ล้วงสูตรลับ “เฮลท์ ยูโธเปีย” สุดยอดระบบประกันสุขภาพที่ไต้หวัน

ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไต้หวัน ถือว่าประสบความสำเร็จอย่างยิ่ง ทั้งเชิงการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพ รวมถึงการบริหารจัดการด้านการเงินการคลังอย่างมีประสิทธิภาพ กระทั่ง Economist Intelligence Unit (EIU) ได้ยกย่องให้เป็น ประเทศที่มีสุขภาพดีเป็นอันดับ 2 ของโลก เป็นรองสวีเดนเพียงประเทศเดียวเท่านั้น
               
ไม่เพียงเท่านั้น ม.ฮาร์วาร์ดและปรินซ์ตัน ยังได้เดินทางมาศึกษาดูงานระบบหลักประกันสุขภาพไต้หวันและเผยแพร่เป็นกรณีศึกษาของการดำเนินการที่ดีและมีประสิทธิภาพ ภายใต้โครงการพิเศษ “เฮลท์ ยูโธเปีย” ขณะเดียวกันชาวไต้หวันเองก็พึงพอใจในการดูแลสุขภาพอย่างมาก จึงเรียกได้ว่าเป็นระบบสุขภาพในฝันของหลายๆ ประเทศเลยทีเดียว

** ล้วงสูตรลับความสำเร็จ เอ็นเอชไอไต้หวัน
“ซื่อ มิง จู” (Mr. Tzer-Ming Chu) ประธานและซีอีโอของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไต้หวัน หรือ เอ็นเอชไอ (Bureau of National Health Insurance : NHI) พร้อมคณะผู้บริหารระดับสูงได้ให้ข้อมูลกับ “นพ.พีรพล สุทธิวิเศษศักดิ์” รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่นำบอร์ด สปสช.เดินทางไปเยือนไต้หวันเพื่อศึกษาดูงานระบบหลักประกันสุขภาพว่า ก่อนที่รัฐบาลไต้หวันจะมีการวางแผนที่จะนำไปสู่การปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศ ไต้หวันประสบปัญหาสถานบริการทางการแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นของภาคเอกชนกระจุกตัวอยู่ในเมืองใหญ่ เกิดปัญหาขาดแคลนแพทย์ในพื้นที่ชนบทห่างไกล ในเขตภูเขาและเกาะต่างๆ อีกทั้งอัตราการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพมีอัตราเพิ่มสูงขึ้นมากกว่ารายได้ประชาชาติ
 
ต่อมาจึงได้มีการเปลี่ยนแปลงนโยบายและกลยุทธ์ 4 ด้าน ที่สำคัญ คือ 1.การปรับปรุงเครือข่ายบริการทางการแพทย์ โดยมีการจัดทำโครงการจัดสรรทรัพยากรการแพทย์ใหม่ให้กระจายในพื้นที่สมดุลขึ้น โดยใช้เวลา 15 ปี มีการแบ่งหน่วยบริการ 4 ระดับ คือ ศูนย์การแพทย์หรือโรงพยาบาลเขต โรงพยาบาลเมืองหรือเขตย่อย โรงพยาบาลเมืองที่ให้บริการสุขภาพขั้นพื้นฐาน โรงพยาบาลชุมชนหรือสถานีบริการสุขภาพ หรือมุมสุขภาพ

2.การสร้างระบบประกันสุขภาพแห่งชาติไต้หวัน โดยกว่าที่จะเกิดระบบสุขภาพแห่งชาติไต้หวันขึ้นได้มีการศึกษาดูงานระบบประกันสุขภาพจากหลายประเทศทั่วโลก เพื่อมาปรับใช้ให้มีความเหมาะสมกับไต้หวัน และยังต้องใช้เวลาในการเตรียมการนานถึง 8 ปี จึงมีการประกาศใช้ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติรวมเป็นระบบเดียว ในปี 2538 ในระบบแบบบังคับ โดยมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นผู้บริหารระบบที่เป็นผู้ซื้อรายเดียว มีการเก็บค่าเบี้ยประกันสุขภาพ จากการหักเงินเดือน/รายได้ และเป็นการร่วมจ่าย เงินสมทบ (Co-payment) ของนายจ้าง ลูกจ้างและรัฐบาล ซึ่งขณะนี้ดำเนินการมาเป็นระยะเวลา 13 ปีแล้ว และมีการปรับเปลี่ยนปรับปรุงการทำงานการบริหารจัดการมาโดยตลอด

3.การสร้างเครือข่ายข้อมูลด้านการแพทย์ เป็นการจัดระบบเครือข่ายฐานข้อมูล เพื่อให้มีการกระจายข้อมูลผู้ป่วยในประวัติบุคคล ประวัติการเจ็บป่วยของหน่วยบริการในระดับต่างๆ ทำให้มีการแลกเปลี่ยนข้อมูลกันได้อย่างรวดเร็ว และมีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ ได้มีการพัฒนาเปลี่ยนรูปแบบการแสดงตนของคนไข้จากบัตรที่เป็นแผ่นกระดาษมาเป็นระบบสมาร์ทการ์ด ซึ่งขณะนี้ครอบคลุมประชาชนทั้งหมด 22 ล้านคน จากประชาชนทั้งประเทศ 23 ล้านคน

4.การผลิตแพทย์ประจำครอบครัว ในช่วงเริ่มแรกในการปฏิรูประบบสุขภาพได้มีการเร่งการผลิตแพทย์ประจำครอบครัว ตั้งแต่การเตรียมความพร้อมของอาจารย์ที่ทำการสอนในสาขานี้ การจัดวางหลักสูตรในระดับปริญญาตรี หลักสูตรการศึกษา และการฝึกแพทย์ประจำบ้านเพื่อลงไปปฏิบัติงานในชุมชน

** ปณิธานแรงกล้าประชาชนต้องมาก่อน
ด้าน นพ.วุย-เชียง ลี (Wui-chiang Lee) ผู้อำนวยการศูนย์การแพทย์นานาชาติ โรงพยาบาลทหารผ่านศึกไทเป (Taipei Veterans General Hospital) ซึ่งถือเป็นโรงพยาบาลชั้นนำแห่งหนึ่งของไต้หวัน ทั้งด้านการบริการรักษาพยาบาลการวิจัยและการเป็นโรงเรียนแพทย์ให้ข้อมูลว่า โรงพยาบาลได้รับงบประมาณจากเอ็นเอชไอ 12 ล้านเหรียญ แต่ก็ยอมรับว่าไม่เพียงพอในการบริหารโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ซึ่งรองรับผู้ป่วยนอก 3,000-10,000 คนต่อวัน

ดังนั้น ทุกคนจึงต้องช่วยกันหาแนวทางในการประหยัดค่าใช้จ่าย เช่น ประหยัดค่าน้ำ ค่าไฟ ทุกสิ่งที่สามารถประหยัดได้ เนื่องจากเงินครึ่งหนึ่งต้องนำไปจ่ายให้แก่บุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งต้องพยายามลดค่าใช่จ่ายเพื่อไม่ให้เกินครึ่งของงบประมาณทั้งหมด แน่นอนว่า โรงพยาบาลต้องมีการจัดระบบการจัดการที่ดีที่สุดเพื่อคนไข้

ส่วนรายได้ของแพทย์นั้น ถือว่าได้เงินเดือนสูงเมื่อเปรียบเทียบกับวิชาชีพอื่น และรายได้ของแพทย์ในโรงพยาบาลรัฐและเอกชนไม่ต่างกันมาก แต่ก็มีแพทย์บางส่วนเช่นกันที่ยังไม่พอใจกับค่าตอบแทนที่ได้รับ เพราะแพทย์ต้องทำงานหนักมากถึง 18 ชั่วโมงต่อวัน ซึ่งทำให้เกิดความเครียดในการต้องดูแลผู้ป่วยจำนวนมากในแต่ละวัน ซึ่งแม้จะเครียดและเหนื่อยเพียงใด แต่ก็ยึดคติต้องทำงานหนักยิ่งขึ้น ยิ่งเครียด ยิ่งต้องพยายามเอาชนะปัญหาและอุปสรรค

ทั้งนี้ จากการสำรวจความพึงพอใจของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาล พบ 85% ของผู้ป่วยนอกมีความพึงพอใจ ขณะที่ผู้ป่วยในมีระดับความพึงพอใจสูงถึง 90% และยังคงมีการพัฒนาความพึงพอใจของผู้ป่วยที่เข้ารับบริการทางการแพทย์ให้เพิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ
 
สำหรับปัญหาการฟ้องร้องแพทย์นั้น นพ.วุย-เชียง ลี บอกว่า ในไต้หวันก็มีปัญหาการฟ้องร้องแพทย์เพิ่มมากขึ้นเช่นกัน แต่เป็นเรื่องที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ ส่วนใหญ่มักใช้วิธีการไกล่เกลี่ย ซึ่งไต้หวันมีศาลยุติธรรมที่ดูแลคดีฟ้องร้องระหว่างแพทย์กับคนไข้ โดยมีคณะกรรมการที่แต่งตั้งจากศาลยุติธรรม เพื่อดูแลเรื่องการฟ้องร้องโดยเฉพาะ ขณะเดียวกัน ก็ต้องยึดนโยบาย การรักษาพยาบาลผู้ป่วยด้วยความปลอดภัยมากที่สุดเท่าที่จะทำได้

ส่วนนโยบายเมดิคอลฮับที่รัฐบาลไทยให้ความสำคัญอย่างมากนั้น นพ.วุย- เชียง ลี ให้ความเห็นว่า
“รู้ว่าไทยให้บริการชาวต่างชาติปีละ 1 ล้านคนโดยมีการโปรโมตเรื่องการท่องเที่ยวควบคู่ไปด้วย แต่ไทยกับไต้หวันอาจแตกต่างกันเกี่ยวกับนโยบายนี้ เพราะวัตถุประสงค์ของการก่อตั้งเอ็นเอชไอขึ้นชัดเจนว่า ไต้หวันต้องการให้บริการประชาชนคนในประเทศต้องมาก่อน 99% อย่างไรก็ตาม ขณะนี้ไต้หวันอยู่ระหว่างการทำเมดิคอลเซ็นเตอร์เช่นกันแต่ยังเป็นส่วนน้อย โดยให้บริการชาวจีนแผ่นดินใหญ่ ออสเตรเลีย อเมริกาที่มักจะเข้ารับการรักษาในช่วงฤดูหนาว รวมถึงชาวฟิลิปปินส์ อินโดนีเซียด้วย”

** ระบบร่วมจ่ายแบบฉบับไต้หวัน ต้นแบบของไทย?
หากเปรียบเทียบระบบประกันสุขภาพของไต้หวันและไทย ที่วันนี้มีอายุเพียง 4-5 ปีนั้น นพ.พีรพล มองว่า ไทยกับไต้หวันมีความแตกต่างกันหลายๆ ด้าน ทั้งเรื่องประชากร รายได้ สังคมและวัฒนธรรม ขณะที่ไต้หวันมีประชากร 23 ล้านคน ไทเปมีประชากร 2.3 ล้านคน แต่มีรายได้เฉลี่ย 500,000 บาท/คน/ปี ขณะที่ไทยมีประชากรถึง 63 ล้านคน กรุงเทพฯ มีประชากร 6 ล้านคน แต่มีรายได้เพียง 86,000 บาท/คน/ปี ถือว่ารายได้ห่างกันมากถึง 7 เท่า
 
อีกทั้งระบบกองทุนสุขภาพของไต้หวันมีเพียงกองทุนเดียว มีการกำหนดอัตราร่วมจ่ายโดยหักจากเงินเดือนหรือรายได้ตามสัดส่วนอาชีพ ยกเว้นเพียงทหารผ่านศึก และผู้มีรายได้น้อยต่ำกว่า 19,200 เหรียญไต้หวัน หรือ ประมาณ 22,080 บาท ไม่ต้องจ่ายสมทบเข้ากองทุน โดยรัฐเป็นผู้จ่าย 100% นอกจากนี้มีการร่วมจ่ายในการใช้บริการแต่ละครั้งด้วย โดยอัตราการใช้บริการของผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ทันตกรรม ค่ายา จะแตกต่างกันไป โดยมีการจำกัดอัตราร่วมจ่ายและเพดานในแต่ละปี เพื่อไม่ให้เป็นภาระค่าใช้จ่ายของประชาชน แต่ได้ยกเว้น 30 กลุ่มโรครุนแรงและราคาแพง การคลอดบุตร การบริการในพื้นที่กันดาร เด็กอายุต่ำกว่า 3 ปี และบริการส่งเสริมป้องกันโรค โดยเอ็นเอชไอได้รับงบประมาณจากรัฐ 4 แสนล้านบาท

เมื่อหันมามองประเทศไทย ซึ่งมีถึง 3 กองทุน คือ กองทุนประกันสังคม กองทุนสวัสดิการข้าราชการ และกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยเฉพาะกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ รัฐเป็นผู้จ่าย 100% แต่ได้รับงบประมาณเพียง 1 แสนล้านบาท ไม่มีอัตราร่วมจ่าย ยกเว้นผู้ป่วยไตวายที่เลือกใช้บริการฟอกเลือด โดยมีการร่วมจ่าย 500 บาทต่อครั้ง และต้องจ่ายเพิ่มเติมกรณีขอใช้บริการเกินสิทธิประโยชน์ เช่น ห้องพิเศษ เป็นต้น

นพ.พีรพล บอกอีกว่า ในส่วนของระบบการบริการนั้น โรงพยาบาลในไต้หวัน 85% เป็นโรงพยาบาลเอกชนและมูลนิธิ มีโรงพยาบาลที่เป็นของภาครัฐเพียง 15% เท่านั้น มีจำนวนเตียงที่มีรองรับผู้ป่วยทั้งหมด 127,667 เตียง ส่วนบุคลากรด้านสาธารณสุขไต้หวันจำกัดการผลิตแพทย์ โดยผลิตไม่เกินปีละ 1,300 คน มีการต่อทะเบียนวิชาชีพทุก 6 ปี โรงพยาบาลจะทำสัญญากับแพทย์ที่มีใบประกอบโรคศิลปะ โดยที่แพทย์สามารถทำงานได้เฉพาะในโรงพยาบาลแห่งนั้นเท่านั้น ซึ่งทั้งระบบไต้หวันมีแพทย์ 50,000 คน เป็นแพทย์เฉพาะทาง 14,964 คน
ขณะที่ไทยมีแพทย์เพียง 26,000 คน แพทย์เฉพาะทาง 22.5% ซึ่งการกระจายแพทย์อย่างเหมาะสมและจำนวนแพทย์ต่อจำนวนประชากรที่พอเหมาะ ทำให้ไต้หวันไม่มีปัญหาขาดแคลนแพทย์ หรือปัญหาสมองไหลเนื่องจากไม่มีความแตกต่างมากนักระหว่างแพทย์โรงพยาบาลเอกชนและแพทย์โรงพยาบาลรัฐ

“ในส่วนของระบบร่วมจ่ายซึ่งเกิดขึ้นเพื่อแก้ปัญหาเงินในระบบไม่เพียงพอนั้น เมื่อมีการร่วมจ่ายกลับทำให้ประชาชนใช้บริการสูงขึ้น 1-2 ครั้ง ต่อ 1 เดือน หรือ 14 ครั้ง/คน/ปี ไต้หวันจึงต้องใช้งบประมาณในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยเพิ่มสูงขึ้นด้วยเช่นกัน ทำให้ผู้บริหารได้พยายามหามาตรการเพื่อให้เกิดความสมดุล ส่วนในประเทศไทยเฉลี่ยมีผู้ป่วยเข้ารับการรักษาเฉลี่ยเพียง 2.7 ครั้ง ต่อปี ซึ่งถือเป็นจำนวนน้อยเมื่อเทียบกับไต้หวัน ดังนั้น ระบบการร่วมจ่ายจึงอาจยังไม่จำเป็น อย่างไรก็ตามไทยเริ่มใช้ระบบร่วมจ่ายในการให้บริการมาใช้เช่นกัน เช่น การฟอกเลือดผ่านเครื่องไตเทียม” นพ.พีรพล สรุปภาพรวม

นพ.พีรพล แสดงความเห็นด้วยว่า “การร่วมจ่ายก็มีทั้งข้อดีข้อเสีย เช่น ไต้หวันบอกว่าทำให้การใช้บริการมีความพอดี สามารถคุมได้ ช่วยลดการครองเตียง อย่างไรก็ดีเขาไม่ได้หวังมาตรการทางการเงินเพียงอย่างเดียว ในแต่ละโรงพยาบาลงบประมาณจากภาครัฐก็ไม่ใช่รายได้หลักเพียงอย่างเดียว แต่มีการบริจาค การมีส่วนร่วม จิตอาสา นอกจากนี้ ไต้หวันยังสามารถบังคับให้ประชาชนเข้าระบบกองทุนเดียว ซึ่งการดำเนินการในลักษณะนี้ได้ ผู้นำต้องเข้มแข็ง ถือว่าไม่ใช่เรื่องง่าย แต่ก็เป็นสิ่งที่ทำได้จริงในไต้หวัน ที่สำคัญการดำเนินงานของเขาไม่ตายตัว แต่ทำไปปรับปรุงไปโดยตลอด จึงถือว่าการบริหารงานมีประสิทธิภาพมาก ดังนั้น คงต้องมาชั่งดูว่า สังคมไทยรับกับสิ่งเหล่านี้ได้หรือไม่ ในบริบททางสังคม การเมืองและวัฒนธรรม ฐานะ รายได้ประชาชาติที่มีความแตกต่างกันเช่นนี้”

ขณะที่ สุภัทรา นาคะผิว คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน แสดงความเห็นว่า ระบบสุขภาพของไต้หวันน่าสนใจมาก มีการศึกษาจากหลายๆประเทศจนมีการนำมาปรับใช้อย่างเหมาะสม จนอยากเห็นมาตรฐานการรักษาพยาบาลในไทยเป็นมาตรฐานเดียวกันบ้าง ไม่ว่าป่วยเป็นโรคอะไรก็ได้รับการดูแลเหมือนๆ กัน แต่เนื่องจากไต้หวันมีต้นทุนที่สำคัญๆ หลายเรื่องโดยเฉพาะการที่ผู้บริหารให้ความสำคัญกับระบบหลักประกันสุขภาพ ประกอบกับการมีระบบบริหารจัดการที่ดีมีการคิดเชื่อมโยงเพื่อแก้ปัญหาไม่ใช่แก้แบบแยกส่วนเหมือนกับในบ้านเรา ดังนั้นอยากได้นักการเมืองที่มีความกล้าหาญตัดสินใจและพัฒนาระบบให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน เชื่อว่าจะสามารถช่วยแก้ปัญหาความแตกต่าง เหลื่อมล้ำระบบบริการต่างได้

“บางนโยบายบ้านเรายังมีความขัดแย้งกันเอง เช่น เมดิคอลฮับ ทำให้เกิดปัญหารพ.เอกชนดึงตัวแพทย์ ไปทำงาน ส่งผลกระทบกับการบริการประชาชน ดังนั้น อาจจะต้องคิดว่าทำอย่างไรจึงจะไม่กระทบกับระบบหลักที่ดูแลประชาชนคนไทยด้วย”สุภัทรา ทิ้งท้าย