“หมอธนิต” อธิบายง่ายๆ ประเด็นหลักเกณฑ์การพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจสำหรับผู้ป่วยโควิดของ รพ.มธ.

นายแพทย์ ธนิต จิรนันท์ธวัช อธิบายข้อสงสัยเกี่ยวกับประกาศจาก รพ.มธ. เรื่อง หลักเกณฑ์การพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจสำหรับผู้ป่วยโควิด-19 เพื่อให้เข้าใจได้ง่ายขึ้น ยันบุคลากรทางการแพทย์จะทุ่มเทกำลังกายกำลังใจเพื่อการดูแลที่ดีที่สุดให้แก่ผู้ป่วยโควิด

จากกรณีโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติออกประกาศเรื่อง หลักเกณฑ์การพิจารณาไม่ใส่ “ท่อช่วยหายใจ” (Withholding Intubation) สำหรับ “ผู้ป่วยติดเชื้อโควิด-19” โดยเมื่อวันที่ 22 ก.ค. นายแพทย์ ธนิต จิรนันท์ธวัช ได้ออกมาโพสต์ข้อความลงในเฟซบุ๊กส่วนตัว “Thanit Chirananthavat” ระบุถึงหลักเกณฑ์การพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจให้เข้าใจโดยง่ายว่า

“ผป.COVID ที่มีอาการหนักวิกฤตเพิ่มจำนวนมากขึ้น ทำให้อุปกรณ์ให้การรักษาไม่เพียงพอ จึงออกหลักเกณฑ์การพิจารณา “ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ” เพื่อเป็นแนวทางการรักษาของ รพ.มธ.ในสภาวการณ์ปัจจุบัน

คำอธิบาย ให้เข้าใจง่ายขึ้นครับ
เนื่องจากในขณะนี้ ผป.COVID ที่อาการหนักวิกฤต ซึ่งในที่นี้หมายถึง ผป.ที่มีการอักเสบของปอดจากเชื้อไวรัส COVID อย่างรุนแรง จนทำให้ระบบการหายใจล้มเหลว ไม่สามารถหายใจเองได้อย่างเพียงพอ แม้ว่าจะใช้เครื่องให้ O2 แบบ High flow ซึ่งเป็นเครื่องใช้แรงดัน O2 ในขนาดสูงทางท่อผ่านทางจมูก แล้วก็ตาม ทำให้ต้องมีการรักษาโดยการใช้ “เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator)” เพิ่มขึ้นมาตลอดทุกวัน ซึ่งเป็นการให้ O2 และควบคุมระบบการหายใจทั้งหมดของร่างกาย ผป.โดยสิ้นเชิง เพื่อจะให้ ผป.สามารถมีการแลกเปลี่ยนก๊าซ O2 CO2 ได้อย่างเพียงพอจนกว่าจะรักษาการติดเชื้อออกจากปอดได้สำเร็จ ซึ่งมักต้องใช้ระยะเวลานานเกินสัปดาห์ และหากการรักษาด้วยยาล้มเหลว ระบบของร่างกายต่างๆ จะล้มเหลวต่อเนื่องกันตามมา จนในที่สุด ผป.ก็จะเสียชีวิต

ประเด็นสำคัญในวิธีการรักษาโดยการใช้ “เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator)” คือ ต้องมีการใส่ “ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal Intubation)” ท่อช่วยหายใจนี้จะถูกใส่เข้าทางปาก ผ่านด้านหลังคอ เข้าผ่านกล่องเสียง ลงสู่หลอดลม และตัวท่อจะมีบอลลูนซึ่งจะถูกทำให้พองตัวปิดไม่ให้อากาศรั่วออกทางข้างๆท่อได้ ทั้งนี้เพื่อให้เครื่องช่วยหายใจได้ปั๊มอากาศที่มี O2 สูง ด้วยแรงดันบวก เข้าปอดของ ผป.ได้อย่างเต็มที่ และรับอากาศหายใจออกย้อนกลับออกเพื่อระบายทิ้ง เป็นวงจรของการหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจเช่นนี้ไปเรื่อยๆ ผป.จะถูกควบคุมการหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจอย่างสิ้นเชิง ** จะเห็นได้ว่า “การใส่ท่อช่วยหายใจเป็นด่านแรกที่ต้องผ่าน ก่อนการใช้เครื่องช่วยหายใจ” **

ยิ่งไปกว่านั้น ผป.ที่ได้รับการรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจจะเป็นผู้ป่วยติดเชื้อ COVID ที่มีอาการหนักมาก การรักษาให้ได้ผลการรักษาที่ดีจำเป็นต้องรักษา ผป.ในหอ ผป. ICU ซึ่งจะมีวัสดุอุปกรณ์ต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นเครื่องช่วยหายใจ ระบบ O2 Pipeline ระบบ Monitoring ห้องความดันลบ และที่สำคัญคือ เจ้าหน้าที่ แพทย์ และพยาบาล ที่มีความชำนาญในเรื่องการใช้เครื่องช่วยหายใจและมีสัดส่วนอัตรากำลังสูงกว่าหอผู้ป่วยปกติ ทั้งนี้เพื่อการรักษา ผป.อย่างเข้มข้น มุ่งหวังให้ ผป.พ้นวิกฤตนี้ให้ได้ อย่างไรก็ตาม จำนวนเตียง ICU วัสดุอุปกรณ์ที่จำเพาะต่างๆ และที่สำคัญคือ บุคลากรแพทย์ พยาบาล มีจำนวนจำกัด ที่ไม่สามารถที่จะเพิ่มได้ตามความต้องการใช้เครื่องช่วยหายใจ ใช้ห้อง ICU ที่เพิ่มขึ้นอย่างมากมาย เนื่องจาก ผป.ที่เข้าสู่การรักษาใน ICU มักใช้เวลาการรักษาอยู่ในห้อง ICU หลายสัปดาห์ ทำให้ไม่มีการหมุนเวียนเตียง ICU เพื่อรับ ผป.ใหม่ แต่ในทางตรงข้าม ยอด ผป.ที่ต้องการใช้ห้อง ICU เพิ่มขึ้นอย่างมากทุกวัน ทำให้มี ผป.ที่รอเข้า ICU จำนวนมาก เช่นเดียวกับ ผป.ที่รอเรียกมา admit ใน รพ.กรณีแบบเดียวกัน

ปัญหาในสถานการณ์ปัจจุบัน ทุก รพ.ในพื้นที่ระบาด ผป.ที่มีภาวะหายใจล้มเหลวเพิ่มมากขึ้น แต่ไม่มีเตียง ICU รองรับ โดยทาง รพ.ได้พยายามปรับเปลี่ยนหอ ผป.ธรรมดา เป็นหอ ผป. ICU ชั่วคราว และ จัดหาเครื่องช่วยหายใจนำมาใช้รักษา ผป.อย่างต่อเนื่อง จนเรียกได้ว่า ปัจจุบันหอ ผป. ICU มีจำนวนเตียงเพิ่มขึ้นมากอย่างที่ไม่เคยเป็นมาก่อน อีกทั้งทาง รพ.ยังได้ปรับให้หอ ผป.ธรรมดา ให้รองรับ ผป.ที่จำเป็นต้องมีการใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยที่ไม่ได้มีการเพิ่มกำลังบุคลากรและไม่มีระบบ monitoring ต่างๆ ครบครันดังเช่นห้อง ICU เพื่อให้การดูแล ผป.ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเร่งด่วนไปก่อน และรอเข้าห้อง ICU เมื่อมีเตียงว่าง ด้วยวิธีการทุกๆ วิธีที่ทาง รพ.พยายามอย่างเต็มที่แล้ว อย่างไรก็ตามก็ยังไม่เพียงพอต่อปริมาณ ผป.COVID ที่มีระบบหายใจล้มเหลวที่เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ทุกวัน

จึงเป็นที่มาของ ประกาศ หลักเกณฑ์การพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจสำหรับ ผป.COVID เพื่อให้แพทย์ผู้รักษาได้มีแนวทางในเรื่องการพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (Withholding Intubation) และเป็นแนวทางให้แพทย์ผู้รักษาได้ให้คำปรึกษาแก่ญาติ ผป.ที่ต้องการการรักษาแบบประคับประคอง (Palliative care) ในภาวะที่ รพ.ไม่มีเตียง ICU หรือเครื่องช่วยหายใจ ที่จะรับ ผป.ระบบหายใจล้มเหลวรายใหม่ที่รออยู่ได้อีก หรือมีอยู่อย่างจำกัด ไม่สามารถให้บริการ ผป.ทุกรายได้

อนึ่ง การให้คำแนะนำแก่ ผป.และญาติ ด้วยการรักษาด้วยวิธีไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (Withholding Intubation) และมุ่งเน้นการรักษาแบบประคับประคอง (Palliative care) รวมทั้งการไม่กู้ชีวิต ผป. (No Resuscitation) เป็นแนวทางการให้คำแนะนำและการรักษาทางเลือกที่แพทย์ใช้อยู่แล้ว ไม่ใช่แนวทางใหม่แต่อย่างใด โดยแพทย์จะปรึกษาหารือกับ ผป.และญาติ ในรายที่การรักษาต่อไปไม่อาจจะฝืนพยาธิสภาพของโรคที่ ผป.เผชิญอยู่ และหากรักษาก็ไม่อาจทำให้ ผป.ฟื้นจากการรักษาได้ เพียงแต่เป็นการยืดเยื้อต่อเนื่องเท่านั้น ซึ่งเป็นแนวทางการรักษาปฏิบัติทั่วไปสำหรับ ผป.อาการหนักวิกฤตรุนแรง ก่อนยุคการแพร่ระบาดของไวรัส COVID อยู่ก่อนแล้ว

ในรายละเอียดหลักเกณฑ์การพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ สำหรับ ผป.COVID ของ รพ.มธ. สรุปได้สั้นๆ ดังนี้
ได้แบ่ง ผป.ที่แพทย์ผู้รักษาสามารถพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ และมุ่งเน้นการรักษาแบบประคับประคอง เป็น 2 กรณี คือ
1. ผป.ที่แสดงเจตจำนงไว้ล่วงหน้า โดย
1.1 ผป.แจ้งไว้ด้วยตนเอง
1.2 การประชุมครอบครัวร่วมกับผู้ที่มีอำนาจตัดสินใจแทนตัว ผป.
2. ผป.ที่ไม่ได้แสดงเจตจำนงไว้ล่วงหน้า = กำหนดให้แพทย์พิจารณา ผป.ที่เข้าเกณฑ์ 2 ใน 4 ข้อ ดังต่อไปนี้
2.1 อายุ > 75 ปี
2.2 ดัชนีโรคเรื้อรังที่ ผป.เป็นอยู่ กำหนดให้ Comorbidity Index > 4 คะแนน
2.3 ระดับความเปราะบางของ ผป. กำหนดให้ Frailty scale >= 6
2.4 เป็น ผป.ระยะสุดท้ายของชีวิต
--
ความเห็นจากผู้เขียน:
ประกาศนี้ ถือว่าเป็นประกาศแรกของประเทศไทยที่เกี่ยวกับการพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจใน ผป. COVID และมีหลักเกณฑ์ที่ชัดเจนเหมาะสม ที่สามารถให้แพทย์ผู้รักษา COVID ที่ รพ.อื่นๆ นำไปประยุกต์ใช้ได้ในสถานการณ์ปัจจุบันที่ ผป. COVID ที่มีระบบหายใจล้มเหลวมีจำนวนมากเกินกว่าระบบการดูแลด้วยเครื่องช่วยหายใจจะรองรับได้

อย่างไรก็ตาม ดังเช่นที่แพทย์ผู้ดูแล ผป.วิกฤตต่างๆ ที่ได้ปฏิบัติมาโดยตลอด และผมเห็นว่าจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องทำอย่างเช่นที่เคยปฏิบัติมา คือ แพทย์ผู้ดูแล ผป.COVID ควรต้องแจ้งให้ญาติ ผป.ทราบถึงความรุนแรงของโรคและระบบร่างกายที่ล้มเหลวลงจากโรค COVID อย่างต่อเนื่องเป็นระยะ และเมื่อผป.มีระบบหายใจล้มเหลวที่รุนแรง จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อใช้เครื่องช่วยหายใจ หาก ผป.มีข้อลักษณะที่เข้าเกณฑ์ตามประกาศนี้ แพทย์ผู้รักษาควรเข้าร่วมปรึกษากับญาติใกล้ชิดทุกคนของ ผป.เพื่อบอกถึงพยากรณ์โรคที่จะดำเนินต่อไป ทรัพยากรการรักษาที่ทาง รพ.มีเหลืออยู่ในปัจจุบันให้ญาติ ผป. เข้าใจ เพื่อเลือกหนทางการรักษาที่เหมาะสมที่สุดในบริบทที่เป็นอยู่

** ขอย้ำ เพื่อไม่ให้เกิดการตื่นตระหนกกับประกาศนี้ ดังคำอธิบายหลักเกณฑ์ในข้อ 2 ซึ่ง ผป.COVID จะตกอยู่ในข้อ 2 เกือบทั้งหมด เพราะการติดเชื้อ COVID ผป.มักไม่ได้แจ้งเจตจำนงล่วงหน้า ดังนั้น ผป.ที่จะเข้าเกณฑ์ 2 ใน 4 ข้อจะเห็นได้อย่างชัดเจนว่าเป็นผู้ป่วยสูงอายุมากๆ เป็น ผป.ที่มีโรคร่วมรุนแรงหลายโรค เป็น ผป.ที่มีความเปราะบางอย่างมาก เป็น ผป.ระยะสุดท้ายของชีวิต **

ประกาศนี้ จะไม่ใช่ ผป.ที่อายุไม่เยอะมาก เช่น 60 กว่า มีโรคร่วมไม่มาก แข็งแรงทำงานได้ ผป.เช่นนี้จะไม่ใกล้เคียงเกณฑ์ของ ผป.ตามประกาศนี้แม้แต่น้อย จึงไม่มีเหตุผลใดๆ ที่จะต้องวิตก กังกล ห่อเหี่ยวใจ กับประกาศนี้ เพราะประกาศนี้เป็นเกณฑ์ทางการแพทย์ที่ปรับเข้ากับสภาพทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัด และใช้กับ ผป.ที่มีลักษณะเฉพาะเท่านั้น ไม่ใช่ ผป. COVID ทั่วไป

การรักษา ผป.COVID อาการหนักวิกฤตยังดำเนินต่อไป แพทย์และพยาบาลของประเทศไทยได้ทุ่มเทกำลังกายกำลังใจเพื่อการดูแลที่ดีที่สุดให้แก่ ผป.COVID อาการหนักวิกฤตอย่างเต็มที่ ขอขอบคุณประชาชนไทยที่เชื่อมั่นแพทย์ พยาบาล บุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับ และเราจะต่อสู้โรคนี้ต่อไปให้ดีที่สุดเพื่อประชาชนไทย”