โดย...ทันตแพทย์อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ
มีประเด็นร้อนเกิดขึ้นในสัปดาห์ที่ผ่านมาแบบไม่ทันได้ตั้งตัวและน่าจะไม่มีใครตั้งใจให้เกิดอยู่เรื่องหนึ่ง มีที่มาจากการที่สภาพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติเสนอให้มีการรับภาระค่าใช้จ่ายร่วมกันระหว่างรัฐและผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งความเห็นดังกล่าวเกิดขึ้นหลังจากที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้จัดทำคำของบประมาณประจำปีส่งไปยังสำนักเลขาธิการคณะรัฐมนตรี
คำว่ารับภาระค่าใช้จ่ายร่วมกันระหว่างรัฐและผู้ป่วย ซึ่งมีความหมายว่าเมื่อผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไปรับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลและมีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้น ค่าใช้จ่ายนั้นภาครัฐจะเป็นผู้รับผิดชอบส่วนหนึ่งและประชาชนจะรับผิดชอบอีกส่วนหนึ่ง หากตีความเพียงเท่านี้ก็จะเกิดคำถามตามมาอีกมากมายเช่น การเก็บค่าธรรมเนียม 30 บาท ถือเป็นการร่วมจ่ายแล้วใช่ไหม ถ้าใช่ ยังจะต้องให้ร่วมจ่ายเพิ่มเติมอีกหรือไม่ หรืองบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพมีที่มาจากเงินภาษีอากรทั้งหมด และประชาชนทุกคนมีส่วนในการเสียภาษีทั้งทางตรงและทางอ้อมอยู่แล้ว จึงเท่ากับมีส่วนร่วมจ่ายอยู่บ้างแล้วไม่มากก็น้อย ฯลฯ
แม้ว่าประเทศไทยจะมีการพัฒนาทางเศรษฐกิจและสังคมมาเป็นลำดับ แต่ความเจริญก้าวหน้าและความร่ำรวยยังคงกระจุกตัวอยู่กับคนจำนวนไม่มาก รัฐจึงต้องเข้ามามีบทบาทในการจัดบริการขั้นพื้นฐานให้กับประชาชนเพื่อให้ประชาชนไม่ต้องห่วงหน้าพะวงหลังโดยเฉพาะบริการด้านสุขภาพ มาตรา 52 ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยได้บัญญัติให้ชนชาวไทยย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน และผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติ ดังนั้นหากกำหนดให้มีการ “ร่วมจ่าย” ทุกครั้งที่มารับบริการสาธารณสุข ผู้ยากไร้เหล่านี้จะทำอย่างไร ไม่ต้องไปกู้หนี้ยืมสินมาร่วมจ่ายจนเป็นภาระกับตัวเองและครอบครัวอย่างนั้นหรือ
เอาหละ หากจะกำหนดว่าจะมีการยกเว้นการร่วมจ่ายให้กับผู้ยากไร้หรือคนยากจน กระบวนการในการกำหนดว่าใครยากไร้หรือใครยากจนจะทำอย่างไร มีตัวอย่างในอดีตที่กระทรวงสาธารณสุขเคยกำหนดเกณฑ์ความยากจนโดยใช้รายได้ต่อครัวเรือนเป็นหลักและให้ผู้นำชุมชนเป็นผู้รับรอง ปรากฏว่ายังมีคนยากจนจำนวนไม่น้อยที่เข้าไม่ถึงบริการสาธารณสุข เพราะไม่ได้รับการรับรองว่าเป็นคนยากไร้จึงไม่ได้รับการยกเว้นค่ารักษาพยาบาล
การพิจารณาในเรื่องของการร่วมจ่ายจึงมีมิติที่ซับซ้อนและโยงใยกับความซ่อนเงื่อนของสังคม จำต้องได้รับการศึกษาให้รอบด้านเพื่อวิเคราะห์ข้อดี ข้อเสียและผลกระทบอย่างจริงจังก่อนตัดสินใจอย่างใดอย่างหนึ่ง ที่สำคัญต้องไม่ใช่การร่วมจ่าย ณ จุดบริการ เพราะสร้างภาระให้กับประชาชนโดยเฉพาะกลุ่มคนยากจน ซึ่งกลุ่มคนเหล่านี้แม้ไม่มีรายได้ถึงระดับที่ต้องเสียภาษีนิติบุคคลโดยตรง แต่พวกเขาต่างเสียภาษีให้รัฐในนามภาษีสารพัดประเภทกันทุกคนโดยอ้อมอยู่แล้ว นั่นจึงเท่ากับว่า ทุกวันนี้คนในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 48 ล้านคน มีการร่วมจ่ายอยู่แล้ว นั่นคือ จ่ายผ่านการเสียภาษีมูลค่าเพิ่ม
อย่างไรก็ตามสังคมไทยเป็นสังคมแห่งการแบ่งปัน การเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขเป็นหลักการหนึ่งที่จะนำไปสู่ความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพ ข้อเสนอที่น่าจะเป็นไปได้ คือการร่วมจ่ายโดยเฉลี่ยกันไปตามฐานภาษีน่าจะเป็นทางเลือกหนึ่งที่ไม่เป็นภาระกับประชาชนจนเกินไปและเป็นไปตามหลักการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข คนที่มีรายได้ถึงเกณฑ์การเสียภาษีก็จะมีโอกาสในการร่วมจ่ายโดยตรง จะมากหรือน้อยก็ขึ้นกับฐานภาษี คนที่มีรายได้ไม่ถึงเกณฑ์การเสียภาษีก็จะมีโอกาสร่วมจ่ายทางอ้อมผ่านทางภาษีมูลค่าเพิ่ม ฯลฯ
เมื่อทุกคนมีโอกาสในการร่วมจ่ายเช่นนี้แล้ว ระบบหลักประกันสุขภาพก็จะมีความยั่งยืน คนเจ็บไข้ได้ป่วยถึงขั้นล้มหมอนนอนเสื่อก็ไม่ต้องพบกับภาวะล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาล จริงไหมครับ
มีประเด็นร้อนเกิดขึ้นในสัปดาห์ที่ผ่านมาแบบไม่ทันได้ตั้งตัวและน่าจะไม่มีใครตั้งใจให้เกิดอยู่เรื่องหนึ่ง มีที่มาจากการที่สภาพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติเสนอให้มีการรับภาระค่าใช้จ่ายร่วมกันระหว่างรัฐและผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งความเห็นดังกล่าวเกิดขึ้นหลังจากที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้จัดทำคำของบประมาณประจำปีส่งไปยังสำนักเลขาธิการคณะรัฐมนตรี
คำว่ารับภาระค่าใช้จ่ายร่วมกันระหว่างรัฐและผู้ป่วย ซึ่งมีความหมายว่าเมื่อผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไปรับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลและมีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้น ค่าใช้จ่ายนั้นภาครัฐจะเป็นผู้รับผิดชอบส่วนหนึ่งและประชาชนจะรับผิดชอบอีกส่วนหนึ่ง หากตีความเพียงเท่านี้ก็จะเกิดคำถามตามมาอีกมากมายเช่น การเก็บค่าธรรมเนียม 30 บาท ถือเป็นการร่วมจ่ายแล้วใช่ไหม ถ้าใช่ ยังจะต้องให้ร่วมจ่ายเพิ่มเติมอีกหรือไม่ หรืองบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพมีที่มาจากเงินภาษีอากรทั้งหมด และประชาชนทุกคนมีส่วนในการเสียภาษีทั้งทางตรงและทางอ้อมอยู่แล้ว จึงเท่ากับมีส่วนร่วมจ่ายอยู่บ้างแล้วไม่มากก็น้อย ฯลฯ
แม้ว่าประเทศไทยจะมีการพัฒนาทางเศรษฐกิจและสังคมมาเป็นลำดับ แต่ความเจริญก้าวหน้าและความร่ำรวยยังคงกระจุกตัวอยู่กับคนจำนวนไม่มาก รัฐจึงต้องเข้ามามีบทบาทในการจัดบริการขั้นพื้นฐานให้กับประชาชนเพื่อให้ประชาชนไม่ต้องห่วงหน้าพะวงหลังโดยเฉพาะบริการด้านสุขภาพ มาตรา 52 ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยได้บัญญัติให้ชนชาวไทยย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน และผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติ ดังนั้นหากกำหนดให้มีการ “ร่วมจ่าย” ทุกครั้งที่มารับบริการสาธารณสุข ผู้ยากไร้เหล่านี้จะทำอย่างไร ไม่ต้องไปกู้หนี้ยืมสินมาร่วมจ่ายจนเป็นภาระกับตัวเองและครอบครัวอย่างนั้นหรือ
เอาหละ หากจะกำหนดว่าจะมีการยกเว้นการร่วมจ่ายให้กับผู้ยากไร้หรือคนยากจน กระบวนการในการกำหนดว่าใครยากไร้หรือใครยากจนจะทำอย่างไร มีตัวอย่างในอดีตที่กระทรวงสาธารณสุขเคยกำหนดเกณฑ์ความยากจนโดยใช้รายได้ต่อครัวเรือนเป็นหลักและให้ผู้นำชุมชนเป็นผู้รับรอง ปรากฏว่ายังมีคนยากจนจำนวนไม่น้อยที่เข้าไม่ถึงบริการสาธารณสุข เพราะไม่ได้รับการรับรองว่าเป็นคนยากไร้จึงไม่ได้รับการยกเว้นค่ารักษาพยาบาล
การพิจารณาในเรื่องของการร่วมจ่ายจึงมีมิติที่ซับซ้อนและโยงใยกับความซ่อนเงื่อนของสังคม จำต้องได้รับการศึกษาให้รอบด้านเพื่อวิเคราะห์ข้อดี ข้อเสียและผลกระทบอย่างจริงจังก่อนตัดสินใจอย่างใดอย่างหนึ่ง ที่สำคัญต้องไม่ใช่การร่วมจ่าย ณ จุดบริการ เพราะสร้างภาระให้กับประชาชนโดยเฉพาะกลุ่มคนยากจน ซึ่งกลุ่มคนเหล่านี้แม้ไม่มีรายได้ถึงระดับที่ต้องเสียภาษีนิติบุคคลโดยตรง แต่พวกเขาต่างเสียภาษีให้รัฐในนามภาษีสารพัดประเภทกันทุกคนโดยอ้อมอยู่แล้ว นั่นจึงเท่ากับว่า ทุกวันนี้คนในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 48 ล้านคน มีการร่วมจ่ายอยู่แล้ว นั่นคือ จ่ายผ่านการเสียภาษีมูลค่าเพิ่ม
อย่างไรก็ตามสังคมไทยเป็นสังคมแห่งการแบ่งปัน การเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขเป็นหลักการหนึ่งที่จะนำไปสู่ความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพ ข้อเสนอที่น่าจะเป็นไปได้ คือการร่วมจ่ายโดยเฉลี่ยกันไปตามฐานภาษีน่าจะเป็นทางเลือกหนึ่งที่ไม่เป็นภาระกับประชาชนจนเกินไปและเป็นไปตามหลักการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข คนที่มีรายได้ถึงเกณฑ์การเสียภาษีก็จะมีโอกาสในการร่วมจ่ายโดยตรง จะมากหรือน้อยก็ขึ้นกับฐานภาษี คนที่มีรายได้ไม่ถึงเกณฑ์การเสียภาษีก็จะมีโอกาสร่วมจ่ายทางอ้อมผ่านทางภาษีมูลค่าเพิ่ม ฯลฯ
เมื่อทุกคนมีโอกาสในการร่วมจ่ายเช่นนี้แล้ว ระบบหลักประกันสุขภาพก็จะมีความยั่งยืน คนเจ็บไข้ได้ป่วยถึงขั้นล้มหมอนนอนเสื่อก็ไม่ต้องพบกับภาวะล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาล จริงไหมครับ
