เหมาจ่ายรายหัว และ DRG คือการบังคับซื้อในราคาถูกกว่าต้นทุนจริง โดย สปสช. สำหรับผู้ป่วยบัตรทอง แต่จ่ายตามจริงทุกอย่างสำหรับสวัสดิการพนักงานและผู้บริหาร สปสช.

สปสช. ปัดภาระความเสี่ยงทั้งหมดไปที่โรงพยาบาลของรัฐ ในการจ่ายเงินผู้ป่วยนอกของผู้ป่วยบัตรทอง นั้นใช้การเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) คือผู้ถือบัตรทองจะไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลกี่ครั้งโรงพยาบาลก็จะได้เงินเท่าเดิม ถ้ากำหนดค่าเหมาจ่ายรายหัวสูงพอก็ไม่เป็นปัญหา แต่ข้อเท็จจริงคือขณะนี้คนไทยผู้ถือบัตรทองไปพบแพทย์ในแผนกผู้ป่วยนอกประมาณ 5-6 ครั้งต่อปี และแต่ละครั้งที่ไปพบแพทย์จะมีต้นทุนประมาณ 700 บาท ดังนั้น โรงพยาบาลของรัฐจะมีต้นทุนอย่างน้อย 3,500-4,200 บาทต่อคนต่อปี แต่ในความเป็นจริงโรงพยาบาลของรัฐได้เหมาจ่ายรายหัวจาก สปสช. ปีละ 1,167 บาทต่อหัวต่อปี การถูกบังคับขายบริการโดย สปสช. ทำให้โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนอย่างน้อยปีละประมาณ 2,400 บาทต่อหัวต่อปีสำหรับผู้ป่วยนอก แต่พอเป็นสวัสดิการพนักงานและผู้บริหาร สปสช. กลับเลือกใช้วิธีการจ่ายเงินตามความเป็นจริงที่เรียกว่า Fee for service ซึ่งเปลืองที่สุดและดีที่สุดให้พวกตัวเอง โรงพยาบาลของรัฐจึงต้องรักษาประชาชนไปตามมีตามเกิดตามความจำกัดของงบประมาณที่บังคับซื้อโดยสปสช

ที่แย่กว่านั้นคือสำหรับผู้ป่วยในของบัตรทอง สปสช. ก็เลือกจ่ายโดยใช้ Disease Related Group หรือ DRG เป็นการเหมาจ่ายตามกลุ่มโรคด้วยราคากลาง ทำให้ผลักความเสี่ยงในการบริหารเงินทั้งหมดไปให้โรงพยาบาล แต่สวัสดิการรักษาพยาบาลพนักงานและผู้บริหาร สปสช. ใช้การจ่ายตามจริง (Fee for service) ซึ่งดีกว่าสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการโดยกรมบัญชีกลางซึ่งใช้ DRG

สวปก. หรือ สถาบันวิจัยหลักประกันสุขภาพไทย ได้ไปวิจัยสำรวจต้นทุนค่ารักษาพยาบาล แล้วพบว่า ต้นทุนที่โรงพยาบาลต่างๆ ให้บริการผู้ป่วยในนั้นสูงกว่า Disease related group หรือ DRG ที่ สปสช. ใช้จ่ายเงินให้โรงพยาบาลต่างๆ การที่โรงพยาบาลเอกชนปฏิเสธผู้ป่วยบัตรทองจึงไม่เป็นเรื่องแปลก ก็มีแต่ รพ.มงกุฎวัฒนะ ของ พลตรีนายแพทย์ เหรียญทอง กล้าหาญ ที่เป็นโรงพยาบาลเอกชนไม่กี่แห่งที่ยอมแบกรับภาระขาดทุนดังกล่าวเพื่อประชาชน คงเอารายได้อย่างอื่นมาโปะชดเชยที่ขาดทุนไป

การกำหนดราคา DRG นั้นเป็นการกำหนดราคาเหมาจ่ายตามกลุ่มโรค ไม่ว่าจะเป็นกี่โรค ซึ่งผู้สูงอายุจำนวนมากแทบทุกคนก็มีมากกว่าหนึ่งโรค แต่การคิดเงินให้ดูจากโรคหลัก (Major Disease Category) และปรับค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative weight) ตามจำนวนวันนอนและความรุนแรงของโรค แต่อัตราการกำหนดราคาดังกล่าว ไม่ได้สอดคล้องกับต้นทุนจริงแต่อย่างใด

นี่คือสาเหตุที่ทำให้โรงพยาบาลของรัฐขาดทุน เพราะถูก สปสช. บังคับขาย ในขณะที่โรงพยาบาลเอกชนต่างปฏิเสธสปสช. ได้ แต่โรงพยาบาลของรัฐปฏิเสธไม่ได้

ทั้งนี้นั้นโดยหลักการแล้ว DRG สำหรับผู้ป่วยในคือการกำหนดราคากลางตามกลุ่มโรคของผู้ป่วยในการกำหนดราคากลางในการซื้อขายนั้น ต้องเป็นไปอย่างยุติธรรมและเป็นไปด้วยความเต็มใจของทั้งสองฝ่ายจึงจะถูกต้องเหมาะสม ผู้ซื้อก็ต้องมีอิสระที่จะเลือกซื้อ และผู้ขายก็ต้องมีอิสระที่จะเลือกขายเช่นเดียวกัน แต่ สปสช. บังคับซื้อในราคาต่ำกว่าทุน ส่วนโรงพยาบาลของรัฐ ก็ถูกบังคับให้ขายในราคาต่ำกว่าทุน ทำให้ขาดทุนหนัก

และปัญหาของ DRG สำหรับผู้ป่วยในที่กำหนดโดย สปสช. มีดังนี้

ประการแรก DRG ต้องกำหนดโดยการใช้ข้อมูลต้นทุนที่แท้จริง ต้องมีนักบัญชีต้นทุน ที่เป็นคนกลาง ได้รับการยอมรับ เข้าไปศึกษาต้นทุนที่แท้จริงก่อน ของแต่ละโรคแต่ละการรักษา เมื่อทราบต้นทุนที่แท้จริงแล้ว จึงนำมากำหนดราคากลางได้ การกำหนดราคาต้นทุนนี้ยาก ต้องอาศัยบัญชีฐานกิจกรรม (Activity based costing) เนื่องจากการแพทย์นั้นมีต้นทุนบุคลากรและค่าโสหุ้ยต่างๆ เยอะต้องจัดสรรต้นทุนเหล่านี้เข้าไปยังบริการต่างๆ ด้วย แต่สปสช.ก็ไม่ได้ทำเช่นนี้ ทำให้ราคากลาง DRG ไม่สะท้อนต้นทุนเลยแม้แต่น้อย

ประการที่สอง DRG ที่จ่ายทุกวันนี้เลวร้ายยิ่งกว่า เพราะมีการปรับเปลี่ยนลดลงไปตามสถานการณ์ เมื่องบรวมหมด (Global Budget) หมดก็มีการเกลี่ยจะจ่ายเงินลดลง เป็นการปัดภาระความเสี่ยง ไปให้โรงพยาบาลทั้งหมด ซึ่งทำให้โรงพยาบาลลำบากมากขาดทุนย่อยยับ

ประการที่สาม มีการผูกเงื่อนไข DRG กับ protocol ในการรักษาและวินิจฉัย โดย สปสช. ซึ่งไม่เคยตรวจคนไข้กันเป็นสิบปีแล้ว และก้าวล่วงเข้ามาในมาตรฐานการรักษาวินิจฉัยอันเป็นอำนาจของแพทยสภาและราชวิทยาลัยต่างๆ กฎเกณฑ์ต่างๆ นั้นไม่สมเหตุสมผล โดยอ้างว่าทำเพื่อคุณภาพการรักษา (หรือเพื่อที่จะไม่ต้องจ่ายเงินก็ไม่ทราบ) เช่น กำหนดให้โรงพยาบาลซึ่งจะทำบอลลูนหัวใจได้ต้องมีหทัยแพทย์ประจำจึงจะจ่ายเงินให้ เรื่องนี้ทำให้หมอเหรียญทอง กล้าหาญ ที่ยอมขาดทุนให้ สปสช. มาตลอดถึงกับต้องออกมาคัดค้าน หรือจะใส่ท่อช่วยหายใจได้ต้องมีผลการตรวจแก๊สในเลือด (blood gas) ซึ่งถ้าจะรอผลตรวจคนไข้ตัวเขียว มือเขียวเล็บเขียวและตายไปแล้ว ไม่ต้องรอผลจากห้องแล็บก็ควรรักษาได้ แต่ถ้าไม่มีผลเลือดก็จะไม่ได้ค่าใส่ท่อช่วยหายใจ และถ้าไม่มีผลเลือดไม่จ่ายเงิน จะให้ สปสช. มาถอดท่อช่วยหายใจออกจากคนไข้หรือไม่ การออกกฎเช่นนี้เป็นการบังคับให้เกิดการวินิจฉัยเกินจำเป็นหรือไม่ และทำให้ลดการจ่ายเงินลงหรือเพิ่มการจ่ายเงินก็ต้องกลับไปคิดกันให้ดี

ถ้าโรงพยาบาลของรัฐไม่ยอมขาดทุนอย่างหนัก ป่านนี้โครงการบัตรทองเจ๊งไปนานแล้วครับผม เดิมทีโรงพยาบาลของรัฐทั่วประเทศในสักกัดกระทรวงสาธารณสุขรวมกัน 800 กว่าแห่ง มีเงินบำรุงเหลือรวมกันสี่หมื่นล้าน วันนี้ได้ข่าวมาว่าเหลือรวมกันทั้งประเทศแค่สี่พัน-ห้าพันล้านบาท แล้วจะเอาเงินที่ไหนมาซื้ออุปกรณ์การแพทย์ จ้างบุคลากรเพื่อบริการประชาชนกันได้เล่า

การแก้ปัญหาขาดทุนจากการใช้ DRG เพื่อบังคับซื้อโดย สปสช. ในราคาที่ต่ำกว่าทุนต้องทำดังนี้

หนึ่ง ต้องมีหน่วยข้อมูลกลางทางการแพทย์ทั่วประเทศ เพราะข้อมูลคืออำนาจ และต้องเก็บรายละเอียดรหัสโรคด้วย ICD10 และรหัสยา TMT ตลอดจน DRG หรือจำนวนวันนอนหรือความรุนแรงต่างๆ ให้เป็น format เดียวกันทั้งประเทศ

สอง ต้องมีหน่วยงานกลางจัดทำ DRG ซึ่งต้องมีความรู้ทางการแพทย์และมีนักบัญชีต้นทุน เข้าไปสำรวจต้นทุนก่อน การกำหนดราคา DRG จึงจะเป็นธรรม แพทยสภาและราชวิทยาลัยต้องเข้ามามีส่วนร่วมในเชิงวิชาการ แต่นักบัญชีต้นทุนต้องเป็นคนกลางและเป็นอิสระ เพราะเป็นผู้กำหนดราคา

สาม สปสช. ต้องไม่ปรับการจ่ายเงินโดยตั้งกฎเกณฑ์อะไรขึ้นมาเองและไปก้าวล่วงมาตรฐานการรักษาโดยเอาเงินมาเป็นตัวบีบเงินให้พอ

สี่ สปสช. ต้องคำนวณได้ว่าค่าใช้จ่ายที่สะท้อนต้นทุนในปีที่ผ่านมาเป็นเท่าไหร่ และคำนวณได้ว่า งบประมาณในส่วนนี้ต้องมีเท่าไหร่ถึงจะพอเพียง และนำเสนอตัวเลขนี้ต่อรัฐบาลและสังคม

ห้า หากเงินไม่พอ สปสช. ควรรักษาหลักการการทำบัญชีโดยติดตัวแดงเป็นภาระหนี้ที่ สปสช. ต้องจัดหามาคืนโรงพยาบาล

หก สปสช. ควรหาเงินได้เองด้วย ไม่ใช่แบมือขอรัฐบาลอย่างเดียว ผู้อำนวยการโรงพยาบาลวิ่งหาเงินเข้ามาพยุงให้โรงพยาบาลอยู่รอดได้ พระเกจิอาจารย์ท่านก็ต้องมาช่วย สปสช. จะไปจัดตั้งแผนกขอเงินจากพระเกจิอาจารย์มาช่วยโรงพยาบาล หรือจะจัดวิ่งแบบพี่ตูน บอดี้แสลมก็ลองดูนะครับผม ดีกว่างอมืองอเท้าของบประมาณจากรัฐบาลอย่างเดียว และผู้บริหารได้เงินเดือนแพงๆ กว่าข้าราชการกระทรวงสาธารณสุขทั้งๆ ที่ไม่เคยหาเงินเลย

เจ็ด โรงพยาบาลของรัฐก็ต้องประหยัด บริหารให้ดี และไม่ให้มีการรั่วไหลเช่นเดียวกัน

ทั้งหมดนี้ทำให้ระบบบัตรทองอยู่รอด และทำเพื่อคุณภาพการรักษาของประชาชน ไม่ใช่การอยู่รอดของสปสช. แบบไม่ต้องรับผิดชอบ หรือการอยู่ไม่รอดเพราะการขาดทุนของโรงพยาบาลแต่อย่างใด แต่ถ้าวันนี้ สปสช. ถูกยุบ ประชาชนไม่เดือดร้อนอะไร บัตรทองก็ยังอยู่ได้ กระทรวงสาธารณสุขก็ยังพอจะบริหารต่อไปได้ ไม่ต้องมีนายหน้าแต่ประการใด แต่ถ้าโรงพยาบาลของรัฐเจ๊งและล้มละลาย ประชาชนจะเดือดร้อนอย่างแน่นอน