดอะไรขึ้น เราต้องฟังเสียงหัวใจเด็กทุก 15 นาที ทุกครึ่งชั่วโมง เพื่อให้ทั้งแม่และลูกปลอดภัย แล้วเวลาคลอด ผู้หญิงทุกคนจะเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด พยาบาลจะต้องใช้ความรู้ความสามารถดูแลอย่างดีที่สุดเพื่อไม่ให้คนไข้ตกเลือดซึ่งเป็นความยากอย่างหนึ่ง”

แนวคิดการส่งเสริมสุขภาวะทำให้บทบาทของพยาบาลไม่ได้จำกัดอยู่แต่ภายในโรงพยาบาลอีกต่อไป หากจะต้องลงไปคลุกคลีกับชุมชนเพื่อ ‘สร้าง’ นำ ‘ซ่อม’ และให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติในการดูแลสุขภาพ โดยต้องยอมรับว่าพยาบาลถือเป็นกลไกสำคัญของการสร้างกระบวนทัศน์ใหม่ด้านสุขภาพ ซึ่งเป็นบทบาทที่ศรีไพรและเพื่อนๆ ภาคภูมิใจ

อย่างไรก็ตาม ภาพหมอ-พยาบาลกับชาวบ้านในต่างจังหวัดพึ่งพิงเอื้ออาทรช่างเป็นเรื่องเล่าที่อบอุ่น แต่สภาพจริงๆ ไม่ได้โรแมนติกเท่าจินตนการ เนื่องจากกำลังคนมีน้อยเกินไป นโยบายหรูๆ เช่น 1 ตำบล 1 พยาบาล จึงออกจะเกินจริงที่จะให้พยาบาลหนึ่งคนดูแลคน 2,500 คน ขณะที่...

“ปี 2551 โรงพยาบาลชัยบาดาลเปิดรับสมัครตำแหน่งพยาบาล 20 ตำแหน่ง มีมาสมัครแค่ 3 คน เป็นเรื่องที่ชาวบ้านรับรู้ว่าที่นี่คนน้อย”
..............

ลองมาฟังปากคำของอดีตพยาบาลโรงพยาบาลภาครัฐที่ลาออกมาอยู่โรงพยาบาลเอกชนอย่าง แอ้ม (นามสมมติ) ดูบ้าง

“ตัดสินใจนานเหมือนกันเพราะเป็นข้าราชการสวัสดิการดีกว่า แต่ที่ลาออกเรื่องค่าตอบแทนก็เป็นส่วนหนึ่ง แต่การที่เราอยู่มา 5 ปี เรารู้สึกเบื่อแล้วที่ต้องขึ้นเวรเช้าแล้วต้องขึ้นเวรดึกอีก รายได้ก็ไม่เพิ่มขึ้น มีแต่เรื่องบั่นทอน พยาบาลทำทุกอย่าง (เน้นเสียง) ทำเอกสารก็ต้องทำ

“น้องพยาบาลรุ่นใหม่ๆ จะไม่ได้รับการบรรจุเข้าเป็นข้าราชการ แต่เป็นอัตราจ้างเหมือนพนักงานบริษัท ที่ทนไม่ได้ก็ต้องลาออกไปเพราะเวรก็ขึ้นเยอะ ค่าตอบแทนน้อย วันหยุดต้องเวียนกันหยุดไม่ใช่ว่าหยุดเสาร์อาทิตย์ แต่วันหยุดถ้านอนเฉยๆ ก็อยู่ไม่ได้เพราะเงินเดือนแค่หมื่นต้นๆ ต้องไปรับจ็อบโรงงาน ก็เหมือนไม่ได้หยุด เลยออกไปทำเอกชนกันซะเยอะ”

แอ้มเป็นพยาบาลโรงพยาบาลรัฐ 5 ปีได้รับเงินเดือน 11,000 บาท มาทำงานโรงพยาบาลเอกชนเริ่มต้นที่ 22,000 บาท (ยังไม่รวมค่าทำงานล่วงเวลา) ไม่ต้องขึ้นเวรเช้า เวรดึก มีวันหยุดพักผ่อน สภาพการทำงานก็ต่างกัน

“การพัฒนาคนของเอกชนก็ดีนะ ตั้งแต่มาอยู่ เขาส่งไปอบรมตลอด แต่ถ้าอยู่ภาครัฐจะมีการอบรมน้อย เพราะถ้าส่งคนไปอบรม คนจะขาด”

เธอเล่าด้วยน้ำเสียงอึดอัดและคับข้องใจพอสมควร แถมยังยอมรับด้วยว่าแม้เธอจะไม่ได้ทำงานโรงพยาบาลรัฐแล้ว แต่เมื่อวันที่ 9 มกราคม เธอเองยังอยากจะไปร่วมประท้วงกับเพื่อนๆ ร่วมอาชีพด้วย

..............

เชื่อว่าต้องมีคำถามเชิงอุดมการณ์ต่อการเคลื่อนไหวของพยาบาลในครั้งนี้ ซึ่งเราเห็นด้วยว่า ‘อุดมการณ์-อุดมคติ’ ยังเป็นสิ่งจำเป็นในทุกยุคสมัย แต่ปัญหาของการใช้ชีวิต บ่อยครั้งอยู่ที่การจัดวางอุดมการณ์และความเป็นจริงให้อยู่ในที่ทางที่เป็นไปได้ ไม่ทิ่มแทงเจ้าของชีวิตเกินไป

ที่สำคัญ การปัดปัญหาไปเป็นเรื่องของผลประโยชน์และอุดมการณ์ของตัวบุคคลก็ออกจะหยาบไปหน่อย เพราะถ้ารัฐไม่สามารถจัดการโครงสร้างระบบสาธารณสุขได้อย่างมีประสิทธิภาพ ไม่เปิดโอกาสให้วิชาชีพพยาบาลมีส่วนร่วมกำหนดนโยบาย และมุ่งส่งเสริมแนวทางการค้าเสรีอย่างการเป็น Medical Hub โดยไม่มีมาตรการใดๆ รองรับ เกิดอาการสมองไหลจากภาครัฐสู่ภาคเอกชน ...แล้วอะไรจะเกิดขึ้นตามมา

-แม้จะมีหลักประกันสุขภาพ แต่คุณภาพการบริการจะเป็นอย่างไร?

-ประชาชนที่มีรายได้น้อยไม่สามารถใช้บริการโรงพยาบาลเอกชน จะได้รับการเหลียวแลจาก Medical Hub หรือไม่?

************

เรื่อง-กฤษฎา ศุภวรรธนะกุล

************

Medical Hub หนึ่งความเสี่ยงต่อระบบสาธารณสุข

วิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัยเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขและการเกษตร สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) กล่าวถึงปัญหาการขาดแคลนพยาบาล โดยเชื่อมโยงกับเรื่อง Medical Hub ว่า

“ปัญหาของเราที่ทุกคนรู้สึกว่าเป็นปัญหาใหญ่คือเรื่องหมอขาดแคลน แต่จริงๆ พยาบาลก็มีปัญหาขาดแคลนเช่นกัน แต่เป็นเรื่องที่คนอาจจะไม่ค่อยให้ความสนใจมากเท่า อีกทั้งระบบในโรงพยาบาลของเรา หมอจะเป็นใหญ่ พอมีการประกันสุขภาพจะมีปัญหาเรื่องหมอลาออกค่อนข้างเยอะ พยาบาลก็มีลาออกเช่นกัน แต่ไม่เป็นข่าว โดยกระทรวงฯ ก็พยายามแก้ปัญหาเรื่องหมอลาออกด้วยการแก้เรื่องค่าตอบแทน

“อีกประเด็นคือวิทยาลัยพยาบาลหลายแห่งจะผลิตพยาบาลตามอัตราที่เขาจะสามารถบรรจุเข้ารับราชการได้ จึงมีปัญหาว่าแทนที่จะผลิตให้พอต่อความต้องการ กลายเป็นผลิตต่ำกว่าศักยภาพที่มีอยู่ การขาดแคลนจึงมีมากขึ้น

“ถ้าพูดถึงเรื่องบุคลากรโดยรวมๆ ในปัจจุบันเรามีคนจำนวนมากเข้าไม่ถึงบริการที่มีคุณภาพ เรามี 30 บาทก็อาจจะบอกว่าเขาถึงได้ แต่คุณอาจจะมีเวลาพบหมอแค่ 2-3 นาที ส่วนทันตแพทย์นี่ขาดแคลนยิ่งกว่าหมออีก พยาบาลก็ขาด โดยทั้งระบบแล้วเราต้องการการผลิตบุคลากรเพิ่ม แล้วพอหมอหนีจากภาครัฐไปอยู่กับเอกชนจึงทำให้คนในระบบของรัฐยิ่งขาดแคลนมากขึ้น แต่จริงๆ แล้วเราขาดแคลนทั้งระบบ ยิ่งคนไข้ต่างชาติเข้ามา ความขาดแคลนก็รุนแรงขึ้น

“ขณะเดียวกัน ถ้าหมอจะตั้งเป้ารายได้จากคนไข้ต่างชาติ เราก็คงต้องดึงหมอจากต่างประเทศเข้ามาด้วย เพราะยิ่งคนไข้ต่างชาติเข้ามามากเท่าไหร่ คนไทยก็จะยิ่งได้รับผลกระทบมากขึ้นเท่านั้น ทุกวันนี้เรารักษาคนไข้ต่างชาติปีละประมาณ 1.4-1.5 ล้านคน ในจำนวนนี้ประมาณหนึ่งล้านเป็นนักท่องเที่ยว มี 1 ใน 3 ที่บินเข้ามาเพื่อรักษาโดยเฉพาะ ส่วนนี้มีประมาณ 4 แสนคน ปัญหาคือว่าถ้าขยายกันอย่างเสรีจริงๆ แล้วกำลังซื้อของคนที่เข้ามาสูงกว่าคนไทย ถ้าเราปล่อยให้กำลังซื้อเป็นตัวตัดสิน ที่สุดแล้วเซ็กเตอร์นั้นก็จะโตแล้วไปกระทบส่วนที่เหลือ การศึกษาของเราชิ้นหนึ่งเสนอว่าถ้าจำนวนคนไข้ต่างชาติยังเพิ่มขึ้น เราควรจะเริ่มเก็บภาษี แต่โรงพยาบาลเอกชนจะอ้างว่าตอนนี้คงยังไม่เพิ่มหรอก เพราะเศรษฐกิจโลกกำลังแย่

“ในภาพรวม ตราบใดที่คุณส่งเสริม Medical Hub แบบนี้ ค่าตอบแทนของหมอในภาคเอกชนสูงขึ้นแน่ๆ ถ้าคุณไม่ทำอะไรเลย หมอภาครัฐก็จะหนีไปภาคเอกชน บางคนอาจจะอ้างว่าหมอที่ไปเป็นหมอเฉพาะทางในกรุงเทพฯ ไม่เกี่ยวกับ 30 บาท แต่มันก็ดึงกันไปเป็นทอดๆ และจะไปถึงในชนบทในที่สุด”