"ณ บ้านพระอาทิตย์"
"ปานเทพ พัวพงษ์พันธ์"
อาการการเกิดโรคไวรัสโควิด-19 นั้นสามารถมีตั้งแต่ไม่แสดงอาการใดๆ เลยไปจนถึงรุนแรงปอดบวมและเสียชีวิตได้ จากการสำรวจของคณะทำงานระหว่างผู้เชี่ยวชาญองค์การอนามัยโลกและผู้เชี่ยวชาญของสาธารณรับประชาชนจีนจากการสำรวจการเกิดโรคระบาดที่สาธารณรับประชาชนจีน ถึงเมื่อวันที่ 20 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2563 มีข้อมูลที่แสดงข้อบ่งชี้อาการที่น่าสนใจดังต่อไปนี้
จากการสำรวจผู้ป่วยจำนวน 55,924 คนที่มีผลยืนยันจากห้องแลบ พบอาการของผู้ติดเชื้อ COVID-19 ทั่วๆไป ได้แก่ การมีไข้ 87.9%, ไอแห้งๆ 67.7%, อ่อนเพลีย 38.1% , มีเสมหะ 33.4%, หายใจตื้น 18.6%, เจ็บคอ 13.9%, ปวดศีรษะ 13.6%, ปวดกล้ามเนื้อหรือปวดตามข้อ 14.8%, หนาว 11.4%, คลื่นไส้อาเจียน 5%, คัดจมูก-มีน้ำมูก 4.8%, ท้องเสีย 3.7%, ไอเป็นเลือด 0.9%, ตาแดง 0.8% [1]
จากอาการดังกล่าวข้างต้นแม้ว่าจะมีความคล้ายคลึงกับไข้หวัดทั่วไปหรือไข้หวัดใหญ่ แต่ความจริงแล้ว COVID-19 จะไม่มีอาการจามต่างจากไข้หวัดธรรมดา แต่ก็ไม่เหมือนไข้หวัดใหญ่ตรงที่ว่าพบการปวดตามกล้ามเนื้อหรือปวดตามข้อบ้างต่างจากไข้หวัดใหญ่ที่พบอาการนี้ได้บ่อย ส่วนอาการคัดจมูกน้ำมูกไหลพบได้น้อยกว่าทั้งไข้หวัดธรรมดาและไข้หวัดใหญ่ แต่ภาวะการหายใจลำบากซึ่งพบได้บ้างนั้นเป็นลักษณะเฉพาะของ COVID-19 ที่ไม่พบทั้งในไข้หวัดธรรมดาและไข้หวัดใหญ่
ผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัส COVID-19 โดยทั่วไปแล้วจะแสดงอาการซึ่งรวมถึง อาการเกี่ยวกับทางเดินหายใจเล็กน้อยและมีไข้ โดยเฉลี่ยประมาณ 5-6 วันภายหลังจากการติดเชื้อ โดยค่าเฉลี่ยคือระยะเวลาเชื้อฟักตัวประมาณ 5-6 วัน โดยช่วงเวลาแสดงอาการอยู่ระหว่าง 1-14 วัน
ปัญหาการแสดงอาการช้านั้น เป็นผลทำให้ผู้ที่ติดเชื้อจะไม่รู้ตัวว่าตัวเองนั้นติดเชื้อ แต่สามารถเป็นพาหะในการติดเชื้อต่อได้ เรื่องดังกล่าวนี้เป็นปัญหาใหญ่ที่สุดของการแพร่ระบาดไปทั่วโลก หากไม่มีการปิดเมืองและให้อยู่กับบ้านเพื่อรอวันแสดงอาการของผู้ป่วยทั้งหมดพร้อมกัน
แต่ปัญหาอีกด้านก็คือผู้ป่วยที่ไม่แสดงอาการในช่วงแรกนั้นยังมีโอกาสแพร่เชื้อต่อไปในสมาชิกครอบครัวเพราะรู้เท่าไม่ถึงการณ์ [2] ดังนั้นมาตรการกักตัวเองหรือปิดบ้านและไม่ออกไปไหนนั้น จำเป็นจะต้องพิจารณาการใช้ชีวิตทิ้งระยะห่างกันเพื่อลดการแพร่ระบาดในสมาชิกครอบครัวด้วย
อย่างไรก็ตาม ยังดีที่ว่าผู้ป่วยติดเชื้อไวรัส COVID-19 ส่วนใหญ่จะป่วยเพียงเล็กน้อยและหายป่วย โดยประมาณการ 80% ของผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันจากผลแลบแสดงอาการเล็กน้อยถึงปานกลาง ซึ่งรวมถึงกรณีผู้ป่วยที่ไม่มีและมีภาวะปอดบวม ส่วนผู้ป่วยที่ไม่แสดงอาการเลยนั้นแม้จะมีบ้างแต่ก็เป็นเพียงส่วนน้อยมากและท้ายที่สุดแล้วจะแสดงอาการอย่างใดอย่างหนึ่งออกมา
ส่วนผู้ป่วยประมาณ 13.8% ที่มีอาการรุนแรงจะมีอาการหายใจลำบาก ในขณะที่ผู้ป่วยวิกฤติประมาณ 6.1% จะถึงขั้นการหายใจล้มเหลว ช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือด และการทำงานอวัยวะภายในล้มเหลวลง
ผู้ป่วยที่ไม่ได้มีโรคเรื้อรังที่มีมาอยู่ก่อนหน้านี้จะมีอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 1.4% โดยยิ่งเป็นสูงวัยก็ยิ่งมีความเสี่ยงในการเสียชีวิตมากที่สุด โดยผู้สูงวัยที่มีอายุเกิน 80 ปี มีอัตราการความเสี่ยงในการเสียชีวิตสูงถึง 21% และผู้ป่วยที่มีโรคมากกว่าหนึ่งโรคจะมีอัตราการความเสี่ยงเสียชีวิตเพิ่มสูงขึ้นด้วย โดยผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจเมื่อติดเชื้อ COVID-19 แล้วจะมีอัตราความเสี่ยงเสียชีวิตเป็น 13.2% โรเบาหวาน 9.2% โรคความดันโลหิตสูง 8.4%, โรคเกี่ยวกับทางเดินหายใจเรื้อรัง 8.0%, และโรคมะเร็ง 7.6% [1]
ความน่าสนใจในเรื่องนี้อยู่ตรงที่ว่าการระบาดที่เกิดขึ้นในที่สาธารณรัฐประชาชนจีนสามารถควบคุมโรคได้ดีขึ้นอย่างมาก แต่ในยุโรปนั้นมีความรุนแรงของการระบาดโรค COVID-19 มากกว่าสาธารณรัฐประชาชนจีนเป็นอย่างมาก
จากข้อมูลถึงวันที่ 24 มีนาคม พ.ศ. 2563 มีการสำรวจผู้ป่วยในยุโรปจำนวน 14,011 คนจาก 13 ประเทศ โดยส่วนใหญ่เกิดหรือประมาณ 97% มาจากเยอรมนี พบว่าคนส่วนใหญ่มีอาการไข้เพียง 47%, มีอาการไอแห้งหรือไอมีเสมหะ 25%, เจ็บคอ 16%, ,อ่อนเพลีย 6%, มีอาการปวด 5% นอกจากนั้นมีข้อมูลพบว่าผู้ป่วยที่ถึงขั้นป่วยรุนแรงมีประมาณ 4% และมีอัตราสูง 15% ของผู้ที่เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล แต่เหนือไปกว่านั้นก็คืออัตราความเสี่ยงในการเสียชีวิตนั้นสูงถึง 10-12% ในโรงพยาบาล[3]
โดยเฉพาะในประเด็นที่ว่า ผู้ป่วยติดเชื้อ COVID-19 พบว่ามีไข้สูงถึง 87.9% ซึ่งเป็นอาการหลักแต่มีอัตราความเสี่ยงในการเสียชีวิตเพียงแค่ 1.4% [1] แต่ผู้ป่วยติดเชื้อ COVID-19ในยุโรปกลับมีอาการไข้เพียงแค่ 47% เท่านั้น แต่กลับมีอัตราความเสี่ยงในการเสียชีวิตสูงถึง 12% [3] !!!!!
แม้ว่าในท้ายที่สุดแล้วผู้ป่วยชาวยุโรปจะมีไข้ขึ้นประมาณ 88% หลังจากเข้าโรงพยาบาลแล้ว แต่ก็เป็นที่น่าสนใจว่าเหตุใดในตอนเริ่มต้นจึงได้มีไข้ขึ้น “ช้ากว่า” [3]
ทั้งนี้ก็เพราะเหตุว่า สิ่งมีชีวิตทั่วไปนั้น จะผลิตความร้อนหรือการมีไข้อันเป็นส่วนหนึ่งในการเสริมสร้างระบบภูมิคุ้มกันตามธรรมชาติ ซึ่งไม่เพียงเป็นกลไกของมนุษย์เท่านั้น แต่ยังเป็นกลไกลธรรมชาติของสัตว์และพืชอีกด้วย [4]
ตัวอย่างเช่น อิกัวน่า ปลา แมลง ก็ต้องอาศัยอุณหภูมิที่สูงเพื่อป้องกันการติดเชื้อตามธรรมชาติทั้งนั้น เช่น การย้ายถิ่นฐานไปยังสิ่งแวดล้อมที่มีอุณหภูมิอุ่นขึ้น หรือแม้แต่ผึ้งก็ได้อาศัยการเคลื่อนไหวทางกายภาพมากขึ้นเป็นกลไกในการเพิ่มอุณหภูมิให้สูงขึ้น [5]-[12]
ความพยายามในการเพิ่มอุณหภูมิให้สูงนั้นยังครอบคลุมไปถึง “ต้นไม้” ด้วย ตัวอย่างเช่น ใบของถั่วแขก (Phaseolus vulgaris) ที่ติดเชื้อราจะมีอุณหภูมิสูงขึ้นถึง 2 องศาเซลเซียส [13]-[14]
นอกจากนั้นแล้ว “ไข้” ยังเป็นกลไกตามธรรมชาติของกลุ่มสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่จะช่วยเพิ่มการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันและต้านการติดเชื้อจุลชีพ [15], [16] และโดยเฉพาะอย่างยิ่งกลไกลของการเกิดไข้นั้นยังเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของเม็ดเลือดขาวในการทำงานต่อต้านการติดเชื้อของมนุษย์อีกด้วย [17]
แต่ “ผู้สูงวัย” โดยธรรมชาติอุณหภูมิในร่างกายจะเย็นลงตามธรรมชาติ [18] [19] ดังนั้นไม่เพียงแต่โรคที่เกิดขึ้นเพราะตัวเย็นลงเท่านั้น แต่การเผาผลาญก็ยังลดลงไปด้วย ด้วยเหตุผลนี้ผู้สูงวัยจำนวนมากจึงมาพร้อมกับโรคที่เกี่ยวข้องกับระบบการเผาผลาญตามมา เช่น โรคเบาหวาน โรคที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบของหลอดเลือด รวมถึงโรคหลอดเลือดหัวใจ
โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผู้สูงวัยจะมีความสามารถในการผลิตไข้ลดลงด้วย ประมาณ 20% - 30% [20] ดังนั้นจึงไม่น่าแปลกใจเลยว่าเหตุใดมีผู้สูงวัยจำนวนไม่น้อยติดเชื้อไวรัส COVID-19 แล้วมีไข้ช้ามาก หรือมีไข้น้อยมาก
ดังนั้นผู้ป่วยที่เป็นผู้สูงวัยจึงเป็นกลุ่มเสี่ยงที่มีอัตราความเสี่ยงในการเสียชีวิตมากที่สุด โดยผู้ป่วยชาวจีนที่มีอายุ 80 ปีขึ้นไปมีอัตราความเสี่ยงในการเสียชีวิตมากที่สุดคือ 14.8% [1]
แต่ในยุโรปสถานการณ์เลวร้ายกว่านั้น เพราะผู้สูงวัยอายุเกิน 60 ปีในยุโรป ทั้ง เยอรมนี อิตาลี และสเปน ที่มีอัตราความเสี่ยงเสียชีวิตเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งอัตราความเสี่ยงเสียชีวิตด้วยโรค COVID-19 ในสัดส่วนของกลุ่มประชากรอายุระหว่าง 70-79 ปีนั้นสูงมาก กล่าวคือ เยอรมนี 19%, อิตาลี 36%, สเปน 20% [3] และถ้าพิจารณาในกลุ่มประชากรผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอายุ 80 ปีขึ้นไปก็จะมีอัตราความเสี่ยงในการเสียชีวิตมีสัดส่วนสูงมาก กล่าวคือ เยอรมนี 74%, อิตาลี 50%, สเปน 67% [3]
แต่ก็มีความเป็นไปได้ว่า “ไวรัส” มีการพัฒนาสายพันธุ์อยู่ตลอดเวลา เมื่ออยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลงไป โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
ไวรัสต้องอาศัยในสิ่งมีชีวิตที่ไม่เหมือนกัน ดังนั้นความน่าสนใจของผู้ติดเชื้อในประเทศไทยที่ได้รับเชื้อมาจากผู้เดินทางมาจากอิตาลีนั้นปรากฏเป็นข่าวว่ามีไข้ต่ำๆ หรือไม่มีไข้เลย แสดงอาการน้อยกว่าตามสภาพที่เกิดขึ้นในยุโรป แต่กลับมีภาวะปอดอักเสบรุนแรงแบบไม่รู้ตัวมากกว่า
อย่างไรก็ตามไม่ว่าจะเป็นปัจจัยเรื่องชนิดของเชื้อไวรัสที่อาจมีความแตกต่างกันไปแล้วก็ดี หรือจะเป็นเหตุปัจจัยของอายุของผู้ป่วยก็ดี แต่ทั้งสองประการนี้ก็มีสิ่งที่น่าสังเกตว่าการมีไข้อาจจะมีประโยชน์มากกว่าการกินยากดไข้ในกรณีเช่นนี้ก็ได้ (โดยเฉพาะในยามที่ผู้ป่วยไม่ได้รับยาต้านไวรัสทุกคน) แต่ก็น่าจะเป็นเรื่องยากที่แพทย์แผนปัจจุบันในโรงพยาบาลจะยอมปล่อยให้ผู้ป่วยได้มีไข้เพื่อเยียวยาตัวเองตามธรรมชาติได้
แต่สำหรับผู้สูงวัยนั้นแม้ไม่สามารถจะผลิตไข้ได้เท่ากับคนวัยหนุ่มสาวที่มีโอกาสร้างระบบภูมิคุ้มกันตามธรรมชาติมากกว่า แต่การสร้าง “สภาวะแวดล้อม” ให้มีอุณหภูมิสูงก็อาจจะเป็นความหวังให้กับผู้ที่มีโอกาสป่วยกลุ่มนี้ได้ เพราะการสร้างสภาวะแวดล้อมให้มี “อุณหภูมิเป้าหมาย” ได้นั้นอาจมีส่วนช่วยเสริมระบบความร้อนให้เพิ่มสูงขึ้นเพื่อบรรเทาภาระการผลิตความร้อนในร่างกายแต่เพียงอย่างเดียว
ดังยกตัวอย่างที่ได้ยกมาในบทความตอนที่แล้ว [4] นั่นคือ “อิกัวน่า” ซึ่งเป็นสัตว์เลื้อยคลานเลือดเย็นที่ต้องอาศัยความร้อนจากสภาพอากาศแวดล้อมในทะเลทราย หากนำเอาอิกัวน่าให้ได้รับเชื้อแบคทีเรียแล้วไม่ได้รับแสงแดดหรือแสงโคมไฟอุลตร้าไวโอเลต อิกัวน่าก็จะตายลงทั้งหมด ในขณะที่อิกัวน่าซึ่งได้รับแสงแดดหรือแสงจากโคมไฟอุลตร้าไวโอเลตจะมีชีวิตรอด ในขณะที่การทดลองต่อจากนั้นที่มีการนำอิกัวน่ามาฉีดแบคทีเรียแล้วให้กินยาลดไข้ไปด้วย ปรากฏว่าอิกัวน่าที่ผลิตไข้ไม่ได้ก็จะตายลงทั้งหมด ส่วนอิกัวน่าที่ผลิตไข้ได้กลับมีชีวิตรอดได้ [21]-[22]
บทเรียนข้างต้นนั้นแสดงให้เห็นว่า แม้ว่าสิ่งมีชีวิตนั้นจะไม่สามารถผลิตความร้อนหรือไข้ได้ถึง “อุณหภูมิเป้าหมาย” ได้ แต่หากมีสภาวะแวดล้อมภายนอกที่มีอุณหภูมิที่สูงขึ้นได้ก็มีโอกาสที่จะใช้ความร้อนนั้นในการต้านการติดเชื้อได้เช่นกัน และนี้คือเหตุผลว่าคนโบราณที่ติดไข้หวัดน้อยสามารถหายเองได้ตามธรรมชาติ และมีคนไทยจำนวนมากในอดีตเมื่อป่วยเป็นไข้หวัดใหญ่ก็ใช้การห่มผ้า พันผ้าพันคอ และดื่มน้ำร้อนจัด จนถึง “อุณหภูมิเป้าหมาย” แล้วเหงื่อออกท่วมกาย แล้วจึงมีอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว
ทั้งนี้จากงานวิจัยพบว่า การออกกำลังกาย การดื่มน้ำร้อน การสวมเสื้อผ้าที่อบอุ่น มีผลต่อการเพิ่มอุณหภูมิในร่างกายทั้งสิ้น [23]
แต่คำถามที่น่าสนใจคือ ผู้ป่วยCOVID-19, ผู้ที่ถูกกักตัว, หรือผู้ที่สมัครใจกักตัวเอง, หรือผู้สูงวัยที่เป็นกลุ่มเสี่ยงในทุกวันนี้อยู่ในสภาพแวดล้อมอย่างไร อยู่ในห้องที่มีเครื่องปรับอากาศหรือไม่ ใส่เสื้อผ้าอุ่นหรือไม่ มีเหงื่อออกหรือไม่ และกินยาลดไข้ทั้งๆ ที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัสหรือไม่
ข้อสำคัญ หากนำผู้ป่วยหรืออาจจะป่วยมาอยู่รวมกันมากๆ นั้นจะเพิ่มความเสี่ยงในการระบาดมากขึ้นหรือไม่ และเป็นการเพิ่มภาระและเพิ่มความเสี่ยงในการเจ็บป่วยให้แพทย์และพยาบาลหรือไม่ ในสถานการณ์เช่นนี้ ผู้ที่ป่วยน้อยและมีอาการไม่มากจึงควรกักตัวเองอยู่ที่บ้านเพื่อปรับสภาพแวดล้อมของตัวเองจะดีกว่าหรือไม่
อย่างไรก็ตามในแนวทางการแพทย์แผนไทยนั้นก็เป็นไปในแนวทางธรรมชาติบำบัดอีกแนวทางหนึ่ง โดยปรับระบบธาตุให้สามารถรับมือกับโรคระบาดได้ แม้กระทั่งไข้หวัดใหญ่แลมีแนวทางที่มีความลึกซึ้งในภาวะที่แม้มองไม่เห็นหรือรู้จักชื่อไวรัสซึ่งก็ได้ผลดีมากเช่นเดียวกัน ซึ่งจะได้มีโอกาสกล่าวถึงในโอกาสต่อไป
ด้วยความปรารถนาดี
ปานเทพ พัวพงษ์พันธ์
คณบดีสถาบันแพทย์แผนบูรณาการและเวชศาสตร์ชะลอวัย มหาวิทยาลัยรังสิต
อ้างอิง
[1] Joint Commission World Health Orgainzation-China, Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), 16-24 February 2020, page 11-13
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf
[2] Zhen-Dong Tong, et al., Pontential Presymptomatic Transmission of SARS-Cov-2, Zhejiang Province China, 2020, Emerging Infection Diseases., Center for Disease Control and Prevention., Volume 6, Number 5- May 2020.
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/5/20-0198_article
[3] European Centre for Disease Prevention and Control, Disease background of COVID-19
https://www.ecdc.europa.eu/en/2019-ncov-background-disease
[4] ปานเทพ พัวพงษ์พันธ์, การบริหารระบบภูมิคุ้มกันในช่วงการระบาดไวรัส โควิด-19 (ตอนที่ 1) : ปล่อยไข้หรือกดไข้อะไรจะดีกว่ากัน?, ผู้จัดการออนไลน์ เผยแพร่ 27 มีนาคม พ.ศ. 2563 เวลา 17.58 น.
https://mgronline.com/daily/detail/9630000030956
[5] Kluger MJ. Phylogen of fever. Fed Proc. 1979;38:30-34 [PubMed] [Google Scholar]
[6] Bernheim HA, Kluger MJ. Fever: effect of drug-induced antipyresis on survival. Science. 1976; 193:237-239 [Pubmed] [Google Scholar]
[7] Vaughn LK, et al., Fever in the Lizard Dipsosaurus dorsalis. Nature. 1974;252:473-474 [Pubmed] [Google Scholar]
[8] Covert JB, et al., Survival value of fever in fish. Nature. 1977;267:43-45 [Pubmed] [Google Scholar]
[9] Reynolds WW, et al., Behavioural fever in teleost fishes. Nature. 1976;259:41-42. [Pubmed] [Google Scholar]
[10] Simone-Finstrom M, et al., Impact of Food Availability, Pathogen Exposure, and Genetic Diversity on Thermoregulation in Honey Bees (Apis melifera) Journal of Insect Behavior. 2014; 27:527-539 [Google Scholar]
[11] Blanford S, et al., Adult survival, maturation, and reproduction of the desert locus Schistocerca gregaria infected with the fungus Metarizium anisopliae var acridum. J Invertebr Pathol. 2001;78:1-8 [Pubmed] [Google Scholar]
[12] Mackowiak PA. Fever: blessing or curse? A unifying hypothesis. Ann Intern Med. 1994;120:1037-1040. [Pubmed] [Google Scholar]
[13] Yarwood CE. Heat of Respiration of Injured and Disease Leaves. Phytopathology. 1953; 43:675-681 [Google Scholar]
[14] Zhu Y, et al., Regulation of thermogenesis in plants: the interaction of alternative oxidase and plant uncoupling mitochondrial protein. J Integr Plant Biol. 2011;53:7-13 [Pubmed] [Google Scholar]
[15] Ryan M, Levy MM. Clinical review: fever in intensive care unit patients. Crit Care 2003;7:221-5. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
[16] Mackowiak PA, Ruderman AE, Martin RM, et al. Effects of physiologic variations in temperature on the rate of antibiotic-induced bacterial killing. Am J Clin Pathol 1981;76:57-62. [PubMed] [Google Scholar]
[17] Sharon S. Evans, et al., Fever and thermal regulation of immunity:the immune system feels the heat., Nat Rev Immunol. 2015 Jun; 15(6): 335-349, Published online 2015 May 15, doi:10.1038/nri3843
[18] Güneş UY1, Zaybak A., Does the body temperature change in older people?J Clin Nurs. 2008 Sep;17(17):2284-7. doi: 10.1111/j.1365-2702.2007.02272.x.
[19] Kelly, Greg S., Body Temperature Variability (Part 1) : A Review of the history of body temperature and its variability due to site selection, biological rhythms, fitness and aging., Alternative Medicine Review 11 (4):278-93, December 2006, PMID 17176167
http://www.altmedrev.com/archive/publications/11/4/278.pdf
[20] D C Norman, T T Yoshikawa, Fever in the Elderly, Review
Infect Dis Clin North Am, 10 (1), 93-9 Mar 1996, PMID: 8698997 DOI: 10.1016/s0891-5520(05)70288-9
[21] Kluger MJ, Ringler DH, Anver MR. Fever and survival. Science 1975;188:166-8. [PubMed] [Google Scholar]
[22] Function of Fever. Available online: http://www.pbs.org/wgbh/evolution/library/10/4/l_104_04.html. Accessed December 1, 2015.
[23] Gregory S. Kelly, ND, Body Temperature Variability (Part 2) : Masking Influences of Body Temperature Variability and a Review of Body Temperature Variability in Disease., Alternative Medicine Review Volume 12, Number 1
http://www.altmedrev.com/archive/publications/12/1/49.pdf
