รศ.นพ.เมธี วงศ์ศิริสุวรรณ
จนถึงตอนนี้ประมาณเกือบสามสัปดาห์แล้วหลังจากมีคำสั่งจากสภาการพยาบาล ห้ามพยาบาลทั่วประเทศฉีดยาแก้อักเสบในกลุ่มที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) “Diclofenac” (ซึ่งเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงในการบรรเทาอาการอักเสบ ระงับอาการปวดรุนแรง และปวดเฉียบพลันที่พบได้บ่อย เช่น ปวดหลังรุนแรง ปวดข้อ ปวดเก๊าท์ ข้ออักเสบจารรูมาตอย์ด เข่าอักเสบ กระดูกสันหลังอักเสบรุนแรง ปวดไมเกรน กล้ามเนื้ออักเสบ ปวดประจำเดือน ปวดหลังผ่าตัด ปวดนิ่วในท่อไตหรือท่อน้ำดี เป็นต้น) ทั้งการฉีดเข้ากล้าม และเข้าเส้นเลือดโดยเด็ดขาด เรื่องนี้มีที่มาที่ไปอย่างไรและคำสั่งนี้จะกระทบกับกระบวนการรักษาพยาบาลผู้ป่วยทั่วประเทศอย่างไร
เรื่องนี้น่าจะตั้งต้นจาก สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีการจ่ายเงินเยียวยาอย่างต่อเนื่องหลายปีให้แก่ผู้ป่วยตาม ม.41 “โดยไม่พิสูจน์ผิดถูก” ภายหลังมีผู้ป่วยบางรายเกิดเหตุการณ์ขาอ่อนแรง (ขาลาก) ภายหลังได้รับฉีดยาตัวนี้ที่บริเวณกล้ามเนื้อก้น (Buttock) ทั้งนี้สถิติการเกิดปัญหานี้ทั่วประเทศ พบเฉลี่ยปีละ 5 รายและมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ผลของการจ่ายเงินโดยอ้างหลักการไม่พิสูจน์ผิดถูกนี้ แม้จะช่วยบรรเทาความเดือดร้อนให้ผู้ป่วยแต่ในขณะเดียวกันการจ่ายเงินโดยไร้การพิสูจน์ผิดถูก ทำให้เกิดปัญหาตามมาคือ “ยังคงมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เช่นนี้เกิดขึ้นตามมาอีกเรื่อย ๆ เพราะไม่มีการสืบค้นหาสาเหตุอย่างเป็นกระบวนการทางวิทยาศาสตร์ที่ถูกต้อง ว่าเกิดเหตุการณ์นี้ได้อย่างไร เป็นจากยา หรือจากเทคนิคการฉีด หรือเหตุอื่นใด และจะป้องกันได้อย่างไร?” หนำซ้ำพบว่าผู้ป่วยบางรายที่ได้รับเงินเยียวยาไปแล้วกลับยังคงเดินหน้าฟ้องร้องพยาบาลผู้ฉีดอีก ที่สุดทำให้ผู้ปฏิบัติงานไม่กล้าฉีดยาเพราะความหวาดระแวงว่าจะโดนฟ้องร้อง
แต่อย่างไรก็ตาม ปัญหานี้ได้ถูกส่งต่อไปยังหน่วยงานสาธารณสุขที่เกี่ยวข้อง คือ องค์การอาหารและยา กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ อนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล และราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ จนนำมาสู่การวิเคราะห์ปัญหาและสรุปร่วมกันว่า “ปัญหานี้มิได้เกิดจากตัวยา แต่น่าจะเกิดจากเทคนิคการฉีดยาที่ไม่เหมาะสม” ผลสรุปได้ถูกนำส่งให้กองการพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข และสภาการพยาบาล เพื่อให้ช่วย “ทบทวนเทคนิคการฉีดยาและจัดทำแนวทางการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อที่ถูกต้องให้กับพยาบาลทั่วประเทศ” แต่ในที่สุดกลับมีคำสั่งให้เลิกฉีดยาตัวนี้ทั่วประเทศแทน โดยพยาบาลจะทำหน้าที่เพียงเตรียมยาและให้แพทย์มาเป็นผู้ฉีดยาให้กับผู้ป่วยเอง!!! …..ซึ่งคำสั่งนี้ทราบกันดีว่าในหมู่ผู้ปฏิบัติงานว่า “แทบจะเป็นไปไม่ได้เลย” เพราะลำพังแค่ตรวจรักษาผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ผ่าตัด เย็บแผล แพทย์เองก็แทบไม่มีเวลาพักทานข้าว ดังจะที่เห็นข่าวความรุนแรงตามสื่อมวลชนอยู่เนือง ๆ ว่าผู้ป่วยไม่พอใจเพราะรอแพทย์นาน อีกทั้งการบริหารยาในบางครั้งไม่ได้ฉีดเพียงครั้งเดียวแล้วจบ แต่ต้องฉีดเรื่อยๆ ตามกำหนดเวลา ดังนั้นคำสั่งนี้จึงไม่ต่างอะไรกับการสั่งให้ประเทศไทยเลิกใช้ยา Diclofenac นั่นเอง (ทั้ง ๆ ที่ หน่วยงานราชการและองค์กรวิชาการทางการแพทย์อื่น ๆ ทั้งในและต่างประเทศไม่ได้สรุปเช่นนั้น!!!) ....ที่น่าแปลกใจยิ่งกว่าคือ หากยาตัวนี้เป็นอันตรายจริง ทั่วโลกน่าจะเพิกถอนยาออกจากระบบไปนานแล้ว และยิ่งสั่งให้แพทย์ต้องเป็นผู้ลงมือฉีดยาเอง เพราะหากยามีปัญหาจริง การที่แพทย์ฉีดแล้วจะต่างอะไรกับพยาบาลฉีด
ผลที่ตามมา เท่ากับเป็นการบังคับกลาย ๆ ให้ผู้ป่วยที่เคยได้รับยา Diclofenac แบบฉีด จะต้องหันไปใช้ยาทางเลือกทดแทนตัวอื่นที่มีราคาสูงกว่า diclofenac มากถึง ๕๐ เท่า (diclofenacราคาต่อหน่วยอยู่ที่4-6บาท ในขณะที่ยาทางเลือกอื่นราคาตั้งแต่ 160-300 บาท!!) ที่สำคัญคือ ยาทางเลือกทดแทนตัวอื่นนั้นผู้ป่วยต้องเป็นผู้รับผิดชอบค่ายาที่แพงมากนั้นเอง ต่างจาก diclofenac ที่นอกจากจะมีราคาถูก ประสิทธิภาพดี บริหารยาง่าย แพทย์คุ้นเคยกับยาเพราะใช้กันมานานหลายสิบปี ยังเป็นยาที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ซึ่งผู้ป่วยทุกสิทธิ สามารถรับยาได้ฟรี
ความจริงแล้วปัญหาขาอ่อนแรงภายหลังฉีดยาเข้ากล้ามนี้มิได้เกิดในประเทศไทยเท่านั้น แต่เป็นปัญหาที่พบได้ทั่วโลกเช่นกัน เมื่อสืบค้นฐานข้อมูลทางการแพทย์พบว่า ข้อมูลส่วนใหญ่สรุปตรงกันว่า ตัวยามิได้เป็นปัญหา เพราะนอกจาก diclofenacแล้ว ยังมียาอื่นอีกหลายตัวที่สามารถบริหารยาด้วยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อก้น เช่น ยาแก้ปวดในกลุ่มอนุพันธ์ของฝิ่น ยาปฏิชีวนะ ยามาลาเรีย ยาป้องกันบาดทะยัก ยาแก้ปวดอย่างแรง หรือยาที่คุณสุภาพสตรีคุ้นเคยกันดีคือ ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด (DEPOT) ตามรายงานพบว่า เหตุไม่พึงประสงค์หลังฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อก้นนั้น มิได้เกิดเฉพาะdiclofenac แต่ยังเกิดขึ้นกับยาที่ยกตัวอย่างข้างต้นได้ด้วย จึงเป็นที่มาของข้อสรุปว่า “ปัญหาหลักมิได้เกิดจากตัวยา แต่เกิดจากเทคนิคการฉีดยา” และในที่สุด หลายประเทศก็แนะนำให้เปลี่ยนวิธีการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อก้น จากเทคนิคเดิมที่เคยสอนกันมาคือ “มุมนอกด้านบนของก้น (upper outer quadrant)” มาเป็น “ด้านข้างค่อนไปหน้า (Ventrogluteal)”แทน ซึ่งจากการศึกษาติดตามพบว่ามีโอกาสเกิดปัญหา “ขาลาก” หลังฉีดยาเข้าก้นได้น้อยกว่ามาก เหตุเพราะตำแหน่งใหม่ที่แนะนำนั้น เป็นการยากที่เข็มจะปักโดนเส้นประสาทขา หรือยาจะแพร่กระจายไปโดนเส้นประสาทขา นอกเหนือจากการเปลี่ยนตำแหน่งที่ฉีดยาแล้ว ยังเพิ่มคำแนะนำว่า “ควรหลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้ามในเด็กเล็ก ในคนชรา และในคนที่ผอมหรือน้ำหนักตัวต่ำกว่าเกณฑ์มาก ๆ” เพราะผู้ป่วยเหล่านี้เป็นกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดปัญหาเส้นประสาทขาบาดเจ็บภายหลังฉีดยาผ่านกล้ามเนื้อก้น
อย่างที่เรา ๆ ท่าน ๆ ทราบกันดีว่า งานของพยาบาลในประเทศไทยนั้นเป็นงานที่หนักหนาสาหัสมาก งานของไนติงเกลชุดขาวน่าจะเป็นหนึ่งในอาชีพที่มีคุณภาพชีวิตแย่ที่สุดก็ว่าได้ ไหนจะต้องรองรับอารมณ์ของผู้ป่วยและญาติ ยังต้องมีความเครียดจากการขาดการพักผ่อนอดนอน ทำงานต่อเนื่องโดยไม่หยุดพัก เมื่อเจอกับเหตุการณ์ฟ้องร้องอันเนื่องมาจากเหตุไม่พึงประสงค์นี้ที่ไม่ทราบที่มาที่ไปของปัญหา สภาการพยาบาลด้วยความหวังดีต้องการปกป้องผู้ประกอบวิชาชีพพยาบาลจึงออกคำสั่ง “ห้ามมิให้พยาบาลทั่วประเทศฉีดยาตัวนี้ โดยเด็ดขาด” และสั่งให้แพทย์เป็นผู้ฉีดแทน แต่หากอ่านบทความมาถึงบรรทัดนี้ จะพบว่าวิธีแก้ปัญหาแบบนี้ ต่างกับที่ต่างประเทศทั่วโลกทำกัน ที่ไม่ได้แก้ปัญหาด้วยการห้ามฉีด (เพราะยาบางตัวยังจำเป็นต้องฉีดเข้าก้นอยู่) แต่ให้ระมัดระวังการฉีดผู้ป่วยบางกลุ่ม และเปลี่ยนเทคนิคการฉีดใหม่ ที่สำคัญคือ ไม่ใช่ diclofenac เท่านั้นที่ทำให้เกิดปัญหานี้ ยาตัวอื่นก็เกิดได้เช่นกัน ดังนั้นหากไม่ต้องการให้เกิดปัญหานี้และไม่ต้องการเปลี่ยนเทคนิคการฉีด คำสั่งที่ออกมาก็ควรจะเป็น “การยกเลิกการฉีดยาทุกชนิดเข้ากล้ามเนื้อก้นให้หมดทั่วประเทศ!!!” ซึ่งคงเป็นไปไม่ได้เพราะขัดกับมาตรฐานวิชาชีพสากล
คำสั่งห้ามฉีดยาดังกล่าวแม้จะเป็นการคุ้มครองผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลจริง แต่กลับส่งผลกระทบต่อการกระบวนการรักษาพยาบาลผู้ป่วยอย่างมาก เพราะดังที่ได้กล่าวแล้วว่า มิใช่แต่ diclofenac เท่านั้น หากแต่ยาตัวอื่นก็สามารถทำให้เกิดปัญหานี้ก็อาจโดนแบนห้ามมิให้พยาบาลฉีดอีก ทั้ง ๆ ที่ในต่างประเทศมิได้แก้ปัญหาด้วยวิธีนี้ แต่ด้วยการให้สร้างความมั่นใจและให้ความรู้ที่ถูกต้องแก่ผู้ปฏิบัติงาน อย่าลืมว่า แม้แพทย์จะเก่งกาจในการผ่าตัดรักษาโรค แต่กับการฉีดยาหรือเจาะเลือดนั้น..แพทย์ภายหลังออกจากรั้วโรงเรียนแพทย์นั้น ส่วนใหญ่แทบไม่ได้จับเข็มฉีดยาเลย เพราะแม้แต่ตัวแพทย์หรือพยาบาลเอง ยามเมื่อเจ็บป่วย ก็ยังเรียกร้องหาพยาบาลมือนิ่ม ๆ มาเจาะเลือดหรือฉีดยา หาได้เรียกแพทย์ด้วยกันมาฉีดยาให้ไม่ ...ดังนั้นหน่วยงานที่เกี่ยวข้องควรจะหันหน้ามาพูดคุยกันและรีบลงมาแก้ปัญหานี้ก่อนจะกระทบกับความเชื่อมั่นในการให้การรักษาพยาบาลทั่วประเทศ....ปัญหานี้น่าจะมิใช่เรื่อง “ช้า ๆ ได้พร้าเล่มงาม” หรือ “นิ่งเสียตำลึงทอง” แต่น่าจะเป็น “กว่าถั่วจะสุก งาก็ไหม้”
