อินุงตุงนัง! “เงินเดือน” ใน “งบบัตรทอง” หนึ่งสาเหตุ รพ.ติดหนี้ ถึงเวลา ปชช.ควรได้ค่ารักษาเต็มๆ

การแก้กฎหมายบัตรทอง หรือ ร่าง พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ฉบับที่...) พ.ศ. ... ซึ่งประเด็นหนึ่งที่ฝ่ายเครือข่ายเอ็นจีโอทักท้วง คือ การแยกเงินเดือนบุคลากรทางการแพทย์ ออกจากงบบัตรทอง โดยระบุว่า จะเกิดปัญหาบุคลากรทางการแพทย์กระจุกตัวในเมือง พื้นที่ห่างไกลมีบุคลากรดูแลน้อย ที่สำคัญ กระทบต่อโรงพยาบาลที่มีประชากรมาก แต่บุคลากรน้อย เพราะการรวมเงินเดือนมาด้วย จะทำให้มีงบประมาณเพื่อนำไปจ้างบุคลากรและเจ้าหน้าที่เพิ่มเติม เพียงพอต่อการให้บริการ

แล้วการแยกเงินเดือน “ดี” หรือ “ไม่ดี” อย่างไร?

ก่อนอื่นต้องมาทำความเข้าใจกันก่อนว่า ความอินุงตุงนังของเงินเดือนที่ไปปนอยู่กับงบเหมาจ่ายรายหัวบัตรทองนั้นเป็นอย่างไร

นพ.โสภณ เมฆธน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) อธิบายว่า การคิดเงินรายหัวบัตรทองนั้น จะมีการคำนวณค่าแรงของบุคลากรลงไปด้วย วัตถุประสงค์แรกเริ่มคือ เพื่อจัดสรรให้โรงพยาบาลที่มีจำนวนประชากรมาก แต่บุคลากรทางการแพทย์น้อย จะได้กระจายบุคลากรได้ทั่วถึง ทำให้ประชาชนได้เข้าถึงบริการมากขึ้น ส่วนการจ่ายเงินเดือนจริงๆ แล้วก็ยังคงเป็นหน้าที่ของ สธ. เนื่องจากสำนักงบประมาณมีการตั้งงบเงินเดือนเอาไว้แล้ว และโอนมายัง สธ. เพียงแต่เมื่อเวลาสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จะโอนงบรายหัวบัตรทองมาให้แต่ละโรงพยาบาล ก็จะมีการหักงบในส่วนที่เป็นเงินเดือนออกไป เช่น โรงพยาบาลแห่งนี้คำนวณแล้วมีเงินเดือน 1 ล้านบาท เมื่อเวลาโอนงบรายหัวมาก็จะหักเงิน 1 ล้านบาทจากงบบัตรทองออก สมมติโรงพยาบาลแห่งนี้ควรได้รับเงินรายหัวทั้งหมด 1.2 ล้านบาท เมื่อหักเงินเดือนออกไป สปสช.ก็จะโอนมาให้เพียง 2 แสนบาทเท่านั้น

“พื้นที่ที่มีประชากรน้อย แต่มีบุคลากรหรือโรงพยาบาลมาก เนื่องจากมีโรงพยาบาลมาแต่เดิมอยู่แล้ว เมื่อหักเงินเดือนออกไปบางแห่งแทบไม่เหลือเงินในการรักษาดูแลประชาชนเลย บางแห่งเรียกได้ว่าเป็นหนี้ตั้งแต่แรกด้วยซ้ำ นอกจากนี้ บางโรงพยาบาลที่มีขนาดเท่ากัน แต่บุคลากรอายุมากกว่า กลายเป็นเงินเดือนสูง ก็ถูกหักเงินเดือนเยอะ ซึ่งจากข้อมูลของกลุ่มประกันสุขภาพ สธ. พบว่า เงินรายหัวบัตรทองปัจจุบันอยู่ที่ 3,100 บาทต่อประชากร แต่พบว่าเมื่อหักเงินเดือนออกไป รพ. ในสังกัด สธ. กว่า 50% ได้รับเงินรายหัวต่ำกว่า 1,000 บาท ซึ่งไม่สามารถดำเนินกิจการได้” ปลัด สธ. กล่าว

นพ.โสภณ สะท้อนอีกว่า ที่ผ่านมา 15 ปี จะเห็นว่า ไม่สามารถแก้ปัญหาเรื่องบุคลากรไม่เพียงพอได้ จึงไม่ใช่เหตุผลในการจะเอาเรื่องเงินที่จะต้องให้พี่น้องประชาชนมาเป็นตัวปรับเพื่อกระจายบุคลากร ซึ่งเรื่องบุคลากรทางการแพทย์เป็นเรื่องของการบริหารจัดการ ก็ควรเอาเรื่องการบริหารจัดการมาแก้มากกว่า

ส่วนการแก้กฎหมายใหม่เพื่อแยกเงินเดือนออกมานั้นจะเป็นอย่างไร นพ.โสภณ กล่าวว่า อยากทำความเข้าใจกับประชาชน ว่า ที่เราแก้จุดนี้ เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมกับคนไทยในประเทศนี้ โดยหากแยกเงินเดือนออกไปแล้ว เมื่อเวลา สปสช. โอนงบรายหัวบัตรทองมาก็ไม่จำเป็นต้องหักเงินเดือนออกไป เท่ากับว่าโรงพยาบาลจะได้รับเงินรายหัวมาใช้ในการดูแลประชาชนแบบเต็มๆ เช่น ควรได้ 10 ล้านบาทก็ได้ 10 ล้านบาท มาใช้ในการดูแลประชาชนจริงๆ อย่างนี้จะเป็นธรรมกับประชาชนมากกว่า ได้รับเงินรายหัวใกล้เคียงกันมากสุด และไม่ยุ่งยากในการบริหารจัดการ

“สิ่งที่แก้ในครั้งนี้เป็นการทำเพื่อประชาชน ไม่ได้เกี่ยวกับการอยากเอาอำนาจกลับมาที่กระทรวงแต่อย่างใด เชื่อหรือไม่ว่าระบบเก่า บางโรงพยาบาลทำงานแทบตายก็ไม่ได้เงิน เพราะเมื่อคำนวณเงินรายหัวแล้วหักเงินเดือนออกไปก็เป็นหนี้ สปสช. ตั้งแต่แรก และยิ่งหากให้บริการคนไข้ไม่ได้ตามที่กำหนดก็ยิ่งถูกหักเงินเป็นหนี้ สปสช.อีก” ปลัด สธ. กล่าว

เรื่องนี้อาจเรียกได้ว่า งบรายหัวที่ควรนำมาใช้ดูแลประชาชนจริงๆ นั้น มาได้แบบไม่เต็มเม็ดเต็มหน่วย เพราะถูกหักเงินเดือนออกไปก่อนแล้ว และยิ่งหากโรงพยาบาลให้บริการไม่เป็นไปตามเกณฑ์ที่ สปสช.กำหนด ก็ยิ่งไม่ได้รับเงินอีก

นพ.โสภณ กล่าวว่า ยกตัวอย่าง งบดูแลผู้ป่วยในที่ รพ. ได้มา กำหนดให้ต้องดูแล 30,000 คน แต่ประชากรมีน้อย ทำได้ไม่ถึงเพียง 28,000 คน ก็ถือว่า รพ. เป็นหนี้ สปสช. ในปีงบประมาณถัดไป สปสช. ก็จะหักเงินที่เป็นหนี้ออกไป เพราะ รพ. ทำได้ไม่ตามเป้า

“ลองคิดดูคนทำงานอยากมีเงินเพื่อดำเนินกิจการต่อไปได้ แต่ติดปัญหาเงินเดือน ทำงานด้วยความทุกข์แบบนี้ อยากบริการดีที่สุด เมื่อเกิดเหตุการณ์ขึ้น ตนในฐานะปลัดกระทรวงต้องการแก้ไข ต้องการการบริหารที่ดี มีประสิทธิภาพ ภาคประชาชนได้รับบริการดีที่สุด ก็ต้องมีการแก้ไข” ปลัด สธ. กล่าว

เห็นได้ชัดคือ ขณะนี้มีการแชร์ข้อมูลในโซเชียลฯ ถึงปัญหาการจัดสรรงบฯของ สปสช. โดยมีการพูดถึงกรณี สปสช. ทวงหนี้ รพ. ในสังกัด สธ. โดยแหล่งข่าวแวดวงสาธารณสุข กล่าวว่า มีหนังสือของ สปสช. ถึงนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดสิงห์บุรี ติดตามรายการบัญชีลูกหนี้ และเจ้าหนี้ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขในพื้นที่ของ สปสช. เขต 4 สระบุรี โดยหน่วยบริการในพื้นที่ อาทิ รพ.สิงห์บุรี มียอดที่ต้องจ่ายให้ สปสช. ประมาณ 22 ล้านบาท โดยให้โอนเงินคืนภายในวันที่ 30 มิ.ย. ที่ผ่านมา หากพ้นระยะเวลาที่กำหนด สำนักงานจะหักกลบลบหนี้จากเงินพึงได้ทุกประเภทของหน่วยบริการ โดยหลังจากมีการเผยแพร่ดังกล่าว มีการวิพากษ์วิจารณ์กันมาก ว่า เป็นเพราะการจัดสรรงบที่ไม่สอดคล้องกับความเป็นจริงของโรงพยาบาล อย่างโรงพยาบาลสิงห์บุรี เนื่องจากมีประชากรที่เข้ารับบริการไม่มากเท่าเกณฑ์ที่ สปสช. กำหนด ทำให้ รพ. ไม่สามารถทำตามเป้า และต้องคืนเงิน แต่เมื่อไม่มีเงินก็ต้องถูกหักไปเรื่อยๆ ส่งผลให้แต่ละปีได้รับเงินน้อยลง บางแห่งติดลบนั่นเอง

จากสภาพการณ์เช่นนี้ไม่แปลกที่ รพ. ในสังกัด สธ. หลายแห่งต้องเจอสถานการณ์วิกฤตทางการเงิน ซึ่งทางแพทยสภาที่เตรียมจะเสนอเรื่องการปรับปรุงกฎหมายบัตรทองบ้างนั้น นพ.สัมพันธ์ คมฤทธิ์ ที่ปรึกษาแพทยสภา ระบุว่า การแก้บัตรทองยังมีประเด็นอื่นที่น่ากังวล โดยแพทย์บางส่วนกังวลเรื่องของการใช้ทรัพยากร หรือเงินให้ตรงกับวัตถุประสงค์ของ พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพฯ และมาตรฐานการรักษาพยาบาล ที่ไม่ควรใช้รูปแบบเดิม คือ มีการกำหนดวิธีการรักษา กำหนดเกณฑ์การจ่ายเงิน แต่ควรให้การรักษาเป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพของแพทย์ เพื่อไม่ปิดกั้นการรักษาที่มีการปรับเปลี่ยนไปตามยุคสมัย ซึ่งตรงนี้ถือเป็นประโยชน์ของประชาชนอย่างเห็นได้ชัด และเงินที่จ่ายให้โรงพยาบาลก็ควรให้โรงพยาบาลไปดำเนินการเอง โดยเบื้องต้นคือ การตัดเงินเดือนก็ต้องให้โรงพยาบาลอยู่ได้

สำหรับปัญหาเรื่องการกระจายบุคลากรนั้น นพ.โสภณ ระบุว่า ต้องใช้การบริหารจัดการมาแก้ โดย สธ. ทำเรื่องแผนอัตรากำลัง ว่า แต่ละ รพ. ควรมีเท่าไร และบริหารจัดการให้แต่ละโรงพยาบาลมีอัตรากำลังเป็นไปตามนี้ ซึ่งจะเป็นการกระจายบุคลากรมากกว่า ซึ่งเมื่อแยกเงินเดือนออกมาจะเกิดความเป็นธรรมกับประชาชน เพราะมีค่าหัวงบบัตรทองในอัตราเท่ากัน อย่างไรก็ตาม แม้จะมีการจ่ายอัตราเท่ากัน ก็ยังต้องมีการปรับเกลี่ยให้ รพ. ทั้งประเทศอยู่ได้ ซึ่ง สธ. ทำแผนเรื่องการใช้จ่ายเงินของแต่ละ รพ. ทำทั้งประเทศ ว่า รพ. แต่ละแห่งมีค่าใช้จ่ายเป็นอย่างไรบ้าง และการจัดสรรงบครั้งต่อไปก็ต้องนำแผนค่าใช้จ่ายตรงนี้มาพิจารณาด้วย ซึ่งตอนนี้เริ่มมีข้อมูลแล้ว คาดว่า ปีงบประมาณ 2561 น่าจะใช้ได้

“ขณะนี้เราจ่ายเป็นขั้นบันไดดูความจำเป็นของพื้นที่ และมีงบประมาณก้อนหนึ่งให้ท่านผู้ตรวจแต่ละเขตดูว่า หาก รพ. เงินยังไม่พออีก ท่านผู้ตรวจฯจะมีเงินงบประมาณเพิ่มเติมลงไป แต่จะมีคณะกรรมการในเขตพื้นที่ เป็นผู้ร่วมพิจารณา ยกตัวอย่าง รพ.ดอนพุด จ.สระบุรี มีประชากรน้อยต้องใช้งบทั้งหมด 8 ล้านบาท แต่งบเหมาจ่ายได้ 5 ล้านบาท เราต้องเติมอีก 3 ล้านบาท ซึ่งเป็นเงินที่เรากันเอาไว้ในระดับประเทศเพื่อเกลี่ยให้แก่ รพ. ที่จำเป็น” ปลัด สธ.กล่าว

มหากาพย์ 15 ปี เงินเดือนในงบบัตรทอง อาจถึงเวลากลับสู่การคิดแบบเบสิกแล้วหรือไม่ คือ งบรายหัวก็ควรเป็นงบรายหัวเพื่อไปดูแลประชาชนแบบเต็มๆ ไม่ต้องหักเงินเดือนออกไปให้ยุ่งยากและวุ่นวาย ส่วนเรื่องกระจายบุคลากรก็ให้เป็นเรื่องของการบริหารจัดการด้วยกรอบอัตรากำลังแทน ก็เมื่อวิธีเก่าไม่ได้ผล ก็ต้องลองวิธีใหม่ อย่าหยุดอยู่กับที่!!