ภาคต่อ “เจอ - จ่าย - (ไม่) จบ” เบื้องหลังยอดเคลมประกันโควิดพุ่ง ปลอมเอกสาร โกงกันเป็นขบนวนการ

ผู้จัดการสุดสัปดาห์ -  กลับมาเป็นประเด็นอีกครั้งสำหรับ “ประกันโควิด-19” แต่เที่ยวนี้เป็น “ภาคต่อ” ที่ไม่น่าเชื่อว่าจะเป็นไปได้ เมื่อตรวจพบว่า มีการ “โกงประกันโควิด” โดยนำ “ผลตรวจปลอม” มารับค่าสินไหม ซึ่งคาดว่า เกิดกรณีทุจริตกว่า 20% และประเมินว่ายอดเคลมประกันโควิด-19 ตัวเลขอาจพุ่ง 2 แสนล้านบาท ยังไม่นับกลุ่มที่ติดโควิด-19 แบบตั้งใจ เพื่อเงินสินไหม ทั้งๆ ที่แพทย์ห้ามปรามย้ำเตือนได้ไม่คุ้มเสียเกิดอาการ long – covid บั่นทอนสุขภาพในระยะยาว 

ทั้งนี้ นับตั้งแต่ พ.ร.บ.ประกันชีวิต และ พ.ร.บ. ประกันวินาศภัย (ฉบับที่ 4) พ.ศ. 2562 มีผลใช้บังคับเมื่อวันที่ 21 พ.ย. 2562 และได้บัญญัติเรื่องเกี่ยวกับการฉ้อฉลประกันภัยไว้ 3 กรณี ได้แก่ กรณีแรก มีการหลอกลวงให้ผู้อื่นทำประกันภัย, กรณีที่ 2 เรียกร้องค่าสินไหมทดแทนอันเป็นเท็จ และกรณีที่ 3 ให้เรียกรับทรัพย์สินเพื่อให้ชดใช้ค่าสินไหมทดแทน ถือเป็นครั้งแรกที่เกิดเหตุการณ์ในทำนองนี้

 นายสุทธิพล ทวีชัยการ  เลขาธิการสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยว่าได้มอบหมายให้  นายอดิศร พิพัฒน์วรพงศ์  ผู้ช่วยเลขาธิการ สายกฎหมายและคดี เข้าร้องทุกข์กล่าวโทษผู้กระทำความผิดด้านประกันภัยจำนวน 22 รายต่อ  พล.ต.ต.พุฒิเดช บุญกระพือ  ผู้บังคับการปราบปรามการกระทำความผิดเกี่ยวกับอาชญากรรมทางเศรษฐกิจ (ผบ.ปอศ.) หรือตำรวจ ECD โดยแบ่งฐานความผิด ดังนี้ จำนวน 2 ราย กระทำความผิดตามพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 แก้ไขเพิ่มเติม โดยพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย (ฉบับที่ 4) พ.ศ. 2562 ในข้อหาปลอมเอกสารและใช้เอกสารเพื่อเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งเป็นการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยโดยทุจริต โดยการแสดงหลักฐานอันเป็นเท็จในการเรียกร้อง ตามมาตรา 108/4 แห่งพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย (ฉบับที่ 4) พ.ศ. 2562

รายที่ 3 ใช้บัญชีเฟซบุ๊ก (Facebook) หลอกลวงขายกรมธรรม์ประกันภัยไวรัสโคโรนา 2019 ในข้อหาทุจริตหรือโดยหลอกลวง นำเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ซึ่งข้อมูลคอมพิวเตอร์ที่บิดเบือนหรือปลอม อันก่อให้เกิดความเสียหายแก่ประชาชน และนำเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ ซึ่งข้อมูลคอมพิวเตอร์อันเป็นเท็จ หรือก่อให้เกิดความตื่นตระหนกแก่ประชาชน

อีกทั้งมีการแอบอ้างและใช้ชื่อเพื่อแสดงว่าตนเป็นบริษัทประกันภัย และ/หรือ เป็นตัวแทนประกันภัยที่ได้รับอนุญาตตามพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 เพื่อชักชวนชี้ช่องให้ประชาชนทำกรมธรรม์ประกันภัยไวรัสโคโรนา 2019 รวมทั้งปลอมแปลงและใช้หนังสืออนุญาตว่าเป็นผู้ได้รับอนุญาตการขึ้นทะเบียนกิจกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ฯ และกระทำการปลอมแปลงและใช้ใบอนุญาตเป็นตัวแทนประกันชีวิต

รายที่ 4 คือ บริษัท ซีเอสที 2019 (ประเทศไทย) จำกัด  กับพวก ถูกร้องทุกข์กล่าวโทษในข้อหา กระทำการแอบอ้างและใช้ชื่อเพื่อแสดงว่าตนเป็นบริษัทประกันภัย และ/หรือเป็นตัวแทนประกันภัยที่ได้รับอนุญาตตามพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 เพื่อชักชวนชี้ช่องให้ประชาชนทำสัญญาประกันภัย อันเป็นความผิดตามมาตรา 63 ซึ่งมีบทกำหนดโทษตามมาตรา 99 และกรณีกระทำการฉ้อฉลประกันภัย อันเป็นความผิดตามมาตรา 108/3 แห่งพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย (ฉบับที่ 4) พ.ศ. 2562

รายที่ 5 - 22 ถูกร้องทุกข์กล่าวโทษ ในข้อหาปลอมเอกสารและใช้เอกสารดังกล่าว เพื่อเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งเป็นการเรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยโดยทุจริต โดยการแสดงหลักฐานอันเป็นเท็จในการเรียกร้อง ตามมาตรา 108/4 แห่งพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 แก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย (ฉบับที่ 4) พ.ศ. 2562 ความผิดฐานปลอมเอกสาร ตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 264 และความผิดฐานใช้เอกสารปลอม ตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 268

รวมทั้ง สำนักงาน คปภ. ได้ออกประกาศนายทะเบียน เรื่อง กำหนดแบบรายงาน พฤติกรรมที่อาจมีลักษณะเป็นการฉ้อฉลประกันภัย และช่องทางการรายงานการฉ้อฉลประกันภัย สำหรับบริษัทประกันชีวิต พ.ศ. 2564 และประกาศนายทะเบียน เรื่อง กำหนดแบบรายงาน พฤติกรรมที่อาจมีลักษณะเป็นการฉ้อฉลประกันภัย และช่องทางการรายงานการฉ้อฉลประกันภัย สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย พ.ศ. 2564 และทำการวิเคราะห์ข้อมูลเชิงลึกโดยใช้ (Artificial Intelligence : AI) ประมวลวิเคราะห์พฤติกรรมที่ผิดปกติที่อาจเข้าข่ายการฉ้อฉลประกันภัยเพื่อดำเนินคดีต่อไป

ปัจจุบัน คปภ. ยังอยู่ระหว่างการตรวจสอบเกี่ยวกับการปลอมแปลงเอกสารเพื่อเบิกจ่ายประกันโควิด-19 อีกกว่า 4,000 ราย และเตรียมแจ้งความดำเนินคดีในขั้นต่อไปหากพบว่ามีความผิดจริง ทั้งนี้ การแสวงหาผลประโยชน์โดยมิชอบในเรื่องประกันภัยว่าหากมีการกระทำความผิดฐานฉ้อฉลประกันภัยจะมีโทษจำคุกไม่เกิน 5 ปี หรือปรับไม่เกิน 5 แสนบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

 พล.ต.ท จิรภพ ภูริเดช ผู้บัญชาการตำรวจสอบสวนกลาง(ผบช.ก.) เปิดเผยว่าสถานการณ์การระบาดโควิด-19 ตั้งแต่ปลายปี 2562 นำความเสียหายมาสู่ประเทศไทย ทั้งสุขภาพของประชาชนและระบบเศรษฐกิจ โดยในช่วงระบาดของโควิด-19 มีกลุ่มคนที่ทำประกันภัยกับบริษัทประกันภัยต่างๆ ในประเทศไทย ฉวยโอกาสในช่องว่างของขั้นตอนการรับเงินประกัน นำผลตรวจโรคโควิด–19 ปลอม มายื่นเพื่อขอรับค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกันภัย ซึ่งทำให้เกิดผลกระทบต่อระบบประกันภัยที่ต้องสูญเสียเงินไปกับกลุ่มคนเหล่านี้จำนวนมาก ทั้งยังทำให้ผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 จริง ได้รับค่าสินไหมล่าช้า หรือไม่ได้รับค่าสินไหม เนื่องจากบริษัทประกันขาดสภาพคล่อง

นอกจากนี้ ยังมีกลุ่มตัวแทนบริษัทประกันชีวิตบางราย หลอกลวงเก็บเบี้ยประกันไว้ ไม่นำเงินส่งบริษัท โดยที่ผู้เอาประกันภัยไม่ทราบเรื่อง ซึ่งทำให้ผู้เอาประกันภัยไม่ได้รับการคุ้มครองตามกรมธรรม์ และเป็นการซ้ำเติมประชาชนในช่วงการแพร่ระบาด

ข้อมูลกองทุนประกันวินาศภัย (กปว.) เปิดเผยข้อมูลผลกระทบจากเคลมประกันภัยโควิด-19 ทำให้ภาคธุรกิจประกันวินาศภัยต้องจ่ายเคลมสินไหมรวมกันสูงกว่า 150,000 ล้านบาท คาดการณ์ยอดเครมสูงสุดจะอยู่ราวๆ 2 แสนล้านบาท หรือคิดเป็นสัดส่วน 50% ของเคลมสินไหมน้ำท่วมใหญ่ปี 2554 ที่มีมูลค่ากว่า 4 แสนล้านบาท

อีกทั้งมี 4 บริษัทประกันวินาศภัยไม่สามารถแบกรับภาระค่าสินไหมได้ ประกอบด้วย  เอเชียประกันภัย, เดอะ วัน ประกันภัย, อาคเนย์ประกันภัย และไทยประกันภัย  เป็นเหตุให้ คปภ. ต้องดำเนินการเพิกถอนใบอนุญาต และกองทุนประกันวินาศภัยเข้าทำหน้าที่ในฐานะผู้ชำระหนี้ให้กับผู้เอาประกันภัย โดยมีเจ้าหนี้ยื่นคำขอทวงหนี้จาก 4 บริษัท อยู่เกือบ 7 แสนราย เป็นเงินกว่า 65,000 ล้านบาท

นอกจากนี้ สมาคมประกันวินาศภัยไทย ได้เปิดเผยตัวเลขยอดเครมประกันภัยโควิด-19 มียอดจ่ายสินไหมรวมทั้งสิ้น 124,933 ล้านบาท โดยจ่ายเคลมไปจนถึงสิ้นปี 2564 แล้วจำนวน 39,908 ล้านบาท ขณะที่ปี 2565 ระหว่าง ม.ค. - พ.ค. มียอดเคลมเข้ามาจำนวนสูงถึง 85,025 ล้านบาท ซึ่งในจำนวนนี้ประมาณการว่า มีการทุจริตเคลม (moral hazard) ประมาณ 10-20% ทั้งนี้ ในส่วนของกรมธรรม์ประเภทเจอจ่ายจบได้หมดความคุ้มครองไปแล้ว ซึ่งเหลือการคุ้มครองประกันสุขภาพที่คุุ้มครองค่ารักษาพยาบาลและภาวะโคม่า โดยเคลมสินไหมน่าจะขึ้นไปสูงที่ 1.5 แสนล้านบาท

สำหรับประกันภัยโควิด-19 ในปี 2563 – 2564 มีกรมธรรม์ทั้งสิ้นจำนวน 19.7 ล้านฉบับ มีเบี้ยรับ 10,342 ล้านบาท จำแนกเป็นยอดขายในปี 2563 จำนวน 4,168 ล้านบาท คิดเป็น 1.6% ของเบี้ยรับรวมทั้งระบบ 2.52 แสนล้านบาท และปี 2564 จำนวน 6,174 ล้านบาท คิดเป็น 2.3% ของเบี้ยรับรวมทั้งระบบ 2.62 แสนล้านบาท

 อนึ่ง ผลพวงจากประกันโควิด – 19 กระทบต่อกำไรสุทธิจากการรับประกันภัยของบริษัทประกันวินาศภัย ทำให้ประสบผลขาดทุนสุทธิเป็นครั้งแรกในรอบกว่า 10 ปี ทั้งระบบขาดทุนสุทธิจากการรับประกันไปกว่า 8,000 ล้านบาท  

ทำให้ภาคธุรกิจประกันต้องหันมาทบทวนการรับประกันภัยความเสี่ยงอุบัติใหม่ ต้องประเมินความเสี่ยงกันครั้งใหญ่ อาทิ 1. บริษัทประกันภัยต่างประเทศมีการรับประกันไว้หรือไม่ 2. อัตราเบี้ยต้องเหมาะสมกับความเสี่ยงภัย และมีการกำหนดลิมิตวอลุ่ม 3. คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงหรือองคาพยพภายในองค์กรต้องประเมินความเสี่ยงหลัก (risk factor) ให้ชัดเจนยิ่งขึ้นก่อนเข้าไปรับประกันทุกครั้ง และ 4. ต้องส่งประกันภัยต่อ ถ้าไม่มีผู้รับก็ไม่ควรจะขาย

 สถานการณ์ที่เกิดขึ้นนับเป็นบทเรียนสำคัญของธุรกิจประกันวินาศภัย