“รพ.เอกชน” แห่ถอนตัว “ประกันสังคม” กระทบสิทธิ “มนุษย์เงินเดือน” หรือไม่?

ผู้จัดการสุดสัปดาห์ - สืบเนื่องจากกรณี “โรงพยาบาลซีจีเอช สายไหม และโรงพยาบาลกรุงเทพสุราษฎร์” ได้ออกประกาศถอนตัวออกจากการเป็นคู่สัญญากับสำนักงานประกันสังคม โดยแจ้งผู้ประกันตนยังสามารถใช้บริการต่อเนื่องจนถึงวันที่ 31 ธันวาคม 2567 หรือสิ้นปีนี้ และขอให้ผู้ประกันตนเริ่มพิจารณาสถานพยาบาลใหม่ ถือเป็น “สัญญาณ” ที่ไม่อาจมองข้ามได้

ด้วยมีการวิเคราะห์กันว่า เป็นสัญญาณที่สะท้อนถึงเบื้องลึกเรื่องการแบกภาระค่าใช้จ่ายจนทำให้สถานพยาบาลต้องเผชิญ “ภาวะขาดทุน” ขณะเดียวกันก็ยังมีกระแสข่าวตามมาอีกด้วยว่า โรงพยาบาลเอกชนอีกหลายต่อหลายแห่งเตรียมฉีกสัญญากับ “สำนักงานประกันสังคม(สปส.)”

กระทั่งเป็นที่น่าติดตามว่า จะสะเทือนสิทธิมนุษย์เงินเดือนในฐานะ “ผู้ประกันตน” มากน้อยเพียงใด เพราะไม่เพียงแค่โรงพยาบาลเอกชนเท่านั้นที่มีปัญหา หาก “โรงพยาบาลของรัฐ” เองก็ ตกอยู่ในภาวะกลืนไม่เข้าคายไม่ออกในเรื่องงบประมาณเช่นกัน

ในประเด็นนี้ นายบุญสงค์ ทัพชัยยุทธ์ เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม (สปส.) เปิดเผยว่า กรณีการแจ้งออกจากประกันสังคมของโรงพยาบาลกรุงเทพสุราษฎร์ เนื่องจากโรงพยาบาลมีขนาดเล็ก เมื่อเปิดรับผู้ประกันตนปรากฎว่าผู้ประกันตนมาเลือกใช้สิทธิน้อย ซึ่งส่วนใหญ่จะเลือกไปรับบริการที่โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานีที่เป็นโรงพยาบาลศูนย์มากกว่า ดังนั้น เมื่อมีผู้ประกันตนเลือกรับสิทธิที่โรงพยาบาลน้อยจึงขอแจ้งออกจากประกันสังคม

ส่วนกรณีโรงพยาบาลซีจีเอช สายไหม เนื่องจากเป็นเครือโรงพยาบาลที่มีหลายสาขา จึงต้องการให้ผู้ประกันตนเข้าไปรับบริการที่โรงพยาบาลซีจีเอช ลำลูกกา ทำให้แจ้งออกจากประกันสังคม โดยที่นี่มีผู้ประกันตนราว 90,000 คน ซึ่งไม่มีปัญหา เพราะโรงพยาบาลรัฐในย่านนั้นรองรับได้

“ยืนยันว่าการแจ้งออกจากประกันสังคมของรพ.ทั้ง 2 แห่งไม่กระทบกับผู้ประกันตน โดยหากเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินสามารถเข้ารับบริการได้ ตามสิทธิ UCEP และกองทุนเงินทดแทน ประกันสังคมก็สามารถใช้ได้ โดยหลักแล้วผู้ประกันตนจะเลือกรพ.ที่ใกล้ที่สุด เพราะเมื่อเจ็บป่วยเกินศักยภาพรพ.ก็จะส่งต่อ ซึ่งปัจจุบันประกันสังคมจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ดีที่สุด” เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม (สปส.) ยืนยัน




กระนั้นก็ดี ในมุมปัญหาเบื้องลึก นพ.ไพบูลย์ เอกแสงศรี นายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชน ออกมาแสดงความกังวลเกี่ยวกับสถานการณ์ปัจจุบันของโรงพยาบาลเอกชนที่เป็นคู่สัญญาประกันสังคม เนื่องจากมีแนวโน้มว่าหลายแห่งอาจถอนตัวจากการเป็นคู่สัญญาเพิ่มขึ้น

เนื่องจากสำนักงานประกันสังคมมีการปรับลดงบค่ารักษาในกลุ่มโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงลงถึง 40% โดยลดลงจาก 12,000 บาทต่อหน่วย Adjusted RW เหลือเพียง 7,200 บาทต่อหน่วย รวมทั้งไม่ได้มีการปรับค่าบริการเป็นเวลากว่า 5 ปี ทำให้ส่งกระทบโดยตรงต่อโรงพยาบาลเอกชน ตลอดจนผู้ประกันตนที่อาจต้องเผชิญกับภาวะเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลไม่สะดวก

นอกจากนี้ เมื่อย้อนกลับไปดูตั้งแต่ปี 2565 - 2566 สำนักงานประกันสังคมได้มีการปรับลดค่ารักษาพยาบาลสำหรับโรคที่มีค่า Adjusted RW มากกว่า 2 ในช่วงไตรมาสสุดท้ายของทั้งสองปี ทำให้โรงพยาบาลเอกชนที่เป็นคู่สัญญากับประกันสังคมต้องเผชิญกับภาวะขาดทุน

ทั้งนี้ การประกาศถอนตัวของโรงพยาบาลเอกชนข้างต้นนั้น เป็นผลมาจากสำนักงานประกันสังคมไม่มีความชัดเจนในเรื่องการจ่ายค่าบริการผู้ป่วยใน (IP) ในโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงของปี 2567 และ ปี 2568 ว่าจะมีการคงอัตราจ่ายให้อยู่ที่ 12,000 ต่อหน่วย (AdjRW) กี่เดือน

ขณะเดียวกันยังมีผลมาจากต้นทุนในการรักษาพยาบาลสูงขึ้น แต่เงินจากประกันสังคมไม่เคยปรับขึ้น ไม่สอดคล้องกับสถานการณ์ปัจจุบัน อีกทั้งจำนวนของผู้ประกันตนที่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ทำให้ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นเฉลี่ย 10% ต่อปี และจำนวนผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมใช้บริการสถานพยาบาลเอกชนสูงถึง 60% ใช้สถานพยาบาลภาครัฐเพียง 40%

นอกจากนี้ โรงพยาบาลเอกชนไม่มีเงินสนับสนุนจากภาครัฐต้องบริหารจัดการด้วยตัวเอง และเรื่องของรายได้จากประกันสังคมไม่แน่นอนไม่มีความชัดเจน

สถานการณ์ที่เกิดขึ้นทางสมาคมฯ ได้พยายามจะไม่ให้โรงพยาบาลเอกชน ประกาศถอนตัวออกจากคู่สัญญากับ สปส. อย่างเต็มที่แล้ว แต่ฝั่งของ สปส. ไม่ได้ดำเนินการอะไรต่อ ไม่มีการให้เข้าพบ หรือประชุมเพื่อหาชี้แจง หรือหารือ แม้มีข้อเท็จจริงจาก เลขาธิการ สปส. ได้คุยกับโรงพยาบาลเอกชนในเรื่องนี้แล้วนั้น แต่ทางสมาคมฯ ไม่ทราบเรื่อง

แน่นอนว่า การที่โรงพยาบาลเอกชนเริ่มถอนตัวออกจากการเป็นคู่สัญญาก็ถือได้ว่าเริ่มเป็นสัญญาณที่อันตราย

“ในนามของสมาคมโรงพยาบาลเอกชนพบว่าสภาพรวมทั้งประเทศ โรงพยาบาลเอกชนรับผู้ประกันตนระบบประกันสังคมทั้งหมดด้วยสัดส่วนมากถึง 60% หากมีโรงพยาบาลถอนตัวออกจากระบบมากขึ้นจะเกิดผลกระทบในวงกว้างต่อผู้ประกันตนโดยตรง ดังนั้นเรื่องค่าใช้จ่ายที่โรงพยาบาลจะได้รับต้องมีความชัดเจนอย่างเร็วที่สุด” นพ.ไพบูลย์ เอกแสงศรี นายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชน กล่าว

ทั้งนี้ ในประเด็นดังกล่าว นายบุญสงค์ ทัพชัยยุทธ์ เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม ยืนยันไม่ได้ลดเงินค่าบริการการแพทย์ทั้งในส่วนของผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก สปส. มีเงินเพิ่มให้ตามสิทธิ์ที่จะได้รับประโยชน์ และยืนยันว่าทางโรงพยาบาลได้รับสิทธิประโยชน์ที่ดีกว่าทุกสิทธิ์ โดยขณะนี้อัตราการจ่ายอยู่ที่ราวๆ 12,000 บาท แต่เป็นตัวเลขนี้มาหลายปีแล้ว ส่วนกรณีที่มีการเรียกร้องให้เพิ่มเป็นประมาณ 15,000 บาทนั้นจะต้องมีการตั้งคณะอนุกรรมการขึ้นมาทบทวน

ส่วนจะมีแนวโน้มเพิ่มให้ตามที่มีการเรียกร้องหรือไม่ เป็นเรื่องที่ต้องพิจารณาทบทวนจากอนุกรรมการร่วมฝ่ายรัฐและฝ่ายเอกชน กระทรวงสาธารณสุข และสำนักงานประกันสังคม โดยคณะกรรมการการแพทย์

ทั้งนี้ เบื้องต้นข้อเสนอของสมาคมโรงพยาบาลเอกชน เรียกร้องให้พิจารณการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ที่ไม่ได้มีการปรับเพิ่มมานานแล้วก็ควรจะต้องปรับ เนื่องจากปัจจุบันผู้ประกันตนก็มีอายุสูงขึ้นมี การเจ็บป่วยโรคเรื้อรัง กรณีโรคโรคซ้ำซ้อนรุนแรงต่างๆ เพราะอัตราการจ่ายเงินให้กับโรงพยาบาลเอกชนของสำนักงานประกันสังคมนั้นไม่ได้มีการปรับมาเป็นเวลากว่า 5 ปีแล้ว ในขณะที่อัตราการเข้าใช้บริการเพิ่มขึ้นทุกปี

ที่ต้องจับตา สิทธิประกันสังคมด้อยกว่าบัตรทอง แม้ผู้ประกันตนจะสมทบด้วยตัวเอง แต่บัตรทองใช้เงินภาษีประชาชน หรือเรื่องของการรักษาพยาบาลรักษาได้ตามที่ระบุไว้เพียงแห่งเดียว แต่บัตรทองรักษาได้ตามสถานพยาบาลทั่วประทศที่รองรับ หรือเรื่องของงบทำฟัน 900 บาทต่อปีเท่านั้น แต่สิทธิบัตรทองสามารถทำฟันได้ไม่จำกัดต่อปี และอายุ 55 ปีขึ้นไปสามารถทำรากฟันเทียมได้

สารพัดปัญหาของประกันสังคมยังมีเรื่องของความหนาแน่นของผู้ป่วย เรื่องคุณภาพการรักษาซึ่งบางครั้งไม่เป็นไปตามมาตรฐาน โรงพยาบาลประกันสังคมบองแห่งขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์หรือทรัพยากรในการรักษาผู้ป่วย หรือกรณีการเลือกหรือเปลี่ยนโรงพยาบาลมักพบปัญหาสิทธิเต็ม เป็นต้น

ทั้งนี้ ปีงบประมาณ 2568 มี รพ.เอกชน ที่เป็นคู่สัญญากับ สปส. ลดจาก 93 แห่ง จะเหลือ 91 แห่ง ซึ่งยังไม่ทราบแน่ชัดว่าหลังจากนี้จะมีโรงพยาบาลเอกชนที่เป็นคู่สัญญากับ สปส. ถอนตัวออกมากน้อยเพียงใด

เป็นประเด็นใกล้ตัวที่ “ผู้ประกัน” ต้องจับตาอย่างใกล้ชิด เพราะป็นสิทธิเป็นหลักประกันยามเจ็บป่วยของเราทุกคน