ทำไมกองทุนสุขภาพสามกองทุนจะเจ๊งหมดภายใน 30 ปี และจะแก้ไขได้อย่างไร?

กองทุนสุขภาพของไทยสามกองทุนคือ

หนึ่ง กองทุนบัตรทอง ดูแลโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ดูแลคนไทยราว 48 ล้านคน ใช้เงินงบประมาณปีละประมาณแสนแปดหมื่นล้านบาทต่อปี
สอง สิทธิรักษาพยาบาลข้าราชการและผู้มีสิทธิ ดูแลคนไทยราว 6 ล้านคนและใช้เงินงบประมาณปีละประมาณเจ็ดหมื่นล้านบาทต่อปีและเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วทุกปี
สาม สิทธิประกันสังคม ซึ่งมีผู้ประกันตนประมาณสิบล้านคน และเป็นกองทุนเดียวที่ต้องส่งเงินสมทบ หรือมีการร่วมจ่ายมากที่สุด

ข้อพยากรณ์คือ กองทุนทั้งสามกองทุนจะขาดทุนหรือร่อแร่ในระยะเวลาอันใกล้ บางกองทุนอาจจะภายใน 4-5 ปีนับจากวันนี้เท่านั้น สาเหตุหลักร่วมกันของทั้งสามกองทุนคือภาวะสังคมสูงวัย (Aging society) ซึ่งจะทำให้กระทรวงสาธารณสุขและโรงพยาบาลของรัฐจะเจ๊งทั้งหมด

สิทธิรักษาพยาบาลข้าราชการนั้น การฉายภาพประชากรข้าราชการไทยโดยอานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์และคณะพบว่าพิระมิดประชากรข้าราชการหัวคว่ำ รูปสามเหลี่ยมหัวคว่ำ คือเต็มไปด้วยคนแก่ที่เริ่มเจ็บและป่วย อายุเฉลี่ยข้าราชการเกือบ 50 ปี อายุเฉลี่ยข้าราชการแรกเข้าคือ 31 ปี เราจะมีปัญหา aging society ของสิทธิราชการรุนแรงกว่าทุกสิทธิ์เพราะข้าราชการไทยเต็มไปด้วยคนแก่

ข้าราชการไทยแก่หนักมาก แก่กว่าประชากรของไทยที่จัดว่าแก่แล้ว ประชากรข้าราชการไทยนั้นไม่ได้เป็น aging society หรือภาวะสังคมสูงวัย แต่เป็น aged society หรือภาวะสังคมสูงวัยเต็มขั้น และกำลังเลื่อนเข้าไปสู่ super aged society หรือภาวะสังคมสูงวัยขั้นสุด ในเร็ววัน

คนเราเมื่อแก่มา ก็เจ็บป่วยมากขึ้นตามความเสื่อมของสังขาร ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลก็มากขึ้นเป็นทวีคูณ ตรีคูณ ที่ต้นทุนของค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการไทยสูงกว่าสิทธิอื่น ๆ นั้น ส่วนหนึ่งเป็นผลมาจากประชากรข้าราชการไทยและผู้มีสิทธิแก่กว่าประชากรไทยโดยเฉลี่ยค่อนข้างรุนแรง

ผลการประเมินทางคณิตศาสตร์ประกันภัย (actuarial valuation) พบว่ามีภาระทางการคลังจากสิทธิ์รักษาพยาบาลราชการอย่างหนักหน่วงเพราะประชากรราชการไทยแก่มาก ป่วยมาก เจ็บมาก จนจะเกิดปัญหาภาระทางการคลัง น่าจะแตะแสนล้านภายใน 10 ปี และกระทรวงการคลังจะจ่ายไม่ไหว

สำหรับกองทุนประกันสังคมนั้นองค์การแรงงานระหว่างประเทศ (International labour organization: ILO) ได้ทำการประเมินทางคณิตศาสตร์ประกันภัย หรือ actuarial valuation เช่นกันแล้วพบว่าเงินกองทุนจะติดลบใน 28 ปีจากนี้ สาเหตุคือ

หนึ่ง ประเทศไทยมีอัตราการจ่ายเงินสมทบรวมหรือ total contribution rate ต่ำที่สุดในโลกคือนายจ้าง ลูกจ้าง รัฐ จ่ายสมทบรวมกันต่ำมากไม่ถึง 8% ในขณะที่กองทุนประกันสังคมของจีนมี total contribution rate สูงกว่าร้อยละ 20 ต่ำที่สุดใน OECD และน่าจะต่ำที่สุดในโลก แล้วไม่จ่ายเงินแล้วจะเอาเงินที่ไหนมาจ่ายบำนาญและจ่ายให้สวัสดิการรักษาพยาบาล

สอง คืออายุเกษียณที่จะได้รับบำนาญ (Pensionable age) ของประเทศไทยนั้น ยอมให้ผู้ประกันตนของสิทธิ์ประกันสังคมเกษียณเพื่อรับเงินบำนาญได้ไวที่สุดในโลกคือ 55 ปี ซึ่งต่ำที่สุดในโลก ในขณะที่สหรัฐอเมริกากำหนดอายุเกษียณไว้สูงถึง 67 ปี ส่งเงินสมทบไม่นานก็สามารถได้รับบำนาญเสียแล้ว

เรื่องของ total contribution rate นั้นยังเป็นปัญหา เพราะในอดีตที่ผ่านมานักการเมืองนิยมหาเสียงด้วยการลด total contribution rate นี้เนื่องจาก ทำให้ได้เสียงจากนายจ้าง ที่ได้ผลประโยชน์เต็มที่จากการลดการจ่ายเงินสมทบลง ฝ่ายลูกจ้างและบรรดาสหภาพและสหพันธ์แรงงานที่ขาดสติและปัญญาหลงคิดสั้น ๆ ว่าเป็นผลงานตัวเอง ทำให้ลูกจ้างไม่ต้องจ่ายสมทบมากนัก ทั้ง ๆ ที่หลักการคือ ถ้าลูกจ้างสมทบไปเท่าใด นายจ้างและรัฐก็ต้องจ่ายสมทบให้ไปเท่านั้น แรงงานขาดวิสัยทัศน์ไม่คิดให้รอบคอบก็หลงดีใจไปว่าตัวเองได้ประโยชน์ทั้ง ๆ ที่ในระยะยาวเสียประโยชน์ไปเต็ม ๆ ส่วนรัฐบาลเองยิ่งชอบใจดีใจที่ได้จ่ายเงินสมทบลดลง เอาเงินงบประมาณไปทำอย่างอื่น ที่อาจจะได้ประโยชน์เข้าตัวนักการเมืองหรือข้าราชการก็ได้เช่นกัน กลายเป็นเรื่องของประชานิยมที่ทำให้กองทุนประกันสังคมยอบแยบลงไป เพราะทุกคนเห็นแก่ได้ในระยะสั้นพากันดีใจบนความหายนะของตัวลูกจ้างเองและตัวกองทุนประกันสังคม

สำหรับบัตรทองหรือสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น ใช้เงินงบประมาณเพิ่มขึ้นปีละหนึ่งหมื่นล้านบาทต่อปีและโรงพยาบาลของรัฐก็ขาดทุนหนักเพราะบัตรทองทุกปี ขณะนี้โรงพยาบาลของรัฐสังกัดกระทรวงสาธารณสุขมีเงินบำรุงติดลบ ขึ้นตัวแดง ขาดทุนย่อยยับถึงหกร้อยกว่าโรงพยาบาลจากแปดร้อยโรงพยาบาลหรือคิดเป็นร้อยละ 75 ขึ้นไป งบบัตรทองจะแตะร้อยละ 25 ของงบประมาณแผ่นดินภายในไม่เกิน 10 ปีซึ่งสูงที่สุดในโลก ผลการศึกษาของสำนักงานเศรษฐกิจการคลัง พบเช่นเดียวกัน เพราะเราเข้า aging society หนีไม่พ้น จนและแก่ ประเทศที่ใช้เงินงบประมาณแผ่นดินไปเพื่อการสาธารณสุขแตะร้อยละ 20 ของเงินงบประมาณแผ่นดินมีอยู่สองประเทศ คือกรีซและอาร์เจนติน่า ซึ่งสองประเทศนี้มีภาระหนี้สาธารณะท่วมท้นจนเศรษฐกิจแทบจะล้มละลาย หรือเราจะต้องการเช่นนั้น

สรุปง่าย ๆ คือทางข้างหน้าของโรงพยาบาลของรัฐมีแต่เหวลึกทางการเงินและไม่มีทางรอดพ้นไปได้ ทุกอย่างมีตัวเลขพยากรณ์หมด ถ้าไม่เริ่มทำวันนี้ รับรองว่ากระทรวงสาธารณสุขจะตายเรียบเพราะไม่มีเงิน ต้องแก้ตอนนี้ทันที ก่อนจะสายเกินไป

ทางแก้คือต้องมีการร่วมจ่าย (Copayment) โดยรูปแบบที่ดีที่สุดคือการให้ประชาชนมีประกันสุขภาพร่วมจ่ายล่วงหน้า ก่อนที่จะเจ็บป่วยเป็นการสร้างเสริมวินัยทางการคลัง ให้คนไทยรู้จักออมเพื่อรองรับการเจ็บป่วยที่อาจจะเกิดขึ้น และเมื่อจ่ายเงินไปแล้วต้องได้รับบริการที่ดีขึ้น ชนชั้นกลางที่พอจ่ายไหวต้องร่วมจ่าย แต่การร่วมจ่ายนั้นต้องนำไปสู่การบริการที่ดีขึ้น รัฐควรลดหย่อนภาษีให้สำหรับการซื้อประกันสุขภาพร่วมจ่าย ซึ่งจะช่วยหล่อเลี้ยงให้ระบบสุขภาพไม่ล่มสลาย

ส่วนปัญหาของแต่ละสิทธิต้องไปแก้ที่ต้นเหตุของปัญหา

กองทุนประกันสังคมต้องค่อย ๆ ขยายอายุเกษียณและทยอยเพิ่ม Total contribution rate การขยายอายุเกษียณเพิ่มขึ้นหนึ่งปี โดยประกาศแบบปีเว้นปีจะช่วยลดแรงต้านจากภาคแรงงานลงไป เช่นเดียวกันกับการเพิ่ม Total contribution rate ที่ต้องทยอยเพิ่มขึ้นปีเว้นปี เพื่อให้เกิดการต่อต้านลดลง แต่จำเป็นต้องทำ และควรพัฒนาการบริการด้านการรักษาพยาบาลของสิทธิประกันสังคมให้ดีขึ้น เข้าถึงได้ง่ายขึ้น

สำหรับสิทธิรักษาพยาบาลราชการต้องแก้ปัญหาที่ต้นเหตุ

หนึ่ง ต้องพยายามแก้ไขปัญหาประชากรข้าราชการแก่มาก เช่น สำนักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือน ต้องดึงดูดบัณฑิตอายุเฉลี่ย 20 ปีเข้ารับราชการ ไม่ใช่รับคนอายุเฉลี่ย 31 ปีเช่นที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน

สอง ควรตั้งสำรอง (reserve) ให้ลงทุนมีผลตอบแทนที่ดีสำหรับใช้เป็นค่ารักษาพยาบาลราชการในอนาคต ไม่ใช่จ่ายอย่าง pay as you go เป็นปี ๆ ไปเช่นทำอยู่ในปัจจุบัน

และ สามเพิ่มประสิทธิภาพในการควบคุมการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลสิทธิราชการให้ดีขึ้น เช่นควรทำ public-private partnership ให้บริษัทประกันสุขภาพเอกชนซึ่งมีความรู้ ความสามารถและความเชี่ยวชาญในการควบคุมการเบิกจ่ายสินไหมรักษาพยาบาล (Medical claim control) มากกว่ามาก จะช่วยทำให้การเบิกจ่ายมีจุดรั่วไหลลดลงและมีประสิทธิภาพมากขึ้น

อย่างไรก็ตามสิทธิบัตรทองและทุกสิทธิต้องเน้นการป้องกันโรคที่ได้ผลจริง โยงหา health outcome ได้จริง ไม่ใช่เน้นการทำ event แบบ สสส ที่ตำน้ำพริกละลายแม่น้ำหรือใช้เงินไม่คุ้มค่าอย่างเช่นที่เป็นมาในอดีต

ปัญหาใหญ่คือองค์การตระกูล ส ที่ดูแลระบบสาธารณสุขหลายส่วน เช่น สปสช และ สสส ต้องแก้ปัญหาผลประโยชน์ทับซ้อน และการใช้จ่ายเงินผิดประเภทโดยเฉพาะที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลหรือแม้แต่สุขภาพ และต้องเลิกประชานิยมและส่งเสริม copayment เพื่อให้เกิดการเป็นผู้ให้และผู้รับในเวลาเดียวกัน

กระทรวงสาธารณสุขต้องปฏิรูป ให้มีการบริหารแบบเขตสุขภาพจะทำให้เกิด risk sharing และ risk pooling ที่ดีขึ้น

สปสช. ต้องไม่บริหารการรักษา เพราะไม่ใช่หน้าที่ และไม่มีความรู้เพียงพอ การบริหารการรักษาโดยการกำหนดกฎเกณฑ์ในการจ่ายเงินเช่น DRG นั้นเป็นการก้าวล่วงอำนาจของแพทยสภาและราชวิทยาลัย ต้องยกเลิกการทำสัญญาผลงานกับโรงพยาบาล ให้ทำกับเขตสุขภาพแทน ลดขนาดองค์การ สปสช. ลง ยกเลิกกองทุนย่อยทั้งหมด สปสช. มีขนาดใหญ่มาก บุคลากร สปสช. ได้รับค่าตอบแทนและสวัสดิการดีกว่าข้าราชการผู้ปฏิบัติงานในการรักษาและดูแลสุขภาพประชาชนในกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งโรงพยาบาลขาดทุนและไม่มีเงินจะจ่ายค่าล่วงเวลาหรือค่าแรงของบุคลากร แต่พนักงาน สปสช. กลับได้รับโบนัส

สิ่งที่สำคัญที่สุดสำหรับประชาชนคือ หนึ่ง ต้องรักษาสุขภาพให้ดี ไม่ให้เจ็บป่วยได้นานที่สุด ให้เจ็บป่วยและแก่ให้ช้าที่สุด ต้องมี health literacy หรือมีความรู้ในการดูแลสุขภาพให้ดี สองประชาชนต้อออมเงินและลงทุนเพื่อเตรียมตัวเกษียณสำหรับตนเอง อย่าหวังพึ่งรัฐแต่ถ่ายเดียว ซึ่งคนไทยกว่าร้อยละ 60 คิดว่ารัฐต้องดูแลตนเองตอนแก่ ซึ่งรัฐไทยไม่มีความสามารถขนาดนั้น ตนเองต้องเป็นที่พึ่งของตนเอง อย่าไปหวังพึ่งใครแม้กระทั่งรัฐบาล