6 ประเด็นใหญ่คนไข้สิทธิบัตรทองร้องเรียน “คลินิกชุมชนอบอุ่น” โดยเฉพาะเรื่องการไม่ยอมส่งตัวเข้ารักษาในโรงพยาบาลรัฐ ด้าน ผอ.สปสช. เขต 13 กทม.แจง ได้มีการพัฒนาระบบโดยการตั้ง “กองทุนระบบส่งต่อ” ช่วยลดภาระคลินิก เชื่อลดปัญหาการไม่ส่งตัวคนไข้สู่รพ.รัฐได้ พร้อมเผยหลักการประเมินการส่งต่อ ใครมีปัญหาร้อง สปสช.ทันที ขณะที่ยอดคนไข้บัตรทองเข้าใช้บริการคลินิกอบอุ่นจริงเพียง 40-50% จากยอดเหมาจ่ายรายหัว!
ความแออัดของคนไข้ในโรงพยาบาลรัฐที่เดินทางมารอรับการรักษามีอยู่เป็นจำนวนมากในแต่ละวัน ทำให้คนไข้ส่วนใหญ่ต้องรอคิวเป็นเวลากว่าครึ่งวันจึงจะได้พบแพทย์ บางคนมาตั้งแต่เช้ามืด เพื่อเข้ารับการรักษาในช่วงบ่าย หรือตอนเย็น อันเกิดจากบุคลากรทางการแพทย์ไม่เพียงพอต่อปริมาณคนไข้ในแต่ละวันนั่นเอง ปัญหาดังกล่าวส่งผลให้ภาครัฐต้องหาทางออก ในการลดความแออัด และการบริการที่ไม่ทั่วถึง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ใช้สิทธิบัตรทอง หรือ 30 บาทรักษาทุกโรค เพื่อมุ่งให้ประชาชนมีคุณภาพร่างกายที่ดียิ่งขึ้น
“คลินิกชุมชนอบอุ่นเป็นกลไกที่สำคัญในระบบบริการของสำนักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่เข้ามามีบทบาทในการแบ่งเบาความแออัด และการบริการของโรงพยาบาลรัฐขนาดใหญ่ ให้ทันต่อความต้องการของประชาชน เนื่องจากบุคลากรของรัฐมีจำนวนไม่เพียงพอ” นายแพทย์รัฐพล เตรียมวิชานนท์ ผู้อำนวยการสำนักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร กล่าว
อย่างไรก็ดี แม้จุดประสงค์หลักของการเกิดคลินิกชุมชนอบอุ่น ซึ่งถือเป็นหน่วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิในการตรวจรักษาโรคพื้นฐาน และคัดกรองโรคเบื้องต้น แต่หากพบว่าคนไข้เป็นโรคที่เกินความสามารถในการรักษาก็จะส่งตัวไปยังโรงพยาบาลรัฐ กลับพบว่ามีประเด็นความขัดแย้งระหว่างคลินิกชุมชนอบอุ่น และคนไข้ให้เห็น โดยเฉพาะกรณีส่งตัว
จากข้อมูลสำนักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร พบมีเรื่องร้องเรียนในพื้นที่ กทม.ในปีงบประมาณ 2553 จำนวนทั้งหมด 3,409 เรื่อง ปีงบประมาณ 2554 มีจำนวน 3,519 เรื่อง และปีงบประมาณ 2555 (9 เดือน) มีจำนวน 2,753 เรื่อง (ตารางประกอบ)
6 ประเด็นคนไข้ร้องเรียน
นายแพทย์รัฐพล เตรียมวิชานนท์ ผอ.สปสช.เขต 13 ระบุว่า จากข้อมูลการร้องเรียนคลินิกชุมชนอบอุ่นที่ผ่านมา สามารถแบ่งเป็น 2 แบบคือ กรณีที่มีมูล คือเกิดจากคลินิก กับไม่มีมูล คือความเข้าใจผิด โดยมีประเด็นหลักดังนี้
1. คลินิกไม่ยอมออกใบส่งตัวให้เมื่อเกินความสามารถของทางคลินิก หรือมีภาวะเสี่ยงเป็นโรคร้ายแรง
2. เรียกเก็บเงินโดยไม่มีเหตุที่จะเก็บได้
3. คาดหวังการบริการ เช่น คนไข้คาดหวังว่าบริการของทางคลินิกจะสะดวกสบาย มีความสามารถสูง สามารถรักษาได้ทุกอย่าง รวมถึงพฤติกรรมการบริการของเจ้าหน้าที่ไม่เหมาะสม
4. คาดหวังให้ส่งตัว ทั้งๆ ที่บางโรคคลินิกรักษาได้ แต่คนไข้ไม่เชื่อว่าคลินิกจะทำได้ ทั้งๆ ที่เป็นโรคง่ายๆ โรคพื้นฐาน เช่น ไข้หวัด เบาหวาน ความดัน โรคพวกนี้ต้องรักษาต่อเนื่อง พอคนไข้บางรายเห็นคลินิกเล็ก ก็คิดว่าไม่อยากรักษา อยากไปโรงพยาบาล เพื่อไปพบอาจารย์หมอ หรือต้องการไปหาหมอที่มีชื่อเสียง เป็นต้น
5. เรื่องของเวลาเปิด-ปิดของคลินิกบางแห่งอยู่ในเวลาที่คนไข้ทำงาน ทำให้คนไข้ไม่สะดวกเข้ารับการรักษา ซึ่งทาง สปสช.กทม.พยายามแก้ไขอยู่ โดยคาดหวังให้คลินิกเปิดถึง 20.00 น. ขณะนี้อยู่ในขั้นตอนการพัฒนา
6. กรณีที่คนไข้เข้าใจผิดว่าบางบริการ หรือยาบางชนิดอยู่ในสิทธิบัตรทอง คิดว่าไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย แต่จริงๆ แล้วไม่อยู่ในสิทธิบัตรทอง เช่น เสริมความงาม
“ผมมองว่าการร้องเรียนเป็นเรื่องธรรมดา เราต้องมีกระบวนการพิจารณา เมื่อคนไข้ร้องเรียนเข้ามา ก็ต้องจับประเด็นให้ได้ว่าร้องเรื่องอะไร”
“กองทุนระบบส่งต่อ” ช่วยคลินิก-ลดปัญหาการส่งตัว
ผู้อำนวยการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร กล่าวอีกว่า ก่อนหน้านี้ประเด็นการไม่ส่งตัวไปยังโรงพยาบาลรัฐมีจำนวนมาก ทำให้ทาง สปสช.กทม.หาแนวทางแก้ไขปัญหาดังกล่าว โดยจัดตั้งเป็นกองทุนระบบส่งต่อขึ้น เพื่อจะเข้ามารับภาระช่วยให้คลินิกจ่ายเงินน้อยลง รับผิดชอบแค่บางส่วนเท่านั้น เนื่องจากเวลาส่งคนไข้ไปโรงพยาบาลจะมีค่าใช้จ่ายสูง ไม่ว่าจะเป็นค่าตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า หรือ MRI อยู่ที่ประมาณ 8,000-20,000 บาทต่อครั้ง เมื่อมีกองทุนระบบส่งต่อจะให้คลินิกรับผิดชอบแบบเหมาในอัตรา 1,400 บาทต่อครั้งต่อการส่งตัวเท่านั้น
การจัดการในรูปแบบดังกล่าวจะทำให้คลินิกไม่ลำบากใจเวลาต้องส่งตัวคนไข้ เพราะหากคลินิกต้องรับผิดชอบคนไข้ครั้งละ 10,000 บาท แค่วันละ 10 ราย หลายๆ วัน ก็คงอยู่ไม่ไหว พอตั้งกองทุนนี้ขึ้นมาเรื่องร้องเรียนก็ค่อยๆ ลดลง
นอกจากกองทุนระบบส่งต่อที่เข้ามาช่วยลดปัญหาความขัดแย้งระหว่างคลินิก กับคนไข้แล้วนั้น หากคนไข้เกิดความไม่สบายใจในการบริการของคลินิกที่ตนมีชื่ออยู่ก็สามารถขอย้ายได้จำนวน 4 ครั้งต่อปี ยังสำนักงานเขตที่อยู่ตามทะเบียนบ้านอีกด้วย
การถอดถอน “คลินิกชุมชนอบอุ่น” ยาก
จากปัญหาที่ผ่านมา สปสช.ได้มีการถอดถอนคลินิกชุมชนอบอุ่นใน กทม.เพียงแห่งเดียว เพราะไม่ได้มาตรฐาน โดยเฉพาะในเรื่องของความสะอาดที่ไม่ดูแลเรื่องการติดเชื้อให้ได้ตามมาตรฐาน จึงต้องถอดออกไปจากโครงการในที่สุด
“การจะถอดถอนไม่ใช่เรื่องง่าย ต้องดูจนแน่ใจว่าสิ่งที่คลินิกทำไม่มีมาตรฐานจริงๆ และต้องยอมรับว่าคลินิกก็มีการปรับตัวอย่างต่อเนื่อง ส่วนกรณีที่ผิดจริงก็จะดำเนินเรื่องสอบสวน โดยส่วนหนึ่งจะดูที่เจตนาของคลินิก หากคลินิกมีเจตนาที่ดีในการให้บริการ ก็อยู่ในวิสัยที่ปรับปรุงได้”
อย่างไรก็ตาม การเข้ามาช่วยของภาคเอกชนในรูปแบบของการเข้าร่วมโครงการคลินิกชุมชนอบอุ่น เป็นการลงทุนและจัดการด้วยภาคเอกชนเอง ดังนั้นในบางมิติของภาคเอกชนย่อมมีความมุ่งหวังเรื่องกำไร เป็นเรื่องธรรมดา
สปสช.แจง หลักการประเมินการส่งต่อคนไข้
อย่างไรก็ดี ในการประเมินการส่งต่อคนไข้นั้น หากมีการร้องเรียนเข้ามาทาง สปสช.เขต 13 จะทำหน้าที่ประเมินว่าคนไข้มีความจำเป็นหรือไม่ โดยดูจากเรื่องที่ยื่นคำร้องมา ถ้าดูแล้วแพทย์ให้เหตุผลไม่ชัดเจนว่าทำไมถึงคิดว่ารักษาได้ แต่หากทางสำนักงานฯ ประเมินว่าความสามารถไม่ถึง จะใช้อำนาจของสำนักงานฯ ตามข้อสัญญาบังคับให้ส่งต่อ โดยมีคณะกรรมการพิจารณาตรงนี้
โดยที่ผ่านมามีอยู่หลายครั้งที่ทาง สปสช.กทม.บังคับให้คลินิกส่งต่อเลย โดยไม่ต้องออกใบส่งตัว และให้โรงพยาบาลรักษาได้เลย โดยหักเงินของคลินิกให้ แต่ก็ต้องรอให้ผู้ป่วยร้องเรียนเข้ามาก่อน ได้ทั้งตัวผู้ป่วย และโรงพยาบาลที่รับการส่งต่อ หากพบว่าคลินิกควรส่งตัวคนไข้มารักษานานแล้ว ทั้งนี้เรื่องการไม่ส่งต่อถือเป็นเรื่องร้ายแรง ทางสำนักงานฯ ก็มีอำนาจจัดการ
“หากระบบทำให้คนไข้เสียหายแล้ว ไม่ว่าจากอะไรก็ตามจะมีกระบวนการเยียวยา ช่วยเหลือเบื้องต้น จะมีคณะกรรมการช่วยเหลือเบื้องต้น ซึ่งเคยเจอกรณีระบบผิดพลาด ทำให้คนไข้ไม่ได้รับการรักษา ช้าไประยะหนึ่ง โรคมีโอกาสลุกลาม ทำให้เกิดผลเสีย อันนี้ก็ชดเชยความเสียหาย โดยไม่เพ่งเล็งว่าคลินิกหรือหมอผิด เพราะหน้าที่ของเราคือ การช่วยเหลือเบื้องต้น การจ่ายชดเชย หาทางแก้ไขเชิงระบบ”
คนไข้บัตรทองเข้ารักษาจริงเพียง 40-50%
ส่วนเรื่องการรับจำนวนคนไข้ของคลินิกนั้น สปสช.มีสัดส่วนคนไข้ที่เหมาะสมอยู่ที่ประมาณ 10,000 คนต่อคลินิก มากสุดไม่เกิน 12,000 คนต่อคลินิก ส่วนคลินิกขนาดใหญ่อาจเพิ่มโควตาเป็น 20,000 คนต่อคลินิก ไม่เกิน 24,000 คนต่อคลินิก โดยพบยอดการเข้ารับการรักษาประมาณ 40-50% แต่ยังมีส่วนของการสร้างเสริมสุขภาพด้วย โดยมีทั้งรูปแบบของการลงพื้นที่ ไปเยี่ยมตามบ้าน และส่งเสริมในหน่วยบริการ เช่น ฉีดวัคซีน การคัดกรองความเสี่ยงต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นเบาหวาน มะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านม เป็นต้น
สำหรับคลินิกที่เข้าร่วมโครงการจะเป็นระบบคุ้มครองความเสี่ยงร่วมกัน แบบเหมาจ่าย โดยทั่วไป สปสช.จะจ่ายให้คลินิกที่เข้าร่วมโครงการอยู่ที่ 800 บาทต่อคนต่อปี โดยมีการหักค่ากองทุนส่งต่อไปแล้ว และความเสี่ยงต่ำสุดอยู่ที่ 681 บาทต่อคนต่อปี อีกทั้งยังมีเงินค่าใช้จ่ายอย่างอื่นเพิ่มให้อีก เช่น ค่าส่งเสริมสุขภาพ เงินพัฒนา ดังนั้นค่าหัวโดยประมาณจากความเสี่ยงต่ำสุดอยู่ที่ 681 บาทต่อคน มาเป็น 1,000 บาทต่อคน ในอัตราเหมาที่ 800 บาท จะมาเป็นที่ประมาณ 1,200 บาท โดยวัดความเสี่ยงจากหลายปัจจัย เช่น คลินิกนั้นมีคนไข้ที่เป็นโรคยากๆ, มีความเสี่ยงสูง, มีคนไข้เรื้อรัง เป็นต้น อีกทั้งยังมีสูตรคำนวณอายุ เช่น คนแก่จะได้ค่าน้ำหนักเยอะ วัยรุ่นจะได้น้อย เป็นต้น
หากคำนวณอัตราคนไข้ที่เหมาะสมอยู่ที่ประมาณ 10,000 คนต่อคลินิก กับค่ารายหัวคนไข้โดยประมาณในระบบเหมาจ่ายที่ประมาณ 1,200 บาทต่อคน จะพบอัตรางบที่คลินิกชุมชนอบอุ่นได้รับอยู่ที่ประมาณ 12,000,000 ล้านบาทต่อปี และเมื่อเทียบการเข้ารับการรักษาประมาณ 50% ของจำนวนโควตาผู้ป่วย ทำให้มีส่วนต่างอยู่ที่ประมาณ 6,000,000 บาทต่อปี ทั้งนี้ส่วนต่างยังไม่รวมค่าความเสี่ยงที่เกิดจากกรณีที่ต้องส่งผู้ป่วยต่อยังโรงพยาบาลรัฐ ซึ่งหากมีผู้ป่วยที่ต้องส่งต่อจำนวนมากก็จะทำให้มีรายจ่ายและความเสี่ยงที่เยอะขึ้น
“ขณะนี้ยังไม่มีคลินิกไหนถอนตัวออกจากโครงการ จึงเห็นว่าคลินิกส่วนใหญ่ไม่น่าจะขาดทุน แต่คิดว่าคลินิกคงไม่ได้กำไรมากมายนัก มีรายได้เพียงเลี้ยงตัวเองได้เท่านั้น เนื่องจากการกำหนดอัตรา 10,000 คนต่อคลินิก ถือว่าเป็นอัตราที่มีการคำนวณความเสี่ยงไว้แล้ว”
แนะคนไข้ตรวจสอบสิทธิ
ทั้งนี้ การเข้ารับบริการของประชาชนในสิทธิบัตรทองของแต่ละคลินิกจะมีสถิติการบริการส่งเข้ามาที่สำนักงานฯ ส่วนคลินิกที่มีคนไข้น้อยส่วนหนึ่งเพราะคนไข้แข็งแรงดีไม่ไปใช้บริการ จะได้รับเงินค่าหัวต่ำกว่าคลินิกที่มีคนไข้เยอะ อาจเกิดจากฐานประชากรที่เป็นวัยหนุ่มสาว มีร่างกายแข็งแรง เช่น คลินิกใกล้มหาวิทยาลัยหรืออาจเป็นเพราะประชาชนไม่รู้จักคลินิกที่ตนสังกัดก็ได้ หรืออาจเป็นเพราะคลินิกบางแห่งที่ตั้งไม่สะดวกเท่าที่ควร อีกทั้งยังพบว่ามีคนไข้บัตรทองจำนวนไม่น้อยที่ไม่ทราบว่าตนมีสิทธิบัตรทอง
“ประชาชนสามารถตรวจสอบสิทธิได้ที่ 1330 หรือเข้า bkk.nhso.go.th และอยากขอให้ประชาชนที่มีสิทธิบัตรทองช่วยกันตรวจสอบการให้บริการของคลินิก หากพบไม่ดีก็ขอให้ร้องเรียนมาที่ สปสช.ได้เลย" ผู้อำนวยการ สปสช.เขต 13 ระบุ
เพิ่มดูแลฟันเด็ก 20% พร้อมบูรณาการข้อมูล
นอกจากดูแลสุขภาพของประชาชนในสิทธิบัตรทองแล้ว ทาง สปสช.กทม.ยังมีโครงการทันตกรรมในเด็ก โดยผู้อำนวยการ สปสช.เขต 13 บอกว่า ในปีนี้ทาง สปสช.กทม.จะเพิ่มเป้าหมายการตรวจสุขภาพฟันของเด็กให้ครอบคลุมเพิ่มขึ้นอีก 20% จากเดิมที่มีเด็กประมาณ 30,000-40,000 ราย ยังไม่มีข้อมูลในการดูแล ซึ่งทาง สปสช.กทม.จะเน้นความร่วมมือกับทางสำนักอนามัย กทม. รวมถึงสมาคมทันตแพทยศาสตร์ศึกษา และสมาคมทันตแพทย์เอกชนเข้าไปดูแลให้ทั่วถึง
ทั้งนี้ ระบบการจัดการเรื่องทันตกรรมถือเป็นงานใหญ่ ทาง สปสช.กทม.กำลังพัฒนาระบบ และมองว่าจะทำอย่างไรการเข้าถึงบริการถึงจะดีขึ้น มีการพยายามจัดการระบบ เพื่อให้คนไข้เข้าถึงง่ายขึ้น ซึ่งขณะนี้อยู่ในขั้นตอนการดำเนินงาน
“ทาง สปสช.กทม.จะให้ความสำคัญด้านงานป้องกันที่มีความซับซ้อนน้อยกว่า ซึ่งอยากขอความร่วมมือให้ทางคนไข้ โดยเฉพาะพ่อแม่จะต้องช่วยดูแลบุตรหลาน เช่น ต้องทราบว่าเวลาไหนควรพาบุตรหลานไปตรวจเช็กสุขภาพฟัน รวมถึงสอนหลักการดูแลฟันให้แก่เด็ก” นพ.รัฐพลกล่าว
