คปภ. ,ทิพยประกันภัย ได้ข้อยุติ 5 ประเด็น แก้ปัญหากรณีลูกค้าเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน โดยบริษัทพร้อมจ่ายเคลม ตามสัญญากรมธรรม์
นายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. ชี้แจงกรณีที่มีกลุ่มผู้เอาประกันภัยโควิด-19 จำนวน 280 คน แต่งกายชุดดำ รวมตัวกันที่บริเวณหน้า บมจ. ทิพยประกันภัย สำนักงานใหญ่ ย่านพระราม 3 เพื่อทวงถามความเป็นธรรมและเรียกร้องให้บริษัทฯ จ่ายเคลมค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชยรายวันและค่าชดเชยรายได้ ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งกลุ่มผู้เอาประกันภัยและบริษัทฯ ไม่สามารถหาข้อยุติร่วมกันได้ จากนั้นกลุ่มผู้เอาประกันภัย ส่งตัวแทนประมาณ 20 คน เดินทางมาร้องเรียนกับสำนักงาน คปภ. ย่านถนนรัชดาภิเษก เพื่อขอความเป็นธรรม
เลขาธิการ คปภ. จึงมอบหมายให้ นายชัยยุทธ มังศรี รองเลขาธิการ ด้านกฎหมาย คดี และคุ้มครองสิทธิประโยชน์ คปภ. เป็นประธานประชุมพิจารณาแนวทางแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียนร่วมกับผู้บริหารทิพยประกันภัยผ่านระบบออนไลน์ ซึ่ง ทิพยประกันภัย ยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไขในประกาศแนวปฏิบัติ และคำสั่งนายทะเบียนที่ 5-6/2565 กรณีจ่ายค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ให้ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) หรือ Hotel Isolation โดยจะเร่งดำเนินการ 5 ประเด็น
1. บริษัท จะตั้งทีมเฉพาะกิจ เพื่อเร่งรัดแก้ปัญหาข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่เกิดขึ้นให้รวดเร็ว และประสานงานกับสำนักงาน คปภ. อย่างใกล้ชิด
2. กรณีการโต้แย้งความจำเป็นทางการแพทย์ หากบริษัทฯ ประสงค์จะตรวจสอบหรือโต้แย้งดุลพินิจความเห็นของแพทย์ผู้ทำการรักษา เมื่อบริษัทฯ ดำเนินการแล้ว หากแพทย์ผู้ทำการรักษาผู้เอาประกันภัย มีความเห็นเป็นประการใดให้บริษัทฯ ยึดปฏิบัติตามนั้น แต่หากติดตามจากแพทย์ผู้รักษา ผู้เอาประกันภัยแล้ว ยังไม่ทราบผลพิจารณา ให้บริษัทจัดส่งทีมแพทย์ของบริษัทเข้าไปประสานตรวจสอบข้อเท็จจริงจากแพทย์ผู้รักษาหรือโรงพยาบาลในแต่ละกรณี
3. ให้บริษัท เร่งตรวจสอบเอกสารเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย หากพบว่าเอกสารยังไม่ครบถ้วนถูกต้อง ให้บริษัทประสานแจ้งผู้เอาประกันภัย ให้จัดส่งเอกสารเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณาโดยเร็ว ขณะที่ คปภ. จะตรวจสอบเอกสารของผู้เอาประกันภัยควบคู่กันไปด้วย
4. กรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่มีประวัติการรักษาพยาบาล หรือมีประวัติการรักษาพยาบาลแต่ระบุรายละเอียดไม่ครบถ้วน บริษัทสามารถใช้เอกสาร (A01-4)ที่บริษัทจัดทำขึ้น เพื่ออำนวยความสะดวกแก่ผู้เอาประกันภัย โดยผู้เอาประกันภัย สามารถยื่นเอกสารนี้ แทนประวัติการรักษาได้ เพื่อประกอบการพิจารณาเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย ซึ่งค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของค่าสินไหมทดแทน แต่ต้องไม่เกินจำนวนความคุ้มครองที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์
5. บริษัทพร้อมจ่ายเคลมตามสัญญาประกันภัยให้ผู้เอาประกันภัยอย่างมีประสิทธิภาพ เป็นธรรม และรวดเร็ว
หากบริษัทไม่ปฏิบัติตามกฎหมายที่เกี่ยวข้อง สำนักงาน คปภ. พร้อมบังคับใช้กฎหมายอย่างเคร่งครัดต่อไป
หากมีข้อสงสัยด้านประกันภัยสามารถสอบถามเพิ่มเติมได้ที่สายด่วน คปภ. 1186 หรือ Line Chatbot@Oicconnect ข้อมูลอัตโนมัติ 24 ชั่วโมง” รองเลขาธิการ คปภ. กล่าวในตอนท้าย.
