ระบบบัตรทอง ระส่ำ! ปมการเงินป่วน “สปสช.” ค้างจ่ายหนี้หน่วยบริการ “คลินิกเอกชน” แห่ยกเลิกสัญญาต่อเนื่อง

ผู้จัดการสุดสัปดาห์ -  นับเป็นประเด็นร้อนในแวดวงสาธารณสุขไทย กรณี คลินิกชุมชนอบอุ่น 24 แห่ง และหน่วยปฐมภูมิของโรงพยาบาลเอกชน 1 แห่ง รวม 25 แห่ง ลาออกจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ ระบบบัตรทอง 30 บาท ซ้ำร้ายยังมีแนวโน้มแห่ยกเลิกสัญญาเพิ่มขึ้นอย่างเป็นปรากฎการณ์ เนื่องจากประสบปัญหาด้านการเงินขาดทุนสะสม สะท้อนกลับไปยังการจัดการของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่า มีประสิทธิภาพหรือไม่ 

การถอนตัวดังกล่าวส่งผลกระทบต่อประชาชนผู้มีสิทธิในระบบบัตรทองจำนวนนับแสนรายในพื้นที่ที่คลินิกเหล่านี้เป็นหน่วยบริการปฐมภูมิเดิม โดย   พ.ท.ทพ.ธนศักดิ์ ถัมภ์บรรฑุ  ผู้อำนวยการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร (สปสช. เขต 13 กทม.) เปิดเผยว่า คลินิกชุมชนอบอุ่น รวมหน่วยฯ ปฐมภูมิ รพ.เอกชน 25 แห่งที่ออกจากระบบนั้น มีประชาชนได้รับผลกระทบราว 220,982 คน

ทั้งนี้ เบื้องต้นจัดการแก้ปัญหาโดยเร่งรัดและจัดหาหน่วยบริการปฐมภูมิ แห่งใหม่ใน 3 แบบ คือ 1. จัดสรรประชากรให้หน่วยฯปฐมภูมิภายในเขตพื้นที่คลินิกเอกชนที่ลาออก จำนวน 95,796 คน 2. จัดสรรประชากรให้หน่วยฯ ปฐมภูมิเขตรอยต่อ จำนวน 73,312 คน และ 3. ศูนย์บริการสาธารณสุข สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร รับดูแลประชากรให้ก่อน 51,874 คน

นอกจากนี้ ได้ขอความร่วมมือให้คลินิกเดิมจัดเตรียมประวัติการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วย ใช้ในการรักษาต่อเนื่องโดยไม่คิดค่าใช้จ่าย พร้อมทั้งประชาสัมพันธ์ให้ผู้ป่วยรับทราบแนวทางการไปใช้สิทธิหลังวันที่สัญญาสิ้นสุด โดยในช่วงเปลี่ยนผ่าน 31 วัน คือตั้งแต่วันที่ 1-31 ตุลาคม 2568 ขอให้โรงพยาบาลให้บริการตามใบนัด โดยไม่ต้องให้ผู้ป่วยกลับไปขอเอกสารจากคลินิกใหม่ พร้อมกันนี้ จะส่งข้อมูลผู้ป่วยจากคลินิกเดิมให้กับหน่วยบริการปฐมภูมิแห่งใหม่ที่รับผิดชอบประชากร เพื่อใช้เป็นข้อมูลตั้งต้นในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลแก่โรงพยาบาล สำหรับการรับบริการในกรณีเหตุจำเป็น (OP Anywhere) และกรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน (OPAE) ขอให้หน่วยบริการให้บริการตามปกติ พร้อมบันทึกค่าใช้จ่ายตามหลักเกณฑ์

ขณะที่  นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เปิดเผยถึงประเด็นการยกเลิกสัญญาคลินิกชุมชนอบอุ่นใน กรุงเทพฯ โดยระบุว่า มีทั้งยกเลิกด้วยตัวเอง และกรณีที่ สปสช. ยกเลิกตามกฎหมาย เนื่องจากมีการร้องเรียนว่าประชาชนไม่ได้รับความสะดวกตามมาตรา 57 หรือมีพฤติกรรมผิดกฎระเบียบ เช่น เก็บเงินคนไข้แล้วให้มาเบิกย้อนหลัง ซึ่งถือว่าผิดกติกา

แต่ประเด็นที่ถูกจับจ้องคือ “สปสช. ค้างจ่ายหนี้หน่วยบริการ”  ซึ่งปัญหาระบบการจัดสรรงบประมาณนี้ทำให้หน่วยบริการปฐมภูมิ โดยเฉพาะคลินิกเอกชนที่เข้าร่วมโครงการคลินิกชุมชนอบอุ่น ต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายการตรวจรักษาที่อาจเกินความจำเป็นในการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาล

 นายสมชาย กระจ่างแสง  อนุกรรมการด้านบริการสุขภาพ สภาผู้บริโภค เปิดเผยว่าปัญหาการส่งต่อผู้ป่วยเป็นปัญหาสำคัญที่ประชาชนพบมาโดยตลอด สืบเนื่องจากปัญหาเรื่องการเบิกจ่ายระหว่าง “คลินิกชุมชนอบอุ่น” และ “สปสช.” ทำให้ประชาชนถูกปฏิเสธการออกใบส่งตัวผู้ป่วย เกิดการเรียกเก็บค่าออกใบส่งตัว การจำกัดโควตาการออกใบส่งตัว และการส่งตัวที่ล่าช้า ทั้งนี้ ต้องเร่งหาทางออกโดยเร็วเพราะการเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของประชาชนที่รัฐบาลต้องจัดสรรให้

โดยก่อนหน้านี้ สมาคมคลินิกชุมชนได้ยื่นหนังสือไปยังกระทรางสาธารณสุข เพื่อขอให้เร่งแก้ไขงบประมาณบัตรทอง ปี 2567 พื้นที่กรุงเทพมหานคร ที่ยังประสบปัญหาขาดทุน ซึ่งมีสาเหตุจากการบริหารจัดการรูปแบบโมเดล 5 ส่งผลให้หน่วยบริการปฐมภูมิในพื้นที่กว่า 260 แห่ง และศูนย์สาธารณสุข 69 แห่ง ต่างประสบภาวะขาดทุน

ผู้ประกอบคลินิกชุมชนอบอุ่นรายหนึ่ง สะท้อนว่าคลินิกประสบปัญหาทางการเงินอย่างหนัก โดยไม่ได้รับการจัดสรรงบฯ จากการให้บริการผู้ป่วยบัตรทอง ตั้งแต่เดือนเมษยน 2568 ที่ผ่านมา อาจเพราะคลินิกมีการส่งต่อผู้ป่วยจำนวนมาก เนื่องจากเป็นเคสที่เกินศักยภาพของทางคลินิก ทำให้ทางโรงพยาบาลเรียกเก็บสูง และทาง สปสช. ได้หักเงิน OP Refer ซึ่งหากมีเหลือก็จะส่งเงินให้คลินิก แต่ปรากฎว่าไม่เหลือเงินเลยแม้แต่บาทเดียวมิหนำซ้ำยังติดลบ

โดยเสนอแนะการจัดสรรงบ OP Refer ควรพิจารณาแยกให้ชัดเจน และมีระบบตรวจสอบที่เป็นมาตรฐานเป็นธรรม ตลอดจนงบประมาณการดำเนินการต่างๆ ต้องจำเพาะและสอดคล้องกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้นจริงด้วย

กล่าวถึงกรณีโรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะ ประสบปัญหาสภาพคล่องทางการเงิน เนื่องจาก สปสช. ค้างชำระเงินค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกส่งต่อ (OP Refer) ทำให้โรงพยาบาลประกาศให้ผู้ป่วยบัตรทองสำรองจ่ายค่ายาและเก็บใบเสร็จเพื่อรอเบิกคืน และหยุดรับส่งต่อผู้ป่วยจากคลินิกฯ ตั้งแต่วันที่ 13 ธันวาคม 2567

 พล.ต.นพ.เหรียญทอง แน่นหนา  ผู้อำนวยการโรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะ เปิดเผยสภาพคล่องทางการเงินของโรงพยาบาลกำลังเผชิญปัญหาการค้างชำระเงินจาก สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ตั้งแต่ปีงบประมาณ 2563 คือช่วงเดือนกรกฎาคม - เดือนกันยายน ในกองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอก (OP Refer) โดยเฉพาะช่วงที่ สปสช. ยกเลิกสัญญาคลินิกชุมชนอบอุ่นเกือบ 200 แห่ง และโรงพยาบาลเอกชนในกทม. เกือบทั้งหมด แต่โรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะยังคงทำหน้าที่แทนและแบกรับค่าใช้จ่าย ทั้งค่ายา ค่าตอบแทนบุคลากร รวมกว่า 13 ล้านบาท จนถึงปัจจุบันยังไม่ได้รับเงินชดเชย ทั้งที่มีการฟ้องร้องต่อศาลปกครองมาตั้งแต่ปี 2564

ทั้งนี้ วันที่ 1 มีนาคม 2567 สปสช. ได้ปรับระบบส่งต่อผู้ป่วยใหม่ หรือ โมเดล 5 โดยขอให้โรงพยาบาลช่วยรับผู้ป่วยต่อ ซึ่งมีเงื่อนไขว่าจะไม่เกิดการเบี้ยวหนี้เหมือนในปี 2563 แต่ปัจจุบันกลับค้างชำระเพิ่มทั้งค่าบริการ ค่าแพทย์ และค่ายา รวมไม่น้อยกว่า 47 ล้านบาท และยังมีหนี้สะสมใหม่ช่วง เดือนตุลาคม 2567 ถึง กุมภาพันธ์ 2568 อีกกว่า 17 ล้านบาท ดังนั้น ปัญหานี้ทำให้โรงพยาบาลต้องกู้เงินหมุนเวียนจนขาดสภาพคล่อง โดยเฉพาะหนี้ในส่วนค่ายาตอนนี้ไม่สามารถแบกรับต่อไปได้


นำสู่แนวทางให้ผู้ป่วยบัตรทองที่ขึ้นทะเบียนกับโรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะจ่ายค่ายาเอง ตั้งแต่เดือนกันยายน 2568 พร้อมเก็บใบเสร็จไว้เพื่อขอคืนเงินเต็มจำนวน โดยต้องรอให้ สปสช. จ่ายหนี้ย้อนหลังให้ครบถ้วนเสียก่อน ทั้งนี้ ปัญหาที่เกิดขึ้นจำกัดอยู่เพียงกองทุน OP Refer ไม่ได้หมายถึงระบบบัตรทองทั้งหมด

สุดท้าย กล่าวสำหรับประเด็น “สปสช. ค้างจ่ายหนี้หน่วยบริการ” นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาฯ สปสช. ตอบโต้ว่าแท้จริงแล้วเป็นเรื่องกติกาการจัดสรรงบประมาณ เช่น การปรับลดตามคะแนนประเมิน หากหน่วยบริการไม่ผ่านเกณฑ์อาจได้รับงบประมาณลดลง แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นถูกตีความว่าเป็นหนี้ ทั้งที่จริงเป็นไปตามกติกาที่กำหนดไว้ล่วงหน้า และสามารถตรวจสอบได้ด้วยข้อมูลเชิงคณิตศาสตร์ ไม่ใช่หนี้ที่เกิดขึ้นจริง

ทั้งนี้ ปี 2569 กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ บัตรทอง 30 บาท ได้รับงบประมาณกว่า 265,295 ล้านบาท หรือเฉลี่ยงบเหมาจ่ายรายหัว 4,173 บาทต่อคนต่อปี ครอบคลุมบริการทั้งผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน กรณีเฉพาะ โรคเรื้อรัง บริการปฐมภูมิ และบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

 ประเด็นปัญหาที่เกิดขึ้นไม่ใช่เรื่องใหม่ อย่างไรก็ตาม คงต้องติดตามว่า สปสช. แก้ไขปัญหาระบบการจัดสรรงบประมาณหน่วยบริการปฐมภูมิอย่างเป็นรูปธรรมอย่างไร “งบ OP Refer” ควรพิจารณาแยกให้ชัดเจนหรือไม่?