บริหารยาสำหรับผู้ป่วยบัตรทองแบบ “ซับซ้อนซ่อนเงื่อน” ใครได้ใครเสีย

1.ปัญหาภาพรวม + การบริหารยาและแนวทางแก้ไข

ต้องขอกราบขอบพระคุณ รัฐบาล กระทรวงสาธารณสุข และ สปสช. ที่เห็นพ้องต้องกันว่าสุขภาพของคนไทยผู้ใช้สิทธิบัตรทองกำลังเผชิญปัญหาร้ายแรงที่ต้องรีบแก้ไข ปัญหาที่เกิดขึ้นได้แก่ ผลการรักษาผู้ป่วยบัตรทองมีคุณภาพต่ำเห็นได้จากรายงานของทีดีอาร์ไอ ระบุว่าผู้ป่วยบางกลุ่มโรคที่ใช้สิทธิบัตรทองตายสูงกว่าสิทธิข้าราชการถึงร้อยละ 70 งบประมาณแต่ละปีของบัตรทองสูงมากและอาจจะถึง 1 ใน 4 ของงบประมาณแผ่นดินใน 10 ปีข้างหน้า โรงพยาบาลทั่วประเทศขาดทุนเพราะบัตรทองในตัวเลขหลักหมื่นล้านบาท และแพทย์ พยาบาล บุคลากรทางการแพทย์ทุกสาขามีภาระงานสูงผิดปกติ ทำให้ทำงานหนักจนหมดสภาพ การมองให้เห็นเหตุของปัญหารอบด้านจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่ง ผู้เขียนมีความเป็นห่วงว่าเหตุของปัญหาที่อาจจะถูกมองข้ามไปคือการบริหารยาที่ซับซ้อนของ สปสช. จึงอยากวิเคราะห์ให้ทราบถึงปัญหานี้พร้อมเสนอแนวทางแก้ไข

2.แนวทางการบริหารยาที่เป็นสากล

ยาเป็นหนึ่งในปัจจัย 4 ถ้ามีราคาถูกและคุณภาพดีก็จะเป็นผลดีกับสังคม ยาส่วนใหญ่จะผลิตจากหลายบริษัท โดยทั่วไปยาเหล่านี้จะได้รับการทดสอบคุณภาพ 2 ครั้ง ครั้งแรกจะเป็นการสุ่มทดสอบคุณภาพก่อนจัดจำหน่าย ครั้งที่สองคือจากผู้ใช้ เช่น เมื่อแพทย์ใช้ยาของบริษัทหนึ่งแล้วไม่ได้ผล แพทย์ก็จะเปลี่ยนไปใช้ของบริษัทอื่น เป็นต้น ประเทศที่พัฒนาระบบสุขภาพอย่างดี เช่น ออสเตรเลียจะสามารถพัฒนาการทดสอบคุณภาพทั้ง 2 ขั้นตอน ในขั้นตอน “จากผู้ใช้” หน่วยงานประกันสุขภาพจะมีหน้าที่เก็บข้อมูลการรักษาทั้งหมด รวมทั้งผลการรักษาด้วย หน่วยงานประกันสุขภาพก็จะสามารถบอกได้ว่า ยาของบริษัทใดดีและถูก หรือแพทย์คนไหนใช้ยาแพงเกินไป หรือไม่ และ หน่วยงานประกันสุขภาพนั้นๆ ก็สามารถนำข้อมูลนี้มาต่อรองราคากลางจากบริษัทและให้คำแนะนำโรงพยาบาลในการบริหารจัดการยาได้อีกด้วย

3.วิธีการคิดเองทำเองคนเดียวของ สปสช.

เนื่องจากเทคโนโลยีทางการแพทย์มีราคาแพง สปสช. จึงได้ออกมาตรการควบคุมหลายขั้นตอน ผู้เขียนได้ร่วมวิเคราะห์กับ แพทย์และเภสัชกรหลายท่าน และได้มีความเห็นร่วมกันว่า มาตรการควบคุมค่าใช้จ่ายที่ทาง สปสช. ใช้ เป็นวิธีการที่สปสช. คิดขึ้นมาเองเพียงที่เดียวในโลก ที่สำคัญเป็นวิธีการทำให้เกิดการผูกขาด มีลักษณะซับซ้อน ทำให้เกิดความเสียหาย ทั้งเสี่ยงต่อการรักษาโรคที่ด้อยคุณภาพ เพิ่มภาระให้แพทย์และเภสัชกร เบียดเบียนผู้ป่วยที่ใช้สิทธิอื่นในทางอ้อม และ ในภาพรวมน่าจะเป็นการบริหารยาสิ้นเปลืองมากกว่าการประหยัดงบประมาณของรัฐอีกด้วย

ในยาที่มีราคาแพง สปสช. จะทำงานร่วมกับองค์การเภสัชกรรมเพื่อประมูลตั้งราคา เพื่อซื้อยาจากบริษัทที่ให้ราคาถูก การจัดซื้อยาผ่านองค์การเภสัชกรรมนั้นทำได้สะดวกกว่ามากเนื่องจาก พ.ร.บ.ยา 2510 มาตรา 12 และ 13 ซึ่งยกเว้นให้กับองค์การเภสัชกรรม ที่สามารถนำเข้ายาได้ตามสะดวก ไม่ต้องผ่านการตรวจสอบจากผู้ให้ใบอนุญาต ซึ่งก็คือ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) แม้จะมีการขึ้นทะเบียนกันในภายหลังก็ตาม นอกจากนี้เมื่อสปสช สั่งซื้อยาผ่าน อภ. มาเกิดการ kick back เงินเข้าสปสช ซึ่ง สตง และ คตร ได้ตัดสินว่าผิดกฎหมายแล้ว เมื่อ สปสช. สั่งซื้อยามากโรงพยาบาลจะได้รับอนุญาตให้เก็บยานั้นๆ เป็นที่เก็บเฉพาะของสิทธิบัตรทองได้ในปริมาณหนึ่ง เมื่อแพทย์ต้องการใช้ยานั้นๆ แพทย์ต้องทำรายงานส่งให้ สปสช. พิจารณา และแพทย์ก็จะใช้ยานั้นๆ จากที่เก็บไว้ในโรงพยาบาล เมื่อ สปสช. ตรวจสอบเบื้องต้นแล้วก็จะให้ อภ.บริหารจัดการให้บริษัทยาทำหน้าที่กระจายยาในระบบปกติดำเนินการจัดส่งยามาที่ โรงพยาบาล โดยจะมีผู้ตรวจสอบจาก สปสช. มาตรวจสอบภายหลัง ทุกวันนี้แต่ละกองทุนอิงบัญชียาหลักแห่งชาติ แต่ สปสช. มีการเพิ่มเติมกฎเกณฑ์เองอีกแบบรายละเอียดยิบย่อยทำให้เกิดความสับสนมากสำหรับสถานพยาบาล

4.วิเคราะห์

การบริหารแบบยาแบบนี้โดยภาพรวมทำให้เกิดปัญหาคล้ายโครงการจำนำข้าว ผู้อ่านทุกท่านคงจะนึกภาพออกว่า การที่ สปสช. เข้าไปควบคุมทุกขั้นตอนทำให้เกิดปัญหาได้ การประมูลเพื่อให้ราคาถูกกว่าราคาตลาดย่อมมีโอกาสที่บริษัทนั้นๆต้องหาทางลดต้นทุนลงและมีโอกาสส่งผลต่อคุณภาพของยาในที่สุด เภสัชกรผู้ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลประสบปัญหาว่ายาจากสปสช. หรือ อภ. ที่จัดซื้อด้วยวิธีการเช่นนี้มักจะใกล้หมดอายุ (เนื่องจากการประมูลต้องการราคาต่ำสุด บริษัทยาที่ประมูลผ่าน อภ. ได้มักจัดส่งยาใกล้หมดอายุ) การซื้อยาจากบริษัทเดียวหรือสองบริษัทย่อมทำให้กลไกควบคุมคุณภาพยาจากผลการรักษาโรคทำไม่ได้ เพราะเหตุนี้ผู้เขียนถึงมีความกังวลอย่างยิ่งว่าที่ผลการรักษาผู้ป่วยที่ใช้สิทธิบัตรทองไม่ดีจนพบอัตราการตายสูงเป็นเพราะยาเหล่านี้มีคุณภาพไม่ได้มาตรฐานใช่หรือไม่ นอกจากนี้การผูกขาดบริษัทยานี้ยังทำให้พบยาขาดเสมอๆ หลายครั้งต้องมีการยืมยาจากสิทธิอื่น (และบังคับให้แพทย์ไปใช้ยาตัวอื่นแทนในกรณีที่ขาดแคลนยาหรือการจัดส่งทำได้ไม่ทันท่วงทีซึ่งเคยมีมาแล้วหลายครั้ง) ทำให้ผู้ป่วยสิทธิอื่นกลับต้องไปใช้ยาราคาถูกที่ซื้อจากการประมูลนี้

กลไกการขออนุญาตใช้ยาเป็นอีกกลไกที่ลดประสิทธิภาพและ สปสช. ไม่ใช่หน่วยงานที่มีความรู้และศักยภาพเพียงพอที่จะตัดสินวิจารณญาณของแพทย์ในการใช้ศิลปะและประสบการณ์ในการรักษาผู้ป่วยอีกด้วย ปัญหาที่เกิดในการทำรายงานขออนุญาตในลักษณะนี้คือการเพิ่มภาระของแพทย์โดยไม่จำเป็น นอกจากนี้บ่อยครั้ง สปสช. จะไม่อนุมัติยาทั้งๆ ที่แพทย์จำเป็นต้องให้ยาไปก่อน กลายเป็นโรงพยาบาลที่จะต้องหาแหล่งทุนอื่นมาทดแทนค่าใช้จ่ายนั้นๆ ในระยะยาวแพทย์ไทยก็จะไม่มีการพัฒนาศิลปะในการดูแลผู้ป่วยแต่จะเดินตามทางที่ สปสช. ขีดไว้เท่านั้น ปัญหาคือในชีวิตจริงผู้ป่วยและโรคของผู้ป่วยแต่ละคนมีความหลากหลาย ตำราไม่สามารถบรรยายเป็นวิธีการดูแลรักษาที่เฉพาะเจาะจงได้หมด ศิลปะและประสบการณ์ในการรักษาผู้ป่วยของแพทย์ทั้งที่มีความจำเป็นอย่างยิ่งจะสูญหายไป

ปัญหาอีกข้อที่ทำให้ยากต่อการบริหารจัดการโดยวิธีเหมาโหลแบบนี้ คือ ความหลากหลายของคนและการเกิดโรคในพื้นที่ต่างๆของไทย ดังนั้นความต้องการชนิดและที่มาของยาของแต่ละท้องถิ่นจะไม่เหมือนกัน การบริหารจัดการโดยวิธีเหมาโหลจึงทำให้ทำนายได้ว่าจะส่งผลร้ายต่อการดูแลรักษาผู้ป่วยค่อนข้างแน่ และเป็นการสูญเปล่า ยกตัวอย่าง เช่น สปสช จัดส่งวัคซีนสำหรับเด็กเล็กๆ จำนวนมากมายไปที่โรงพยาบาลในค่ายทหารในจังหวัดชายแดนภาคใต้ แต่ในค่ายทหารนั้นไม่มีเด็กเล็กๆ สักเท่าไหร่นัก สุดท้ายวัคซีนดังกล่าวก็ต้องทิ้งไปอย่างน่าเสียดาย เพราะไม่ได้ใช้

ผู้เขียนทราบดีว่าเมื่อทราบถึงปัญหา สปสช. ก็พยายามแก้ปัญหา เช่น ในช่วงแรกที่ สปสช. และ อย. ประมูล stent หรือขดลวดขยายหลอดเลือดหัวใจราคาถูกมาใช้จากบริษัทเดียว แพทย์รักษาโรคหัวใจมีความกังวลมากเพราะเป็น stent คุณภาพต่ำ เช่น ใส่แล้วหลุด เป็นต้น ต่อมาระยะหนึ่งเมื่อเห็นว่า stent นั้นๆใช้ไม่ได้จริงๆ สปสช.และ อย. จึงได้เลือกซื้อ stent ที่มีคุณภาพดีขึ้น Stent เป็นกรณีที่ได้รับการแก้ปัญหาเพราะแพทย์ผู้ใช้จะทราบถึงปัญหาในทันที ต่างจากยาซึ่งจำเป็นต้องใช้ค่าสถิติจากการรักษาผู้ป่วยในจำนวนมากในระยะยาว ยากที่ สปสช. และ อย. จะยอมฟังจากประสบการณ์ของแพทย์ผู้รักษาคนใดคนหนึ่ง ในทางกลับกันแม้กระทั่งเครื่องมือที่เมื่อมีคุณภาพต่ำเห็นผลร้ายทันที สปสช. และ อย. ก็ใช้เวลานานพอสมควรที่จะแก้ปัญหานี้

5.ประหยัดไม่จริง

เหตุผลเดียวที่ สปสช. สร้างวิธีการที่ยุ่งยากซับซ้อนนี้ก็เพื่อสามารถประหยัดค่ายาโดยการซื้อของแบบเหมาโหล อันที่จริงถ้า สปสช. นำผลดีผลเสียและค่าใช้จ่ายทั้งหมดมาคำนวณ เชื่อว่า “ได้ไม่คุ้มเสีย” ค่อนข้างแน่ เพราะนอกจากผลเสียต่อสุขภาพของประชาชน ภาระของโรงพยาบาล แพทย์ เภสัชกร บุคลากรที่เพิ่มขึ้นแล้ว สปสช.และ อย. ยังมีค่าใช้จ่ายในการบริหารแบบซับซ้อนนี้น่าจะมาก เป็นค่าใช้จ่ายเกินความจำเป็นของประเทศชาติอีกด้วย ในทางการจัดการนั้น การรวมอำนาจในการจัดซื้อมากเกินไป ทำให้เกิดต้นทุนค่าโสหุ้ยในการบริหารจัดการที่สูง จริงอยู่ที่การรวบอำนาจในการจัดซื้อทำให้มีอำนาจในการเจรจาต่อรองเพิ่มขึ้น ทำให้กดราคาได้ต่ำลง อย่างไรก็ตามราคาที่กดลงไปได้จากการเจรจาต่อรองจะไม่มีทางลดลงไปกว่าต้นทุนรวมของผู้จำหน่ายหรือผลิต ดังนั้นความสัมพันธ์ระหว่างราคาที่ลดลงไปได้กับปริมาณการจัดซื้อจึงลดลงไปได้ไม่มากในนักแม้ปริมาณการจัดซื้อจะสูงขึ้นไปอีกมากเท่าใดก็ตาม (ไม่มีวันถูกกว่าต้นทุนที่แท้จริง+กำไรที่ผู้ผลิตผู้ขายต้องการ) นอกจากนี้หากมีการจัดการที่ไม่ดีพอ เช่น ได้ยาไม่ตรงกับความต้องการของแต่ละพื้นที่ หรือการจัดการโลจิสติกส์ไม่ดีพอทำให้การกระจายยาไม่ตรงความต้องการ (วัคซีนเด็กมากมายสำหรับโรงพยาบาลค่ายทหารชายแดนใต้) มียาเสื่อมคุณภาพหรือหมดอายุหากมีการบริหารสินค้าคงคลังไม่ดีพอ (ซึ่งเกิดขึ้นจริงแล้ว) มีต้นทุนในการขนส่งเพิ่มขึ้น เป็นต้น ซึ่งเป็นเรื่องที่น่าจะต้องคิดให้รอบคอบ

6.ดาลี่ ก้าวแรกที่ผิดพลาด

ผู้เขียนทราบดีว่า สปสช. มีความพยายามอย่างสูงเพื่อช่วยเหลือประเทศชาติ ผู้เขียนเองก็ได้ทำงานกับผู้บริหารระดับสูงของ สปสช. ในเรื่องอื่นๆมาเป็นเวลานาน ผู้เขียนจึงเชื่อในความบริสุทธิ์ใจของทาง สปสช. ที่จะยอมเปลี่ยนแนวทางการบริหารให้เป็นในทิศทางที่ถูกต้อง อันที่จริงแนวทางที่ สปสช. ใช้นั้นก็เป็นไปตามหลักวิชาของเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข แนวทางนี้เรียกว่า ดาลี่ (Disability-adjusted life year) หรือดูคุณค่าทางเศรษฐกิจและสังคมของผู้ป่วย หรือใช้ภาษาชาวบ้านว่าผู้ป่วยนั้นๆมีราคาเท่าไหร่ ผู้อ่านจะเห็นได้ด้วยสามัญสำนึกว่า นักวิชาการทางตะวันตกไม่ถูกต้องเสมอไป เมื่อใดก็ตามที่นำ “ดาลี่” มากำหนดค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคค่อนข้างสุ่มเสี่ยงที่จะทำให้สังคมมีค่านิยมที่จะมองทุกอย่างเป็นตัวเงินแม้กระทั่งคุณค่าของความเป็นมนุษย์ ดังนั้นผู้เขียนมีความเห็นว่าการนำ ดาลี่ มาใช้นั้นควรใช้ในการป้องกันโรค แต่การใช้ ดาลี่ มากำหนดการรักษาโรคนั้นถึงแม้จะถูกต้องตามหลักวิชาการแต่ขัดกับคำสอนของพระราชบิดาที่ว่า “ฉันไม่ได้ต้องการให้เธอเป็นหมอเพียงประการเดียว แต่ต้องการให้เธอเป็นหมอที่มีหัวใจของความเป็นมนุษย์ด้วย” แบบขาวกับดำเลยทีเดียว การถกเถียงกันในเรื่องการใช้ ดาลี่ หรือในระยะหลังหันมาใช้ Quality-adjusted life year: QALY ก็ยังเป็นข้อขัดแย้งระหว่างสาขาวิชาการอื่นๆ เช่นประชากรศาสตร์ กับเศรษฐศาสตร์สุขภาพมาเนิ่นนานว่าเป็นสิ่งที่ควรใช้หรือไม่ การประเมินค่าชีวิตที่เหลืออยู่อย่างมีคุณภาพออกมาเป็นตัวเงินเพื่อใช้ประเมินว่าการรักษานั้นๆ คุ้มค่าเพียงพอหรือไม่ เพื่อนำมาตัดสินว่าควรจะรักษาหรือไม่ ด้วยตัวเงินทำให้วิธีการนี้ ไม่เป็นที่ยอมรับในวงวิชาการอื่น นอกจากเศรษฐศาสตร์สุขภาพ เพราะขาดความเป็นมนุษย์

7.ทางออก

โดยสรุป การบริหารจัดการยาของ สปสช. ที่มุ่งหวังเพื่อประหยัดงบประมาณของรัฐนั้นมีลักษณะยุ่งยากซับซ้อน นอกจากจะไม่ได้ลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพแล้วยังส่งผลเสียต่อสุขภาพของคนไทยอีกด้วย ทุกฝ่ายควรร่วมมือกันแก้ไขปัญหานี้ โดย

7.1 แก้ไขที่ต้นเหตุ เลิกการประมูล จัดซื้อ และควบคุมการใช้ โดย สปสช.
7.2 อย. ควรพัฒนาวิธีการสุ่มตรวจคุณภาพยาให้ได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วยวิธีการทางวิทยาศาสตร์
7.3 สปสช. ควรพัฒนาการจัดเก็บข้อมูลการรักษาและผลการรักษา วิเคราะห์ข้อมูล เพื่อนำมาใช้ปรับปรุงการซื้อและใช้ยาที่ถูกและดีสำหรับผู้ป่วยบัตรทองของไทย
7.4 ผู้ซื้อยาควรจะเป็นผู้ใช้ยา ดังนั้นโรงพยาบาลควรเป็นผู้เลือกซื้อยาเอง แนวทางเขตสุขภาพที่ กระทรวงสาธารณสุขดำเนินการอยู่น่าจะช่วยเพิ่มอำนาจการต่อรองราคาให้ถูก ดังนั้นยาที่ได้ด้วยวิธีการนี้นอกจากจะมีคุณภาพดีกว่าเดิมแล้วยังจะมีราคาถูกอีกด้วย