โดย...รศ.ดร.ภญ.นุศราพร เกษสมบูรณ์
การจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน (Pay for Performance: P4P) จัดเป็นเครื่องมือชิ้นหนึ่งที่ถูกนำมาใช้ในหลายประเทศ เพื่อสร้างแรงจูงใจให้ผู้ปฏิบัติงาน และเพิ่มผลิตภาพการทำงาน ไม่ว่าจะเป็นประเทศที่พัฒนาแล้ว เช่น สหรัฐอเมริกา สหราชอาณาจักร หรือประเทศที่กำลังพัฒนา เช่น จีน เวียดนาม
อย่างไรก็ตาม รูปแบบการพัฒนาและการนำไปใช้ รวมทั้งผลลัพธ์ยังมีความหลากหลาย แต่ละลักษณะมีจุดเด่นและข้อจำกัดที่เป็นไปตามบริบทของตนเอง
มีงานวิจัยประเมินผลจำนวนมากกว่า 100 ชิ้น ที่เกี่ยวข้องกับการศึกษาผลของ P4P ส่วนใหญ่พบว่าระบบ P4P แม้จะทำให้ผลิตภาพของบริการทางการแพทย์เพิ่มขึ้น แต่ไม่มีหลักฐานทางวิชาการที่อ้างอิงได้ว่า จะทำให้ผู้ป่วยได้รับบริการสุขภาพที่ดีขึ้น โดยเฉพาะในเรื่องของคุณภาพการรักษา
แต่ในทางตรงกันข้าม กลับเกิดผลทางลบ คือ อาจจะไปลดคุณภาพในการรักษาลง!
สอดคล้องกับการศึกษาขององค์การอนามัยโลกในประเทศ Estonia ในปี ค.ศ. 2008 ที่ระบุว่า การใช้ P4P ในการให้บริการสุขภาพนั้น กระตุ้นการเพิ่มปริมาณบริการทางการแพทย์เฉพาะกิจกรรมบางอย่างที่ใช้คำนวณเป็นค่าตอบแทนได้ โดยละเลย “การรักษาให้ผู้ป่วยดีขึ้น” แบบองค์รวม ซึ่งถือว่าเป็นหัวใจของระบบสุขภาพ
ข้อค้นพบข้างต้น ก็เคยปรากฏในประเทศไทยมาแล้ว กระทรวงสาธารณสุขของไทยเคยได้ดำเนินการโครงการทดลอง P4P มาตั้งแต่ปี 2546 ในลักษณะการจ่ายค่าตอบแทนเพิ่มเติม นอกเหนือการจ่ายค่าตอบแทนในรูปแบบพื้นฐานอื่นๆ ผลด้านบวกที่เกิดขึ้นเช่น โรงพยาบาลสามารถเพิ่มผลิตภาพ เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติการมีความกระตือรือร้นในการทำงาน
แต่ยังพบจุดอ่อนที่สำคัญ คือ ภาระการเก็บข้อมูลการปฏิบัติงานของบุคลากร รวมทั้งภาระในการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลผลการปฏิบัติงานที่ได้มีการบันทึกไว้ นี่คือต้นทุนแฝงที่ไม่ได้คำนวณไว้
นอกจากนี้ ผลกระทบในระยะยาว คือ อาจมีผลทำให้บุคลากรเลือกปฏิบัติงานที่มีค่าคะแนนหรือน้ำหนักของการปฏิบัติงานสูง โดยอาจหลีกเลี่ยงการให้บริการที่มีค่าคะแนนน้อยหรือไม่มีค่าคะแนนเลย หรือกระตุ้นให้ผู้ป่วยมาใช้บริการบ่อยๆโดยไม่จำเป็น แทนที่จะส่งเสริมให้ประชาชนรักษาสุขภาพตนเองให้แข็งแรงไม่เจ็บป่วย ยิ่งผู้ป่วยป่วยหนัก หรือกลับมานอนบ่อยๆ โรงพยาบาลยิ่งได้เงินมาก
จากนโยบาย P4P ที่กระทรวงสาธารณสุขกำลังประกาศใช้ในขณะนี้ ทำให้เกิดความเห็นที่แตกต่างในสังคม ทั้งสนับสนุนและคัดค้าน ที่สำคัญมาก คือ นโยบายนี้อาจส่งผลต่อการตัดสินใจของแพทย์ที่จะทำงานในชนบท
ดังจะเห็นได้จากการศึกษาของนักศึกษาแพทย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เรื่อง อิทธิผลของนโยบายการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานต่อการตัดสินใจปฏิบัติงานต่อในโรงพยาบาลชุมชนของแพทย์ โดยสุ่มตัวอย่างแพทย์ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชน จำนวน 153 คน และสัมภาษณ์ทางโทรศัพท์ ในระหว่างวันที่ 22-25 เมษายน 2556 ผลการศึกษาเบื้องต้นพบว่า หากไม่ใช้นโยบาย P4P จะทำให้แพทย์เลือกตัดสินใจปฏิบัติงานต่อในโรงพยาบาลชุมชน เป็นเวลา 10 ปี ในขณะที่หากใช้นโยบาย P4P จะทำให้แพทย์เลือกตัดสินใจปฏิบัติงานต่อในโรงพยาบาลชุมชนเพียง 2 ปี เท่านั้น โดยผู้ที่ตอบว่านโยบาย P4P มีผลทำให้ระยะเวลาในการปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชนลดลงนั้นเลือกลาออกจากราชการมากที่สุด (ร้อยละ 32.6) รองลงมาเลือกไปเรียนต่อ (ร้อยละ 31.4) ย้ายเข้าทำงานในเมือง (ร้อยละ 26.7)
แม้ว่ามีกลุ่มแพทย์ และประชาชน จะพยายามทักท้วงนโยบาย P4P อย่างต่อเนื่อง แต่รัฐบาลยังสั่งเดินหน้าให้ใช้นโยบายนี้ต่อไป โดยไม่ยอมรับฟังความเห็นจากฝ่ายที่เห็นต่าง การดำเนินนโยบายอย่างไม่ระมัดระวังเช่นนี้ อาจจะทำให้เกิดปัญหาการขาดแคลนแพทย์จากการไหลออกจากราชการ โดยเฉพาะในโรงพยาบาลชุมชนซึ่งเป็นสถานบริการสุขภาพที่ยังขาดแคลนแพทย์อยู่มาก
หลายรัฐบาลที่ผ่านมาใช้เงินไปมากกว่าหนึ่งหมื่นล้านบาทเพื่อผลิตแพทย์เพิ่ม และหวังว่าจะมีแพทย์ไปทำงานอยู่ในชนบทมากพอ ถ้านโยบาย P4P มากระทบทำให้แพทย์ไหลออกจากชนบท ก็นับว่าการลงทุนที่ผ่านมาสูญเปล่า
ถ้าเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวขึ้นจริง คำถามก็คือ นโยบาย P4P นี้เป็นการจ่ายเพื่อใครกันแน่?
การจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน (Pay for Performance: P4P) จัดเป็นเครื่องมือชิ้นหนึ่งที่ถูกนำมาใช้ในหลายประเทศ เพื่อสร้างแรงจูงใจให้ผู้ปฏิบัติงาน และเพิ่มผลิตภาพการทำงาน ไม่ว่าจะเป็นประเทศที่พัฒนาแล้ว เช่น สหรัฐอเมริกา สหราชอาณาจักร หรือประเทศที่กำลังพัฒนา เช่น จีน เวียดนาม
อย่างไรก็ตาม รูปแบบการพัฒนาและการนำไปใช้ รวมทั้งผลลัพธ์ยังมีความหลากหลาย แต่ละลักษณะมีจุดเด่นและข้อจำกัดที่เป็นไปตามบริบทของตนเอง
มีงานวิจัยประเมินผลจำนวนมากกว่า 100 ชิ้น ที่เกี่ยวข้องกับการศึกษาผลของ P4P ส่วนใหญ่พบว่าระบบ P4P แม้จะทำให้ผลิตภาพของบริการทางการแพทย์เพิ่มขึ้น แต่ไม่มีหลักฐานทางวิชาการที่อ้างอิงได้ว่า จะทำให้ผู้ป่วยได้รับบริการสุขภาพที่ดีขึ้น โดยเฉพาะในเรื่องของคุณภาพการรักษา
แต่ในทางตรงกันข้าม กลับเกิดผลทางลบ คือ อาจจะไปลดคุณภาพในการรักษาลง!
สอดคล้องกับการศึกษาขององค์การอนามัยโลกในประเทศ Estonia ในปี ค.ศ. 2008 ที่ระบุว่า การใช้ P4P ในการให้บริการสุขภาพนั้น กระตุ้นการเพิ่มปริมาณบริการทางการแพทย์เฉพาะกิจกรรมบางอย่างที่ใช้คำนวณเป็นค่าตอบแทนได้ โดยละเลย “การรักษาให้ผู้ป่วยดีขึ้น” แบบองค์รวม ซึ่งถือว่าเป็นหัวใจของระบบสุขภาพ
ข้อค้นพบข้างต้น ก็เคยปรากฏในประเทศไทยมาแล้ว กระทรวงสาธารณสุขของไทยเคยได้ดำเนินการโครงการทดลอง P4P มาตั้งแต่ปี 2546 ในลักษณะการจ่ายค่าตอบแทนเพิ่มเติม นอกเหนือการจ่ายค่าตอบแทนในรูปแบบพื้นฐานอื่นๆ ผลด้านบวกที่เกิดขึ้นเช่น โรงพยาบาลสามารถเพิ่มผลิตภาพ เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติการมีความกระตือรือร้นในการทำงาน
แต่ยังพบจุดอ่อนที่สำคัญ คือ ภาระการเก็บข้อมูลการปฏิบัติงานของบุคลากร รวมทั้งภาระในการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลผลการปฏิบัติงานที่ได้มีการบันทึกไว้ นี่คือต้นทุนแฝงที่ไม่ได้คำนวณไว้
นอกจากนี้ ผลกระทบในระยะยาว คือ อาจมีผลทำให้บุคลากรเลือกปฏิบัติงานที่มีค่าคะแนนหรือน้ำหนักของการปฏิบัติงานสูง โดยอาจหลีกเลี่ยงการให้บริการที่มีค่าคะแนนน้อยหรือไม่มีค่าคะแนนเลย หรือกระตุ้นให้ผู้ป่วยมาใช้บริการบ่อยๆโดยไม่จำเป็น แทนที่จะส่งเสริมให้ประชาชนรักษาสุขภาพตนเองให้แข็งแรงไม่เจ็บป่วย ยิ่งผู้ป่วยป่วยหนัก หรือกลับมานอนบ่อยๆ โรงพยาบาลยิ่งได้เงินมาก
จากนโยบาย P4P ที่กระทรวงสาธารณสุขกำลังประกาศใช้ในขณะนี้ ทำให้เกิดความเห็นที่แตกต่างในสังคม ทั้งสนับสนุนและคัดค้าน ที่สำคัญมาก คือ นโยบายนี้อาจส่งผลต่อการตัดสินใจของแพทย์ที่จะทำงานในชนบท
ดังจะเห็นได้จากการศึกษาของนักศึกษาแพทย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เรื่อง อิทธิผลของนโยบายการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานต่อการตัดสินใจปฏิบัติงานต่อในโรงพยาบาลชุมชนของแพทย์ โดยสุ่มตัวอย่างแพทย์ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชน จำนวน 153 คน และสัมภาษณ์ทางโทรศัพท์ ในระหว่างวันที่ 22-25 เมษายน 2556 ผลการศึกษาเบื้องต้นพบว่า หากไม่ใช้นโยบาย P4P จะทำให้แพทย์เลือกตัดสินใจปฏิบัติงานต่อในโรงพยาบาลชุมชน เป็นเวลา 10 ปี ในขณะที่หากใช้นโยบาย P4P จะทำให้แพทย์เลือกตัดสินใจปฏิบัติงานต่อในโรงพยาบาลชุมชนเพียง 2 ปี เท่านั้น โดยผู้ที่ตอบว่านโยบาย P4P มีผลทำให้ระยะเวลาในการปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชนลดลงนั้นเลือกลาออกจากราชการมากที่สุด (ร้อยละ 32.6) รองลงมาเลือกไปเรียนต่อ (ร้อยละ 31.4) ย้ายเข้าทำงานในเมือง (ร้อยละ 26.7)
แม้ว่ามีกลุ่มแพทย์ และประชาชน จะพยายามทักท้วงนโยบาย P4P อย่างต่อเนื่อง แต่รัฐบาลยังสั่งเดินหน้าให้ใช้นโยบายนี้ต่อไป โดยไม่ยอมรับฟังความเห็นจากฝ่ายที่เห็นต่าง การดำเนินนโยบายอย่างไม่ระมัดระวังเช่นนี้ อาจจะทำให้เกิดปัญหาการขาดแคลนแพทย์จากการไหลออกจากราชการ โดยเฉพาะในโรงพยาบาลชุมชนซึ่งเป็นสถานบริการสุขภาพที่ยังขาดแคลนแพทย์อยู่มาก
หลายรัฐบาลที่ผ่านมาใช้เงินไปมากกว่าหนึ่งหมื่นล้านบาทเพื่อผลิตแพทย์เพิ่ม และหวังว่าจะมีแพทย์ไปทำงานอยู่ในชนบทมากพอ ถ้านโยบาย P4P มากระทบทำให้แพทย์ไหลออกจากชนบท ก็นับว่าการลงทุนที่ผ่านมาสูญเปล่า
ถ้าเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวขึ้นจริง คำถามก็คือ นโยบาย P4P นี้เป็นการจ่ายเพื่อใครกันแน่?
