ผู้จัดการสุดสัปดาห์ - ตลอดกว่า 20 ปีที่ผ่านมา ค่าใช้จ่ายสุขภาพของไทยเติบโตเฉลี่ย 8.9% ต่อปี เป็นอัตราที่สูงกว่าการขยายตัวเศรษฐกิจ (GDP) ซึ่งเฉลี่ยอยู่ที่ 4.5% ต่อปี สะท้อนระบบการเงินการคลังสุขภาพของไทยกำลังเผชิญความท้าทาย นอกจากตัวเลขค่าใช้จ่ายสุขภาพพุ่งสูง ยังมีแรงกดดันด้านงบประมาณของประเทศ ท่ามกลางภาวะสังคมสูงวัยอย่างสมบูรณ์
จากการประชุมวิชาการระดับด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปี 2568 โดย ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยฝ่ายวิเคราะห์ตลาดแรงงาน สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) เปิดเผยว่าตลอดกว่า 20 ปีที่ผ่านมา ค่าใช้จ่ายสุขภาพของไทยเติบโตเฉลี่ย 8.9% ต่อปี สูงกว่าอัตราการขยายตัวเศรษฐกิจ (GDP) ซึ่งเฉลี่ยอยู่ที่ 4.5% ต่อปี
ขณะเดียวกัน ต้นทุนด้านยาที่สูงขึ้นต่อเนื่องเป็นตัวผลักดันสำคัญที่กระทบความยั่งยืนในอนาคต ตลอดจนภาระรายจ่ายยังมีลักษณะถดถอย (regressive) หรือกลุ่มรายได้น้อยที่ต้องแบกรับภาระมากกว่าเมื่อเทียบสัดส่วนรายได้
นพ.เกษม ตั้งเกษมสำราญ ผู้อำนวยการสำนักวิชาการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข เปิดเผยถึงความท้าทายในสถานการณ์ปัจจุบันของระบบการเงินการคลังในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่กระทรวงสาธารณสุขต้องบริหารจัดการภาพรวม ตั้งแต่เรื่องการจัดการเรื่องเงินเดือนของบุคลากรเพื่อเป็นงบประมาณ UC โดยหน่วยบริการของกระทรวงสาธารณสุขถูกหักสูงถึง 65% แต่หากเทียบกับโรงเรียนแพทย์ถูกหักเพียง 10% ทั้งๆ ที่บริบทปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขไม่ได้เป็นแค่หน่วยให้บริการเท่านั้น แต่ยังเป็นหน่วยงานผลิตบุคลากรทางการแพทย์ในหลากหลายสาขา โดยมีศูนย์แพทยศาสตร์ถึง 47 แห่งทั่วประเทศ
ด้านความเป็นธรรมระหว่างกองทุนสุขภาพ ซึ่งมีเพียงกองทุนประกันสังคมสิทธิ์เดียวที่ต้องมีการร่วมจ่าย แม้จะกำหนดอัตราสมทบที่ 5% ของเงินเดือน แต่มีการกำหนดเพดานการจ่ายสูงสุดไว้ที่ 750 บาทต่อเดือน โดยใช้หลักการของการจัดระบบบริการสุขภาพที่ว่า ดีช่วยป่วย รวยช่วยจน
อย่างไรก็ตาม หลักการดังกล่าวถูกบิดเบือนโดยโครงสร้างการจ่ายเงินสมทบ เนื่องจากผู้มีเงินเดือนสูงถึง 75,000 บาท จะถูกหักเงินสมทบในอัตราส่วนที่เหลือเพียง 1% ของเงินเดือนเท่านั้น หลักการนี้จึงทำให้ผู้ประกันตนที่มีรายได้ต่ำจ่ายเงินสมทบในสัดส่วนที่มากกว่าคนที่มีรายได้สูงเมื่อเทียบกับเงินเดือน
อีกประเด็นที่สร้างแรงกดดันต่อระบบการเงินของกระทรวงสาธารณสุขคือ กลไกการจ่ายเงินที่แตกต่างกันในแต่ละกองทุน การจ่ายตามบริการ (Fee-for-Service) โดยเฉพาะในบริการที่มีกำไร ถ้าว่าตามหลักทางเศรษฐศาสตร์ กิจกรรมใดที่มีกำไร ย่อมมีแรงจูงใจและมีโอกาสให้ผู้ให้บริการจัดบริการเกินความจำเป็น และด้วยความแตกต่างของอัตราการจ่ายและสิทธิประโยชน์
ทำให้หลายโรงพยาบาลรัฐ ต้องเอาเงินจากกระเป๋าที่เบิกได้มาโปะช่วยกระเป๋าที่เป็นกองทุน UC ส่งผลให้รายจ่ายสุขภาพโดยรวมเพิ่มขึ้น และทำให้โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขต้องใช้นโยบายควบคุมยา จนยาที่ใช้อาจด้อยกว่าโรงพยาบาลสังกัดอื่น ส่วนสถานการณ์เรื่องการถ่ายโอนภารกิจโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปยังองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) นับเป็นอีกหนึ่งความท้าทาย โดยเฉพาะในประเด็นของการจัดสรรงบประมาณสมทบร่วมและการขาดแคลนบุคลากรวิชาชีพในพื้นที่ธุรกันดาร
ดังนั้น จำเป็นต้องเร่งพิจารณาการแก้ไขกฎหมาย และปรับรายละเอียดกลไกการหักเงินเดือนเพื่อให้เกิดความเหมาะสมกับบริบทที่เปลี่ยนไป ตลอดจนการทบทวนความเหลื่อมล้ำในกองทุนประกันสังคม และการปรับกลไกการจ่ายเงินเพื่อลดแรงจูงใจในการจัดบริการเกินความจำเป็น ซึ่งเป็นกุญแจสำคัญในการรักษาให้ระบบสุขภาพมีความเป็นธรรม และสามารถมีทรัพยากรเพียงพออย่างยั่งยืน
ปัจจุบันประเทศไทยมีระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลหลัก 3 ระบบ ได้แก่ สิทธิสวัสดิการข้าราชการ, ประกันสังคม และ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) โดยปัจจุบันประชากร 67 ล้านคน มีเพียง 12 ล้านคนที่อยู่ในกองทุนประกันสังคมเป็นกลุ่มที่ช่วยนำเงินเข้าสู่ระบบ ขณะที่อีก 2 กองทุน กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และสวัสดิการรักษาพยาบาลของราชการ เป็นกลุ่มที่ใช้จ่ายทรัพยากรจากเงินภาษี ซึ่งกำลังเกิดปัญหาความเหลื่อมล้ำชัดเจนในเรื่องอัตราการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ทว่า 3 กองทุนหลักกลับจ่ายเงินให้โรงพยาบาลในอัตราที่ต่างกันมาก
ด้าน ศ.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์ ผู้อำนวยการวิจัยนโยบายหลักประกันทางสังคม สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) เสนอให้มีการจัดตั้งคณะทำงานเพื่อศึกษาวิจัย ต้นทุนที่แท้จริง ในการรักษาพยาบาล ว่าโรงพยาบาลต้องแบกรับค่าใช้จ่ายเท่าไหร่ และเสนอให้กระทรวงสาธารณสุขประกาศอัตราการจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน ให้เป็นอัตราเดียวทั้ง 3 สวัสดิการ โดยอ้างอิงจากต้นทุนจริง เพื่อลดความเหลื่อมล้ำและเพื่อให้โรงพยาบาลไม่ต้องแบกรับภาระขาดทุนจากการที่กองทุนจ่ายต่ำกว่าทุน พร้อมกับหนุน การพัฒนาระบบการดูแลระยะยาว (Long Term Care) และการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) รับมือสังคมสูงวัยซึ่งใช้างบประมาณการรักษาพยาบาลสูงมากในช่วงปีสุดท้ายของชีวิต โดย 50% เสียชีวิตที่โรงพยาบาล
นอกจากนี้ มิติเชิงสังคมสูงวัยของไทยเป็นประเด็นใหญที่ต้องจับตา เคนอิจิ ฮิโรเสะ Senior Social Protection Specialist จาก International Labour Organization (ILO) ระบุว่าสังคมสูงวัยมีความต้องการการดูแลพื้นฐาน (basic care) เพิ่มสูงขึ้นมาก ทั้งเรื่องการเคลื่อนไหว การขับถ่าย และคุณภาพชีวิต โดยภาระดูแลส่วนใหญ่ตกอยู่กับครอบครัว จึงจำเป็นต้องวางระบบการดูแลระยะยาวและลดความกระจัดกระจายของกองทุนสุขภาพ และจำเป็นต้องหาจุดสมดุลที่ทั้งรัฐและประชาชนให้ยอมรับได้ร่วมกัน
ขณะเดียวกัน ผศ.นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ จากภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี สะท้อนสถานการณ์โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) ที่เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง โดยเฉพาะเบาหวานและความดัน ส่งผลให้ระบบสาธารณสุขไทยจำเป็นต้องพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะยาว (long-term care) และระบบการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง (intermediate care) เช่น การดูแลผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง เพื่อชะลอการเข้าสู่ภาวะพึ่งพิง และลดภาระงบประมาณในระยะยาว
โดยทาง นพ.นิธิวัชร์ แสงเรือง รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระบุว่าประเทศไทยมีความท้าทายหลายประการเข้ามาเขย่าระบบสุขภาพ เช่น โครงสร้างประชากรที่เปลี่ยนแปลงไป การเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ คนวัยแรงงานลดลง การคุกคามของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) การเปลี่ยนแปลงทางสภาพอากาศและภัยธรรมชาติ การเปลี่ยนแปลงทางภูมิรัฐศาสตร์ เป็นต้น ทั้งหมดล้วนเป็นโจทย์สำคัญของเรื่องความยั่งยืนในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และด้วยสุขภาพคือการลงทุน ปัจจัยต่างๆ นับเป็นความท้าทายที่ทำให้เกิดความไม่แน่นอน ทุกวันนี้ทรัพยากรที่มีอยู่ถือว่าเพียงพอ แต่อาจต้องเน้นเรื่องการเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการมากขึ้น
ทั้งนี้ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้นำเสนอผลการวิจัยต่อคณะอนุกรรมาธิการศึกษาระบบงบประมาณของวุฒิสภา เพื่อวางรากฐานการเงินการคลังสุขภาพที่เข้มแข็ง ภายใต้กรอบแนวคิด SAFE Financing มุ่งเน้นความยั่งยืน ความเพียงพอ ความเป็นธรรม และประสิทธิภาพ โดยมุ่งเน้นการปฏิรูปเชิงระบบเพื่อรองรับความท้าทายใหม่ๆ เช่น สังคมผู้สูงอายุ ภาระโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) และงบประมาณที่มีจำกัด เพื่อรับมือกับค่าใช้จ่ายที่เติบโตอย่างรวดเร็วและเพิ่มประสิทธิภาพของระบบ (Efficiency)
นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) กล่าวว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทยกำลังเผชิญสถานการณ์ค่าใช้จ่ายที่เติบโตเร็วกว่าเศรษฐกิจ ทั้งการเพิ่มขึ้นของการใช้บริการ ภาระโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง สังคมสูงวัย การใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์เกินความจำเป็น ฯลฯ และภายใต้กรอบวินัยการคลังที่เข้มงวด ทั้งการจำกัดการขาดดุลงบประมาณและเพดานหนี้สาธารณะ รวมถึงการเพิ่มขึ้นของงบประมาณรายจ่ายที่มีอย่างจำกัดที่ส่งผลกระทบต่อกองทุนสุขภาพภาครัฐ
ทั้งนี้ เพื่อความยั่งยืนของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจำเป็นต้องอาศัยกลไกการเงินการคลังที่มั่นคง โปร่งใส และมีธรรมาภิบาล ควบคู่กับการลงทุนในระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค อาทิ การป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรังตั้งแต่ระยะต้น เพื่อช่วยลดค่าใช้จ่ายที่สามารถหลีกเลี่ยงได้ และวางรากฐานเสริมสร้างความเข้มแข็งของระบบสุขภาพปฐมภูมิให้ประสิทธิภาพ
สถานการณ์ค่าใช้จ่ายสุขภาพที่เติบโตเร็วกว่า GPD นับเป็นความท้าทายของรัฐ การปฏิรูปด้านการเงินการคลังในระบบหลักประกันสุขภาพของไทยเป็นประเด็นที่ต้องจับตาอย่างใกล้ชิด.