บัตรทอง-ระหว่างสปสช.กับหมอ ฝ่ายไหนที่พูดความจริง?

หนึ่งความคิด
สุรวิชช์ วีรวรรณ

ความขัดแย้งระหว่างหมอกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ไม่ใช่เพียงข้อถกเถียงเรื่องเงิน หรือระบบเบิกจ่าย แต่มันคือ สมรภูมิของความจริงกับวาทกรรม ระหว่างคนที่รักษาชีวิตกับคนที่ถือกุญแจงบประมาณ

ฟากหนึ่งคือหมอ พยาบาล และโรงพยาบาลที่อยู่หน้างาน เห็นเลือด เห็นชีวิตจริง อีกฟากหนึ่งคือเจ้าหน้าที่ส่วนกลางที่ถือเงินงบประมาณกว่าสองแสนล้านบาท แล้วบอกกับสังคมว่า “ระบบดีอยู่แล้ว อย่าแตะต้องมันเลย”

ระบบบัตรทองเริ่มต้นด้วยเจตนาที่ดี เพื่อให้ทุกคนเข้าถึงการรักษาโดยไม่ต้องกลัวล้มละลาย แต่เมื่อเวลาผ่านไป ระบบที่ถูกสร้างมาเพื่อ “ช่วยประชาชน” กลับกลายเป็นเครื่องมือของ “การอ้างประชาชน” เพื่อป้องกันไม่ให้ใครตรวจสอบความไม่โปร่งใสของตนเอง

สปสช. ใช้ระบบคิดคะแนนโรค (DRG) ควบคุมค่าใช้จ่าย ขณะที่โรงพยาบาลต้องรักษาคนไข้ไปก่อน แล้วค่อยเบิกทีหลัง หากเอกสารผิดหรือรหัสโรคไม่ตรง เงินก็หาย เบิกช้า โดนเรียกคืน หรือเปลี่ยนกติกากลางปี สิ่งเหล่านี้ไม่เกิดในห้องประชุม แต่เกิดในห้องฉุกเฉิน

ตัวอย่างที่ชัดที่สุดคือ โรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะ ของ หมอเหรียญทอง แน่นหนา ที่รักษาผู้ป่วยบัตรทองกว่า สองแสนราย ตามคำขอของสปสช. แต่กลับถูกค้างชำระกว่า 20 ล้านบาทในระบบ OP-Refer และ OP-Anywhere แถมยังถูกเปลี่ยนกติกาย้อนหลัง เรียกเงินคืนอีกหลายสิบล้าน สุดท้ายจึงต้องประกาศหยุดรับผู้ป่วยนอกสิทธิบัตรทอง ตั้งแต่ 1 พฤศจิกายน 2567 เพื่อไม่ให้โรงพยาบาลล้มละลาย

หมอเหรียญทองพูดตรง “นี่คือความไร้ธรรมาภิบาลในคราบของกฎหมาย” และดูเหมือนคำพูดนี้จะสะท้อนเสียงของหมอทั่วประเทศ ที่ถูกบังคับให้รักษาคนโดยไม่รู้ว่า สุดท้ายใครจะรักษาระบบนี้ให้เขา

แต่เพื่อความเป็นธรรม ฝั่งสปสช.เองก็ได้ออกมาชี้แจง โดย ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ รองเลขาธิการสปสช. ได้ยอมรับว่า “มีหนี้ค้างจ่ายจริง”ทั้งในโรงพยาบาลรัฐและเอกชน แต่ยืนยันว่าตัวเลขไม่ตรงกับที่บางฝ่ายกล่าวอ้าง เช่น กรณีหนี้ 110 ล้านบาทของมงกุฎวัฒนะ สปสช.ระบุว่าไม่ถูกต้อง และเป็นหนี้ที่เกิดจากคลินิกเอกชนที่ถูกยกเลิกสัญญาในปี 2563 ต้องชำระให้โรงพยาบาลเอง ไม่ใช่หนี้ของสปสช.โดยตรง

นอกจากนี้ ทพ.อรรถพรยังย้ำว่า สปสช.ไม่ได้ปฏิเสธการจ่ายค่ารักษาพยาบาล แต่ปฏิเสธเฉพาะกรณีที่ “ไม่อยู่ในขอบเขตความรับผิดชอบของกองทุน” พร้อมเตือนให้ประชาชนใช้วิจารณญาณในการรับข้อมูลข่าวสารและไม่หลงเชื่อข่าวปลอมที่บิดเบือน

คำชี้แจงนี้แม้จะสะท้อนความพยายามของสปสช.ในการปกป้องภาพลักษณ์ แต่ก็ไม่สามารถลบความจริงอีกด้านได้ว่า โรงพยาบาลและบุคลากรจำนวนมากกำลังแบกรับผลกระทบจากระบบที่ขาดเสถียรภาพและไม่แน่นอนในทางปฏิบัติ

ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า อายุรแพทย์ประสาทวิทยา และผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เปิดเผยว่า มีความเห็นด้วยอย่างยิ่ง เพราะมั่นใจอยู่แล้วว่า สปสช.มีความโปร่งใสและสุจริต อันนี้เราเชื่อมั่น เพียงแต่ว่าอยากให้มาตรวจสอบว่าวิธีการจัดสรรงบประมาณสำหรับผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก เพราะปัจจุบันพบว่างบที่มีการจัดสรรให้ผู้ป่วยในนั้นอยู่ที่ 8,350 บาทต่อ/AdjRW เท่านั้น ซึ่งต่ำกว่าต้นทุนที่โรงพยาบาลทั่วไปใช้ประมาณ 13,000 บาท และโรงเรียนแพทย์อยู่ที่ประมาณ 23,000 บาท

“ฉะนั้นเราจึงอยากให้มีองค์กรภายนอกเข้ามาตรวจสอบว่าการจัดสรรงบประมาณในส่วนนี้ ให้มีความเป็นธรรมมากยิ่งขึ้น” ศ.นพ.สมศักดิ์ กล่าว

ตลอดหลายปีที่ผ่านมา สตง. และคณะกรรมาธิการสาธารณสุข ต่างตั้งข้อสังเกตซ้ำ เกี่ยวกับโครงสร้างภายในของสปสช. ที่รวมอำนาจไว้แน่น กรรมการแต่งตั้งกันเอง ที่ปรึกษาและผู้ทรงคุณวุฒิจำนวนมากโดยไม่มีเกณฑ์ชัด การใช้งบ “หมวด 300” ที่ไหลเข้าสู่เครือข่าย NGO โดยไม่มีระบบติดตามผลลัพธ์ และที่สำคัญที่สุดคือ ผู้จ่าย ผู้อนุมัติ และผู้ตรวจสอบ คือหน่วยงานเดียวกันทั้งหมด

แต่ทุกครั้งที่มีคนพูดคำว่า “ปฏิรูป” ก็จะถูกตอบกลับด้วยเสียงเดิม “อย่าแตะสิทธิ์ประชาชน อย่าให้ประชาชนร่วมจ่าย” แม้ไม่มีใครเสนอให้ประชาชนควักเงิน มีเพียงข้อเสนอให้ สปสช. จ่ายอย่างโปร่งใสและมีธรรมาภิบาล

นี่คือสิ่งที่เรียกว่า “เขียนเสือให้ประชาชนกลัว”สร้างวาทกรรมให้กลัวคำว่า “ปฏิรูป” กลัวว่าจะเสียสิทธิ์ กลัวว่าจะต้องจ่ายเอง ทั้งที่สิ่งที่เสียจริง คือสิทธิ์ในการรู้ว่า “เงินภาษีของเราไปอยู่ที่ไหน”

รายงานวิจัยของ TDRI ซึ่งจัดทำในปี 2568 และได้รับทุนจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (SRIT) ได้เปิดเผยสิ่งที่สปสช. ไม่เคยอยากให้ประชาชนเห็น เพราะมันมาจากเสียงของคนในระบบเอง

ผลการประเมินพบว่า โครงสร้างของสปสช.มีปัญหาการผูกขาดอำนาจอย่างเป็นระบบ กรรมการหลักและกรรมการควบคุมคุณภาพสลับตำแหน่งกันได้ บางคนดำรงตำแหน่งต่อเนื่องหลายวาระ เกิด “ความทับซ้อนของอำนาจระหว่างผู้กำหนดนโยบายกับผู้ปฏิบัติ” ซึ่งขัดต่อเจตนารมณ์ของกฎหมาย และไม่มีองค์กรอิสระคอยถ่วงดุล

การเปิดเผยข้อมูลยังมีปัญหา เอกสารการจัดซื้อจัดจ้างจำนวนมากไม่ถูกเปิดเผยต่อสาธารณะ และข้อมูลที่เผยแพร่บนเว็บไซต์สปสช. “ไม่ครบ ไม่อัปเดต และไม่สามารถตรวจสอบย้อนหลังได้” ในขณะที่หน่วยบริการถูกตรวจละเอียดทุกใบเสร็จ

ด้านการจัดสรรงบประมาณ พบความเหลื่อมล้ำระหว่าง “ขาขึ้น” และ “ขาลง” สปสช. ส่วนกลางเป็นผู้กำหนดเกือบทั้งหมด อปสข. ในแต่ละเขตไม่มีอำนาจตัดสินใจ ทำให้งบในพื้นที่ไม่สะท้อนปัญหาสุขภาพจริง และเมื่อเงินไม่พอ ประกาศงบใหม่หรือปรับสูตรเบิกย้อนหลัง กลายเป็นการลงโทษโรงพยาบาลที่ทำงานตามกติกาเดิม

รายงานยังพบว่า ช่วงท้ายปีงบประมาณ การโอนเงินลดลงอย่างชัดเจน บางโครงการต้องเลื่อนจ่ายไปปีถัดไป และมีการเรียกคืนงบย้อนหลังในอัตราสูง สะท้อนปัญหาการบริหารที่ไม่มีเสถียรภาพ พร้อมระบุว่า ระบบร้องเรียนของประชาชน โดยเฉพาะสายด่วน 1330 ยังไม่ทั่วถึง ผู้สูงอายุและคนจนจำนวนมาก ไม่รู้ว่าจะร้องเรียนอย่างไร และกว่าครึ่งของเรื่องร้องเรียนไม่ถูกยุติภายในกำหนดเวลา

ทั้งหมดนี้คือภาพของระบบที่ “พูดเรื่องความโปร่งใส แต่ปิดข้อมูลไว้ในเงาเอกสารราชการ” และนั่นคือ สิ่งที่สปสช.ไม่อยากให้รู้ เพราะมันพิสูจน์จากงานวิจัยเองว่า ระบบนี้กำลังอ่อนแรงในเชิงธรรมาภิบาล และกำลังสูญเสียความชอบธรรมที่เคยมี

ฝ่ายแพทย์และโรงพยาบาลคือผู้รับแรงกระแทกเต็มๆ จากระบบที่ “ยืดเพื่อผู้จ่าย แต่รัดคอผู้ให้บริการ” ต้นปีประกาศอัตราชดเชยไว้ระดับหนึ่ง กลางปีงบไม่พอ ก็ปรับลดโดยอ้างการตรวจรหัสโรค แต่ไม่มีหน่วยกลางอิสระตรวจสอบ หมอและพยาบาลต้องรักษาคนไข้ในระบบที่ไม่แน่นอน จนความศรัทธาที่เคยมีเริ่มถูกแทนที่ด้วยความเหนื่อยล้า

ประชาชนคือผู้รับเคราะห์ขั้นสุดท้าย โรงพยาบาลเอกชนกว่า 400 แห่งเหลือรับบัตรทองเพียง 10 แห่ง คนไข้หลายแสนต้องย้ายสิทธิ์ รอนานขึ้น หรือไม่มีหมอรักษา แต่เสียงในโลกออนไลน์ยังขู่ซ้ำ “อย่าให้ต้องร่วมจ่าย” ทั้งที่สิ่งที่ควรกลัวกว่าคือ ระบบที่กำลังพังโดยไม่มีใครกล้ายอมรับว่ามันพัง

พรรคการเมืองใหญ่เลือกเงียบ กลัวเสียคะแนนเสียงจากประชานิยม บางพรรคถึงกับประกาศว่า “ระบบดีอยู่แล้ว” ทั้งที่รายงานการขาดทุนออกทุกปี การไม่ปฏิรูปวันนี้ คือการผลักภาระไปให้ประชาชนในวันหน้า และเมื่อวันนั้นมาถึง ประชาชนอาจต้อง “ร่วมจ่าย” จริง — ไม่ใช่ด้วยเงิน แต่ด้วยชีวิต

เราควรแยก “สิทธิ์ในการรักษา” ออกจาก “สิทธิ์ในการบริหารงบประมาณ” สิทธิ์แรกเป็นของประชาชน แต่สิทธิ์หลังต้องถูกตรวจสอบ การปฏิรูปไม่ใช่การยกเลิกสิทธิ์ แต่คือการทำให้ ทุกบาทของภาษี ไปถึงหน้างานโดยไม่หล่นหายกลางทาง

หมอไม่มีเหตุผลใดที่จะพูดโกหก เขาไม่ได้ถือเงิน ไม่ได้ได้ประโยชน์จากการโจมตีระบบ เขาเพียงพูดเพราะเห็นความจริงในห้องฉุกเฉิน เห็นพยาบาลที่ทำงานเกินชั่วโมง เห็นคนไข้ที่รอคิวเพราะงบหมด ในขณะที่ส่วนกลางยังพูดอย่างสบายใจว่า “ระบบดีอยู่แล้ว”

สปสช. ต่างหาก ที่มีทุกเหตุผลจะกลบเสียงเหล่านี้ เพราะการยอมรับความจริง คือการยอมรับว่าการบริหารงบภาษีล้มเหลว และนั่นคือสิ่งที่ระบบราชการไม่มีวันพูดออกมา

สุดท้ายแล้ว นี่ไม่ใช่สงครามระหว่างหมอกับสปสช. แต่เป็นสงครามระหว่าง ความจริง กับ วาทกรรม ความจริงอยู่ในห้องฉุกเฉิน วาทกรรมอยู่ในห้องประชุม ความจริงอยู่ในใบหน้าเหนื่อยล้าของพยาบาล วาทกรรมอยู่ในเอกสารชี้แจงของระบบราชการ

ระบบสุขภาพไทยจะอยู่ไม่ได้ หากเรายังหลอกตัวเองว่าทุกอย่างดีอยู่แล้ว หมอไม่มีเหตุผลจะโกหก มีแต่เหตุผลที่จะพูด เพราะเขาเห็นชีวิตคนไข้ที่รออยู่ตรงหน้า และถึงเวลาที่เราควรฟัง ไม่ใช่ฟังเพื่อปกป้องระบบ แต่ฟังเพื่อปกป้องชีวิต เพราะความเงียบของระบบนั้น เสียงดังที่สุด และกำลังกลบเสียงของหมอ ที่พูดแทนประชาชนทั้งประเทศ.


ติดตามผู้เขียนได้ที่ https://www.facebook.com/surawich.verawan