xs
xsm
sm
md
lg

บทความ

x

เหมาจ่ายรายหัว และ DRG คือการบังคับซื้อในราคาถูกกว่าต้นทุนจริง โดย สปสช. สำหรับผู้ป่วยบัตรทอง แต่จ่ายตามจริงทุกอย่างสำหรับสวัสดิการพนักงานและผู้บริหาร สปสช.

เผยแพร่:   ปรับปรุง:   โดย: อาจารย์ ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์, ศาสตราจารย์ นพ.ดร.อภิวัฒน์ มุทิรางกูร


อาจารย์ ดร. อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์
ผู้อำนวยการศูนย์คลังปัญญาและสารสนเทศ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์
สาขาวิชา Business Analytics and Intelligence
และสาขาวิชาวิทยาการประกันภัยและการบริหารความเสี่ยง
คณะสถิติประยุกต์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์
และ
ศาสตราจารย์ นายแพทย์ ดร. อภิวัฒน์ มุทิรางกูร
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
กรรมการแพทยสภา


สปสช. ปัดภาระความเสี่ยงทั้งหมดไปที่โรงพยาบาลของรัฐ ในการจ่ายเงินผู้ป่วยนอกของผู้ป่วยบัตรทอง นั้นใช้การเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) คือผู้ถือบัตรทองจะไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลกี่ครั้งโรงพยาบาลก็จะได้เงินเท่าเดิม ถ้ากำหนดค่าเหมาจ่ายรายหัวสูงพอก็ไม่เป็นปัญหา แต่ข้อเท็จจริงคือขณะนี้คนไทยผู้ถือบัตรทองไปพบแพทย์ในแผนกผู้ป่วยนอกประมาณ 5-6 ครั้งต่อปี และแต่ละครั้งที่ไปพบแพทย์จะมีต้นทุนประมาณ 700 บาท ดังนั้น โรงพยาบาลของรัฐจะมีต้นทุนอย่างน้อย 3,500-4,200 บาทต่อคนต่อปี แต่ในความเป็นจริงโรงพยาบาลของรัฐได้เหมาจ่ายรายหัวจาก สปสช. ปีละ 1,167 บาทต่อหัวต่อปี การถูกบังคับขายบริการโดย สปสช. ทำให้โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนอย่างน้อยปีละประมาณ 2,400 บาทต่อหัวต่อปีสำหรับผู้ป่วยนอก แต่พอเป็นสวัสดิการพนักงานและผู้บริหาร สปสช. กลับเลือกใช้วิธีการจ่ายเงินตามความเป็นจริงที่เรียกว่า Fee for service ซึ่งเปลืองที่สุดและดีที่สุดให้พวกตัวเอง โรงพยาบาลของรัฐจึงต้องรักษาประชาชนไปตามมีตามเกิดตามความจำกัดของงบประมาณที่บังคับซื้อโดยสปสช

ที่แย่กว่านั้นคือสำหรับผู้ป่วยในของบัตรทอง สปสช. ก็เลือกจ่ายโดยใช้ Disease Related Group หรือ DRG เป็นการเหมาจ่ายตามกลุ่มโรคด้วยราคากลาง ทำให้ผลักความเสี่ยงในการบริหารเงินทั้งหมดไปให้โรงพยาบาล แต่สวัสดิการรักษาพยาบาลพนักงานและผู้บริหาร สปสช. ใช้การจ่ายตามจริง (Fee for service) ซึ่งดีกว่าสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการโดยกรมบัญชีกลางซึ่งใช้ DRG

สวปก. หรือ สถาบันวิจัยหลักประกันสุขภาพไทย ได้ไปวิจัยสำรวจต้นทุนค่ารักษาพยาบาล แล้วพบว่า ต้นทุนที่โรงพยาบาลต่างๆ ให้บริการผู้ป่วยในนั้นสูงกว่า Disease related group หรือ DRG ที่ สปสช. ใช้จ่ายเงินให้โรงพยาบาลต่างๆ การที่โรงพยาบาลเอกชนปฏิเสธผู้ป่วยบัตรทองจึงไม่เป็นเรื่องแปลก ก็มีแต่ รพ.มงกุฎวัฒนะ ของ พลตรีนายแพทย์ เหรียญทอง กล้าหาญ ที่เป็นโรงพยาบาลเอกชนไม่กี่แห่งที่ยอมแบกรับภาระขาดทุนดังกล่าวเพื่อประชาชน คงเอารายได้อย่างอื่นมาโปะชดเชยที่ขาดทุนไป

การกำหนดราคา DRG นั้นเป็นการกำหนดราคาเหมาจ่ายตามกลุ่มโรค ไม่ว่าจะเป็นกี่โรค ซึ่งผู้สูงอายุจำนวนมากแทบทุกคนก็มีมากกว่าหนึ่งโรค แต่การคิดเงินให้ดูจากโรคหลัก (Major Disease Category) และปรับค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative weight) ตามจำนวนวันนอนและความรุนแรงของโรค แต่อัตราการกำหนดราคาดังกล่าว ไม่ได้สอดคล้องกับต้นทุนจริงแต่อย่างใด

นี่คือสาเหตุที่ทำให้โรงพยาบาลของรัฐขาดทุน เพราะถูก สปสช. บังคับขาย ในขณะที่โรงพยาบาลเอกชนต่างปฏิเสธสปสช. ได้ แต่โรงพยาบาลของรัฐปฏิเสธไม่ได้

ทั้งนี้นั้นโดยหลักการแล้ว DRG สำหรับผู้ป่วยในคือการกำหนดราคากลางตามกลุ่มโรคของผู้ป่วยในการกำหนดราคากลางในการซื้อขายนั้น ต้องเป็นไปอย่างยุติธรรมและเป็นไปด้วยความเต็มใจของทั้งสองฝ่ายจึงจะถูกต้องเหมาะสม ผู้ซื้อก็ต้องมีอิสระที่จะเลือกซื้อ และผู้ขายก็ต้องมีอิสระที่จะเลือกขายเช่นเดียวกัน แต่ สปสช. บังคับซื้อในราคาต่ำกว่าทุน ส่วนโรงพยาบาลของรัฐ ก็ถูกบังคับให้ขายในราคาต่ำกว่าทุน ทำให้ขาดทุนหนัก

และปัญหาของ DRG สำหรับผู้ป่วยในที่กำหนดโดย สปสช. มีดังนี้

ประการแรก DRG ต้องกำหนดโดยการใช้ข้อมูลต้นทุนที่แท้จริง ต้องมีนักบัญชีต้นทุน ที่เป็นคนกลาง ได้รับการยอมรับ เข้าไปศึกษาต้นทุนที่แท้จริงก่อน ของแต่ละโรคแต่ละการรักษา เมื่อทราบต้นทุนที่แท้จริงแล้ว จึงนำมากำหนดราคากลางได้ การกำหนดราคาต้นทุนนี้ยาก ต้องอาศัยบัญชีฐานกิจกรรม (Activity based costing) เนื่องจากการแพทย์นั้นมีต้นทุนบุคลากรและค่าโสหุ้ยต่างๆ เยอะต้องจัดสรรต้นทุนเหล่านี้เข้าไปยังบริการต่างๆ ด้วย แต่สปสช.ก็ไม่ได้ทำเช่นนี้ ทำให้ราคากลาง DRG ไม่สะท้อนต้นทุนเลยแม้แต่น้อย

ประการที่สอง DRG ที่จ่ายทุกวันนี้เลวร้ายยิ่งกว่า เพราะมีการปรับเปลี่ยนลดลงไปตามสถานการณ์ เมื่องบรวมหมด (Global Budget) หมดก็มีการเกลี่ยจะจ่ายเงินลดลง เป็นการปัดภาระความเสี่ยง ไปให้โรงพยาบาลทั้งหมด ซึ่งทำให้โรงพยาบาลลำบากมากขาดทุนย่อยยับ

ประการที่สาม มีการผูกเงื่อนไข DRG กับ protocol ในการรักษาและวินิจฉัย โดย สปสช. ซึ่งไม่เคยตรวจคนไข้กันเป็นสิบปีแล้ว และก้าวล่วงเข้ามาในมาตรฐานการรักษาวินิจฉัยอันเป็นอำนาจของแพทยสภาและราชวิทยาลัยต่างๆ กฎเกณฑ์ต่างๆ นั้นไม่สมเหตุสมผล โดยอ้างว่าทำเพื่อคุณภาพการรักษา (หรือเพื่อที่จะไม่ต้องจ่ายเงินก็ไม่ทราบ) เช่น กำหนดให้โรงพยาบาลซึ่งจะทำบอลลูนหัวใจได้ต้องมีหทัยแพทย์ประจำจึงจะจ่ายเงินให้ เรื่องนี้ทำให้หมอเหรียญทอง กล้าหาญ ที่ยอมขาดทุนให้ สปสช. มาตลอดถึงกับต้องออกมาคัดค้าน หรือจะใส่ท่อช่วยหายใจได้ต้องมีผลการตรวจแก๊สในเลือด (blood gas) ซึ่งถ้าจะรอผลตรวจคนไข้ตัวเขียว มือเขียวเล็บเขียวและตายไปแล้ว ไม่ต้องรอผลจากห้องแล็บก็ควรรักษาได้ แต่ถ้าไม่มีผลเลือดก็จะไม่ได้ค่าใส่ท่อช่วยหายใจ และถ้าไม่มีผลเลือดไม่จ่ายเงิน จะให้ สปสช. มาถอดท่อช่วยหายใจออกจากคนไข้หรือไม่ การออกกฎเช่นนี้เป็นการบังคับให้เกิดการวินิจฉัยเกินจำเป็นหรือไม่ และทำให้ลดการจ่ายเงินลงหรือเพิ่มการจ่ายเงินก็ต้องกลับไปคิดกันให้ดี

ถ้าโรงพยาบาลของรัฐไม่ยอมขาดทุนอย่างหนัก ป่านนี้โครงการบัตรทองเจ๊งไปนานแล้วครับผม เดิมทีโรงพยาบาลของรัฐทั่วประเทศในสักกัดกระทรวงสาธารณสุขรวมกัน 800 กว่าแห่ง มีเงินบำรุงเหลือรวมกันสี่หมื่นล้าน วันนี้ได้ข่าวมาว่าเหลือรวมกันทั้งประเทศแค่สี่พัน-ห้าพันล้านบาท แล้วจะเอาเงินที่ไหนมาซื้ออุปกรณ์การแพทย์ จ้างบุคลากรเพื่อบริการประชาชนกันได้เล่า

การแก้ปัญหาขาดทุนจากการใช้ DRG เพื่อบังคับซื้อโดย สปสช. ในราคาที่ต่ำกว่าทุนต้องทำดังนี้

หนึ่ง ต้องมีหน่วยข้อมูลกลางทางการแพทย์ทั่วประเทศ เพราะข้อมูลคืออำนาจ และต้องเก็บรายละเอียดรหัสโรคด้วย ICD10 และรหัสยา TMT ตลอดจน DRG หรือจำนวนวันนอนหรือความรุนแรงต่างๆ ให้เป็น format เดียวกันทั้งประเทศ

สอง ต้องมีหน่วยงานกลางจัดทำ DRG ซึ่งต้องมีความรู้ทางการแพทย์และมีนักบัญชีต้นทุน เข้าไปสำรวจต้นทุนก่อน การกำหนดราคา DRG จึงจะเป็นธรรม แพทยสภาและราชวิทยาลัยต้องเข้ามามีส่วนร่วมในเชิงวิชาการ แต่นักบัญชีต้นทุนต้องเป็นคนกลางและเป็นอิสระ เพราะเป็นผู้กำหนดราคา

สาม สปสช. ต้องไม่ปรับการจ่ายเงินโดยตั้งกฎเกณฑ์อะไรขึ้นมาเองและไปก้าวล่วงมาตรฐานการรักษาโดยเอาเงินมาเป็นตัวบีบเงินให้พอ

สี่ สปสช. ต้องคำนวณได้ว่าค่าใช้จ่ายที่สะท้อนต้นทุนในปีที่ผ่านมาเป็นเท่าไหร่ และคำนวณได้ว่า งบประมาณในส่วนนี้ต้องมีเท่าไหร่ถึงจะพอเพียง และนำเสนอตัวเลขนี้ต่อรัฐบาลและสังคม

ห้า หากเงินไม่พอ สปสช. ควรรักษาหลักการการทำบัญชีโดยติดตัวแดงเป็นภาระหนี้ที่ สปสช. ต้องจัดหามาคืนโรงพยาบาล

หก สปสช. ควรหาเงินได้เองด้วย ไม่ใช่แบมือขอรัฐบาลอย่างเดียว ผู้อำนวยการโรงพยาบาลวิ่งหาเงินเข้ามาพยุงให้โรงพยาบาลอยู่รอดได้ พระเกจิอาจารย์ท่านก็ต้องมาช่วย สปสช. จะไปจัดตั้งแผนกขอเงินจากพระเกจิอาจารย์มาช่วยโรงพยาบาล หรือจะจัดวิ่งแบบพี่ตูน บอดี้แสลมก็ลองดูนะครับผม ดีกว่างอมืองอเท้าของบประมาณจากรัฐบาลอย่างเดียว และผู้บริหารได้เงินเดือนแพงๆ กว่าข้าราชการกระทรวงสาธารณสุขทั้งๆ ที่ไม่เคยหาเงินเลย

เจ็ด โรงพยาบาลของรัฐก็ต้องประหยัด บริหารให้ดี และไม่ให้มีการรั่วไหลเช่นเดียวกัน

ทั้งหมดนี้ทำให้ระบบบัตรทองอยู่รอด และทำเพื่อคุณภาพการรักษาของประชาชน ไม่ใช่การอยู่รอดของสปสช. แบบไม่ต้องรับผิดชอบ หรือการอยู่ไม่รอดเพราะการขาดทุนของโรงพยาบาลแต่อย่างใด แต่ถ้าวันนี้ สปสช. ถูกยุบ ประชาชนไม่เดือดร้อนอะไร บัตรทองก็ยังอยู่ได้ กระทรวงสาธารณสุขก็ยังพอจะบริหารต่อไปได้ ไม่ต้องมีนายหน้าแต่ประการใด แต่ถ้าโรงพยาบาลของรัฐเจ๊งและล้มละลาย ประชาชนจะเดือดร้อนอย่างแน่นอน
กำลังโหลดความคิดเห็น...